Anda di halaman 1dari 10

Tanggal Pelayanan:25/5/20

Data Dasar Pasien :


NAMA ; TN PL USIA ; 64 TAHUN TB ; 170 CM BB ; 55 KG RM ; 924249
Diagnosis (pilihan)
Ca Colon
Tindakan Medis (pilihan)

Data Penatalaksanaan
Rujuk

Data Ringkasan Penyakit

Anamnesis
Pasien menegeluh nyeri pada perut sejak 6 bulan yang lalu, terdapat penurunan BB drastis

Pemeriksaan Fisik
TD : 120/70 mmHg
HR : 100 x/mnt
RR : 20 x/mnt
S : 36.5 °C
Sa02% : 97 %
Keadaan Umum : Baik
A : clear
B : spontan
C : CRT <2”
Kepala : konjungtiva anemis (+), Sklera ikterik (-)
Leher : KGB tidak teraba membesar, JVP tidak meningkat
Pulmo : VBS kanan = kiri, vesikuler, Rh (-/-) Wh(-/-)
Cor : BJ I II murni regular murmur (-) gallop (-)
Abdomen : BU (+) normal soepel NT abd(+)
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-/-)
Neurologis : GCS E4V5M6

1
Tanggal Pelayanan:25/5/20
Data Dasar Pasien :
NAMA ; NY. P USIA ; 43 TAHUN TB ; 161 CM BB ; 57 KG RM ; 224009
Diagnosis (pilihan)
Tetanus
Tindakan Medis (pilihan)

Data Penatalaksanaan
Paracetamol 3 x 500 mg
Metronidazole 3 x 500 mg

Data Ringkasan Penyakit

Anamnesis
Pasien post MRS keluhan badan kaku (-) silau (-) kejang (-)

Pemeriksaan Fisik
TD : 120/70 mmHg
HR : 100 x/mnt
RR : 20 x/mnt
S : 36.5 °C
Sa02% : 97 %
Keadaan Umum : Baik
A : clear
B : spontan
C : CRT <2”
Kepala : konjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-)
Leher : KGB tidak teraba membesar, JVP tidak meningkat
Pulmo : VBS kanan = kiri, vesikuler, Rh (-/-) Wh(-/-)
Cor : BJ I II murni regular murmur (-) gallop (-)
Abdomen : BU (+) normal soepel
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-/-)
Neurologis : GCS E4V5M6kuduk kaku (-)

2
Tanggal Pelayanan:25/5/20
Data Dasar Pasien :
NAMA ; NY. OL USIA ; 46 TAHUN TB ; 160 CM BB ; 59 KG RM ; 224009
Diagnosis (pilihan)
Peritonitis
Tindakan Medis (pilihan)

Data Penatalaksanaan
Paracetamol 3 x 500 mg
Lansoprazole 2 x 30 mg
Ranitidine 2 x 1

Data Ringkasan Penyakit

Anamnesis
Pasien post MRS keluhan nyeri perut berkurang, lemas (+), dan nafsu makan berkurang.
Pasien kadang merasakan kepala terasa pusing.

Pemeriksaan Fisik
TD : 120/70 mmHg
HR : 100 x/mnt
RR : 20 x/mnt
S : 36.5 °C
Sa02% : 97 %
Keadaan Umum : Baik
A : clear
B : spontan
C : CRT <2”
Kepala : konjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-)
Leher : KGB tidak teraba membesar, JVP tidak meningkat
Pulmo : VBS kanan = kiri, vesikuler, Rh (-/-) Wh(-/-)
Cor : BJ I II murni regular murmur (-) gallop (-)
Abdomen : BU (+) normal soepel NT abd (+)
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-/-)
Neurologis : GCS E4V5M6

3
Tanggal Pelayanan:25/5/20
Data Dasar Pasien :
NAMA ; TN. S USIA ; 65 TAHUN TB ; 163 CM BB ; 60 KG RM ; 584299
Diagnosis (pilihan)
Hernia
Tindakan Medis (pilihan)

Data Penatalaksanaan
Analsik 3 x 1

Data Ringkasan Penyakit

Anamnesis
Pasien menegeluh keluar benjolan pada selangkangan kanan, benjolan biasa masuk dan keluar
sendiri. Pasien bekerja dengan aktifitas berat.

