Majalah Kedokteran Andalas, Vol. 38, No. Supl. 1, Agustus 2015 http://jurnalmka.fk.unand.ac.

id

PERAN PEMBEDAHAN PADA TUMOR JINAK PAYUDARA

Suyatno

Bagian Bedah RSUP H. Adam Malik, Jl. Bunga Lau No.17 Medan

Pendahuluan kanker. Alpred Velpau (1785-1867),

Mayoritas kelainan dipayudara adalah secara total membenamkan diri
lesi jinak, lesi maligna hanyalah 20% dari menangani penyakit pada payudara
semua kelainan pada payudara. sampai umur 75 tahun dan meninggal
Kejadian kelainan jinak ini dimulai usia beberapa hari setelah operasi yang
dekade ke-2 dan puncaknya adalah terakhir. Salah buku yang dibuat beliau
pada dekade keempat dan kelima adalah Disease of The Breast.7
kehidupan. Tipe histologi yang paling Sebagian kecil dari tumor jinak
banyak secara berurutan adalah berhubungan dengan kanker payudara.
fibrocystic change, fibroadema, Dalam kaitan risiko untuk menjadi
papilloma intraduktal, ductal ektasia, maliga, Dupont dkk mengelompokan lesi
mastitis, fat necrosis, phyllodes tumor jinak menjadi 3 kelompok yaitu
dan ginekomastia.(9, 10, 12) 1. Lesi non proliferasi:
Pemahaman dan penatalaksanan kista, pappilary apocrine
kelainan jinak payudara dimulai sejak change, epitheal-related
tahun 1980-an. Berbeda dengan kanker calcification, mild hyperplasia
payudara yang telah dikenal dan diterapi 2. Lesi proliferasi tanpa sel atipik:
sejak beberapa abad sebelumnya. Ada moderate atau florid ductal
beberapa Tokoh besar yang telah hyperplasia, pappiloma
memberikan dasar tentang pemahaman intraduktal, sclerosing
tentang kelainan jinak payudara dan adenosis, fibroadenoma, radial
dasar terapinya. Tokoh-tokoh tersebut scar
antara lain adalah Sir Astley Paston 3. Atipikal hyperplasia:
Cooper, Alpred Velpau, John Birkett, atypical ductal hyperplasia dan
Joseph Colt Bloodgood, Charles F atypical lobular hyperplasia
Geschickter dan George Lenthal Mayoritas lesi jinak (70%) adalah
7
Cheathel. Sir Astley Paston Cooper yang non proliferasi (Risiko relatif untuk
(1768-1841) adalah tokoh yang pertama malignansi:0,89), selebihnya adalah
memaparkan dengan jelas detail dan proliferasi tanpa atipik (RR: 1,5 – 2) dan
perbedaan antara tumor jinak dan hiperplasia dengan atipik (RR: 3,5 – 5).(3,
8).
ganas pada payudara. Disamping itu
beliau membuktikan bahwa Postulat Hormon Estrogen tampaknya
Lisfranc adalah salah. Sebelumnya berperan penting sebagai penyebab
Lisfranc menyatakan bahwa semua pertumbuhan lesi jinak payudara.
benjolan di payudara akan menjadi Penelitian klinis membuktikan, pada
12
 Majalah Kedokteran Andalas, Vol. 38, No. Supl. 1, Agustus 2015 http://jurnalmka.fk.unand.ac.id

kelompok wanitamenopausal yang inspeksi, palpasi, SADARI) dan

diberikan Estrogen selama 8 tahun penunjang yaitu Usg payudara,
prevalensi lesi jinak meningkat 1,7 kali. mamografi, dan biopsi. Biopsi: sitologi
Pada kelompok yang diberikan anti (FNAB) dan histopatologi (core, insisi
estrogen yaitu tamoxifen, prevalensinya dan eksisi).
menurun 28%. 9
Kelainan dipayudara umumnya Anamnesis
dikeluhkan sebagai benjolan (lump) Elemen dasar yang perlu dianamnesis
disamping nyeri, perubahan kulit dan dari kelainan payudara adalah(11, 13):
perubahan bentuk payudara. Penyebab 1. Untuk semua wanita :
kelainan pada payudara ini dapat  usia saat menarche
dikelompokkan menjadi:(9)  jumlah kehamilan
1. Struktur normal: normal  jumlah lahir hidup
nodularity, prominent fat lobule,  usia saat melahirkan
prominent rib, edge of biopsy pertama
wound  riwayat keluarga
2. ANDI (abberations of normal menderita kanker
development and involution): payudara termasuk usia
fibroadenoma, cyclical nodularity, terkena kanker dan
cyst, sclerosing adenosis, ada/tidak kelainan
galactoce payudara kontralateral
3. Inflamasi: chronic infective  riwayat biopsi payudara
abcess, fat necrosis, granuloma, 2. Untuk premenopause:
Mondor’s Disease  tanggal menstruasi
4. Tumour jinak : duct papilloma, terakhir
giant fibroadenoma, lipoma
 lama dan keteraturan
5. Tumor Intermediate: phyllodes
siklus menstruasi
tumor, carcinoma in-situ
 penggunaa kontrasepsi
6. Maligna : pymary tumour,
oral
secondary tumour
3. Untuk pasca menopause:
7. Lesi di nipple dan areola:
 tanggal menopause
squamous papiloma, leiomyoma,
 penggunaan HRT
papilary adenoma
(Hormone replacement
8. Lesi di kulit: sebaceaous cyst,
therapy)
hydradenitis, benign and malignat
Pemeriksaan Fisik
skin tumours.
Inspeksi.(11,13)
Kelainan jinak di payudara lainnya
Pemeriksaan yang teliti dan sistematis
adalah: Mammary aberrant (Ectopic
adalah sangat penting untuk
axillary breast tissue), hipertrophi
menyingkirkan tanda dan gejala
payudara, amastia,symastia,hipoplasia,
tumor.Pemeriksaan dilakukan pada
tubular breast, dan supernumerary
posisi duduk berhadapan dengan
nipple.Untuk menegakan diagnosis
Dokter, pakaian atas dan bra terbuka
kelainan dipayudara, dibutuhkan
dengan posisi lengan disamping, diatas
pemeriksaaan klinis (anamnesis,
kepala dan kacak pinggang.
13
 Majalah Kedokteran Andalas, Vol. 38, No. Supl. 1, Agustus 2015 http://jurnalmka.fk.unand.ac.id

