REKAPITULASI DETEKSI DINI

KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM

KABUPATEN PUSKESMAS
BULAN

HASIL PEMERIKSAAN PAYUDARA PEMERIKSAAN LEHER RAHIM KROTE

JUMLAH SELURUH PUSKESMAS RS PUSKESMAS RS

NO KELOMPOK UMUR
YANG DIPERIKSA
TUMOR DAN KELAINAN KELAINAN KANKER HARI YANG
TUMOR / CURIGA KANKER CURIGA SAMA
BENJOLAN PAYUDARA IVA POSITIF GINEKOLOGI LEHER
BENJOLAN KANKER PAYUDARA KANKER
POSITIF LAINNYA LAINNYA RAHIM
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 Usia <30 Tahun

2 usia 30-39 Tahun
3 Usia 40-50 Tahun
4 Usia >50 Tahun
Total
ERAPI

KETERANGAN
HARI YANG
BERBEDA

14 15
 LAPORAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH DAN REMAJA

KABUPATEN :
PUSKESMAS :
BULAN :

LAKI-LAKI PEREMPUAN ASAL KASUS TINDAKAN

DATANG SENDIRI RUJUKAN DARI JENIS RUJUK
NO JUMLAH KASUS REMAJA HASIL LAINYA(KONSELOR
B L TOTAL B L TOTAL KLINIK POLI
BP KIA GIGI PENJARIN SEBAYA, FASKES MEDIS KIE KONSELING PKHS RS LAIN-LAIN
PKPR LAINNYA
GAN LAINNNYA

1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN

− Gizi Kurang/ Lebih
− Postur Pendek
− Masalah Pubertas
− Anemia
2 KESEHATAN REPRODUKSI
− Masalah Menstruasi
− Masalah Kehamilan
− Infeksi Menular Seksual
3 GENETALIA
− Masalah kulit luar penis
− Masalah Skrotum
4 INFEKSI
− HIV
− Tuberkulosis
5 KESEHATAN JIWA
− Masalah Kesehatan
− Masalah Mental Emosional
− Masalah Rokok, Alkohol, Narkoba
6 KESEHATAN INDRA
− Masalah Penglihatan
− Masalah Telinga
− Masalah Hidung dan Tenggorokan
− Masalah kulit luar penis
7 lain-lain
− Nyeri Kepala
− Nyeri Perut Non Menstruasi
− Asma
− Diabetes Mellitus
− Hipertensi
−
−
−
−
8 RUJUKAN
− Masuk
− Keluar
JUMLAH

Mengetahui Penanggung Jawab

Kepala Puskesmas

…………………………………………………… ………………………………………..
NIP NIP.
KETERANGAN

RINCIAN STATUS, KASUS, DAN

TINDAKAN