FORMULIR MODEL A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

I. DATA PENGAWAS
A. Nama : …...…………………………………………………………..………
B. Jabatan : …...…………………………………………………………..………
C. Alamat/Domisili : …...…………………………………………………………..………

II. KEGIATAN PENGAWASAN

A. Tahapan yang diawasi : Pemungutan dan Penghitungan Suara di TPS
B. Bentuk Pengawasan : Langsung
C. Pihak yang diawasi : Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS)
D. Waktu : Hari : Rabu
Tanggal :9
Bulan : Desember
Tahun : 2020
Jam : Pukul ......... s.d .........
Lokasi : RT ...... RW ...... Desa …………..……..
Kecamatan …………………………………..

III. URAIAN HASIL PENGAWASAN

A. Data Pemilih
1. Pemilih dalam DPT
2. Pemilih dalam DPTb
3. Pemilih dalam DPPh
4. Pemilih disabilitas

B. Pengguna Hak Pilih

1. Pengguna hak pilih dalam DPT
2. Pengguna hak pilih dalam DPPh
3. Pengguna hak pilih dalam DPTb
4. Pemilih disabilitas menggunakan hak pilih

C. Pemungutan Suara
1. Rapat Pemungutan Suara dilaksanakan pada pukul …….. WIB dan selesai
pukul …….. WIB
2. Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) dan Petugas Ketertiban
TPS …......., sebagai berikut :
a. KPPS 1 yakni …………………………………………………………………..
b. KPPS 2 yakni …………………………………………………………………..
c. KPPS 3 yakni …………………………………………………………………..
d. KPPS 4 yakni …………………………………………………………………..
e. KPPS 5 yakni …………………………………………………………………..
f. KPPS 6 yakni …………………………………………………………………..
g. KPPS 7 yakni …………………………………………………………………..

Petugas Ketertiban, yakni :

a. ……………………………………………………………………………………
b. ……………………………………………………………………………………
 3. Saksi-saksi
a. Saksi Pasangan Calon Nomor Urut 1 (Satu), yakni ………...……………………
b. Saksi Pasangan Calon Nomor Urut 2 (Dua), yakni ………...……………………
c. Saksi Pasangan Calon Nomor Urut 3 (Tiga), yakni ………...……………………
d. Saksi Pasangan Calon Nomor Urut 4 (Empat), yakni ………...……………………

4. Data Penggunaan Surat Suara

a. Jumlah surat suara yang diterima
termasuk cadangan 2,5 persen
b. Jumlah surat suara yang dikembalikan
oleh Pemilih karena rusak/keliru coblos
c. Jumlah surat suara yang tidak digunakan
termasuk sisa surat suara cadangan
d. Jumlah surat suara yang digunakan

D. Penghitungan Suara
1. Rapat Penghitungan Suara dilaksanakan pada pukul …….. WIB dan selesai
pukul …….. WIB

2. Pengguna Hak Pilih

a. Pengguna hak pilih dalam DPT
b. Pengguna hak pilih dalam DPPh
c. Pengguna hak pilih dalam DPTb
d. Pemilih disabilitas menggunakan hak pilih

3. Perolehan Suara Pasangan Calon

a. H. Azies Rismaya Mahpud dan
H. Haris Sanjaya
b. H. Ade Sugianto dan
H. Cecep Nurul Yakin
c. Cep Zamzam Dzulfikar Nur, S.Sos dan
Drs. H. Padil Karsoma, M.Si
d. Drs. Iwan Saputra, SE., M.Si dan
Iip Miptahul Paoz

4. Data Jumlah Suara Sah dan Suara Tidak Sah

a. Jumlah seluruh suara sah
b. Jumlah suara tidak sah
c. Jumlah suara sah dan suara tidak sah

E. Catatan Kejadian Khusus dan/atau Keberatan Saksi

1. ……………………………………………………………………………………….
2. ……………………………………………………………………………………….
3. ……………………………………………………………………………………….
4. ……………………………………………………………………………………….
5. ……………………………………………………………………………………….

IV. DUGAAN PELANGGARAN : Ada Tidak ada

V. INFORMASI DUGAAN PELANGGARAN

a. Tempat Kejadian : ………………………………………………………………………
b. Waktu Kejadian : ………………………………………………………………………
c. Nama Pelaku : ………………………………………………………………………
d. Status Pelaku : ………………………………………………………………………
VI. URAIAN DUGAAN PELANGGARAN
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….

VII. SAKSI-SAKSI
a. Saksi I
b. Saksi II

VIII. BUKTI PENDUKUNG

Ada Tidak Ada
1. Salinan Formulir Model C-Hasil-KWK yang diberikan oleh
KPPS melalui Sirekap;
2. Foto berupa PDF Formulir Model C-Hasil-KWK
yang telah ditandatangani KPPS dan Saksi;
3. Foto berupa PDF Formulir Model C-Plano Hasil-KWK
yang telah ditandatangani KPPS dan Saksi;
4. Salinan Daftar Pemilih Tetap atau DPT
(Model A.3-KWK);
5. Foto berupa PDF Daftar Pemilih Pindahan atau DPPh
(Model A.4-KWK);
6. Foto Surat Keterangan Pindah Memilih
(Formulir Model A.5-KWK) sebanyak …. lembar;
7. Foto berupa PDF
Model C.Daftar Hadir Pemilih Tetap-KWK;
8. Foto berupa PDF
Model C.Daftar Hadir Pemilih Pindahan-KWK;
9. Foto berupa PDF
Model C.Daftar Hadir Pemilih Tambahan-KWK;
10. Foto berupa PDF
Model C.Kejadian Khusus-KWK dan/atau Keberatan-KWK;
11. Foto berupa PDF surat tugas/mandat tertulis Saksi
a. Paslon Nomor Urut 01 :

b. Paslon Nomor Urut 02 :

c. Paslon Nomor Urut 03 :

d. Paslon Nomor Urut 04 :

12. Foto Saksi

a. Paslon Nomor Urut 01 : Nama ...........................

b. Paslon Nomor Urut 02 : Nama ...........................

c. Paslon Nomor Urut 03 : Nama ...........................

d. Paslon Nomor Urut 04 : Nama ...........................

13. Foto Ketua KPPS memandu pengucapan sumpah atau

janji anggota KPPS dan petugas ketertiban TPS;
14. Foto Ketua dan/atau anggota KPPS mengeluarkan seluruh isi
kotak suara di atas meja;
15. Foto Ketua dan/anggota KPPS mengidentifikasi dan
menghitung jumlah setiap jenis dokumen dan peralatan, dan
memeriksa sampul yang berisi Surat Suara masih dalam
keadaan disegel;
16. Foto lokasi TPS yang menjadi tempat bertugas;

17. Foto penghitungan Suara di TPS;

18. Foto penyerahan kotak suara oleh KPPS kepada PPK

melalui PPS.
19. ………………………………………………………………………

20. ………………………………………………………………………

Desa …………………… , 9 Desember 2020

Pengawas TPS

( ........................................ )