FORMAT PENILAIAN PRAKTIKUM

PEMASANGAN AKDR 380 A

Nama :
NIM :
Hari/Tanggal :

No Butir yang dinilai Nilai

. 0 1 2 3 4
A. SIKAP DAN PERILAKU
1. Menyambut pasien dan memperkenalkan diri
2. Menjelaskan prosedur dan tindakan yang akan dilakukan
3. Menyiapkan pasien (mengosongkan kandung kemih)
4. Mencuci tangan dan mendekatkan alat ke dekat pasien
5. Mempersilahkan pasien naik ke bed ginekologi dengan posisi litotomi
6. Menjaga privasi pasien
B. CONTENT/ISI
7. Memasang sarung tangan
8. Memeriksa/inspeksi genitalia eksterna dan memastikan kandung kemih
kosong
9. Memasang spekulum untuk melakukan pemeriksaan genetalia interna
dari dalam sampai pada genetalia eksterna
10. Melepas spekulum dan melepas sarung tangan
11. Memasukkan lengan AKDR CuT 380 A ke dalam inserter
12. Memasang kembali sarung tangan (steril) dan memasang spekulum ke2
13. Membersihkan serviks dengan antiseptic 2x/15-30 detik
14. Memasang tenakulum (pada jam 12)
15. Mengukur panjang sonde uterus dengan sonde uterus
16. Menyesuaikan panjang uterus dengan cincin biru AKDR
17. Memasukkan/memasang AKDR ke dalam uterus
18. Memotong benang AKDR
19. Melepas tenakulum
Melakukan antiseptic 2x/15-30 detik
Membersihkan pasien dan alat
Melepas sarung tangan
Memberikan konseling pasca pemasangan
C. TEKNIK
24. Teruji melaksanakan secara sistematis dan berurutan
25. Teruji memberikan perhatian terhadap respon pasien
26. Teruji mendokumentasikan hasil tindakan
Kriteria penilaian: Banjarbaru, 2019
1 = bila item tidak dilakukan Penguji
2 = bila item dilakukan salah
3 = bila item dilakukan kurang tepat/tidak sistematis
4 = bila item dilakukan dengan benar dan sistematis

(.......................................)
Jumlah Nilai
Jumlah Item
= Nilai Akhir