FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : JODI RAIMON KARUBABA

Jabatan : DIREKTUR
Bertindak untuk : CV. SINAR AMBAIDIRU UTAMA
dan atas nama
Alamat : JL. Jeruk Nipis Vuria Kotaraja Jayapura
Telepon/Fax : __________
Email : sinarambaidiru.utama@yahoo.co.id

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama Perusahaan dengan Akte
No. : 51 Tanggal 13 Mei 1997 oleh Notaris YOVITAREA, SH berkedudukan di Kota
Jayapura;
2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I yang sedang cuti
dilu ar tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : “Saya merupakan pegawai
K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I”];
3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan
para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses
pengadaan ini ;
5. Badan usahayang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak
dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan;
6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak
masuk dalam Daftar Hitam;
7. Data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:
A. DATA ADMINISTRASI
1. Nama (PT/CV/Firma/Kopersi/ : CV. SINAR AMBAIDIRU UTAMA
Perorangan)
2. Status (PT/CV/Firma/Kopersi/ : √ Pusat √ Cabang
Perorangan)
3. Alamat Kantor Pusat : Jl. Jeruk Nipis Vuria Kotaraja RT.006 /
RW.001, Kel. Wahno Disk. Abepura
No. Telp/Handphone : (0967) - / 0813 4432 6693
No. Fax. : -
Email : sinarambaidiru.utama@yahoo.co.id

4. Alamat Kantor Cabang : -

No. Telp/Handphone : -
No. Fax. : -
Email : -

B. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN USAHA

1. Akte Pendirian Perusahaan
No. Akte : 51
Tanggal : 13 Mei 1997
Nama Notaris : YOVITAREA, SH.

2. Akte PerubahaanPerusahaan
No. Akte : 01
Tanggal : 03 September 2014
Nama Notaris : SRI DEWI SUSILAWATI, SH., M.Kn

C. PENGURUS PERUSAHAAN
DIREKSI
No. Nama No. KTP Jabatan

1. JODI RAIMON KARUBABA 9171030201740002 Direktur

PERSERO KOMANDITER (Persero Diem)

No. Nama No. KTP Jabatan

1. DJORGHY JOVIE JULIAN KARUBABA 9171031907950005 Persero Diem

D. IJIN USAHA
No. Surat Ijin Tempat Usaha (SITU)
Masa Berlaku Ijin Usaha
Instansi Pemberi Ijin Usaha
: 503/02491/PM&PTSP
: 09 Oktober 2021
: Dinas Penanaman Modal Dan Perizinan
Terpadu Satu Pintu Kota Jayapura

No. Surat Ijun Usaha Perdagangan (SIUP) : 510/0782/PM/BPPTSP

Masa Berlaku Ijin Usaha : 21 Oktober 2023
Instansi Pemberi Ijin Usaha : Dinas Penanaman Modal Dan Perizinan
Terpadu Satu Pintu Kota Jayapura

No. Tanda Daftar Perusahaan (TDP) : 2608.3.47.06958

Masa Berlaku Ijin Usaha : 16 Oktober 2023
Instansi Pemberi Ijin Usaha : Dinas Penanaman Modal Dan Perizinan
Terpadu Satu Pintu Kota Jayapura

No. Surat IUJK : 1-007837-9471-2-00176

Masa Berlaku Ijin Usaha : 18 Juni 2022
Instansi Pemberi Ijin Usaha : Dinas Penanaman Modal Dan Perizinan
Terpadu Satu Pintu Kota Jayapura
No. KTA GAPEKSINDO : 94.9471-01019
Masa Berlaku Ijin Usaha : 31 Desember 2020
Instansi Pemberi Ijin Usaha : Gabungan Perusahaan Konstruksi Nasional
Indonesia

No. Registrasi (SBU) : 0-9471-06-016-1-26-007837

Masa Berlaku Ijin Usaha : 08 Juni 2023
Instansi Pemberi Ijin Usaha : LPJK Provinsi Papua

