Form.kep.

jiwa erp 2015

FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

RUANGAN RAWAT : BANGSAL TANGGAL DIRAWAT : 27 Maret 2015

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Ny Z Tanggal Pengkajian : 24 Maret 2015
Umur : 45 tahun RM No. : 088406
Informan : Perawat

II. ALASAN MASUK

Pasien mengatakan satu minggu sebelum masuk rumah sakit jiwa , pasien mau membunuh suaminya karena
mendengar bisikan – bisikan dari dewanya sebagai syarat untuk masuk surga . pasien juga mengatakan
bahwa ia sering marah – marah , berteriak –teriak , mengurung diri di kamar, melalukan ibadah yang tidak
wajar dan selalu memohom ampunan dari dewa.

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? √ Ya Tidak

2. Pengobatan sebelumnya. Berhasil √ kurang berhasil tidak berhasil

3. Masalah Keperawatan Sebelumnya Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia

4 3
Aniaya fisik

Aniaya seksual

Penolakan

Kekerasan dalam keluarga

Tindakan kriminal

Jelaskan No. 1, 2, 3 : - Pasien mengatakan tidak pernah mengalami penganiayaan tetapi klien sebagai pelaku
penganiayaan , klien sering marah-marah,gelisah dan membahayakan orang lain

Masalah Keperawatan : Resiko perilaku kekerasaan

√
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Ya Tidak

Hubungan keluarga Gejala Riwayat pengobatan/perawatan

pasien mengatakan bahwa ia sangat dekat

dengan keluarga dan hubungan mereka

sangat baik.

1
 Form.kep.jiwa erp 2015

Masalah Keperawatan : -

2
 Form.kep.jiwa erp 2015

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan : Klien mengatakan pernah gagal dalam pekerjaannya, klien mengatakan pernah
dibohongi oleh temannya dan mengalami kesulitan dalam pekerjaannya. Klien merasa sedih dan kecewa, klien merasa malu karena
pernah gagal

Masalah Keperawatan : Harga diri rendah

IV. FISIK
1. Tanda vital : TD : 120/90mmHg N : 76x/menit S : 36.5 P : 20x/menit
2. Ukur : TB : 162 cm BB : 54 kg

3. Keluhan fisik : Ya √ Tidak

Jelaskan : Keadaan fisik pasien yang meliputi tekanan darah , nadi , suhu , pernafasan , tinggi badan , berat
badan masih dalam keadaan normal
Masalah keperawatan : -

V. PSIKOSOSIAL

1. Genogram

Keterangan : Laki-laki garis pernikahan

Perempuan garis keturunan

pasien
3
 Form.kep.jiwa erp 2015

Jelaskan : Keluarga pasien tidak ada yang mengalami gangguan jiwa

Masalah Keperawatan :-

2. Konsep diri
a Gambaran diri : Pasien mengatakan menyukai semua bagian tubuhnya, saat ditanya bagian tubuh yang paling disukai
adalah tangannya.

b. Identitas : Pasien dapat menyebutkan identitas dirinya ( nama , alamat ,hobi ,) pasien mengatakan setiap harinya
sebagai ibu rumah tangga yang mengasuh kedua anaknya. Pasien suka dengan statusnya sebagai seorang wanita.

c. Peran : Sebelum sakit , dirumah pasien mempunyai tanggung jawab sebagai ibu rumah tangga . pasien dapat
melakukan pekerjaannya sendiri , tapi setelah dirawat rumah sakit jiwa pasien tidak dapat melakukan aktivitas seperti dirumah.

d. Ideal diri : Pasien mengatakan ingin segera pulang dan berkumpul dengan keluarga seperti dulu. Pasien juga
mengatakan ingin segera sembuh dan tidak ingin lagi mendengar suatu suara atau bisikan – bisikan

e. Harga diri : Pasien mengatakan merasa percaya diri dengan dirinya . pasien juga mengatakan ia mampu mengasuh
anaknya dengan baik. Dan mampu melakukan pekerjaan rumah tangga dengan baik. Pasien mengatakan tidak ada gangguan
dengan harga dirinya

Masalah Keperawatan : -

3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti : Pasien mengatakan sebelum ia sakit , ia sangat dekat dengan suami dan anak – anaknya , namun
setelah sakit ia tidak dapat berdekatan dengan suami dan anaknya .
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : Sebelum dirawat di rumah sakit jiwa , pasieng mengatakan sering bergaul
dengan ibu-ibu sekitar rumahnya , namun setelah dirawat di rumah sakit jiwa , pasien tidak mau bergaul dengan pasien lainnya ,
karena alasannya malu dengan kondisinya, pasien tampak mengurung diri di kamar dan menarik diri , tatapan mata tajam seolah
khawatir ada orang yang mengganggunya.

c. Hambatan dalam berbuhungan dengan orang Lain : Pasien mengatakan merasa kehilangan suami dan kedua anaknya yang
menjadikan ia tidak mau bergaul dengan orang lain.

