TAHAPAN PENGKAJIAN DALAM ASUHAN KEPERAWATAN

DESTRI NAULI HUTAGALUNG

destrinaulihutagalung27@gmail.com

ABSTRAK

Pengkajian keperawatan adalah proses pengumpulan, pengujian, analisa, dan

mengkomunikasikan data tentang klien. Tujuan pengkajian untuk membuat data dasar
tentang tingkat kesehatan klien, praktik kesehatan, penyakit terdahulu, dan pengalaman
yang berhubungan, dan tujuan perawatan kesehatan. Status pasien akan mengatur waktu
dan kedalaman pengkajian. Pengkajian menghasilkan data dasar. Data dasar ini
dirumuskan dari riwayat keperawatan, pengkajian fisik, dan sumber lain dari pengkajian
data. Dibutuhkan pengkajian yang komprehensif untuk mengidentifikasikan kebutuhan
pasien saat ini, antisipasi kebutuhan yang akan datang membuat keputusan dan
melakukan dan melakukan koordinasi tindak lanjut perawatan.

Kata kunci : Pengkajian,Asuhan Keperawatan, Perawat

LATAR BELAKANG pemeriksaan laboratorium dan
diagnostik. Informasi yang terkandung
Penting bagi seorang perawat dalam data dasar adalah dasar untuk
menggunakan model yang mempunyai rencana asuhan keperawatan individu
potensi untuk menangkap data yang yang dikembangkan melalui proses
relevan untuk status kesehatan klien. keperawatan.
Ketelitian dari setiap pengkajian tidak
bergantung pada model yang digunakan TUJUAN
melainkan pada penilaian perawat
Tujuan dari penulisan ini
tentang kebutuhan dan kemampuan
bertujuan untuk memenuhi tugas mata
untuk melaksanakan pengkajian yang
kuliah konsep dasar keperawatan II
luas.
tentang konsep dasar proses
Pengkajian kesehatan keperawatan dan untuk mengetahui
merupakan komponen kunci dalam tahapan pengkajian dalam keperawatan.
pembuatan keputusan klinis, keahlian
dalam pembuatan keputusan klinis
METODE
menopang pengembangan praktik
Metode penulisan kajian ini
keperawatan.
menggunakan metode analisis terhadap
materi penugasan dengan melakukan
Pengkajian keperawatan adalah
kajian bebas terhadap berberapa sumber
proses pengumpulan, pengujian, analisa,
jurnal dan text book yang mengikuti
dan mengkomunikasikan data tentang
format tugas.
klien. Tujuan pengkajian untuk
membuat data dasar tentang tingkat
HASIL
kesehatan klien, praktik kesehatan,
penyakit terdahulu, dan pengalaman Berdasarkan hasil penelitihan
yang berhubungan, dan tujuan menunjukkan bahwa tahapan
perawatan kesehatan. pengkajian yang dilakukan seorang
perawat tidak terpenuhi dengan
Data dasar diturunkan dari
ketentuan-ketentuan yang ditetapkan
riwayat keperawatan kesehatan,
dalam standar proses keperawatan
pemeriksaan fisik, dan hasil
Depkes, diantaranya adalah setelah
melakukan pengkajian data tidak 1. Pengkajian awal: pengkajian
dikelompokkan menurut bio, psiko, yang dibuat dengan cepat selama
sosial, dan spiritual secara jelas. pertemuan pertama dengan
Masalah keperawatan tidak dirumuskan pasien, yang meliputi ABC:
berdasarkan kesenjangan anatara status Airway, Breathing, dan
kesehatan dengan normal dan pola Circulation.
fungsi kehidupan (nutrisi, cairan dan 2. Pengkajian dasar: pengkajian
elektrolit, perkemihan, persepsi sensori lengkap pada pasien dimana
dan lain-lain. Selanjutnya juga semua sistem dikaji.
ditemukan data tidak dilakukannya 3. Pengkajian terus-menerus: suatu
pengkajian secara lengkap pada tiap pengkajian ulang secara terus-
kelompok data. menerus yang dibutukhkan pada
status perubahan pasien yang
PEMBAHASAN sakit kritis.

