LAMPIRAN I : KEPUTUSAN MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Nomor : 025 / 0 / 1995

Tanggal : 08 Maret 1995
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN PROSES BELAJAR MENGAJAR
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Drs. NURUDDIN
NIP : 19580603 198512 1 001
NUPTK : 0935-7366-3820-0022
Pangkat/ Golongan/TMT : Pembina /IVa
Jabatan : Kepala MAN Kubang Putih
Nama dan Alamat : MAN Kubang Putih
Menyatakan bahwa :
Nama : DENTI ELFIRA, S.Ag
NIP : 19770328 200701 2 020
NUPTK : 9660-7556-5630-0032
Pangkat/ Golongan/TMT : Penata Muda /IIIa
Jabatan : Guru Pertama
Nama dan Alamat : MAN Kubang Putih
Tugas : Guru Bidang Studi SKI
Telah melakukan proses belajar / bimbingan tahun pelajaran 2011/2012- 2013/2014
No Kegiatan Semester I Semester II Semester I Semester II Ket
1 Melaksanakan penyusunan program
pengajaran atau praktek
2 Melaksanakan penyajian program
pengajaran atau praktek
3 Melaksanakan evaluasi belajar atau
praktek
4 Melaksanakan analisis hasil – hasil
evaluasi belajar atau praktek
5 Melaksanakan dalam penyusunan dan
pelaksanaan program perbaikan dan
pengayaan
6 Melaksanakan kegiatan ujian
Semester I tahun pelajaran 2011/2012
Semester II tahun pelajaran 2011/2012
Semester I tahun pelajaran 2012/2013
Semester II tahun pelajaran 2012/2013

Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Kubang Putih, Mei 2014
Kepala MAN Kubang Putih

Drs. NURUDDIN
NIP: 19580603 198512 1 001

LAMPIRAN I : KEPUTUSAN MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

 Nomor : 025 / 0 / 1995
Tanggal : 08 Maret 1995
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN PROSES BELAJAR MENGAJAR
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Drs. NURUDDIN
NIP : 19580603 198512 1 001
NUPTK : 0935-7366-3820-0022
Pangkat/ Golongan/TMT : Pembina /IVa
Jabatan : Kepala MAN Kubang Putih
Nama dan Alamat : MAN Kubang Putih

Menyatakan bahwa :
Nama : DENTI ELFIRA, S.Ag
NIP : 19770328 200701 2 020
NUPTK : 9660-7556-5630-0032
Pangkat/ Golongan/TMT : Penata Muda /IIIa
Jabatan : Guru Pertama
Nama dan Alamat : MAN Kubang Putih
Tugas : Guru Bidang Studi SKI

Telah melakukan proses belajar / bimbingan tahun pelajaran 2013/2014 :

No Kegiatan Semester I Semester II Ket

1 Melaksanakan penyusunan program
pengajaran atau praktek
2 Melaksanakan penyajian program
pengajaran atau praktek
3 Melaksanakan evaluasi belajar atau
praktek
4 Melaksanakan analisis hasil – hasil
evaluasi belajar atau praktek
5 Melaksanakan dalam penyusunan dan
pelaksanaan program perbaikan dan
pengayaan
6 Melaksanakan kegiatan ujian
Semester I tahun pelajaran 2013/2014
Semester II tahun pelajaran 2013/2014

Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Kubang Putih, Mei 2014
Kepala MAN Kubang Putih

Drs. NURUDDIN
NIP: 19580603 198512 1 001

Format 1A (2)
 LAPORAN DAN EVALUASI
PENILAIAN KINERJA GURU MATA PELAJARAN

Nama : Denti Elfira, S.Ag

NIP/Nomor seri karpeg : 197703282007012020 / 272205
Pangkat/golongan ruang : Penata Muda / III/a
Terhitung mulai tanggal : 30 Juni 2011
NUPTK/NRG : 9660755656300032 / 112382179001
Nama sekolah : MAN Kubang Putih
Alamat sekolah : Kubang Putih
Tanggal mulai bekerja di sekolah ini : 1 Januari 2007
Periode penilaian : Juli 2011 sampai dengan Juni 2014

PERSETUJUAN
(persetujuan ini harus ditandatangani oleh penilai dan guru yang dinilai)

Penilai dan guru yang dinilai menyatakan telah membaca dan memahami semua aspek yang ditulis /dilaporkan
dalam format ini dan menyatakan setuju.