Masalah keperawatan : Isolasi sosial.

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : Pasien mengatakan sebelum sakit ia rajin sholat 5 waktu dan sering mengikuti pengajian di kampungnya ,
dan ia juga yakin bahwa dirinya akan sembuh dan segera pulang.

b. Kegiatan ibadah : Pasien mengatakan sebelum sakit ia rajin sholat 5 waktu dan sering mengikuti pengajian di kampungnya ,
namun setelah dirawat di rumah sakit jiwa, pasien tidak dapat melakukan sholat dan pengajian dikarenakan ia melalukan ibadah
yang tidak wajar dan selalu memohom ampunan dari dewa.

Masalah Keperawatan : Klien memiliki masalah keperawatan di dalam kegiatan beribadah

4
 Form.kep.jiwa erp 2015

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan

√ Tidak rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak seperti

tidak sesuai biasanya
Jelaskan : Penampilan dalam cara berpakaian tidak rapi,karena baju kotor , postur tubuh sedang , rambut ikal agak panjang ,
ekpresi wajah kadang serius saat bercerita.
Masalah Keperawatan : Defisit perawatan diri.

2. Pembicaraan

Cepat Keras Gagap √ Inkoheren

Apatis Lambat Membisu Tidak mampu memulai

pembicaraan
Jelaskan : Ketika pasien diajak berbicara pasien menolak dengan alasan dia lagi sibuk beribadah , dan pada saat ditanya
pasien sering menjawab tidak sesuai kenyataan , berbelit-belit , sering menggumam tidak jelas.
Masalah Keperawan : Klien memiliki masalah keperawatan pada pembicaraan

3. Aktivitas Motorik:

Lesu Tegang √ Gelisah Agitasi

Tik Grimasen Tremor Kompulsif

Jelaskan : Pasien tampak mau melakukan aktivitas sehari –hari di rumah sakit jiwa secara mandiri, saat berinteraksi pasien tampak
menggerak-gerakan tangannya, tangan pasien tampak seperti mengepal
Masalah Keperawatan : Resiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan

4. Alam perasaaan

√ Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir Gembira berlebihan

Jelaskan : Pasien mengatakan masih mendengar suara – suara bisikan yang mengganggunya, pasien mengatakan terkadang merasa
sedih dengan keadaanya sekarang yang tidak bisa berkumpul dengan keluarga seperti dahulu.
Masalah Keperawatan : Klien mengatakan sedih karena tidak dapat berkumpul dengan keluarganya.

5. Afek

Datar Tumpul Labil √ Tidak sesuai

Jelaskan : Saat wawancara dengan klien,pasien terkesan dingin , acuh tak acuh, tatapan mata curiga, respon pasien tidak stabil ,
pasien tidak tenang saat dilakukan interaksi.
Masalah Keperawatan : Klien memilik masalah keperawatan pada afek ( perasaan yang tidak bisa di kontrol serta
dikuasai oleh pikiran )

6. lnteraksi selama wawancara

bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung

Kontak mata (-) Defensif Curiga

√
Jelaskan : Pasien mampu menjawab semua pertanyaan yang diajukan dengan tidak sesuai/ kurang baik, kontak mata dengan
perawat kurang, pasien cenderung menatap dengan tatapan mata tajam , seolah khawatir ada orang yang mengganggunya, kadang
pasien terdiam sebentar seperti mendengar sesuatu.
Masalah Keperawatan : Klien memiliki masalah keperawatan pada interaksi dalam wawancara

7. Persepsi

5
 Form.kep.jiwa erp 2015

√ Pendengaran Penglihatan Perabaan

Pengecapan Penghidu

Jelaskan : Pasien mengatakan setiap malam ia sering mendengar bisikan suara – suara yang dikatakan oleh dewanya, sehingga ia
tidak bisa tidur, respon pasien untuk mengontrol halusinasinya tersebut dengan cara berkeluyuran dan bicara sendiri.
Masalah Keperawatan : Halusinasi pendengaran