Inspeksi dimulai dengan Pemeriksaan Penunjang

membandingkan kedua payudara baik USG Payudara9,13
ukuran, bentuk dan simetrisasinya. Salah satu kelebihan USG adalah dalam
Kemudian perhatikan kelainan pada kulit mendeteksi massa kistik. Serupa dengan
payudara (penebalan, kemerahan, mamografi, American College of
seperti kulit jeruk, venektasis, dimpling, Radiology juga menyusun bahasa
ulkus dan tonjolan tumor), kelainan standar untuk pembacaan dan pelaporan
nipple/areola (eksem, discharge, USG sesuai dengan BIRADS (Breast
retraksi), kelainan di aksila (kelenjar Imaging-Reporting and Data System). Ini
getah bening, mammary aberran), dan adalah suatu standar untuk penilaian
kelainan di leher. Perlekatan kulit, skin kualitas yang awalnya hanya dipakai
dimplingdan retraksi puting yang untuk pemeriksaan mamografi, tetapi
merupakan salah satu tanda akhir-akhir ini juga dipakai untuk MRI
keganasan, bisa juga disebabkan dan ultrasonografi payudara.
kelainan jinak yaitu: Standar pelaporan pencitraan pada
 abses kronis dengan mastitis payudara: Penggunaan ultrasonografi
periduktal untuk tambahan mamografi
kista atau fibroadenoma yang besar dan meningkatkan akurasinya sampai 7,4%.
terletak di sentral Namun ultrasonografi tidak dianjurkan
 Mondor’s Disease untuk digunakan sebagai modalitas
skrining karena didasarkan penelitian
Palpasi ternyata ultrasonografi gagal
Dilakukan pada posisi supine (tidur menunjukan efikasinya.Pemeriksaan ini
telentang), lengan ipsilateral diatas berguna untuk:
kepala dengan bahu ganjal bantal kecil 1. Klarifikasi ada tidaknya lesi
terutama pada payudara yang besar. abnormal
pemeriksaan ini adalah sitematis dan 2. Mengidentifikasi kista yang dalam
overlaping, dengan menggunakan jari 3. Penuntun untuk Aspirasi biopsi
2,3 dan 4 phalank distal dan media
dilakukan secara radier atau sirkuler. Mamografi8,13
Pemeriksaan diperluas keatas sampai Mamografi adalah pencitraan
klavikula, kebawah sampai iga di menggunakan sinar X pada jaringan
bawahnya (lower rib cage), medial payudara yang dikompresi. Untuk
sampai tepi sternum dan lateral sampai memperoleh interpretasi hasil pencitraan
garis mid aksilaris.Palpasi aksila dan yang baik, dibutuhkan dua posisi
supraklavikula adalah penting pada mammogram dengan proyeksi berbeda
semua kelainan payudara namun jarang 45 derajat (kraniokaudal dan
memberikan memberikan informasi mediolateralobligue). Mamografi
diagnostik pada kelainan jinak.(11, 13)
: dikerjakan pada wanita usia di atas 35
tahun, namun karena payudara orang
Indonesia lebih padat maka hasil terbaik
mamografi didapat pada usia >40 tahun.
Mamografi dilakukan pada hari ke 7-10
dihitung dari hari pertama haid.
14
 Majalah Kedokteran Andalas, Vol. 38, No. Supl. 1, Agustus 2015
Gambaran mamografi untuk lesi ganas
dibagi atas tanda primer dan sekunder.
Tanda primer berupa:
1. densitas yang meninggi pada
tumor
2. batas tumor yang tidak teratur
oleh karena adanya proses
infiltrasi ke jaringan sekitarnya
atau batas yang tidak jelas
(comet sign)
3. gambaran translusen
sekitar tumor
4. gambaran stelata
5. adanya mikrokalsifikasi sesuai
kriteria Egan
6. ukuran klinis tumor lebih besar
dari radiologis.
Tanda sekunder :
1. retraksi kulit atau penebalan
kulit
2. bertambahnya vaskularisasi
3. perubahan posisi puting
4. kelenjar getah bening aksila
(+)
5. keadaan daerah tumor dan
jaringan fibroglandular tidak
teratur
6. kepadatan jaringan subareolar
yang berbentuk utas.
Gambaran kalsifikasi yang diduga
ganas menurut kriteria Egan adalah
kalsifikasi dengan lokasi di parenkim
payudara, ukuran kurang dari 0,5 mm,
jumlah lebih dari 5 dan bentuk stelata.
Pemeriksaan Sitologi
Pemeriksaan yang bersifat sitologi
adalah FNAB, imprint, dan analisa cairan
(nipple discharge dan kista).
Pemeriksaan ini merupakan bagian dari
triple diagnostic untuk tumor payudara
yang teraba atau pada tumor yang tidak
teraba dengan bantuan penuntun
pencitraan.
http://jurnalmka.fk.unand.ac.id
Pemeriksaan Histopatologi
Pemeriksaan histopatologi merupakan
standar baku untuk diagnosis definitif.
Pemeriksaan ini dilakukan pada
spesimen biopsi jaringan (core biopsy,
potong beku, insisi, eksisi) dan spesimen
mastektomi.
Peran Pembedahan
Pembedahan berperan dalam diagnosis
dan terapi tumor jinak. Peran dalam
di
diagnosis adalah biopsi: core, insisi,
enukleasi dan eksisi. Peran dalam terapi
adalah untuk eksisi, microdochectomy,
eksisi luas dan rekonstruksi.5, 8, 9, 10
1. Fibroadenoma Mammae (FAM)
FAM adalah tumor jinak yang dibentuk
oleh jaringan fibrous stroma dan
proliferasi epitel lobulus. Tumbuh pada
lobulus sebagai akibat dari peningkatan
sensitifitatas terhadap estrogen.
Distribusi lokasi yang paling sering
adalah dilateral atas, payudara kiri lebih
sering terkena dibanding yang kanan.
Terdapat proporsi yang lebih tinggi pada
etnis India dan Africa dibanding Cina dan
Wanita kulit putih. Insidensi
fibroadenoma pada 3 etnis (Anglo-
Amerika, Hispanik, Indian-Amerika)
adalah serupa. Tipikal usia kurang dari
30 tahun, dengan insidensi yang tertinggi
adalah pada kelompok usia 21-25
tahun. 9,
Fibroadenoma umumnya tidak tumbuh
progresif tapi tumbuh dan selanjutnya
menjadi statis 80% kasus, regresi 15%
dan regresi hanya 5-10%. Tumor ini
sedikit berisiko untuk menjadi kanker
payudara terutama yang memiliki
gambaran histologi yang kompleks.
Pada penelitian biologi molekular
mendapatkan bahwa kebanyakan
fibroadenoma tidak meningkatkan risiko
keganasan tapi perubahan genetik
terlihat pada tumor dengan ukuran yang
besar dan tumor phyllodes. Pada yang
15
 Majalah Kedokteran Andalas, Vol. 38, No. Supl. 1, Agustus 2015 http://jurnalmka.fk.unand.ac.id