E. DATA KEUANGAN
1. Susunan Kepemilikan Persero

No. Nama No. KTP Alamat Presentase

1. JODI RAIMON KARUBABA 9171030201740002 Jayapura 100 %

 2. Rekening dan Pajak
1. No. Rekening
Nama Rekening dan Bank
2. Nomor Pokok Wajib Pajak
3. Bukti Pelunasan Pajak Tahun Terakhir
(Nomor dengan Tanggal)
4. Lap. Bulanan PPh/PPn, 3 Bulan Terakhir
(Nomor dengan Tanggal)
: 100.01.10.050178
: CV. SINAR AMBAIDIRU UTAMA
Bank Papua Kantor Cabang Utama Jayapura
: 03.308.348.6 952.000
: (Foto Copy Terlampir)
: (Foto Copy Terlampir)

Rekening Perusahaan Atas Nama :

CV. SINAR AMBAIDIRU UTAMA
Nomor Rekening : 100 .01.10.05017-8
BANK PAPUA KANTOR CABANG UTAMA JAYAPURA
 KONTRAKTOR – LEVERANSIR
E-mail : sinarambaidiru.utama@yahoo.co.id
Jalan Jeruk Nipis Vuria Kotaraja Kel. Wahno Disk. Abepura Kota Jayapura – Papua

NERACA PERUSAHAAN TERAKHIR

PER. 31 DESEMBER 2018
Aktiva Pasiva
I Aktiva Lancar : IV Hutang jangka Pendek
Kas Rp. 279,955,000.00 Hutang Dagang Rp. -
Bank Rp. 397,500,000.00 Hutang Pajak Rp. -
Piutang Rp. - hutang Lainnya Rp. -
Persediaan Barang Rp. -
Pekerjaan Dalam Proses Rp. - Jumlah ( d ) Rp. -

Jumlah ( a ) Rp. 677,455,000.00 V Hutang Jangka Panjang : ( e ) Rp. -

II Akitiva Tetap :

Inventaris Kantor Rp. 195,500,000.00 VI Modal Perusahaan

Gedung-gedung Rp. - Saham Rp. 100,000,000.00
195,500,000.00 Modal di Tahan Rp. 160,042,619.00
Akumulasi Penyesutan Rp. 15,738,750.00 Laba Tahun ini Rp. 597,173,631.00

Jayapura, 2020
CV. SINAR AMBAIDIRU UTAMA

JODI RAIMON KARUBABA

Direktur
 F. PERSONALIA

No. Nama Tempat, Tanggal Lahir Pendidika Jabatan Pengalaman / Profesi Keahlian Tahun Setifikat
n

1 2 3 4 5 6 7

1. JODI RAIMON KARUBABA Jayapura, 02-01- 1974 SMA Direktur 15 Tahun

2. MARIA MAGDALENA AFAAR Jayapura, 10-04-1985 STM Pelaksana 8 Tahun

3. JUSPIDI PARUBAK, ST. Jayapura, 14-09-1979 Sarjana Pelaksana 12 Tahun

4.

5.

Jayapura, 23 Juli 2019

CV. SINAR AMBAIDIRU UTAMA

JODI RAIMON KARUBABA

Direktur
 G. DATA PERALATAN

No. Jenis / Alat Jumlah Kapasitas Merk/ Type Tahun Pembuatan Lokasi Keadaan Pemilikan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. Komputer 1 Unit Intel P VII 2012 Jayapura Baik Milik
2. Printer 1 Unit Canon 2015 Jayapura Baik Milik
3. Sepeda Motor 2 Unit Honda, Yamaha 2005, 1998 Jayapura Baik Milik
4. Bor Listrik 1 Unit Makita 2013 Jayapura Baik Milik
5. Mesin Skap 1 Unit Makita 2012 Jayapura Baik Milik
6. Gergaji Mesin 1 Unit Makita 2014 Jayapura Baik Milik
7. Meja ½ Biro 1 Unit Lokal 2011 Jayapura Baik Milik
8. Lemari Arsip 1 Bh Lokal 2011 Jayapura Baik Milik
9. Kursi Kerja 3 Bh Chitose 2011 Jayapura Baik Milik
10. Gerobak 2 Bh Lokal 2015 Jayapura Baik Milik
11. Peralatan Tukang Kayu 3 set Lokal 2014 Jayapura Baik Milik
12. Peralatan Tukang Batu 2 set Lokal 2014 Jayapura Baik Milik