6
 Form.kep.jiwa erp 2015

8. Proses Pikir

√ sirkumtansial tangensial kehilangan asosiasi

flight of idea blocking pengulangan pembicaraan/persevarasi

Jelaskan : Perkataan pasien tidak dimengerti oleh perawat, karena pasien menjawab dengan berbelit- belit.
Masalah Keperawatan : Gangguan proses pikir

9. Isi Pikir

Obsesi Fobia √ Hipokondria

depersonalisasi ide yang terkait pikiran magis

Waham

Agama Somatik Kebesaran Curiga

nihilistic sisip pikir Siar pikir √ Kontrol pikir

Jelaskan : Pasien mengatakan ada yang mengendalikan pikirannya yaitu bisikan – bisikan dari dewanya, sebagai syarat untuk
masuk surga, sehingga pasien memiliki pikiran yang aneh-aneh, akibatnya ia mau membunuh suaminya
Masalah Keperawatan : Gangguan proses pikir

10. Tingkat kesadaran

bingung sedasi stupor

Disorientasi

waktu tempat orang

Jelaskan : Klien menyadari bahwa dirinya berada di rumah sakit jiwa , pasien mampu mengingat nama temannya di rumah sakit
jiwa yang sudah diajak berkenalan pada saat orientasi.
Masalah Keperawatan : -

11. Memori

Gangguan daya ingat jangka panjang gangguan daya ingat jangka pendek

gangguan daya ingat saat ini konfabulasi

Jelaskan : Untuk memori pasien dapat menjawab dengan baik dan tidak ada gangguan ingatan dalam jangka panjang maupun
pendek saat ini.
- Jangka panjang : Pasien mengatakan lahir tahun 1980
- Jangka pendek : Pasien mengatakan yang membawa kerumah sakit adalah suaminya
- Jangka saat ini : Pasien masih ingat tadi pagi makan dengan nasi dan sayur.
Masalah Keperawatan : -

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

mudah beralih tidak mampu konsentrasi Tidak mampu berhitung sederhana

√
Jelaskan : Pasien mampu berkonsentrasi dan mampu berhitung secara sederhana misalnya berhitung dari 1 sampai 10.
Masalah Keperawatan : -

7
 Form.kep.jiwa erp 2015

13. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan gangguan bermakna

Jelaskan : Klien mampu melakukan penilaian, ketika ditanya klien memilih makan dulu atau mandi, klien memilih untuk makan
dulu baru mandi.
Masalah Keperawatan : -

8
 Form.kep.jiwa erp 2015

14. Daya tilik diri

mengingkari penyakit yang diderita menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan : Pasien menyadari bahwa dirinya sakit dan dibawa ke rumah sakit jiwa.
Pasien mengatakan pasien sudah sembuh dan ingin segera pulang.
Masalah Keperawatan : -

VII. Kebutuhan Persiapan Pulang

1. Makan

Bantuan minimal Bantuan total

2. BAB/BAK

Bantuan minimal Bantuan total

Jelaskan : Pasien dapat menghabiskan 1porsi makanan yang telah disiapkan oleh perawat dan makan dengan mandiri
Masalah Keperawatan : -

Bantuan minimal Bantuan total

4. Berpakaian/berhias

Bantuan minimal Bantuan total

5. Istirahat dan tidur

Tidur siang lama : 12.30 s/d 17.30

Tidur malam lama : 20.30 s/d 05.30

Kegiatan sebelum / sesudah tidur : Pada saat melakukan pengkajian klien mengatakan tidur siang
Dari jam 12.30 s/d 17.30 dan tidur malam dari jam 20.30 s/d 05.30, dan klien tidak lupa yang dilakukan sebelum dan sesudah tidur

6. Penggunaan obat

Bantuan minimal Bantual total

7. Pemeliharaan Kesehatan

Perawatan lanjutan Ya tidak

Perawatan pendukung Ya tidak

8. Kegiatan di dalam rumah

Mempersiapkan makanan √ Ya tidak

Menjaga kerapihan rumah Ya tidak

√

Mencuci pakaian √ Ya tidak

Pengaturan keuangan Ya tidak

√
9
 Form.kep.jiwa erp 2015

9. Kegiatan di luar rumah

Belanja √ Ya tidak

Transportasi Ya tidak
√

Lain-lain √ Ya tidak

Jelaskan : Klien mengatakan sudah paham apa yang harus dilakukan nanti setelah keluar dari rumah sakit jiwa.
Masalah Keperawatan : -

VIII. Mekanisme Koping

Adaptif Maladaptif

Bicara dengan orang lain Minum alkohol

Mampu menyelesaikan masalah reaksi lambat/berlebih

Teknik relaksasi bekerja berlebihan

Aktivitas konstruktif menghindar

Olahraga √ mencederai diri,orang lain dan lingkungan

Lainnya lainnya

Masalah Keperawatan : Resiko perilaku kekerasaan

IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan:

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik

Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik

√
Masalah dengan pendidikan, spesifik

Masalah dengan pekerjaan, spesifik

Masalah dengan perumahan, spesifik

Masalah ekonomi, spesifik

Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik

Masalah lainnya, spesifik

Masalah Keperawatan : Klien tidak mampu berinteraksi dengan orang lain.

