FORM-1

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas : Trosobo
Kabupaten : Sidoarjo Bulan : Februari
Provinsi : Jawa Timur Tahun : 2019

Lama Sesuai
Jumlah Item Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Obat Ya/Tidak
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )

2/2/2019 Titis 39 3 tidak a. CTM 3x1 3 hari ya

b. G.G 3x1 3 hari ya
60
c. Dexametason 3x1 3 hari ya
d.
4/2/2019 An.Falin 4 2 tidak a. Gliseryl G. 3x1/4 6 hari ya
b. CTM 3x1/4 6 hari ya
69
c.
d.
6/2/2019 B. Aprilia 23 3 tidak a. Ambroxol 3x1 3 hari ya
b. Paracetamol 3x1 3 hari ya
13
c. Vit.B Compleks 1x1 10 h ya
d.
7/2/2019 B.Ambar 20 3 tidak a. Ambroxol 3x1 3 hari ya
b. Gliseril G. 3x1 3 hari ya
9
c. Vitamin C 3x1 3 hari ya
d.
8/2/2019 P.Suharto 63 2 tidak a. Gliseryl G. 3x1 3 hari ya
b. Vitamin B6 1x1 10 hari ya
54
c.
d.
Total Item Obat A=42 B=0

N=20 Rerata Item Obat/ A / N

Lembar Resep 42/20=2.1
Persentase AB B / N x 100 % 0/20x100%=0%

Petugas,

NUR INDAH ALRISMAWATI

NIP. 196605101989032013

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
AB : Antibiotik
 FORM-2
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas : Trosobo
Kabupaten : Sidoarjo Bulan : Februari
Propinsi : Jawa timur Tahun : 2019

Lama
Jumlah Item Antibiotik Sesuai Pedoman
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Pemakaian
Obat Ya/Tidak Ya/Tidak
(hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) (9) ( 10 ) ( 11 )

2/2/2019 Nn.Yanis 22 2 tidak a. Paracetamol 3x1 3 hari ya

b. Diaform 3x2 3 hari ya
14
c.
d.
4/2/2019 P.Sukemi 66 2 tidak a. Diaform 3x2 3 hari ya
b. Antasida 3x1 3 hari ya
10
c.
d.
7/2/2019 Tn.Andik S. 39 3 tidak a. Paracetamol 3x1 3 hari ya
b. Diaform 3x1 3 hari ya
54
c. OMZ 2x1 5 hari ya
d.
8/2/2019 P.Ach.Zainuri 44 3 tidak a. Diaform 3x2 3 hari ya
b. Papaverin 3x1 3 hari ya
25
c. Ondan 2x1 3 hari ya
d.
9/2/2019 Dani Setiawan 73 2 tidak a. Diaform 3x2 3 hari ya
b. Papaverin 3x1 3 hari ya
73
c.
d.
Total Item Obat A=50 B=0

N=20 Rerata Item Obat/ A/N

Lembar Resep 50/20=2.5
Persentase AB B / N x 100 % 0/20x100%=0%

Petugas,

NUR INDAH ALRISMAWATI

NIP. 196605101989032013

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
AB : Antibiotik
 FORM-3
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Puskesmas : Trosobo
Kabupaten : Sidoarjo Bulan : Februari
Propinsi : Jawa Timur Tahun : 2019

Lama Sesuai
Jumlah Item
Tgl No. Nama Umur Injeksi Ya/Tidak Nama Obat Dosis Pemakaian Pedoman
Obat
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) ( 9) ( 10 ) ( 11 )

2/2/2019 Hj Winardi 62 3 tidak a. Na Diklofenac 2x1 5 hari ya

b. Vitamin B1 2x1 5 hari ya
48
c. Calc 3x1 3 hari ya
d.
4/2/2019 B.Hilda 66 3 tidak a. Na Diklofenac 2x1 5 hari ya
b. Vitamin B1 2x1 5 hari ya
29
c. Vitamin B12 3x1 3 hari ya
d.
6/2/2019 B.Solicha 64 2 tidak a. Na Diklofenac 2x1 5 hari ya
b. Vitamin B1 1x1 10 hari ya
3
c.
d.
7/2/2019 B.Azid 58 2 tidak a. Na Diklofenac 2x1 5 hari ya
b. Vitamin B1 1x1 5 hari ya
82
c.
d.
8/2/2019 P.Pujiono 64 3 tidak a. Vitamin B12 1x1 10 hari ya
b. Na Diklofenac 2x1 5 hari ya
30
c. Cavit 1x1 10 hari ya
d.
Total Item Obat A=39 B=0
N=15 Rerata A/N 39/15=2.6
Persentase Injeksi B / N x 100 % 0/15x100%=0%