Nama guru : Nama Penilai :

Denti Elfira, S.Ag Helmi, S.Ag, M.Pd

Kubang Putih, Mei 2014

 Format 1A (3)

REKAP HASIL PENILAIAN KINERJA GURU KELAS/MATA PELAJARAN

a. Nama : Denti Elfira, S.Ag

NIP : 197703282007012020
Tempat/tanggal lahir : Kubang Putih / 28 Maret 1977
Pangkat/jabatan/golongan : Penata Muda / Guru Pertama / III/a
TMT sebagai guru : 30 Juni 2011
Masa kerja : 8 Tahun 9 bulan
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan Terakhir/spesialisasi : S1
Program keahlian yang diampu : SKI

b. Nama Instansi/ sekolah : MA Negeri Kubang Putih

Telp /Fax : (0752) 7835654
Kelurahan : Kubang Putih
Kecamatan : Banuhampu
Kabupaten/kota : Agam
Provinsi : Sumatera Barat

Periode penilaian Formatif Tahun 2014

Sumatif
Kemajuan

No KOMPETENSI NILAI*)
A. Pedagogik
1. Menguasai karakteristik peserta didik 3
2. Menguasai teori belajar dan prinsip-prinsip pembelajaran yang mendidik 3
3. Pengembangan kurikulum 3
4. Kegiatan pembelajaran yang mendidik 3
5. Pengembangan potensi peserta didik 3
6. Komunikasi dengan peserta didik 4
7. Penilaian dan evaluasi 3
B. Kepribadian
8. Bertindak sesuai dengan norma agama, hukum, sosial dan kebudayaan nasional 4
9. Menunjuk pribadi yang dewasa dan teladan 4
10 Etos kerja, tanggung jawab yang tinggi, rasa bangga menjadi guru 3
C. Sosial
11. Bersikap inklusif, bertindak obyektif, serta tidak diskriminatif 4
12. Komunikasi dengan sesame guru, tenaga kependidikan, orang tua, peserta didik 4
dan masyarakat.
D. Professional
13 Penguasaan materi, struktur, konsep dan pola pikir keilmuan yang mendukung 3
mata pelajaran yang diampu
14 Mengembangkan keprofesionalan melalui tindakan yang efektif 3
Jumlah (Hasil penilaian kinerja guru) 48

Nilai kompetensi berdasarkan laporan dan evaluasi PK Guru. Nilai min = 1 & nilai max = 4

Kubang putih, Mei 2014

Guru yang dinilai, Penilai, Kepala Sekolah

Denti Elfira, S.Ag HELMI, S.Ag, M.Pd Drs. NURUDDIN

NIP. 197703282007012020 NIP : 196210011991012001 NIP. : 19580603 198512 1 001
 Format 1A (4)
FORMAT PENGHITUNGAN ANGKA KREDIT PK GURU KELAS/MATA PELAJARAN

a. Nama : Denti Elfira, S.Ag

NIP : 197703282007012020
Tempat/tanggal lahir : Kubang Putih / 28 Maret 1977
Pangkat/jabatan/golongan : Penata Muda / Guru Pertama / III/a
TMT sebagai guru : 30 Juni 2011
Masa kerja : 08 Tahun 09 bulan
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan Terakhir/spesialisasi : S1
Program keahlian yang diampu : SKI

b. Nama Instansi/ sekolah : MA Negeri Kubang Putih

Telp /Fax : (0752) 7835654
Kelurahan : Kubang Putih
Kecamatan : Banuhampu
Kabupaten/kota : Agam
Provinsi : Sumatera Barat

Nilai PK Guru Kelas/ Mata pelajaran 49

Konversi nilai PK Guru ke dalam skala 0 – 100 sesuai Permenneg PAN & RM No. 16
Tahun 2009 dengan rumus :
85,71
Nilai PKG (100) = Nilai PKG
Nilai PKG tertinggi X 100
Berdasarkan hasil konversi ke dalam skala nilai sesuai dengan peraturan tersebut, Baik = 100%
selanjutnya ditetapkan sebutan dan persentase angka kredit
Perolehan angka kredit (untuk pembelajaran) yang dihitung berdasarkan rummus
berikut ini.