secara klinis simptomatik (terdapat rasa lebih definitif dengan biopsi

nyeri) ratio antara fibroadenoma dengan core
kanker adalah 1:4.9, 12 • Indikasi: jika usia < 40 dan
Dikatakan FAM multiple jika teradapat
ukuran < 3cm
tumor 5 atau lebih pada satu
payudara.Definisi adalah Giant FAM jika
diameter lebih dari 5 cm (beberapa • Pembedahan: Eksisi
literature > 10 cm) atau berat lebih dari • Indikasi:usia >40 tahun
500mg.8,9, • ukuran > 3 cm (sel atipia
Variasi/ Tipe FAM : banyak ditemukan)
 Hamartoma, (usia 2 dekade >>) • simptomatis dan pasien
 Tubular adenoma
tidak nyaman, konservatif
 Lactating adenoma
 Juvenile fibroadenoma masa membesar > 20%
 Giant fibroadenoma (Size > 5 cm)  Lokasi eksisi adalah diatas
 Complex FAM :(kista, sklerosing masa jika lokasi tumor 3
adenosis, kalsifikasi epiteleal) cm atau kurang dari nipple
dianjurkan insisi
Tanda dan Gejala
periareolar.
Masa dengan pertumbuhan lambat,
 Penjahitan rongga defek
konsistensi padat, batas tegas,
yang besar pasca eksisi
permukaan rata, sangat mobil, circular
tidak dianjurkan, oleh
dan tidak nyeri. 9, 12
karena akan
mengakibatkan distorsi
Pemeriksaan Penunjang
payudara.
Ultrasonografi payudararutin dilakukan
 Rekonstruksi yang rumit
Mamografi dilakukan jika usia > 35 tahun
seperti flap-deepitelisai,
FNAB/ biopsy core (tidak rutin/ atas
prostesis silikon,
indikasi)
mammoplasti reduksi dan
tissue expander, sebaiknya
Diagnosis
dilakukan setelah
Berdasarkan hasil Pemeriksaan Klinis
penyembuhan luka secara
dan USG payudara. BiopsiFNA/ biopsi
alami.
core dilakukan terutama pada klinis
 Pada giant FAM usia muda
meragukan. Contoh pada kasus tumor
(<20 tahun) insisi yang
yang besar; giant FAM atau Phyllodes.
anjurkan insisi
submammari (The Gaillard-
Terapi
Thomas Incision). Lihat
• Konservatif
gambar 1.
• Syarat: Dianosis klinis telah
 Rekonstruksi sederhana
dikonfirmasi dengan
seperti Modifikasi
dengan sitologi dan USG/
Beisenberger-Regnault,
mamografi dan penderita
dapat dilakukan pasca
bisa menerima (nyaman
eksisi giant FAM (lihat
ada benjolan di payudara).
gambar).
Konfirmasi diagnosis akan

16
 Majalah Kedokteran Andalas, Vol. 38, No. Supl. 1, Agustus 2015 http://jurnalmka.fk.unand.ac.id

Terapi Hormonal9, Insiden tumor phyllodes adalah

 Terdapat kecenderungan jarang dan merupakan 0,3-1%
untuk memberikan terapi dari tumor payudara wanita. Usia
hormonal pasa pasien pasien adalah 10-90 tahun namun
fibroadenoma dengan yang terbanyak adalah pada
menggunakan tamoxifen, kelompok usia 35- 55tahun
danazol dan gestogen. (Haagensen’s series). Bilateral
Viviani dkk mendapatkan phyllodes adalah sangat jarang.
pengecilan yang bermakna Distribusi pada usia dibawah 20
pada 62 pasien tahun juga jarang, jika ada
premenopouse yang diberi tampilan klinis dan
tamixifen 20 mg selama 50 histopatologinya adalah jinak.
hari. Belum ada data Untuk usia yang lebih tua terdapat
tentang efek jangka kecenderungan histopatologinya
panjang dari pemberian ganas. Pada pria kejadiannya
tamoxifen pada usia muda. juga sangat jarang walaupun
2. Tumor Phyllodes pernah ada dilaporkan yang
Tumor ini pada awalnya diberi bersamaan dengan
9
nama cystosarcoma phyllodes ginekomastia.
oleh Johann Muller tahun 1838,
karena strukturnya sering terdapat Pemeriksaan Klinis
kista dan secara klasik memiliki Masa tumor dengan pertumbuhan yang
Leaf like projection di dalamnya. cepat, umumnya ukuran sudah besar
Namun dalam kenyataannya pada saat datang, dapat digerakan dari
tumor ini tidak selalu terdapat jaringan sekitar, konsistensi padat dan
kista ataupun sarcomatous maka kistik, permukaan tidak rata, batas tegas,
terminologi cystosarcoma tidak nyeri tekan tidak dijumpai.Terkadang
digunakan lagi dan diganti dengan terbentuk ulkus karena penekanan masa
tumor phyllodes saja. Tumor tumor ke jaringan payudara dan kulit.
phyllodes digunakan untuk tumor Tumor phyllodes sangat cenderung
yang jinak, pada yang ganas untuk mengalami kekambuhan di daerah
disebut phyllodes sarcoma. operasi (recur locally) jika eksisi yang
Untuk mendiagnosis tumor dilakukan dekat dengan tumor (closed
phyllodes, harus ada elemen margin, < 1 cm). Pada eksisi yang tidak
epitel dan stroma dengan stroma adekuat kekambuhan lokal mencapai
yang selularitas menonjol, 20%. Jika eksisi adekuat,jarang terjadi
irregular, hiperkromatin dan kekambuhan lokal dan metastasis
mitosis yang signifikan. Ini jauh.Pada tumor secara histologi terbukti
berbeda dengan giant jinak mempunyai prognosis yang sangat
fibroadenoma yang juga memiliki baik khusus pada yang terapi awalnya
elemen epitel namun stroma-nya eksisi yang adekuat. Tumor phyllodes
hiposelular (hypocellular ganas (Phyllodes sarcoma) memiliki
9, 10, 12,17 perilaku yang tidak bisa diprediksi. Untuk
stroma).
metastasis jauh, Haagensen hanya
17
 Majalah Kedokteran Andalas, Vol. 38, No. Supl. 1, Agustus 2015 http://jurnalmka.fk.unand.ac.id