Pemeriksaan Fisik
TD : 120/70 mmHg
HR : 100 x/mnt
RR : 20 x/mnt
S : 36.5 °C
Sa02% : 97 %
Keadaan Umum : Baik
A : clear
B : spontan
C : CRT <2”
Kepala : konjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-)
Leher : KGB tidak teraba membesar, JVP tidak meningkat
Pulmo : VBS kanan = kiri, vesikuler, Rh (-/-) Wh(-/-)
Cor : BJ I II murni regular murmur (-) gallop (-)
Abdomen : BU (+) normal soepel NT abd (+)
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-/-)
Neurologis : GCS E4V5M6

4
Tanggal Pelayanan:25/5/20
Data Dasar Pasien :
NAMA ; NY. K USIA ; 30 TAHUN TB ; 160 CM BB ; 54 KG RM ; 214788
Diagnosis (pilihan)
Hemoroid
Tindakan Medis (pilihan)

Data Penatalaksanaan
Ardium 2 x 1
Analsik 3 x 1

Data Ringkasan Penyakit

Anamnesis
Pasien menegeluh keluar darah dan kadang keluar benjolan dari anus pasien, keluhan ini
dirasakan sejak 3 bulan yang lalu.

Pemeriksaan Fisik
TD : 120/70 mmHg
HR : 100 x/mnt
RR : 20 x/mnt
S : 36.5 °C
Sa02% : 97 %
Keadaan Umum : Baik
A : clear
B : spontan
C : CRT <2”
Kepala : konjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-)
Leher : KGB tidak teraba membesar, JVP tidak meningkat
Pulmo : VBS kanan = kiri, vesikuler, Rh (-/-) Wh(-/-)
Cor : BJ I II murni regular murmur (-) gallop (-)
Abdomen : BU (+) normal soepel, terdapat benjolan pada anus uk 2x2x1 cm
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-/-)
Neurologis : GCS E4V5M6

5
Tanggal Pelayanan:25/5/20
Data Dasar Pasien :
NAMA ; Nn. T USIA ; 20 TAHUN TB ; 156 CM BB ; 55 KG RM ; 814799
Diagnosis (pilihan)
Apendisitis
Tindakan Medis (pilihan)

Data Penatalaksanaan
Paracetamol 3 x 500 mg
Ranitidine 2 x 1

Data Ringkasan Penyakit

Anamnesis
Pasien menegeluh nyeri perut kanan bawah, sejak 2 minggu yang lalu, demam (+) mual (+)
muntah (-)

Pemeriksaan Fisik
TD : 120/70 mmHg
HR : 100 x/mnt
RR : 20 x/mnt
S : 38.5 °C
Sa02% : 97 %
Keadaan Umum : Baik
A : clear
B : spontan
C : CRT <2”
Kepala : konjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-)
Leher : KGB tidak teraba membesar, JVP tidak meningkat
Pulmo : VBS kanan = kiri, vesikuler, Rh (-/-) Wh(-/-)
Cor : BJ I II murni regular murmur (-) gallop (-)
Abdomen : BU (+) normal soepel, NT abd (+)
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-/-)
Neurologis : GCS E4V5M6

6
Tanggal Pelayanan:25/5/20
Data Dasar Pasien :
NAMA ; TN. P USIA ; 68 TAHUN TB ; 165 CM BB ; 67 KG RM ; 890799
Diagnosis (pilihan)
Ileus
Tindakan Medis (pilihan)

Data Penatalaksanaan
Paracetamol 3 x 500 mg
Ranitidine 2 x 1

Data Ringkasan Penyakit

Anamnesis
Pasien post MRS mengeluh belum bisa BAB, nyeri perut (+) mual (+) muntah (-)