10
 Form.kep.jiwa erp 2015

X. Pengetahuan Kurang Tentang:

Penyakit jiwa system pendukung

Faktor presipitasi penyakit fisik

Koping obat-obatan

Lainnya
Masalah Keperawatan : -

XI. Aspek Medik

Diagnosa Medik : Depresi berat dengan gangguan psikotik

Terapi Medik : Risperidone 2x2 mg

Merlopam 2x2 mg

NO DATA MASALAH
1. DS : Klien mengatakan sering mendengar suara-suara dan Gangguan persepsi sensori halusinasi
bisikan dari dewanya sebagai syarat untuk masuk surga pendengaran
DO : Klien tampak gelisah
Saat interaksi klien kadang ketawa sendiri, kadang bicara
sendiri dan sering mondar- mandir
2 DS : Klien mengatakan tidak mau bergaul dengan pasien Isolasi sosial : Menarik diri
lain,karena malu dengan kondisinya.
DO : Klien tampak menarik diri
3 DS : Klien mengatakan kadang saat mendengar suara atau Resiko mencederai diri, orang lain dan
bisikan lingkungan sekitar.
Dari dewanya, klien langsung ingin membunuh suaminya.
DO : klien tampak marah- marah dan berteriak-teriak,
tangan klien kadang tampak mengepal dan ingin
membunuhnya.

Pohon Masalah

Akibat Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan sekitar

Core ( Masalah utama) Perubahan persepsi sensori : Halusinasi

11
 Form.kep.jiwa erp 2015

Penyebab Isolasi sosial : Menarik diri

Gangguan konsep diri : Harga diri rendah

Diagnosa Keperawatan
1. Perubahan persepsi sensori : Halusinasi pendengaran berhubungan dengan menarik diri
2. Isolasi sosial : Menarik diri berhubungan dengan harga diri rendah
3. Resiko perilaku kekerasaan : Mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan
berhubungan dengan halusinasi pendengaran

12
 Form.kep.jiwa erp 2015

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny Z DX Medis : Depresi berat

RM No. : 08840 Ruangan : Bangsal

No Perencanaan
Tgl Dx Keperawatan
Dx Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
Gangguan sensori TUM:
persepsi halusinasi Klien dapat 1. Setelah 3x4 jam interaksi, klien 1. Bina hubungan saling percaya dengan meng-
( lihat/ mengontrol menunjukkan tanda-tanda gunakan prinsip komunikasi terapeutik :
dengar/peraba/pengecap halusinasi yang percaya kepada perawat:  Sapa klien dengan ramah baik verbal
) dialaminya 1. Ekpresi wajah bersahabat maupun non verbal.
2. Menunjukkan rasa senang  Perkenalkan nama, nama panggilan dan
TUK: 3. Ada kontak mata tujuan perawat berkenalan
1. Klien dapat 4. Mau berjabat tangan  Tanyakan nama lengkap dan nama
membina 5. Mau menyebutkan nama panggilan yang disukai klien.
hubungan saling 6. Mau menjawab salam  Jelaskan tujuan pertemuan.
percaya dengan 7. Bersedia mengungkapkan  Jujur dan menepati janji.
perawat. masalah yang dihadapi  Tunjukan sikap empati dan menerima
klien apa adanya.
 Beri perhatian dan perhatikan kebutuhan
dasar klien.
2. Klien dapat 2. Setelah 3x4 jam interaksi klien 2.1. Adakan kontak sering dan singkat secara
mengenal menyebutkan: bertahap
halusinasinya 1. Isi 2.2 Observasi tingkah laku klien terkait dengan
2. Waktu halusinasinya ( lihat/dengar/peraba/pengecap) ,
3. Frekuensi jika menemukan klien yang sedang
4. Situasi dan kondisiyang berhalusinasi
menimbulkan halusinasi 1. Tanyakan apakah klien mengalami sesuatu
( halusinasi dengar/lihat/peraba/pengecap)
2. Jika klien menjawab ya, tanyakan apa yang
sedang dialaminya
3. Katakan bahwa perawat percaya klien
mengalami hal tersebut, namun perawat
sendiri tidak mengalaminya ( dengan nada
bersahabat tanpa menuduh atau
menghakimi)