menemukan 4 dari 84 pasien yang Penatalaksanaan

dievaluasi.Pada penelitian serial pada 32 I. Pembedahan
pasien mendapatkan: Prinsip utama dalam terapi adalah
 tidak ada kekambuhan pada eksisi lokal dengan batas sayatan
phyllodes jinak yang dieksisi bebas tumor. Umumnya peneliti
secara adekuat merekomendasi batas sayatan
 separuh dari phyllodes jinak yang minimal 1 cm namun beberapa
dieksisi tidak adekuat mengalami Penulis menganjurkan batas
kekambuhan lokal sayatan 2 cm. Batas sayatan 2-
 tidak ada kekambuhan pada 3cm di dalam praktisnya sulit
phyllodes maligna yang dieksisi dilakukan untuk mendapatkan
secara adekuat kosmetik yang baik, kecuali jika
 phyllodes ganas yang dieksisi ukuran payudara besar dan lokasi
tidak adekuat mengalami tumor memungkinkankan.
kekambuhan di dinding yang Berdasarkan usia penderita
tidak terkontrol (uncontrol chest direkomendasikan bahwa:
wall disease).9 - usia di bawah 20 tahun dilakukan
eksisi dengan batas sayatan 1 cm
Pemeriksaan Penunjang - usia diatas 20 tahun dilakukan
 USG payudara (untuk usia < 35 eksisi luas dengan batas sayatan
tahun) 2 cm
 USG dan mamografi (usia > 35 - mastektomi simpel dilakukan
tahun atau faktor risiko sangat pada tumor yang besar atau
tinggi) tumor yang kambuh (rekurensi).
 Biopsi core, insisi, eksisi Rekonstruksi dipertimbangkan
untuk tumor yang besar.
Diagnosis Definitif Rekonstruksi ini sebaiknya segera
Hasil histopatologi dari biopsi core, insisi dilakukan jika pasien berkenan.
ata eksisi.Berdasarkan gambararan Penatalaksanaan yang optimal
histologi tumor phyllodes dibagi menjadi tergantung pada diagnosis
3 subtipe. Menurut klasifikasi WHO preoperasi dan eksisi yang
subtipe tersebut adalah benign adekuat pada operasi pertama. 9,
17
phyllodes, borderline phyllodes (juga
dikenal sebagai low grade malignant) Eksisi Lokal dengan Breast
dan malignant phylodes (high grade Conserving versus Mastektomi
malignant). Klasifikasi ini ditentukan Penelitian di MD Anderson, yang
parameter histologi yaitu stromal cellular melibatkan 101 pasien dengan tumor
atypia, mitotic activity, stromal phyllodes 47% kasus dilakukan eksisi
overgrowthdan tumor margin (lihat table lokal dengan preservasi payudara atau
2). mastektomi 53% kasus. Rekurensi lokal
terjadi pada 4 pasien dengan actuarial
10 year rate 8%. Penelitian ini
menyimpulkan bahwa kekambuhan lokal
adalah tidak sering, ini menunjukkan
18
 Majalah Kedokteran Andalas, Vol. 38, No. Supl. 1, Agustus 2015 http://jurnalmka.fk.unand.ac.id

bahwa eksisi lokal dengan preservasi lokal saja, terpi ini juga menghasilkan
payudara dan batas sayatan bebas kontrol lokal yang baik.
tumor adalah terapi utama untuk tumor Radioterapi adjuvan dianjurkan
phyllodes. Kleer dkk mendapatkan pada tumor phyllodes rekurensi pasca
bahwa tumor phyllodes maligna mastektomi atau pasca operasi dengan
mempunyai prognosis yang baik jika batas sayatan belum bebas tumor. Jika
dilakukan eksisi luas tanpa mastektomi. radioterapi diberikan, pemakaiannya
Beberapa penelitian serial juga gagal mengikuti Panduan pada sarkoma
menunjukan bahwa mastektomi lebih jaringan lunak, diberikan pada seluruh
unggul di banding lumpektomi. 17 jaringan payudara atau dinding dada
dengan dosisi 50-50.4 gray. Booster
Tehnikal Lumpektomi dapat diberikan 10-20 gray.
Untuk mendapatkan batas sayatan 1 cm
atau lebih, diperlukan pendekatan 3. Fibrocystic Changes (FCC)
khusus apalagi jika ukuran payudara Sinonim: Fibrocystic disease, cystic
kecil. Insisi periareolar dengan tunneling mastopathy,fibrosclerosis of
jaringan fibroglandular adalah kontra breast,chronic cystic mastitis,
indikasi pada phyllodes, sebab tindakan fibrocysticmastopathy dan mammary
ini berpotensi seeding (tercecer) tumor. dysplasia.16,18
Insisi curvilinear diatas mass tanpa Fibrocystic change (FCC) adalah
pengangkatan kulit juga tidak dianjurkan kondisi payudara yang menyebabkan
oleh karena insisi ini mungkin terlalu adanya rasa nyeri, kistik dan benjolan.2
kecil untuk mendapatkan batas sayatan Fibrocystic change memiliki berbagai
yang adekuat atau terkadang variasi histologi yaitu: stromal fibrosis,
menyisakan kulit yang menonjol cysts, adenosis, apocrine metaplasia,
terutama jika tumor dan jaringan yang dan epithelial proliferation dalam derajat
diangkat besar. Eksisi fullthickness dari yang bervariasi. Respon yang berlebihan
kulit ke otot dinding dada akan dapat dari jaringan payudara terhadap
sangat membantu dalam mencapai perubahan kadar hormone estrogen dan
batas insisi minimal 1cm. Pendekatan ini progesterone setiap bulannya, diyakini
memungkinkan pengangkatan secara en sebagai galaktokel dari FCC. Walaupun
blok kulit, tumor dan jaringan kelainan ini adalah jinak terkadang
fibroglandular sekitar tumor salah didiagnosis sebagai kanker, oleh
karena adanya FCC terkadang
II. Radioterapi17 mempersulit deteksi kanker. 2,6,18