Komponen kunci dan pondasi Tahapan dalam pengkajian

proses keperawatan adalah pengkajian. keperawatan dilakukan dengan cara
Pengkajian membuat data dasar dan yaitu :
merupakan proses dinamis. Suatu
pengkajian yang mendalam 1. Pengumpulan data

memungkinkan perawat kritikal untuk  Riwayat kesehatan

mendeteksi perubahan cepat, melakukan Pengkajian riwayat kesehatan
intervensi dini dan melakukan asuhan. pada pasien dengan meliputi
keluhan utama terkait dengan
Status pasien akan mengatur
perasaan subjektif klien, riwayat
waktu dan kedalaman pengkajian.
penyakit, obat-obatan yang
Pengkajian menghasilkan data dasar.
dikonsumsi, tanda gejala
Data dasar ini dirumuskan dari riwayat
penyakit, dan riwayat psikologi
keperawatan, pengkajian fisik, dan
dan sosial.
sumber lain dari pengkajian data.
 Pengkajian fisik

Terdapat tiga fase dasar unruk Pengkajian umum dan

pengkajian: kemampuan fungsional,

kemampuan funsional meliputi
 kemampuan klien untuk sebelum kebutuhan di tingkat
melakukan mobilitas, kesasaran, lebih tinggu menjadi hal yang
dan ketangkasan. memotivasi.
 Tes laboratorium
Tes laboratorium dilakukan
Aktualisasi
untuk memperoleh informasi Diri
Harga Diri
klien tentang penyakit dan
Cinta & Mencintai
kebutuhan klien serta
Aman & Nyaman
meningkatkan kemampuan Fisiologi
dalam penyusunan dan 4. Perumusan masalah
penyajian laporan sesuai dengan Perumusan masalah merupakan
pengalaman nyata. cikal bakal dari diagnosa
2. Klasifikasi data keperawatan. Perumusan
 Data subjektif masalah dilakukan dengan
Data subjektif adalah adata yang menganalisis data. Analisa data
merupakan kutipan langsung dapat digunakan dengan rumus
dari pernyataan pasien/keluarga. yaitu :
 Data objektif  P + E + S (diagnosa
Data objektif adalah data yang aktual/nyata)
dapat diukur, dilihat, dirabah,  P + E (diagnosa keperawatan
dihitung dan memiliki satuan. potensial)
3. Melakukan validasi data  P + S (diagnosa resiko)
Validasi data mengikuti sistem  P (sindrom/gejala-gejala yang
kebutuhan manusia dengan membuat ketidaknyamanan)
konsep teori hierarki kebutuhan
 Wellness (kesejahteraan)
maslow. Dalam makalah “A
Theory of Human Motivation”, P : Problem (pernyataan gangguan)
Abraham Maslow beranggapan E : Etiologi (penyebab)
bahwa kebutuhan-kebutuhan di
S : Sign/symptom (tanda/gejala (data
tingkat rendah harus terpenuhi
subjektif & objektif).
atau paling tidak cukup
terpenuhi terlebih dahulu
 Metode pengkajian yang vital Teknik pengkajian diterapkan
pada pasien adalah riwayat pasien. dengan wawancara dan pemeriksaan
Informasi ini memberikan dasar untuk fisik, teknik pengkajian dimaksud
pengkajian fisik. Keduanya, baik adalah pengumpulan data untuk
riwayat dan pengkajian fisik mengidentifikasikan kebutuhan
memberikan dasar bagi proses perawatan pasien selanjutnya dengan
keperawatan. Ini merupakan awal untuk sumber datanya dari keluarga dan dari
merumuskan dan mengembangkan pasien sendiri. Dibutuhkan pengkajian
suatu diagnosa keperawatan dan yang komprehensif untuk
rencana keperawatan. mengidentifikasikan kebutuhan pasien
saat ini, antisipasi kebutuhan yang akan
Riwayat pasien, pada situasi
datang membuat keputusan dan
keperawatan kritis lamanya dan urutan
melakukan dan melakukan koordinasi
dari riwayat standar memerlukan proses
tindak lanjut perawatan.
yang harus diselesaikan untuk
memenuhi kebutuhan pasien yang sakit PENUTUP
kritis. Macamnya mungkin penting
tergantung pada beratnya kondisi Kesimpulan: Berdasarkan kajian ini
pasien. penulis menyimpulkan tahapan
pengkajian keperawatan sangat penting
Keluhan utama, merupakan
dilakukan untuk membuat data dasar
persepsi pasien terhadap penyakit;
yang dirumuskan dari riwayat kesehatan
seringkali juga meliputi catatan
dan pengkajian fisik agar perawat dapat
mengenai kemungkinan dari sumber
melakukan intervensi dini dan
seseorang yang dapat dipercaya.
melakukan asuhan keperawatan.