Angka Kredit satu tahun = (AKK – AKPKB – AKP) X (JM/JWM) X NPK

4
10.5
= ( 50 - 3 - 5 ) X 12/12 X 100%
4
= 42 X 1 X 100%
4
= 10.5

Kubang putih, Mei 2014

Guru yang dinilai, Penilai, Kepala Sekolah

Denti Elfira, S.Ag HELMI, S.Ag, M.Pd Drs. NURUDDIN

NIP. 197703282007012020 NIP : 196210011991012001 NIP. : 19580603 198512 1 001
LAMPIRAN I : PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
Nomor : 03/V/PB/2010
Nomor :14 Tahun 2010
Tanggal : 06 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs. NURUDDIN
NIP : 19580603 198512 1 001
NUPTK : 0935-7366-3820-0022
Pangkat/ Golongan/TMT : Pembina /IVa
Jabatan : Kepala MAN Kubang Putih
Nama dan Alamat : MAN Kubang Putih

Menyatakan bahwa :
Nama : DENTI ELFIRA, S.Ag
NIP : 19770328 200701 2 020
NUPTK : 9660-7556-5630-0032
Pangkat/ Golongan/TMT : Penata Muda /IIIa
Jabatan : Guru Pertama
Nama dan Alamat : MAN Kubang Putih
Tugas : Guru Bidang Studi SKI

Telah melakukan kegiatan pembelajaran /pembimbingan dan tugas tertentu, sebagai berikut :
No URAIAN HASIL PENILAIAN KINERJA
Pembelajaran/Bimbingan dan Tugas tertentu NILAI KATEGORI
A. Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan
menilai hasil pembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran,
melaksanakan tindak lanjut hasil penilaian :
1. Tahun Pelajaran 2011/2012 s/d 2013/2014 10,5 Baik
2. Tahun 2014
3. Tahun 2015
4. Tahun 2016
B. Melaksanakan proses bimbingan
Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan, mengevaluasi dan
menilai hasil bimbingan, menganalisis hasil bimbingan, melaksanakan
tindak lanjut hasil pembimbingan.
C. Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah
1. Menjadi Kepala Perpustakaan 2
2. Menjadi Wali Kelas 1

Kubang putih, Mei 2014

Kepala sekolah

Drs. NURUDDIN
NIP. : 19580603 198512 1 001
 LAMPIRAN III : PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
Nomor : 03/V/PB/2010
Nomor :14 Tahun 2010
Tanggal : 06 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs. NURUDDIN

NIP : 19580603 198512 1 001
NUPTK : 0935-7366-3820-0022
Pangkat/ Golongan/TMT : Pembina /IVa
Jabatan : Kepala MAN Kubang Putih
Nama dan Alamat : MAN Kubang Putih

Menyatakan bahwa :
Nama : DENTI ELFIRA, S.Ag
NIP : 19770328 200701 2 020
NUPTK : 9660755656300032
Pangkat/ Golongan/TMT : Penata Muda /IIIa
Jabatan : Guru Pertama
Nama dan Alamat : MAN Kubang Putih
Tugas : Guru Bidang Studi SKI

Telah melakukan kegiatan pembelajaran /pembimbingan dan tugas tertentu, sebagai berikut :
No Uraian kegiatan Tanggal Satuan Jumlah Angka Jumlah Keterangan
hasil volume kredit angka /bukti fisik
kegiatan kredit
1 Menjadi kepala Perpustakaan 01 Juli 2012 s/d SK Kepala 12JP 2 2 SK Kepala
30 Juni 2014 Perpustakaan Perpustakaan

Jumlah

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kubang putih, Mei 2014

Kepala sekolah

Drs. NURUDDIN
NIP. : 19580603 198512 1 001
LAMPIRAN I : KEPUTUSAN MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Nomor : 025 / 0 / 1995
Tanggal : 08 Maret 1995
DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN GURU
MASA PENILAIAN TANGGAL 01 Januari 2012 s/d Juni 2014

KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama DENTI ELFIRA, S.Ag
2 NIP / Nomor Seri Karpeg 19770328 200701 2 020 / P 272205
3 Tempat, Tgl Lahir Kubang Putih
4 Jenis Kelamin Perempuan
5 Pendidikan yang telah dihitung angka kreditnya S.I/AKTA IV
6 Pangkat/Gol.Ruangan/TMT Penata Muda, IIIa/ TMT 05-09-2007
7 Jabatan Guru/TMT Guru Pertama TMT 01-01-2012
8 Masa Kerja Lama 07 tahun 03 bulan
Golongan Baru 08 tahun 03 bulan
9 Jenis Guru Guru Bidang Studi
10 Tugas Guru Fiqih
11 Alamat Sekolah MAN Kubang Putih Kec. Banuhampu Agam
Rumah Jl. Bermawi Gg. Lubuak Tendo no. 23 Tigo Baleh
Bukittinggi

UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT

UNSUR, SUB UNSUR SEKOLAH PENGUSUL PEJABAT PENILAI
No
DAN BUTIR KEGIATAN Lama Baru JML Lama Baru JM
L
1 2 3 4 5 6 7 8
UNSUR UTAMA
I
1. Jumlah Angka Kredit golongan III.a 120,696
2. Diklat Sertifikasi Guru dalam Jabatan 3
Jumlah 120,696 3 123,696
PROSES BELAJAR MENGAJAR ATAU 16,395
II
BIMBINGAN
1. Melaksanakan penyusunan program pengajaran
atau praktek = 5 semester x 2,085 10,425
2. Melaksanakan penyajian program pengajaran = 15,6
5 semester x 3,120
3. Melaksanakan Evaluasi Belajar atau Praktek = 5,215
5 semester 1,043
4. Melaksanakan Analisis Hasil Evaluasi Belajar 3,45
atau Praktek = 5 semester x 0,690
5. Melaksanakan program perbaikan dan 3,45
pengayaan = 5 semester x 0,690
6. Melaksanakan pembinaan dan bimbingan 1,140
konseling sebagai PA
7. Melaksanakan pembinaan dan bimbingan one 2,28
day one ayah (tahfizh)
PENGEMBANGAN PROFESI
III
JUMLAH UNSUR UTAMA 119,40 44,56 152,12

IV PENUNJANG PROSES BELAJAR

MENGAJAR
1. Pengawas Ujian Semester = 3 semester 1,5
2. Pengawas Pra-Ujian Nasional / UAMBN TP 0,5
2012/2013 = 1 semester
3. Pengawas Ujian Nasional / UAMBN TP 1,0
2012/2013 = 1 semester
4. Pengawas Pra-Ujian Nasional / UAMBN TP 0,5
2013/2014 = 1 semester
5. Pengawas Ujian Nasional / UAMBN TP 2013/ 1,0
2014 = 1 semester
6. Pengawas Ujian Akhir Sekolah TP 2013 / 2014 1,0
= 1 semester
 7. Pengawas Ujian MID semester x 3 semester 0,5
8. Pengawas tes Kompetensi PPDB 2013/2014 0,5
9. Tim Penyusun kisi-kisi dan soal semester 1,0
10. SK Wali kelas x 3 semester 1,5
11. SK Guru piket x 3 semester 1,5
12. SK Guru Pamong Mhs PPL STAIN B. Sangkar 1,0
13. SK Panitia MOS tahun 2012/2013 0,5
14. SK TIM Akreditasi MAN Kubang Putih 1,0
15. SK Panitia peringatan Maulid Nabi 0,5
16. Sertifikat Orientasi Guru Fiqih tk MA se 1,0
Sumbar
17. Sertifikat Panitia festival ramadhan 0,5
0,5
18. Sertifikat Bindamping Pramuka
19. Sertifikat sebagai Juri dalam festival ramadhan 1,0
20. Sertifikat Bindamping Pramuka 0,5
21. Tim Penguji PPDB 2013/2014 1,0
22. Tim Penguji Ujian Praktek kelas XII 2014 1,0
23. Pembina upacara 0,5
24. Piagam sebagai Pemateri MOS tahun 1,0
2013/2014
2,060 19,5 21,56
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
121,46 52,22 173,68
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR
PENUNJANG

IV. BAHAN YANG DINILAI

Kubang Putih, Mei 2014

Kepala MAN Kubang Putih

Drs. NURUDDIN
NIP: 19580603 198512 1 001
V.PENDAPAT TIM PENILAI PUSAT /TIM PENILAI PROVINSI /TIM PENILAI KABUPATEN KOTAMADYA
…………………….,tanggal,…………………
Ketua TIM Penilai Pusat/TIM Penilai Provinsi
TIM Penilai Kabupaten /Kotamadya

……………………………………………………….
NIP.
VI. PENGESAHAN OLEH KEPALA KANTOR KEMENAG PROPINSI/KABUPATEN

…………………………,tanggal,…………………….
Kepala Kantor KEMENAG kabupaten/KotamadyA

…………………………………………………………..
 LAMPIRAN I : PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
Nomor : 03/V/PB/2010
Nomor :14 Tahun 2010
Tanggal : 06 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs. NURUDDIN
NIP : 19580603 198512 1 001
NUPTK : 0935-7366-3820-0022
Pangkat/ Golongan/TMT : Pembina /IVa
Jabatan : Kepala MAN Kubang Putih
Nama dan Alamat : MAN Kubang Putih