13
 Form.kep.jiwa erp 2015
2. Setelah 3x4 jam interaksi klien
menyatakan perasaan dan
responnya saat mengalami
halusinasi
 Marah
 Takut
 Sedih
 Senang
 Cemas
 Jengkel.
TUK 3 : 3.1. Setelah 3x4 jam interaksi klien
Klien dapat menyebutkan tindakan yang
mengontrol biasanya dilakukan untuk
halusinasinya mengendalikan halusinasinya
3.2 Setelah dilakukan 3x4 jam
interaksi klien menyebutkan cara
baru mengontrol halusinasi.
3.3 Setelah dilakukan 3x4 jam
interaksi klien dapat memilih dan
memperagakan cara mengatasi
halusinasi
( dengar/lihat/peraba/pengecap)
3.4 Setelah dilakukan 3x4 jam
14
4. Katakan bahwa ada klien lain yang
mengalami hal yang sama
5. Katakan bahwa perawat akan membantu
klien
2.3 Jika klien tidak sedang berhalusinasi
klarifisikasi
tentang adanya pengalaman halusinasi diskusikan
dengan klien :
1. Isi,waktu dan frekuensi terjadinya
halusinasi ( Pagi, siang, sore, malam , atau
sering dan kadang – kadang)
2. Situasi dan kondisi yang menimbulkan atau
tidak menimbulkan halusinasi
2.4 Diskusikan dengan klien apa yang dirasakan
jika terjadi halusinasi dan beri kesempatan
untuk mengungkapkan perasaan
2.5 Diskusikan dengan klien apa yang dilakukan
untuk mengatasi perasaan tersebut
2.6 Diskusikan tentang dampak yang akan
dialaminya bila klien menikmati halusinasinya.
3.1 Identifikasi bersama klien cara atau tindakan
yang dilakukan jika terjadi halusinasi ( tidur,
marah, menyibukan diri dll)
3.2 Diskusikan cara yang digunakan klien
 Jika cara yang digunakan adaptif
beri pujian
 Jika cara yang digunakan
maladaptive diskusikan kerugian
cara tersebut
3.3 Diskusikan cara baru untuk mengontrol
timbulnya halusinasi :
j. Katakan pada diri sendiri bahwa
ini tidak nyata ( “ saya tidak mau
dengar/ lihat/ peraba/ pengecap pada
 Form.kep.jiwa erp 2015
interaksi klien melaksanakan cara
yang telah dipilih untuk
mengendalikan halusinasi
3.5 Setelah dilakukan 3x4 jam
interaksi klien dapat mengikuti
terpai aktivitas kelompok.
TUK 4: 4.1 Setelah dilakukan 3x4 jam
Klien dapat dukungan interaksi pertemuan keluarga,
dari keluarga keluarga dapat menyatakan
dalam mengontrol setuju untuk mengikuti pertemuan
halusinasinya dengan perawat
4.2 Setelah dilakukan 3x4 jam
interaksi keluarga dapat
menyebutkan pengertian, tanda
dan gejala, proses terjadinya
halusinasi dan tindakan untuk
mengendalikan halusinasi
15
saat halusinasi terjadi)
K. Menemui orang lain ( perawat /
teman/anggota keluarga) untuk
menceritakan tentang halusinasinya.
L. Membuat dan melaksanakan
jadwal kegiatan sehari – hari yang
telah disusun.
M. Meminta keluarga/teman/perawat
menyapa jika sedang berhalusinasi.
3.4 Bantu klien memilih cara yang sudah
dianjurkan dan latih untuk mencobanya.
3.5 Beri kesempatan untuk melakukan cara yang
dipilih dan dilatih.
3.6 Pantau pelaksanaan yang telah dipilih dan
dilatih, jika berhasil beri pujian.
3.7 Anjurkan klien mengikuti terapi aktivitas
kelompok , orientasi, realita, stimulasi persepsi.
4.1 Buat kontrak dengan keluarga untuk pertemuan
( waktu,tempat dan topik)
4.2 Diskusikan dengan keluarga ( pada saat
pertemuan keluarga/kunjungan rumah)
1. Pengertian Halusinasi
2. Tanda dan gejala halusinasi
3. Proses terjadinya halusinasi
4. Cara yang dapat dilakukan klien dan
keluarga untuk memutus halusinasi
5. Obat-obatan halusinasi
6. Cara merawat anggota keluarga yang
halusinasi di rumah ( beri kegiatan,jangan
biarkan sendiri, makan bersama, berpergian
bersama, memantau obat-obatan dan
pemberiannya untuk mengatasi halusinasi
 Form.kep.jiwa erp 2015