Jayapura, 23 Juli 2019

CV. SINAR AMBAIDIRU UTAMA

JODI RAIMON KARUBABA

Direktur
 DAFTAR PENGALAMAN PEKERJAAN
Pemberi Tugas / Pengguna Jasa Kontrak/SPK Tanggal Selesai Menurut
No. Pekerjaan Lokasi Nama Alamat No./Tangga Nilai SPMK BA Serah Terima

1 2 4 5 6 7 8 9 10
1. Perbaikan Gedung/Bangsal RSJ Abepura - Direktur Rumah Sakit Jiwa Daerah Jl. Kesehatan II No. : Rp. 483.040.000,- Tgl. : 30-11- Tgl. : 30-11-2016
Jayapura Abepura Abepura 027/3/PKT.11/KEG.26.17/ 2016
SPK-PL/PPK/2016
DANIEL LUKAS SIMUNAPENDI,
Tgl. : 02 -09-2016
SKM, MM.
2. Pembangunan Jaringan Air Bersih Di Pasir II Pasir II – KepalaBidang Cipta Karya dan Tata Jl. Sumatera No. No. : 050/7472 Rp. 984.306.000,- Tgl. : 22-12- Tgl. : 22-12-2017
Kota Jayapura Ruang Dinas Pekerjaan Umum dan 15 Dok IV Tgl. : 14-09-2917 2017
Penataan Ruang Jayapura
RISLIANA PANGGOA, ST., MT.
3. Renovasi Interior Ruang Aula Sentani Jayapura Kabupaten Kepala Balai Karantina Ikan, Jl. Pasir No. 06 No. : B- Rp. 172.000.000,- Tgl. : 09-07- Tgl. : 09-07-2017
Jayapura Pengendalian Mutu Dan Keamanan Sentani - Jayapura 011.a/09.0/PL.420/PPK/IV 2017
Hasil Perikanan Kelas I Jayapura /2017
Tgl. : 14 April 2017
UMAR, S.Pi.
4. Pemeliharaan Gedung Dan Halaman Gedung Jur. Jayapura Politeknik Kesehatan KEMENKES Jl. Padang Bulan No. Rp. 276.283.000,- Tgl. 29-03- Tgl. 20-12-2018
Keperawatan Prodi Nabire Pada Politeknik Kesehatan Jayapura/Pejabat Pembuat Komitmen. II Hedam Jayapura KU.02.02/1.06/0533/2018 2018
KEMENKES Jayapura Tahun Anggaran 2018 Dr. HENI VONI REREY, MPH. Tgl. 29-03-2018

5. Pemeliharaan Gedung Dan Halaman Gedung Jur. Jayapura Politeknik Kesehatan KEMENKES Jl. Padang Bulan No. KU.02.02/1.06/1720- Rp. 191.068.000,- Tgl. 01-10- Tgl. 29-11-2018
Kebidanan Prodi Nabire Pada Politeknik Kesehatan Jayapura/Pejabat Pembuat Komitmen. II Hedam Jayapura B/2018 2018
KEMENKES Jayapura Tahun Anggaran 2018 Dr. HENI VONI REREY, MPH. Tgl. 01-10-2018