Menyatakan bahwa :
Nama : DENTI ELFIRA, S.Ag
NIP : 19770328 200701 2 020
NUPTK : 9660-7556-5630-0032
Pangkat/ Golongan/TMT : Penata Muda /IIIa
Jabatan : Guru Pertama
Nama dan Alamat : MAN Kubang Putih
Tugas : Guru Bidang Studi SKI

Telah melakukan kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan, sebagai berikut :

Jumlah Jumlah
N Satuan Volume Angka Keterangan/
URAIAN Tanggal Angka
o hasil Kegiatan Kredit bukti fisik
kredit
1. Melaksanakan Pengembangan Surat
Diri Tugas,
Surat Tugas,
a. Workshop Kurikulum Copy
Copy sertifikat,
berbasis kompetensi tingkat sertifikat,
06 Agustus 2005 1 kali 1 1 laporan
MAN Kubang Putih laporan
deskripsi hasil
deskripsi
pelatihan
hasil
pelatihan
b. Peserta Musyawarah Guru Surat
Mata Pelajaran (MGMP) Tugas,
Surat Tugas,
Sejarah Kebudayaan Islam Copy
Copy sertifikat,
Tingkat Madrasah Aliayah sertifikat,
20 November 2010 1 kali 1 1 laporan
Wilayah I Prop. Sumatera laporan
deskripsi hasil
Barat deskripsi
pelatihan
hasil
pelatihan
c. Peserta Workshop Surat
Pengembangan Tugas,
Surat Tugas,
Pembelajaran Bagi Guru Copy
Copy sertifikat,
Agama se-kabupaten Agam sertifikat,
22 September 2011 1 kali 1 1 laporan
Dalam Kegiatan Madrasah laporan
deskripsi hasil
Dampingan/Binaan Sekolah deskripsi
pelatihan
Tinggi Agama Islam Negeri hasil
Batusangkar pelatihan

Kubang putih, Mei 2014

Kepala sekolah

Drs. NURUDDIN
NIP. : 19580603 198512 1 001
 LAMPIRAN I : PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
Nomor : 03/V/PB/2010
Nomor :14 Tahun 2010
Tanggal : 06 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs. NURUDDIN
NIP : 19580603 198512 1 001
NUPTK : 0935-7366-3820-0022
Pangkat/ Golongan/TMT : Pembina /IVa
Jabatan : Kepala MAN Kubang Putih
Nama dan Alamat : MAN Kubang Putih

Menyatakan bahwa :
Nama : DENTI ELFIRA, S.Ag
NIP : 19770328 200701 2 020
NUPTK : 9660-7556-5630-0032
Pangkat/ Golongan/TMT : Penata Muda /IIIa
Jabatan : Guru Pertama
Nama dan Alamat : MAN Kubang Putih
Tugas : Guru Sebagai Kepala Perpustakaan

Telah melakukan kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan, sebagai berikut :

Jumlah Jumlah
N Volume Angka Keterangan/
URAIAN Tanggal Satuan hasil Angka
o Kegiatan Kredit bukti fisik
kredit
1. Melaksanakan
Surat Tugas, Surat Tugas,
Pengembangan Diri
Copy sertifikat, Copy sertifikat,
a. Pelatihan Pengelola
12 Agustus 2003 laporan 1 kali 1 1 laporan
Perpustakaan/pustaka
deskripsi hasil deskripsi hasil
wan Madrasah Aliyah
pelatihan pelatihan
se Sumatera Barat
a. Orientasi Tenaga Surat Tugas, Surat Tugas,
Pustakawan Madrasah Copy sertifikat, Copy sertifikat,
Aliyah se-Sumatera 26 April 2006 laporan 1 kali 1 1 laporan
barat deskripsi hasil deskripsi hasil
pelatihan pelatihan

Kubang putih, Mei 2014

Kepala sekolah

Drs. NURUDDIN
NIP. : 19580603 198512 1 001
Format ID

INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA GURU (PKG)

SEBAGAI KEPALA PERPUSTAKAAN MADRASAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs. NURUDDIN
NIP : 19580603 198512 1 001
NUPTK : 0935-7366-3820-0022
Pangkat/ Golongan/TMT : Pembina /IVa
Jabatan : Kepala MAN Kubang Putih
Nama dan Alamat : MAN Kubang Putih