Identifikasi informasi, terdiri

Saran: Berdasarkan penulisan ini
dari: nama lengkap, tempat tinggal
perawat diharapkan dapat meningkatkan
(alamat dan nomor telepon), jenis
pengetahuan nya tentang pengkajian
kelamin, tanggal lahir dan umur, tempat
keperawatan karena pengkajian
lahir, asal suku bangsa dan etnik, status
merupakan komponen kunci dan
perkawinan atau orang terdekat, agama,
pondasi asuhan keperawatan.
DAFTAR PUSTAKA Patient Safety di Ruang Rawat
Inap. Jurnal Keperawatan
Achmadi, L., dkk. (2015). Gambaran
Simamora, R. H. (2008). Peran Manajer
tingkat pengetahuan perawat
dalam Pembinaan Etika Perawat
dalam penerapan standar asuhan
Pelaksana dalam Peningkatan
keperawatan di ruangan rawat
Kualitas Pelayanan Asuhan
inap interna RSUD Datoe
Keperawatan. Jurnal IKESMA,
Binangkang. E-jurnal
Vol. 4, No. 2
keperawatan, 3(3).
Simamora, R. H. (2009). Dokumentasi
Deswani. (2009). Konsep Dasar
Proses Keperawatan. Jamber
Keperawatan. Jakarta Timur: CV
University Press
Trans Medika.
Simamora, R. H. (2010). Komunikasi
Hidayah, N. (2014). Manajemen Model
dalam Keperawatan. Jember
Asuhan Keperawatan Profesional
University Press
(MAKP) Tim Dalam Peningkatan
Kepuasan Pasien di Rumah Sakit. Sumijatun. (2010). Konsep Dasar
Jurnal Kesehatan, 7, 410-426. Menuju Keperawatan
Profesional. Jakarta: TIM
Muttaqin, A. (2010). Pengkajian
Keperawatan Aplikasi Pada Supratti, & Ashriady. (Juli 2016).
Praktik Klinik. Jakarta: Salemba Pendokumentasian Standar
Medika Asuhan Keperawatan di Rumah
Sakit Umum Daerah Mamuju,
Nursalam. (2008). Proses dan
Indonesia. Jurnal Kesehatan
Dokumentasi Keperawatan.
Manarang, Vol. 2, No. 1, Hal. 44-
Jakarta: Salemba Medika
47
Potter, P., & G. Perry, A. (2010)`
Tarwoto, & Wartono. (2015).
Fundamental Of Nursing. Jakarta:
Kebutuhan Dasar Manusia dan
Salemba Medika
Proses Keperawatan. Yogyakarta:
Retnaningsing, D. & Fatmawati, D. Salemba Medika
(Maret 2015). Beban Kerja
Perawat Terhadap Implementasi
Wirawan, E. A., dkkk. (Mei 2013).
Hubugan Antara Supervisi Kepala
Ruang dengan
Pendokuumentasian Asuhan
Keperawatan di Rumah Sakit
Umum Daerah Ambrawa. Jurnal
Managemen Keperawatan, Vol. 1,
No. 1, Hal. 2-4

Yanti, R. I., & Warsito, B.E.

(November 2013). Hubungan
Karakteristik Perawat, Motivasi,
dan Supervisi dengan Kualitas
Pendokumentasian Proses Asuhan
Keperawatan. Jurnal Managemen
Keperawatan, Vol. 1, No. 2, Hal.
108