Pemeriksaan Fisik
TD : 120/70 mmHg
HR : 100 x/mnt
RR : 20 x/mnt
S : 36.5 °C
Sa02% : 97 %
Keadaan Umum : Baik
A : clear
B : spontan
C : CRT <2”
Kepala : konjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-)
Leher : KGB tidak teraba membesar, JVP tidak meningkat
Pulmo : VBS kanan = kiri, vesikuler, Rh (-/-) Wh(-/-)
Cor : BJ I II murni regular murmur (-) gallop (-)
Abdomen : BU (+) normal soepel, NT abd (+)
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-/-)
Neurologis : GCS E4V5M6

7
Tanggal Pelayanan:25/5/20
Data Dasar Pasien :
NAMA ; NY. MN USIA ; 65 TAHUN TB ; 157 CM BB ; 58 KG RM ; 874799
Diagnosis (pilihan)
Gangren Pedis
Tindakan Medis (pilihan)

Data Penatalaksanaan
Metronidazole 3 x 500 mg
Paracetamol 3 x 500 mg

Data Ringkasan Penyakit

Anamnesis
Pasien menegeluh kaki kiri terasa kesemutan, demam (+)

Pemeriksaan Fisik
TD : 120/70 mmHg
HR : 100 x/mnt
RR : 20 x/mnt
S : 38.5 °C
Sa02% : 97 %
Keadaan Umum : Baik
A : clear
B : spontan
C : CRT <2”
Kepala : konjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-)
Leher : KGB tidak teraba membesar, JVP tidak meningkat
Pulmo : VBS kanan = kiri, vesikuler, Rh (-/-) Wh(-/-)
Cor : BJ I II murni regular murmur (-) gallop (-)
Abdomen : BU (+) normal soepel
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-/-), gangrene pedis (+)
Neurologis : GCS E4V5M6

8
Tanggal Pelayanan:25/5/20
Data Dasar Pasien :
NAMA ; NN. IL USIA ; 23 TAHUN TB ; 163 CM BB ; 60 KG RM ; 809899
Diagnosis (pilihan)
Tiroid
Tindakan Medis (pilihan)

Data Penatalaksanaan
PTU 3 x 100 mg
Propanolol 3 x 10 mg

Data Ringkasan Penyakit

Anamnesis
Pasien menegeluh, dada sering berdebar-debar, sering berkeringat, tremor (+)

Pemeriksaan Fisik
TD : 120/70 mmHg
HR : 100 x/mnt
RR : 20 x/mnt
S : 38.5 °C
Sa02% : 97 %
Keadaan Umum : Baik
A : clear
B : spontan
C : CRT <2”
Kepala : konjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-)
Leher : KGB tidak teraba membesar, JVP tidak meningkat, teraba mass auk 2x1x1 cm
Pulmo : VBS kanan = kiri, vesikuler, Rh (-/-) Wh(-/-)
Cor : BJ I II murni regular murmur (-) gallop (-)
Abdomen : BU (+) normal soepel
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-/-)
Neurologis : GCS E4V5M6

9
Tanggal Pelayanan:25/5/20
Data Dasar Pasien :
NAMA ; NN. KL USIA ; 23 TAHUN TB ; 157 CM BB ; 54 KG RM ; 784799
Diagnosis (pilihan)
FAM
Tindakan Medis (pilihan)

Data Penatalaksanaan
Rencana Operasi

Data Ringkasan Penyakit

Anamnesis
Pasien menegeluh terdapat benjolan pada payudara kanan, nyeri (-)

Pemeriksaan Fisik
TD : 120/70 mmHg
HR : 100 x/mnt
RR : 20 x/mnt
S : 38.5 °C
Sa02% : 97 %
Keadaan Umum : Baik
A : clear
B : spontan
C : CRT <2”
Kepala : konjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-)
Leher : KGB tidak teraba membesar, JVP tidak meningkat,
Pulmo : VBS kanan = kiri, vesikuler, Rh (-/-) Wh(-/-),teraba massa pada payudara (d) uk
2x1x1 cm
Cor : BJ I II murni regular murmur (-) gallop (-)
Abdomen : BU (+) normal soepel,
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-/-)
Neurologis : GCS E4V5M6

10