Secara umum, peran radiasi pada tumor

phyllodes masih belum jelas, dengan Insidensi
mayoritas data umumnya retropektif Estimasi menyerang 30-60% wanita dan
yang berasal dari single institusi. Untuk mayoritas (minimal 50%) pada usia
tumor phyllodes jinak diterapi konservatif subur yaitu umumnya 20-40 tahun. 6, 16,18
dengan eksisi lokal, radioterapi tidak di
perlukan asalakan batas sayatan bebas
tumor. Pada tumor yang bordelline dan
maligna juga cukup dilakukan eksisi
19
 Majalah Kedokteran Andalas, Vol. 38, No. Supl. 1, Agustus 2015
Penyebab dan Faktor Risiko18
Penyebab masih belum jelas, Peneliti
belum menemukan dengan jelas
galaktokelnya apakah hormonal atau
galaktokel spesifik lainnya. Tapi terdapat
beberapa faktor yang berhubungan
dengan kejadian Fibrocystic change ini
(lihat table).
Usia: Tersering adalah usia subur 20-40
tahun, ada juga sumber lain 30-50 tahun.
Hormonal: Fakta sehari-hari
menunjukan kejadian FCC berhubungan
dengan perubahan hormonal seperti
siklus mentruasi, kehamilan,
menopause, dan terapi hormonal.
PMS (premenstrual symptoms): Gejala
fase luteal yaitu retensi air, affek negatif,
gangguan konsentrasi dan perubahan
perilaku signifikan lebih besar pada
wanita FCC dengan mastalgia yang
berat. Penderita juga akan merasakan
symptom pada payudara dan affek
negatif yang lebih berat di fase folikular.
Ductal ectasia: Pengukuran dengan usg
mendapatkan rerata maksimum lebar
duktus adalah 1,8 mm, pada wanita yang
asimptomatik. Pada wanita dengan FCC
dengan mastalgia rerata 2,34 mm. Lebar
duktus berhubungan dengan intensitas
nyeri.
Faktor risiko lainya: stress, konsumsi
rokok, kopi, coklat, konsumsi tinggi
lemak dan faktor keluargaadalah faktor
risiko lainnya.
Diagnosis
Anamnesis:Keluhan umunya adalah
benjolan di dipayudara atau benjolan
yang sangat nyeri dan tegang.Keluhan
sering dimulai 7-10 hari sebelum
menstruasi dan reda setelah selesai
siklus haid. Ukuran benjolan juga
dirasakan berfluktuasi mengikuti siklus
20
http://jurnalmka.fk.unand.ac.id
menstruasi. Nyeri payudara bisa
persisten atau intermiten sering bilateral,
nipple terkadang tegang atau gatal.
Tidak ada gangguan untuk menyusui.6,18
Pemeriksaan Fisik: Teraba satu atau
lebih masa kistik dengan batas yang
jelas atau teraba masa yang padat dan
mudah digerakan.Benjolan tersebut
sering berlokasi di lateral atas. Kista atau
masa padat tersebut bulat dengan batas
yang halus, konsistensi elastis seperti
karet dan bentuk yang terkadang
berubah.Terkadang terdapat nipple
6
discharge.
Pemeriksaan Penunjang
Usg payudara danaspirasi kista dengan
jarum halus (FNAB)digunakan untuk
pemeriksaan awal. Ultrasonografi akan
memdapatkan kista bulat atau oval
dengan batas yang tegas. Kista tunggal
dapat diaspirasi dan biopsi dilakukan jika
asimtomatik. Aspirasi bisa dituntun
dengan usg pada kista yang tidak
teraba. Mamografi dapat mendeteksi
masa padat ukuran sangat kecil yang
tidak teraba. Namun mamografi hanya
dianjurkan jika usia lebih dari 35 tahun
namun pada penderita yang mempunyai
faktor risiko untuk kanker payudara
sangat tinggi, mamografi dianjurkan 5
tahun lebih muda.MRI dipertimbangkan
dilakukan pada yang secara klinis dan
radiologi mirip sebagai maligna (focal
discrete lesion).6
Surgical biopsy (Core biopsy,
insisi, eksisi, potong beku) dilakukan
pada kista yang aspiratnya berdarah,
tidak sembuh setelah diaspirasi, kista
yang kambuh dalam waktu yang singkat.
6
 Majalah Kedokteran Andalas, Vol. 38, No. Supl. 1, Agustus 2015 http://jurnalmka.fk.unand.ac.id

Terapi6,10,18 merupakan tumor pada duktus

 Tenangkan pasien bahwa kondisi laktiferous mayor.3,5
ini sering terjadi pada wanita dan Karakteristikpapilloma soliter adalah usia
tidak hubungannya dengan umumnya 30-50 tahun, diameter lesi
kanker <1cm umumnya 3-4mm namun
 Pada kebanyakan kasus tidak terkadang besar mencapai 4-5cm, nipple
memerlukan terapi discharge unilateral yang
 Eliminasi kopi, coklat, kurangi serosanguineous atau bloody
konsumsi lemak dan suplemen (mengandung darah). Karakteristik yang
vitamin E akan mengurangi nyeri multiple adalahusia umunya lebih muda,
atau tegang di payudara jarang terdapat nipple discharge, sering
 Oral kontrasepsi dapat membantu bilateral, lokasi di perifer, lebih rentan
mengurangi keluhan untuk bertrasnformasi maligna. Pada
 Pada yang terdapat tanda dan penelitian serial Haagensen terhadap 68
gejala klasik yang signifikan atau pasien dengan papilloma multiple
tidak adanya masa yang terdapat 22 pasien (32%) yang
persisten. Obat yang dapat bersamaan atau berkembang menjadi
diberikan adalah :EPO, danazol, karsinoma. Penelitian lain mendapatkan
tamoxifen, NSAID. 37.5 % multiple (perifer) papilloma yang
 Aspirasi cairan & dilakukan karsinoma sementara pada papiloma
pemeriksaan sitologi pada kista soliter di duktus besar tidak ditemukan
yang dominan (besar) keganasan.3, 5, 14
Juvenile papilomatosis, lesi ini paling
Pembedahan 6,9,16 banyak diderita oleh wanita usia muda
 Eksisi kista jika isi cairan terdapat (rerata 23 tahun) namun pernah juga
darah ditemukan pada wanita usia 48 tahun.
 Eksisi masa tumor hanya Pasien biasanya mengeluhkan adanya
dilakukan dilakukan pada pasien masa tanpa rasa nyeri, dalam
dengan keluhan yang berat dan pemeriksaan fisik masa dengan batas
sebaiknya dilakukan pemeriksaan yang tegas, mudah digerakan, dan
potong beku untuk konfirmasi sering diduga sebagai fibroadenoma.
diagnostik. Penelitian mendapatkan bahwajuvenile
 Pasien dengan psikis yang papilomatosis meningkatkan risiko
terganggu, dipertimbangkan untuk kanker, terutama pada lesi bilateral dan
di eksisi. terdapat keluarga yang menderita kanker
payudara.3
4. Intraductal Papilloma
Tampilan klinis
Papilloma intraduktal merupakan tumor Masa subareola dan atau spontaneous
jinak akibat dari proliferasi lokal pada nipple discharge. Evaluasi: radially
epitel duktus. Dikategorikan atas 2 yaitu compress payudara untuk menentukan
papilloma soliter (central) dan multipel duktus lactiferous mana yang
(peripheral). Papilloma intraduktal mengeluarkan cairan.

