No.

RM :
KLINIK UTAMA IBNU SINA Nama :
LEMBAR PENGAMPRAHAN OBAT PASIEN RAWAT INAP Tanggal Lahir :
Diagnosa : Hamil / Menyusui :  Tidak  Ya
Alergi :  Tidak  Ya, 1……………………………. 2……………………………. 3…………………………………4……………………………
Nama Dokter/ Jumlah / Tanggal:
Nama Obat Dosis Rute
Tanggal Resep
OBAT INJEKSI

OBAT ORAL, SUB LINGUAL, BUCAL

OBAT TOPICAL, INHALASI, SUPPOSITORIA, DLL

INFUS/CAIRAN

Total Harga
Nama Verifikator 1
DOUBLE Paraf Verifikator 1
CHEK Nama Verifikator 2
Paraf Verifikator 2