FORMULIR PROGAM DEWASA

NIS :
A. IDENTITAS SANTRI
Nama Lengkap :
Jenis Kelamin :
Tempat, Tgl. Lahir : ,
Pendidikan Terakhir : di
Masuk Lembaga :
Alamat ( Desa / Jalan ) :
Kecamatan :
Kota / Kabupaten :
Provinsi :
Kode POS :
Program :
Golongan Darah : Rh :
Anak ke : Saudara kandung Saudara Tiri
Riwayat medis :
NISN / NIK / Passport :

B. DATA SEKUNDER
Nama Ayah / Wali :
Nama Ibu / Wali :
:
Rencana Studi :
Pekerjaan :

Alamat Lengkap :

No. Telp. : Handphone

Rumah / Kantor
C. MASUK PONDOK
Pada tanggal :
Diterima di Asrama :

* Kami bersedia memasrahkan putra saya untuk mentaati segala peraturan di PP. Al-Khoirot
Yang menyerahkan Panitia PSB Ponpes Al-
( Orang tua / Wali santri ) Khoirot

Foto 3 x 4

** Dokumen ini diperlukan sewaktu-waktu ingin mengurus surat pindah dari pondok pesantren