21
 Majalah Kedokteran Andalas, Vol. 38, No. Supl. 1, Agustus 2015 http://jurnalmka.fk.unand.ac.id

Pemeriksaan Penunjang14 mitosis. Eritrosit terlihat lebih

 USG payudara. Ultrasonografi 3 sering, namun terkadang
dimensi akan sangat membantu papilloma sulit dibedakan dengan
dalam memvisualisasikan carcinoma in situ.
kelainan intraduktus. Usg juga  MRI. Walaupun MRI lebih
dapat digunakan untuk penuntun superior dibanding mamografi dan
biopsi. Usg untuk skrining kanker
 Mamografi, direkomendasikan payudara, namun peranannya
mamografi digital. Mamografi dalam penatalaksanaan papilloma
konvesional tidak dapat masih terbatas. Papoloma
mengidentifikasi papilloma intraduktal pada MRI memiliki
intraduktal. Hanya untuk pasien gambaran yang bervariasi mulai
usia diatas 35 tahun. dari occult, small luminal mass
 Duktulografi. Tehnik ini cukup sampai ke lesi irregular tumbuh
aman dan mudah untuk cepat yang sulit dibedakan dari
memvisualisasikan kelainan karsinoma duktal invasif. Karena
dalam duktus. Papilloma tingginya sensitivitas MRI dan
intraduktal digambarkan oleh tidak adanya gambaran tipikal
adanya filling defek didalam malignansi pada wanita
duktus yamg melebar. Papilloma papilloma, pemeriksaan ini dapat
soliter selalu terlihat dalam mendukung dalam pemilihan
collecting duct, sementara terapi konservatif. MRI masih
papilloma multiple sering terlihat belum digunakan secara luasoleh
dalam cabang-cabang duktus. karena biaya mahal, pengalaman
Namun pemeriksaan ini yang terbatas, dan spesifisitas
merupakan prosedur yang sangat yang subobtimal.
nyeri dan memiliki keterbatasan Mammary Ductoscopy (MD).Merupakan
yaitu dalam mendeteksi lesi tehnik endoskopi terbaru, dikembangkan
multiple dalam satu duktus atau sejak 20 tahunan yang lalu.
mendeteksi lesi pada duktus yang Pemeriksaan dilakukan menggunakan
obstruksi total. Oleh karena itu fiberoptic micro-endoscopes yang
periksaan ini tidak gunakan dimasukan pada muara duktus di nipple
secara luas. sehingga dapat secara langsung
 Sitologi dari Nipple Discharge. memvisualisasikan kondisi epitel duktus.
Pemeriksaan ini dapat Mini-scope dapat melakukan insuflasi,
memberikan informasi tentang irigasi, pembersihan duktus dan
normalitas, sel atipik, malignasi intervensi terapi (eksisi papilloma). Jadi
dan pertumbuhan papiler. Tanda tindakan ini disamping bisa untuk
karakteristik dari papilloma evaluasi epitel duktus, biopsi sitologi dan
intraduktal adalah adanya ‘tightly histopatologi juga dapat untuk terapi
connected ductal cell clumps’ definitif pada papilloma soliter yang kecil.
(kelompok sel duktus yang saling Duktoskopi payudara dikerjakan dengan
berhubung erat)’. Ukuran sel-sel bius lokal pada nipple, rasa tidak
dan inti-inti sel seragam dan non nyaman sedikit dan tidak ada laporan
22
 Majalah Kedokteran Andalas, Vol. 38, No. Supl. 1, Agustus 2015 http://jurnalmka.fk.unand.ac.id

komplikasi. Tehnik ini juga belum Saat ini telah dikembangkan

digunakan secara luas oleh karena biaya penatalaksanaan yang lebih konservatif
mahal dan pemgalaman terbatas. yaitu dengan MD
Kondisi ini mungkin berubah (mammaryductoscopy)-assisted
kedepannya. microdochectomy. Tindakan ini
berpotensi untuk mengurangi eksisi
Diagnosis duktus dengan eksisi yang lebih minimal.
Diagnosis definitif dengan frozen section Terapi ini dipertimbangkan untuk
(potong beku saat operasi) atau menjadi terapi terpilih pada pappiloma
histopatologi dari spesimen tumor pasca soliter. Pada papilloma multiple yang
operasi. belum bersedia operasi harus dilakukan
mamografi setiap tahun. MRI juga dapat
Terapi dilakukan untuk surveillance.
Terapi utama adalah operasi eksisi
5. Galaktokel
duktus (microdochectomy) untuk
Galaktokeladalah kista pada payudara
menghilangkan gejala dan pemeriksaan
yang berisi air susu sebagai akibat dari
histopatologi. Operasi ini di indikasikan
obstruksi duktus. Dapat terjadi pada
terutama pada papilloma dengan nipple
masa laktasi namun lebih sering terjadi
discharge yang serosanguinous atau
yang berdarah.Burton dkk mengevaluasi beberapa bulan setelah masa laktasi.
52 kasus nipple discharge tunggal yang Pernah dilaporkan terjadi 13 tahun
dilakukan microdochectomy didapatkan setelah laktasi. Sering bersamaan
bahwa diagnosis pasca operasi dengan duktal ektasia dan abses
kebanyakan adalah papilloma baik pada subareola rekuren.4,9
Terminologi galaktokel pertama kali
wanita usia dibawah 50 tahun maupun
diperkenalkan oleh Fitzwilliams (1845),
yang diatas 50 tahun. Oleh karena itu
yang didefinisikan sebagai ‘ form tumour
microdochectomy juga aman dilakukan
which springs from milk duct forming
pada usia diatas 50 tahun.9,14
cyst’. Penyebab masih belum jelas, tapi
Prinsip yang Penting dalam laktasi adalah point yang penting dalam
Microdochectomy: 9 penegakan diagnosis (walaupun pernah
dilaporkan terjadi pada anak
 Cairan putting (discharge) jangan
lelaki).Diyakini terdapat 3 faktor yang
dikeluarkan beberapahari
melatarbelakangi terjadinya galaktokel
sebelum operasi (hindari
yaitu sekresi epitel duktus, stimulus
penekanan payudara)
prolaktin dan obstruksi duktus.
 Insisi radial ataupun periareola,
Galaktokel yang sederhana
keduanya cukup aman. Usia
menerangkan bahwa galaktokel
muda dianjurkan insisi periareolar
terbentuk oleh karena adanya kista yang
 Identifikasi duktus dengan Probe
terhubung dengan duktus yang berisi air
lacrimal
asi (berasal dari sekresi ataupun
 Eksisi semua duktus yang dilatasi
pengisian retrograde), tapi drainase
jika dilakukan pada discharge
duktus terblokade sehingga air susu
yang berdarah. (Tahapan operasi,
terperangkap.9,15
lihat gambar 5 ).
23
 Majalah Kedokteran Andalas, Vol. 38, No. Supl. 1, Agustus 2015 http://jurnalmka.fk.unand.ac.id