Menyatakan bahwa :
Nama : DENTI ELFIRA, S.Ag
NIP : 19770328 200701 2 020
NUPTK : 9660-7556-5630-0032
Pangkat/ Golongan/TMT : Penata Muda /IIIa
Jabatan : Guru Pertama
Nama dan Alamat : MAN Kubang Putih
Tugas : Guru Sebagai Kepala Perpustakaan

Telah melakukan kegiatan tugas tambahan sebagai kepala perpustakaan madrasah dengan penilaian sebagai
berikut :
No Kompetensi Skor Rata-rata
1 Merencanakan program perpustakaan madrasah 4,4
2 Merencanakan program perpustakaan madrasah 3,7
3 Mengevaluasikan program perpustakaan madrasah 4,1
4 Gembangkan koleksi perpustakaan madrasah 3,0
5 Mengorganisasikan layanan jasa informasi perpustakaan 3,0
6 Menerapkan teknologi informasi dan komunikasi 4,0
7 Mempromosikan perpustakaan dan literasi informasi 3,0
Mengembangkan kegiatan perpustakaan sebagai sumber belajar
8 3,0
kependidikan
9 Memiliki integritas dan etos kerja 3,6
10 Mengembangkan profesionalitas kepustakawanan 1,0
Total Skor rata-rata 32,8

Nilai Akhir = Total Skor Rata-rata /40 x 100 = 32,8 x 100 = 0,82 x 100 = 82
4

Kubang putih, Mei 2014

Guru yang dinilai, Penilai, Kepala Sekolah

Denti Elfira, S.Ag Drs. EFRI Drs. NURUDDIN

NIP. 197703282007012020 NIP. 19630227 199403 1 001 NIP. : 19580603 198512 1 001
 LAPORAN HASIL PENILAIAN KINERJA
GURU SEBAGAI KEPALA PERPUSTAKAAN MADRASAH
TAHUN : 2014

Nama : DENTI ELFIRA, S.Ag

Status PNS/NIP : PNS PUSAT / 19770328 200701 2 020
Jabatan Fungsional : Guru Sebagai Kepala Perpustakaan
NUPTK : 9660-7556-5630-0032
Nama Sekolah : MAN Kubang Putih
Tanggal Mulai bekerja di sekolah ini : 1 Januari 2007
Periode Penilaian : 1 Juli 2013 sampai 30 Juni 2014

PERSETUJUAN
(persetujuan ini harus ditandatangani oleh penilai dan guru yang dinilai)

Penilai dan guru yang dinilai menyatakan telah membaca dan memahami semua aspek yang ditulis /dilaporkan
dalam form ini dan menyatakan setuju.

Nama guru : Nama Penilai :

Denti Elfira, S.Ag Drs. EFRI

Kubang Putih, Mei 2014

 FORMAT PENGHITUNGAN ANGKA KREDIT PK GURU
SEBAGAI KEPALA PERPUSTAKAAN

a. Nama : Denti Elfira, S.Ag

NIP : 197703282007012020
Tempat/tanggal lahir : Kubang Putih / 28 Maret 1977
Pangkat/jabatan/golongan : Penata Muda / Guru Pertama / III/a
TMT sebagai guru : 30 Juni 2011
Masa kerja : 08 Tahun 09 bulan
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan Terakhir/spesialisasi : S1

b. Nama Instansi/ sekolah : MA Negeri Kubang Putih

Telp /Fax : (0752) 7835654
Kelurahan : Kubang Putih
Kecamatan : Banuhampu
Kabupaten/kota : Agam
Provinsi : Sumatera Barat

Nilai PK Guru Kelas/ Mata pelajaran 49

Konversi nilai PK Guru ke dalam skala 0 – 100 sesuai Permenneg PAN & RM No. 16
Tahun 2009 dengan rumus :
82
Nilai PKG (100) = Nilai PKG
Nilai PKG tertinggi X 100
Berdasarkan hasil konversi ke dalam skala nilai sesuai dengan peraturan tersebut, Baik = 100%
selanjutnya ditetapkan sebutan dan persentase angka kredit
Perolehan angka kredit (untuk pembelajaran) yang dihitung berdasarkan rummus berikut
ini.

Angka Kredit satu tahun = (AKK – AKPKB – AKP) X NPK

4
10.5
= ( 50 - 3 - 5 ) X 100%
4
= 42 X 100%
4
= 10.5

Kubang putih, Mei 2014

Guru yang dinilai, Penilai, Kepala Sekolah

Denti Elfira, S.Ag Drs. EFRI Drs. NURUDDIN

NIP. 197703282007012020 NIP. 19630227 199403 1 001 NIP. : 19580603 198512 1 001