PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN SUMEDANG

UPT PUSKESMAS SUMEDANG SELATAN
Jln. Pangeran Kornel No. 48 Tlp. (0261) 202114 Sumedang 45313 – email : selatansmd@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS SUMEDANG SELATAN
Nomor : 445/085/PKM/VII/2017
Lampiran : 1 (Satu) halaman

TENTANG

PELAYANAN DAN JENIS PEMERIKSAAN LABORATORIUM

DI UPT PUSKESMAS SUMEDANG SELATAN

KEPALA UPT PUSKESMAS SUMEDANG SELATAN

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan laboratorium
dan kepuasan pelanggan perlu ditetapkan pelayanan dan jenis
pemeriksaan yang ada di laboratorium UPT Puskesmas Sumedang
Selatan;
b. bahwa untuk mencapai tujuan seperti pada huruf a perlu ditetapkan
surat keputusan Kepala UPT Puskesmas Sumedang Selatan;
Mengingat : 1. Peraturan menteri kesehatan Republik Indonesia Nomor 37 tahun
2012 tentang Penyelenggaraan Laboratorium Pusat Kesehatan
Masyarakat.
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 tahun
2013 tentang Penyelenggaraan Laboratorium Klinik Yang Baik.
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 tahun
2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS SUMEDANG

SELATAN TENTANG PELAYANAN DAN JENIS PEMERIKSAAN
LABORATORIUM DI UPT PUSKESMAS SUMEDANG SELATAN

KESATU : Memberlakukan pelayanan dan jenis pemeriksaan laboratorium di UPT

Puskesmas Sumedang Selatan sebagaimana tersebut dalam lampiran
surat keputusan ini.
KEDUA : Jenis pelayanan laboratorium dengan harga pemeriksaan tersebut dalam
lampiran surat keputusan ini.
KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku mulai tanggal yang ditetapkan. Apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan surat
keputusan ini akan ditinjau dan diadakan perbaikan/perubahan
seperlunya.

Ditetapkan di : Sumedang
Pada Tanggal : 1 Juli 2017
KEPALA UPT PUSKESMAS
SUMEDANG SELATAN,

ILAH SITI HARMILAH

 Lampiran : Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Sumedang Selatan
Nomor : 445 /085/PKM/VII/2017
Tanggal : 1 Juli 2017
Tentang : Pelayanan dan Jenis Pemeriksaan Laboratorium di UPT
Puskesmas Sumedang Selatan

1. Jam pelayanan di UPT Puskesmas Sumedang Selatan, meliputi;

a. Senin sampai dengan Kamis pukul : 08.00 WIB sampai dengan 14.30 WIB
b. Jum’at pukul : 08.00 WIB sampai dengan 11.00 WIB
c. Sabtu pukul : 08.00 WIB sampai dengan 13.30 WIB
d. Hari Minggu/Libur Tutup

2. Jenis dan Tarif Pemeriksaan Laboratorium di UPT Puskesmas Sumedang Selatan

N TARIF
NAMA PEMERIKSAAN
O PELAYANAN
1. HEMATOLOGI :
1.1 Haemoglobin Rp. 5.000,-
2. 1.2 Hematokrit Rp. 5000
1.3 Leukosit Rp. 5000
1.4 Trombosit Rp.10000
1.5 Eritrosit Rp.5000
KIMIA KLINIK
2.1 Gula Darah Sewaktu Rp.10.000
3. 2.2 Gula Darah Puasa 10000
2.3 Gula Darah 2 jam PP 10000
2.4 Kolesterol Total 15000
4. 2.5 Asam Urat 18000
MIKROBIOLOGI
1.1 Mycobacterium tuberculosis 10000
1.2 Neisseria gonorhoe 10000
URINALISIS
4.1 Makroskopis 5000
4.2 Protein/Albumin 5000
5. 4.3 Glukosa/Reduksi 5000
4.4 Bilirubin 5000
4.5 Sedimen 10000
4.6 Test Kehamilan 15000
IMUNOLOGI
5.1 Golongan Darah 5000
5.2 Anti HIV
5.3 Anti Sifilis

KEPALA UPT PUSKESMAS

SUMEDANG SELATAN,
ILAH SITI HARMILAH