Tidak hubungan antara galaktokel  Aspirasi untuk diagnostik

dengan kista besar yang sering terlihat sekaligus terapi, terkadang perlu
pada fibrocystic change. Penderita berulang
umumnya usia muda. Teridentifikasi 3  Pada yang disertai infeksi
dari 1416 wanita penderita tumor pada dianjurkan untuk aspirasi atau
penelitian serial selama 10 tahun. pemasangan drainase
Makroskopis merupakan kista yang  Eksisi dilakukan, jika sudah
berisi air susu dengan diameter 1-6 terbentuk kapsul
cm.9,19
6.Ginekomastia
4,9
Tampilan Klinis Ginekomastia adalah pertumbuhan
 Terdapat massa padat tanpa payudara pria menyerupai jaringan
nyeri saat laktasiatau setelah payudara wanita oleh karena
beberapa minggu/ bulan pembesaran jaringan duktus dan stroma
menyapih. dan secara histologi berbeda dengan
 Masa smooth, mobile, konsistensi lemak subkutan. Terminologi ini pertama
padat, batas tegas, berlokasi di kali digunakan oleh Galen, namun
saluran duktus Paulus Aegina lah yang pertama kali
 Sering diduga sebagai tumor solid memaparkan operasi pada
9
 Dapat hilang sendiri atau setelah ginekomastia.
aspirasi satu kali atau terkadang Ginekomastia merupakan kelainan yang
sampai 3 kali. paling sering pada payudara pria.
 Aspirasi : cairan air susu Insidensi ginekomastia menurut Nydick
 Lokasi tersering sub areola et al, umumnya adalah usia 10-16 (38%)
dan tertinggi adalah usia 14 tahun
Pemeriksaan Penunjang (65%). Prevalensi ginekomastia pada
 USG payudara pria secara umum adalah 24-65% dan
 Aspirasi untuk kultur dan mayoritas adalah bilateral. Risiko
pemeriksaan sitologi keganasan 1%. 1,9
Ginekomastia dikelompokan
Diagnosis menjadi primer (fisiologis) dan sekunder
Berdasarkan hasil pemeriksaan Klinis (patologis). Ginekomastia primer
(anamnesis dan pemeriksaan fisik) umumnya ditemukan pada neonatal,
dan Ultrasonografi payudara. pubertas dan dewasa muda walaupun
terkadang ditemukan pada usia lebih
Terapi 9,15 tua. Umumnya bilateral walaupun ada
 Pada yang asimptomatik dan yang unilateral. Penderita dewasa muda
ukuran tidak terlalu besar cukup merupakan insiden tersering, mayoritas
aman untuk di observasi sembuh dalam 6 bulan, 25% unilateral
 Pada yang simtamatik dilakukan bila bilateral munculnya tidak bersamaan
masase + pompa ASI dan grading kanan dan kiri berbeda.
 Ice packs dan pemekaian bra Ginekomastia sekunder, penyebabnya
yang sesuai juga membantu untuk adalahkadar androgen berkurang,
menghilangkan keluhan estrogen meningkat dan obat-obatan
24
 Majalah Kedokteran Andalas, Vol. 38, No. Supl. 1, Agustus 2015 http://jurnalmka.fk.unand.ac.id

(lihat tabel 4 ). Umumnya penderita Terapi 1,9

adalah pria sehat yang datang berobat 1. Hentikan atau ganti penggunaan
oleh karena kelainan yang lain.1, 9,10 obat-obat yang diduga sebagai
penyebab ginekomastia. Keluhan
Tampilan Klinis sakit payudara dan nyeri tekan
Pria dengan payudara yang membesar, akan remisi dalam satu bulan
bilateral atau unilateral dan mengganggu setelah obat penyebab dihentikan.
tampilan kosmetik atau kawatir 2. Jika pasien usia pubertas, harus
kemungkinan keganasan. Pada dilakukan pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan fisik ditemukan adanya testis yang teliti. Jika tidak ada
masa padat di retroareolar, yang mudah kelainan, tenangkan pasien dan
digerakan, batas jelas walau tidak tajam, yakinkan bahwa penyakitnya tidak
jaringan payudara sering sedikit lebih serius selanjut diperiksa kembali 3
padat dibanding jaringan lemak bulan yang akan datang.
disekitarnya. Ini harus dibedakan dengan 3. Jika pembesaran payudara masih
kanker payudara pria, baru, sangat sakit atau nyeri
pseudogynecomastia dan retroareolar fat tekan dan hipertiroidism atau
deposition. Tanda khas ginekomastia abnormalitas pada testis, adrenal
adalah pembesaran jaringan dan liver tidak ditemukan, harus
konsentris(concentricity), membesar dilakukan pemeriksaan kadar
mulai dari nipple areola (gambar 6). Jika serum hCG, luteinizing hormone,
lesinya eccentric, keras dan unilateral, estradiol dan free testosterone
diagnosis lain (malignansi) perlu untuk menentukan penyebab
disingkirkan dengan pemeriksaan ginekomastia.
mamografi, FNAB, core atau open 4. Jika penyebab ditemukan,
biopsy. Nipple discharge, pernah lakukan terapi terhadap penyakit
ditemukan tapi jarang. lain yang sebagai penyebab
(medikal atau pembedahan).
Diagnosis
Ditegakan berdasarkan pemeriksaan Indikasi Pembedahan pada
klinis (anamnesis dan pemeriksaan fisik). Ginekomastia 9
Ultrasonografi payudara dengan atau Jika tidak ditemukan penyebab lainnya
tanpa mamografi dan biopsi (FNA, Core, dan pasien merasa tidak nyaman atau
Insisi) dilakukan jika pemeriksaan klinis sakit dan nyeri tekan atau ada rasa malu
diagnosis meragukan. dengan ginekomastinyaatau terapi obat-
obatan tidak cocok atau tidak
Grading menurut Simon:8 memuaskan atau untuk alasan kosmetik,
 G. I. Ukuran kecil tidak ada terapi terpilih adalah pembedahan.Jenis
kelebihan kulit Pembedahannya adalah mastektomi
 G.II. Ukuran sedang tidak ada subkutan dengan insisi omega atau
kelebihan kulit periareolar dan sedot lemak
 G.III. Ukuran sedang dengan (liposuction).Insisi periareolar lebih
kelebihan kulit direkomendasikan karena memberikan
 G.IV. Ukuran besar seperti
payudara wanita
25
 Majalah Kedokteran Andalas, Vol. 38, No. Supl. 1, Agustus 2015 http://jurnalmka.fk.unand.ac.id