6. Pengadaan Alat Tulis Kantor (ATK) dan Bahan Praktek Jayapura Politeknik Kesehatan KEMENKES Jl. Padang Bulan No. KU.02.02/1.06/1265 Rp. 143.986.000,- Tgl. 27-07- Tgl. 10-08-2018
Prodi D-III Keperawatan Wamena Jurusan Keperawatan Jayapura/Pejabat Pembuat Komitmen. II Hedam Jayapura B/2018 2018
 Pada Politeknik Kesehatan KEMENKES Jayapura Tahun Dr. HENI VONI REREY, MPH. Tgl. 27-07-2018
Anggaran 2018
7. Pengadaan Peralatan Komputer dan Internet Pada Jayapura Politeknik Kesehatan KEMENKES Jl. Padang Bulan No. KU.02.02/1.06/1335 Rp. 91.905.000,- Tgl. 03-12- Tgl. 17-12-2018
Politeknik Kesehatan KEMENKES Jayapura Tahun Jayapura/Pejabat Pembuat Komitmen. II Hedam Jayapura B/2018 2018
Anggaran 2018 Dr. HENI VONI REREY, MPH. Tgl. 03-12-2018

8. Pemeliharaan Rutin Kondisi Jalan Nimbotong-Bonggo Kab. Jayapura Kementerian Pekerjaan Umum dan Komleks Bina No. 09/SPK/PRKJH- Rp. 480.115.800,- Tgl. 14-12- Tgl. 20-12-2018
(Holding) Perumahan Rakyat Direktorat Jenderal Marga Tanah NB/PPK I.6/2018 2018
Pekerjaan beton FC’20 MPA dan Baja Tulangan U24 Polos Bina Marga Hitam Jalan Tgl. 14-12-2018
pada Jembatan Teysuway II Km. 128+550 Balai Besar Pelaksanaan Jalan Abepantai
Nasional XVIII Abepura -
Satuan Kerja Pelaksanaan Jalan Jayapura
Nasional Wilayah Provinsi Papua
(Jayapura)
Pejabat Pembuat Komitmen
ERIKSON P. FONATABA, ST.
9. Penggantian Jembatan Namla Kab. Keerom Kementerian Pekerjaan Umum dan Komleks Bina No. HK Rp. 6.379.288.000,- Tgl. 15 – 02 – Tgl. 11 – 11 – 2019
Perumahan Rakyat Direktorat Jenderal Marga Tanah 02.01/JBT.NAMLA/PPK 2019
Bina Marga Hitam Jalan I.5
Tgl. 14 – 02 – 2019
Balai Besar Pelaksanaan Jalan Abepantai
Nasional XVIII Abepura -
Satuan Kerja Pelaksanaan Jalan Jayapura
Nasional Wilayah Provinsi Papua
(Jayapura)
Pejabat Pembuat Komitmen
SICHAR JASCUB SARAGIH, ST.
10. Peningkatan Jaringan Kapasitas SPAM di Taria Distrik Desa Taria- Pemerintah Mamberamo Tengah Kobakma – Kab, No. 600/007/KONT/AIR- Rp. 1.701.000.000,- Tgl. 24 Juni Tgl. 21 – 11 - 2019
Megambilis Distrik Maberamo Tengah SPAM-TARIA/DPUPR- 2019
Dinas Pekerjaan Umum Penataan
Megambilis MT/2019
Ruang dan Perumahaan
Kab. Tgl. 24 Juni 2019
Untuk dan atas nama PPK
Mamberamo
Tengah LEO ZAKARIAS, ST.

H. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN

No. Nama Paket Bidang/Sub. Bidang Lokasi Nama Pengguna Jasa Kontrak Tanggal selesai
 Pekerjaan Pekerjaan

Nama Alamat/Telp No. Kontrak Nilai (Rp) Tggl. Kontrak Serah Terima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

NIHIL
Jayapura, 23 Juli 2019
CV. SINAR AMBAIDIRU UTAMA

JODI RAIMON KARUBABA

Direktur
I. MODAL KERJA

Surat Dukungan Dari Bank :

Nomor : -
Tanggal : -
Nama Bank : Bank Papua
Nilai : -

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggungjawab.
Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak
benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu
dimasukkan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun
dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Jayapura, 2020
CV. SINAR AMBAIDIRU UTAMA

JODI RAIMON KARUBABA

Direktur