7. Beri informasi waktu control ke rumah

sakit dan bagaimana cara mencari bantuan
jika hakusinasi tidak dapat diatasi di rumah

TUK 5 : 1.2 Setelah dilakukan 3x4 jam 5.1 Diskusikan dengan klien tentang manfaat dan
Klien dapat interaksi klien dapat kerugian tidak minum obat, nama, warna,
memanfaatkan menyebutkan : dosis, cara, efek terapi dan efek samping
obat dengan baik 1. Manfaat minum obat penggunaan obat
2. Kerugian tidak minum obat
3. Nama,warna,dosis,efek 5.2 Pantau klien saat penggunaan obat
samping obat
5.3 Beri pujian jika klien menggunakan obat dengan
4.2 Setelah 3x4 jam interaksi klien benar
mendemontrasikan penggunaan obat
dengan benar 5.4 Diskusikan akibat berhenti minum obat tanpa
konsultasi dengan dokter
4.3 Setelah 3x4 jam interaksi klien
dapat menyebutkan akibat berhenti 5.5 Anjurkan klien untuk konsultasi kepada
minum obat tanpa konsultasi dokter dokter/perawat jika terjadi hal-hal yang tidak
di inginkan
Isolasi sosial TUM : Klien dapat 1. Setelah 3x4 jam interaksi klien 1.1 Bina hubungan saling percaya dengan :
berinteraksi menunjukkan tanda – tanda  Beri salam setiap berinteraksi
dengan orang lain percaya kepada perawat:  Perkenalkan nama, nama panggilan
 Wajah cerah dan tersenyum perawat, dan tujuan perawat berkenalan
TUK:  Mau berkenalan  Tanyakan dan panggil nama kesukaan klien
1. Klien dapat  Ada kontak mata  Tunjukkan sikap jujur dan menepati janji
membina  Bersedia menceritakan setiap kali berinteraksi
hubungan perasaan  Tanyakan perasaan klien dan masalah yang
saling  Bersedia mengungkapkan dihadapi klien
percaya masalahnya  Buat kontrak interaksi yang jelas
 Dengarkan dengan penuh perhatian
ekspresi perasaan klien

2. Klien 1. Setelah dilakukan 3x4jam 2.1 Tanyakan pada klien tentang :

mampu interaksi klien dapat menyebutkan  Orang yang tinggal serumah/teman
menyebutka minimal satu penyebab menarik diri sekamar klien
n penyebab dari:  Orang yang paling dekat dengan klien di
menarik diri rumah/di ruang perawatan
 diri sendiri
 Apa yang membuat klien dekat dengan
16
 Form.kep.jiwa erp 2015

 orang lain orang tersebut

 Orang yang tidak dekat dengan klien di
 lingkungan rumah/di ruang perawatan
 Apa yang membuat klien tidak dekat
dengan orang tersebut
 Upaya yang sudah dilakukan agar dekat
orang lain

2.2 Diskusikan dengan klien penyebab menarik diri

atau tidak mau bergaul dengan orang lain

3. Klien 1. Setelah dilakukan 3x4 jam 3.1 Tanyakan pada klien tentang :
mampu interaksi dengan klien dapat  Manfaat hubungan sosial
menyebutka menyebutkan keuntungan  Kerugian menarik diri
n berhubungan sosial, misalnya  Cara merawat menarik diri
keuntungan
berhubungan  banyak teman
3.2 Diskusikan bersama klien tentang manfaat
sosial dan  tidak kesepian berhubungan sosial dan kerugian menarik diri
kerugian
menarik diri.  bisa diskusi
3.3 Beri pujian terhadap kemampuan klien
 saling menolong, mengungkapkan perasaannya
dan kerugian menarik diri, misalnya:
 sendiri
 kesepian
 tidak bisa diskusi

4. Klien dapat 1. Setelah dilakukan 3x4 jam 4.1 Observasi perilaku klien saat berhubungan
melaksanaka interaksi klien dapat melaksanakan sosial
n hubungan hubungan sosial secara bertahap
sosial secara dengan: 4.2 Beri motivasi dan bantu klien untuk

17
 Form.kep.jiwa erp 2015

bertahap  Perawat berkenalan/berkomunikasi dengan:

 Perawat lain
 Perawat lain
 Klien lain
 Klien lain  Kelompok
4.3 Diskusikan jadwal harian yang dapat dilakukan
untukmeningkatkan kemampuan klien bersosialisasi

4.4 Beri motivasi klien untuk melakukan kegiatan

sesuai dengan jadwal yang telah dibuat

4.5 Beri pujian terhadap kemampuan klien

memperluas pergaulannya melalui aktivitas yang
dilaksanakan
5. Klien 1. Setelah dilakukan 3x4 jam 5.1 Diskusikan dengan klien tentang perasaannya
mampu interaksi klien dapat menjelaskan setelah berhubungan sosial dengan:
menjelaskan perasaannya setelah berhubungan  Orang lain
perasaannya sosial dengan :  Kelompok
setelah
berhubungan  Orang lain
sosial.
6. Klien 1. Setelah dilakukan 3x4 jam 6.1 Diskusikan pentingnya peran serta keluarga
mendapat pertemuan keluarga dapat sebagai pendukung untuk mengatasi perilaku
dukungan menjelaskan tentang : menarik diri
keluarga
dalam  Pengertian menarik diri 6.2 Diskusikan potensi keluarga untuk membantu
memperluas  Tanda dan gejala menarik klien mengatasi perilaku menarik diri
hubungan diri
sosial 6.3 Jelaskan pada keluarga tentang:
 Penyebab dan akibat  Pengertian menarik diri
menarik diri  Tanda dan gejala menarik diri
 Cara merawat klien menarik  Penyebab dan akibat menarik diri
diri
6.4 Tanyakan perasaan keluarga setelah mencoba
cara yang dilatihkan

6.5 Beri motivasi keluarga agar membantu klien

untuk bersosialisasi

18
 Form.kep.jiwa erp 2015

7. Klien dapat 1. Setelah dilakukan 3x4 jam
memanfaatk interaksi klien menyebutkan;
obat dengan
• Manfaat minum obat
baik.
• Kerugian tidak minum obat
• Nama,warna,dosis, efek
terapi dan efek samping obat
7.1 Diskusikan dengan klien tentang manfaat dan
kerugian tidak minum obat, nama, warna, dosis,
cara, efek, terapi dan efek samping penggunaan obat
7.2 Pantau klien saat penggunaan obat
7.3 Beri pujian jika klien menggunakan obat
dengan benar

7.4 Diskusikan akibat berhenti minum obat

Resiko perilaku TUM: Klien dapat 1. Setelah dilakukan 3x4 jam 1. Bina hubungan saling percaya dengan :
kekerasaan mengontrol perilaku pertemuan klien menunjukkan tanda-  Beri salam setiap berinteraksi
kekerasan tanda percaya kepada perawat:  Perkenalkan nama dan tujuan perawat
TUK:  Wajah cerah, berinteraksi
8. Klien dapat tersenyum  Tanyakan dan panggil nama kesukaan klien
membina  Mau berkenalan  Tunjukkan sikap empati, jujur, dan
hubungan  Ada kontak mata menepati janji
saling  Bersedia menceritakan  Setiap kali berinteraksi
percaya perasaan  Buat kontrak interaksi yang jelas
Dengarkan dengan penuh perhatian ungkapan
9. Klien dapat 2. Setelah 1x pertemuan klien perasaan klien
mengidentifi menceritakan penyebab perilaku
kekerasan yang dilakukannya: 2. Bantu klien mengungkapkan perasaan marahnya:
kasi
aa. Motivasi klien untuk menceritakan
penyebab penyebab rasa kesal atau jengkelnya
perilaku  Menceritakan penyebab
ab. Dengarkan tanpa menyela atau memberi
kekerasan perasaan jengkel/kesal baik penilaian setiap ungkapkan perasaan klien
yang dari diri sendiri maupun
dilakukanny lingkungannya 3. Bantu klien mengungkapkan tanda –tanda
a perilaku kekerasaan yang dialaminya:
3. Setelah 1x pertemuan klien aa. Motivasi klien menceritakan kondisi
10. Klien dapat menceritakan tanda-tanda saat terjadi fisik( tanda-tanda fisik) saat perilaku
perilaku kekerasan kekerasaan
mengidentifi ad. Motivasi Klien menceritakan kondisi
kasi tanda- emosinya ( tanda-tanda emosional) saat terjadi
 Tanda fisik : mata merah,
tanda tangan mengepal, ekspresi perilaku kekerasaan
perilaku tegang, dan lain-lain.
kekerasan  Tanda emosional : perasaan Motivasi klien menceritakan kondisi hubungan
marah, jengkel, bicara dengan orang lain (tanda-tanda sosial)saat terjadi