Petugas,

NUR INDAH ALRISMAWATI

NIP. 196605101989032013

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan injeksi pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Injeksi
 LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN
DI PUSKESMAS

Nama Puskesmas : Trosobo Bulan: Februari

Jenis Puskesmas : Perawatan/Bukan Perawatan Tahun: 2019
Jumlah Apoteker :-
Jumlah AA/D3 Farmasi :1
Jumlah Dokter :4
Kabupaten/Kota : Sda
Provinsi : : Jawa Timur

% Rerata Item / lembar Resep

Penggunaan %
% Penggunaan
Antibiotik Penggunaan
Antibiotik pada ISPA
pada Diare Injeksi pada Rata- rata
Non-Pneumonia ISPA Diare Myalgia
Non- Myalgia
Pneumonia

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

0 0 0 2'1 2,5 2,6 2,4

Petugas,

NUR INDAH ALRISMAWATI

NIP. 196605101989032013

Keterangan :

Bulan : bulan periode waktu pengambilan data

Tahun : tahun pengambilan data
Kolom 1 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (Form.1)
Kolom 2 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis Diare Non-Spesifik (Form.2)
Kolom 3 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis Myalgia (Form.3)
Kolom 4 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (Form.1)
Kolom 5 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis Diare Non-Spesifik (Form.2)
Kolom 6 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis Myalgia (Form.3)
Kolom 7 : merupakan nilai rerata item obat /lembar resep dari ke 3 diagnosis yang diisi dengan rumus sebagai berikut :
R = kolom (4) + kolom (5) + kolom (6)
3
 DATA PELAKSANAAN PELAYANAN KEFARMASIAN DI PUSKESMAS
PROVINSI ………………………………….
TAHUN 2019

Tipe Puskesmas Pendokumentasian pelayanan kefarmasian

Jumlah Apoteker
No Kab/Kota Nama Puskesmas
Non Lembar Pemberian Pencatatan
Perawatan Informasi Konseling Pengobatan
Perawatan Resep Obat Pasien
/Bulan PNS/CPNS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

JUMLAH

Petunjuk Pengisian:
- Kolom 1 : Diisi dengan no urut 1,2,3, … dst
- Kolom 2 : Diisi nama kab/kota di provinsi tsb
- Kolom 3 : Diisi nama seluruh puskesmas di kab/kota tsb
- Kolom 4 : Diisi dengan angka 1 jika tipe puskesmas adalah perawatan
- Kolom 5 : Diisi dengan angka 1 jika tipe puskesmas adalah non perawatan
- Kolom 6 : Diisi rata-rata jumlah lembar resep dalam 1 bulan
- Kolom 7 : Diisi dengan angka 1 jika puskesmas melakukan pemberian informasi obat
- Kolom 8 : Diisi dengan angka 1 jika puskesmas melakukan kegiatan konseling pada pasien
- Kolom 9 : Diisi dengan angka 1 jika puskesmas melakukan pencatatan pengobatan pada pasien
- Kolom 10 : Diisi jumlah tenaga apoteker yang statusnya PNS/CPNS yang ada di puskesmas
- Kolom 11 : Diisi jumlah tenaga apoteker yang statusnya Honorer/Sukarela yang ada di puskesmas
- Kolom 12 : Diisi jumlah tenaga apoteker yang ada di puskesmas
- Kolom 13 : Diisi jumlah Tenaga Teknis Kefarmasian ( Sarjana Farmasi, Ahli Madya Farmasi, Analis Farmasi, AA) yang statusnya PNS/CPNS yang ada di puskesmas
- Kolom 14 : Diisi jumlah Tenaga Teknis Kefarmasian ( Sarjana Farmasi, Ahli Madya Farmasi, Analis Farmasi, AA) yang statusnya Honorer/Sukarela yang ada di pu
- Kolom 15 : Diisi jumlah Tenaga Teknis Kefarmasian ( Sarjana Farmasi, Ahli Madya Farmasi, Analis Farmasi, AA)
- Kolom 16 : Diisi jumlah tenaga dokter yang ada di puskesmas
- Kolom 17 : Diisi jumlah tenaga dokter gigi yang ada di puskesmas
- Kolom 18 : Diisi jumlah tenaga kesehatan lain yang ada di puskesmas
- Kolom 19 : Diisi bila diperlukan
RMASIAN DI PUSKESMAS
…………….

Jumlah Tenaga Kesehatan

Apoteker Tenaga Teknis Kefarmasian

Ket
Dokter
Dokter Lain2
Honorer / Jumlah PNS/CPNS / Honorer Jumlah
gigi
Sukarela Pegawai /Sukarela
Tetap
11 12 13 14 15 16 17 18 19

a PNS/CPNS yang ada di puskesmas

a Honorer/Sukarela yang ada di puskesmas