hasil kosmetik yang lebih baik (gambar 4. Diagnosing and Managing Breast
7).1,8,9 Disease During Pregnancy and
Pada pasien grading I dan II Lactation. University of Iowa
College of Medicine.
pasca subkutan mastektomi posisi nipple
5. Dixon JM, Bundred NJ.
masih normal sehingga tidak Management of Disorders of the
memerlukan rekonstruksi. Namun pada Ductal System and Infections. In
grading III dan IV posisi nipple berubah Harris JR, Morrow monica,
dan terdapat kelebihan. Pada kondisi ini Lippman ME, Osborn CK. Disease
diperlukan rekonstrusi. Salah satu cara of the Breast. 5th edition.
yang paling sederhana adalah dengan Philadelphia. Wolthers Kluwers
Health. 2014. 38-45.
membuat deepitelisasi diatasnya,
6. Fibrocystic Breast Disease -
kemudian dilipat dan nipple areolar Medical Disability Guidelines.html
complek di pindah ke posisi yang 7. Hughes Leslie E. History of Benign
simetris dengan kontra lateral.9 Breast Disease. In. Mansel RE,
Liposuction sudak establish Webster DJT, Sweetland HM.
digunakan dalam terapi ginekomastia, Benign Disorders and disease of
khususnya pada yang banyak jaringan the Breast. 3rd . Saunders Elsevier.
2010. 7-14
lemak. Akan lebih efektif lagi bila
8. Kurnia Ahmad, Ramli Muchlis.
menggunakan Usg guidance. Fruhstorfer Albar Zafiral Azdi. Suyatno. Kanker
dan Malata mengevaluasi tehnik ini dan Kepala, Leher, Payudara dan
mereka mendapatkan bahwa diperlukan Rekonstruksi. 2008. 294.
peralatan operasi yang banyak untuk 9. Mansel RE, Webster DJT,
mendapatkan hasil yang bagus.9 Sweetland HM. Benign Disorders
and Bisease of the Breast. 3rd .
Saunders Elsevier. 2010. 41-3, 57-
8, 81-3, 157-8, 213-6, 257-67,
Daftar Pustaka 308-10.
10. Merih Guray and Aysegul A.
1. Braunstein GD. Management of Sahin. Benign Breast Diseases:
Ginekomastia. In Harris JR, Classification, Diagnosis, and
Morrow monica, Lippman ME, Management. University of Texas
Osborn CK. Disease of the Breast. M. D. Anderson Cancer Center,
5th edition. Philadelphia. Wolthers Houston, Texas, USA. 2006.
Kluwers Health. 2014. 63-70. 11. Morrow monica. Physical
2. Chen Jeon Hor, Nalcioglu Orhan, Examination of the Breast. In
Min-Ying Su Min Ying. Fibrocystic Harris JR, Morrow monica,
Change of the Breast Presenting Lippman ME, Osborn CK. Disease
as a Focal Lesion Mimicking of the Breast. 5th edition.
Breast Cancer in MR Imaging. J Philadelphia. Wolthers Kluwers
Magn Reson Imaging. 2008 Dec; Health. 2014. 25-37.
28(6): 1499–505. 12. Morrow, Monica. "The Evaluation
3. Collin LC, Schnitt SJ. Pathology of of Common Breast Problems."
Benign Breast Diorder. In Harris American Academy of Family
JR, Morrow monica, Lippman ME, Physicians. 15 Apr. 2000. 8 Nov.
Osborn CK. Disease of the Breast. 2004
5th edition. Philadelphia. sWolthers <http://www.aafp.org/afp/2000041
Kluwers Health. 2014. 71-86 5/2371.html>.

26
Majalah Kedokteran Andalas, Vol. 38, No. Supl. 1, Agustus 2015 http://jurnalmka.fk.unand.ac.id

13. Purwanto Heru, Handojo Djoko,

Haryono SJ, Harahap Wisma Arif
(editor). Panduan
Penatalaksanaan Kanker
Payudara. PERABOI. Jakarta.
2014. 47-55
14. W Al Sarakbi,1D Worku,1PF
Escobar,2 and K Mokbel. Breast
papillomas: current management
with a focus on a new diagnostic
and therapeutic modality.Int Semin
Surg Oncol. 2006; 3: 1.
15. Wait rb, Mason HS. Abnormalityof
the Breast in Pregnancy and
Lactation. In Harris JR, Morrow
monica, Lippman ME, Osborn CK.
Disease of the Breast. 5th edition.
Philadelphia. Wolthers Kluwers
Health. 2014. 58-61.
16. Vogel, Victor G. "Fibrocystic
Breast Disease." The Merck
Manual of Medical Information. Ed.
Mark H. Beers. 2nd Home ed.
Whitehouse Station, N.J.: Merck
Research Laboratories, 2003.
17. Calhoun KE, Allison KA, Kim JN,
Rahbar Habib, Anderson BO.
Phyllodes Tumor. In In Harris JR,
Morrow monica, Lippman ME,
Osborn CK. Disease of the Breast.
5th edition. Philadelphia. Wolthers
Kluwers Health. 2014. 826-35.
18. Murshid Khalid Rida. A Review of
Mastalgia in Patients with
Fibrocystic Breast Changes and
the Non-Surgical Treatment
Options. Taibah University. Al
Madinah.Journal of Taibah
University Medical Sciences 2011;
6(1): 1-18.
19. Winkler JM. Galactocele of the
breast. Mercy Hospital, Ann Arbor,
Michigan. American Journal of
Surgery Home Mobile. Volume
108, Issue 3, Pages 357–360 .

27