19
 Form.kep.jiwa erp 2015

11. Klien dapat kasar. perilaku kekerasaan

mengidentifi  Tanda sosial : bermusuhan
kasi jenis yang dialami saat terjadi
perilaku perilaku kekerasan.
kekerasan
yang pernah
dilakukanny
a

12. Klien dapat

mengidentifi
kasi akibat
perilaku
kekerasan

20
 Form.kep.jiwa erp 2015

Implementasi dan evaluasi

Nama: Ny Z No.Reg: 088406

Umur: 43 tahun Ruangan : Bangsal

NO DIAGNOSA IMPLEMENTASI RESPON HASIL EVALUASI

KEPERAWATA
1 Halusinasi pendengaran 1. Membina hubungan saling percaya  Klien mau S:
berhubungan dengan 2. Perkenalkan nama. Nama panggikan menjawab - Klien mau
menarik diri kepada klien salam menjawab
3. Membantu klien dalam mengenal  Klien mau salam
halusinasinya(isi,situasi,frekuensi,d berjabat
urasi dan respon) tangan - Klien
4. Mengajari pasien cara mengontrol  Klien tau cara mengatakan
halusinasi dengan cara bercakap- mengontrol sering
cakap dengan orang lain halusinasi mendengar
suara- suara
atau bisikan
dari dewanya
yang isinya
sebagai syarat
untuk masuk
surga

O:
- Klien tampak
gelisah

- Kontak mata
Kurang

21
 Form.kep.jiwa erp 2015

- Bicara kurang
jelas

- Klien mau
diajak
komunikasi

- Klien tampak
mempraktikan
cara
mengontrol
halusinasinya
secara mandiri

A:
 Masalah
teratasi
sebagian

P:
 Intervensi
dilanjutkan
(1-4)

2 Menarik diri 1. Membina hubungan saling percaya  Klien mau S:

berhubungan dengan 2. Menanyakan kepada klien tentang menjawab - Klien mau
harga diri rendah orang terdekatnya salam menjawab
3. Mengobservasi perilaku klien saat  Klien salam
berinteraksi dengan orang lain menjawab
4. Memberi motivasi klien untuk pertanyaan - Klien tidak
berkenalan dengan orang lain  Ekspresi wajah mau bergaul
5. Memberi pujian atas usaha yang klien dengan pasien
22
 Form.kep.jiwa erp 2015

telah ia lakukan bersahabat lainnya, karena

 Klien mersa malu dengan
senang kondisinya
 Klien sangat
termotivasi - Klien
mengatakan
orang
terdekatnya
adalah suami
dan kedua
anaknya

- Klien tampak
menarik diri

- Tatapan mata
tajam seolah
khawatir ada
orang yang
mengganggun
ya

- Klien
berbicara
tidak jelas
dan berbelit-
belit

- Kontak mata
menurun

A:
 Masalah
23
 Form.kep.jiwa erp 2015

belum teratasi

P:
 Intervensi
dilanjutkan
(1-5)

3 Mecederai diri,orang  Membantu klien membina hubungan saling  Klien mau S:

lain dan lingkungan percaya menjawab - Klien
berhubungan dengan  Melatih mengontrol perilaku kekerasaan salam menjawab
halusinasi pendengaran klien secara verbal/non verbal  Klien dapat salam
 Membantu klien mengidentifikasi penyebab mengontrol
perilaku kekerasan perilaku - Klien
kekerasaannya mengatakan
 Klien dapat penyebab ia
mengindentifi melakukan
kasi penyebab kekerasaan
perilaku ialah karena
kekerasaan bisikan dan
suara itu
sehingga
langsung mau
membunuh
suaminya

- Klien
mengatakan
menyesal
karena mau
membunuh
suaminya

- Klien
24
Form.kep.jiwa erp 2015

mengatakan
paham cara
mengontrol
perilaku
kekerasaan
dengan cara
verbal/non
verbal maupun
spiritual
seperti yang
diajarkan
perawat
O:
- Klien tampak
lebih tenang

- Tatapan mata
lembut

- Klien tampak
berlatih cara
mengontrol
perilaku
kekerasaan
yang telah
diajarkan

A:
 Masalah
teratasi

P:
 Intervensi
25
Form.kep.jiwa erp 2015

dihentikan

26
Form.kep.jiwa erp 2015

27