Anda di halaman 1dari 20

Tanggal Pelayanan : 8/6/20

Data Dasar Pasien :


Nama : Ny. S
Usia : 58 th
RM : 474210
Diagnosis (pilihan)
CKD + Pneumonia + Edema paru
Tindakan Medis (pilihan)

Data Penatalaksanaan
O2 4 lpm
Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr
Inf. PZ 21 tpm
Inj. Furosemide pump 10 mcg/jam
KSR 3 x 1 tab
Spironolactone 25-0-0
Glibenclamid 1-0-0
Diit B1
Data Ringkasan Penyakit

Anamnesis
Pasien mengeluh batuk (+) sesak (+)

Pemeriksaan Fisik
BB : 55 kg
TB : 150 cm
TD : 120/70 mmHg
HR : 100 x/mnt
RR : 20 x/mnt
S : 37.5 °C
Sa02% : 97 %
Keadaan Umum : Baik
A : clear
B : spontan
C : CRT <2”
Kepala : konjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-)
Leher : KGB tidak teraba membesar, JVP tidak meningkat
Pulmo : VBS kanan = kiri, vesikuler, Rh (+/+) Wh(-/-)
Cor : BJ I II murni regular murmur (-) gallop (-)
Abdomen : BU (+) normal soepel
Ekstremitas : Akral hangat, edema (+/+)
Neurologis : GCS E4V5M6

1
Tanggal Pelayanan : 8/6/20
Data Dasar Pasien :
Nama : Ny. M
Usia : 58 th
RM : 474211
Diagnosis (pilihan)
Hipoglikemia + DM
Tindakan Medis (pilihan)

Data Penatalaksanaan
O2 4 lpm
Bolus d40% 50 ml IV
Inf PZ 14 tpm
Diit B1
Data Ringkasan Penyakit

Anamnesis
Pasien mengeluh lemas (+) sempat pingsan (+) pucat (+)

Pemeriksaan Fisik
BB : 55 kg
TB : 150 cm
TD : 120/70 mmHg
HR : 100 x/mnt
RR : 20 x/mnt
S : 37.5 °C
Sa02% : 97 %
Keadaan Umum : Baik
A : clear
B : spontan
C : CRT <2”
Kepala : konjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-)
Leher : KGB tidak teraba membesar, JVP tidak meningkat
Pulmo : VBS kanan = kiri, vesikuler, Rh (-/-) Wh(-/-)
Cor : BJ I II murni regular murmur (-) gallop (-)
Abdomen : BU (+) normal soepel
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-/-)
Neurologis : GCS E4V5M6

2
Tanggal Pelayanan : 8/6/20
Data Dasar Pasien :
Nama : Tn. T
Usia : 58 th
RM : 474212
Diagnosis (pilihan)
Intoksikasi Organosfofat
Tindakan Medis (pilihan)

Data Penatalaksanaan
O2 4 lpm
Inf. PZ 21 tpm
Inj. Ondancetron 2 x 1 amp
Data Ringkasan Penyakit

Anamnesis
Pasien mengeluh lemas (+) diare (+) muntah (+) setelah menyemprotkan pestisida saat bekerja

Pemeriksaan Fisik
BB : 55 kg
TB : 150 cm
TD : 120/70 mmHg
HR : 100 x/mnt
RR : 20 x/mnt
S : 37.5 °C
Sa02% : 97 %
Keadaan Umum : Baik
A : clear
B : spontan
C : CRT <2”
Kepala : konjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-)
Leher : KGB tidak teraba membesar, JVP tidak meningkat
Pulmo : VBS kanan = kiri, vesikuler, Rh (-/-) Wh(-/-)
Cor : BJ I II murni regular murmur (-) gallop (-)
Abdomen : BU (+) normal soepel
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-/-)
Neurologis : GCS E4V5M6

3
Tanggal Pelayanan : 8/6/20
Data Dasar Pasien :
Nama : Tn. S
Usia : 58 th
RM : 474213
Diagnosis (pilihan)
Syok Anafilaksis
Tindakan Medis (pilihan)

Data Penatalaksanaan
O2 4 lpm
Inf. PZ 21 tpm
Adrenalin IM 0.01 mg/kg
Data Ringkasan Penyakit

Anamnesis
Pasien tidak sadar setelah tersengat tawon tadi malam

Pemeriksaan Fisik
BB : 55 kg
TB : 150 cm
TD : 120/70 mmHg
HR : 100 x/mnt
RR : 20 x/mnt
S : 37.5 °C
Sa02% : 97 %
Keadaan Umum : Baik
A : clear
B : spontan
C : CRT <2”
Kepala : konjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-) edema palpebra (+)
Leher : KGB tidak teraba membesar, JVP tidak meningkat
Pulmo : VBS kanan = kiri, vesikuler, Rh (-/-) Wh(-/-)
Cor : BJ I II murni regular murmur (-) gallop (-)
Abdomen : BU (+) normal soepel
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-/-)
Neurologis : GCS E4V5M6

4
Tanggal Pelayanan : 8/6/20
Data Dasar Pasien :
Nama : Ny. S
Usia : 58 th
RM : 474214
Diagnosis (pilihan)
DM tipe 2
Tindakan Medis (pilihan)

Data Penatalaksanaan
Glibenclamid 1-0-0
Vit B1
Data Ringkasan Penyakit

Anamnesis
Pasien control poliklinik tidak ada keluhan

Pemeriksaan Fisik
BB : 55 kg
TB : 150 cm
TD : 120/70 mmHg
HR : 100 x/mnt
RR : 20 x/mnt
S : 37.5 °C
Sa02% : 97 %
Keadaan Umum : Baik
A : clear
B : spontan
C : CRT <2”
Kepala : konjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-)
Leher : KGB tidak teraba membesar, JVP tidak meningkat
Pulmo : VBS kanan = kiri, vesikuler, Rh (-/-) Wh(-/-)
Cor : BJ I II murni regular murmur (-) gallop (-)
Abdomen : BU (+) normal soepel
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-/-)
Neurologis : GCS E4V5M6

Tanggal Pelayanan : 8/6/20


5
Data Dasar Pasien :
Nama : Ny. R
Usia : 58 th
RM : 474215
Diagnosis (pilihan)
Hipertiroid
Tindakan Medis (pilihan)

Data Penatalaksanaan
PTU 3 x 100 mg
Propanolol 3 x 10 mg
Data Ringkasan Penyakit

Anamnesis
Pasien mengeluh berdebar (+)

Pemeriksaan Fisik
BB : 55 kg
TB : 150 cm
TD : 120/70 mmHg
HR : 100 x/mnt
RR : 20 x/mnt
S : 37.5 °C
Sa02% : 97 %
Keadaan Umum : Baik
A : clear
B : spontan
C : CRT <2”
Kepala : konjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-)
Leher : KGB tidak teraba membesar, JVP tidak meningkat
Pulmo : VBS kanan = kiri, vesikuler, Rh (-/-) Wh(-/-)
Cor : BJ I II murni regular murmur (-) gallop (-)
Abdomen : BU (+) normal soepel
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-/-)
Neurologis : GCS E4V5M6

6
Tanggal Pelayanan : 8/6/20
Data Dasar Pasien :
Nama : Ny. S
Usia : 58 th
RM : 474216
Diagnosis (pilihan)
Hipotiroid
Tindakan Medis (pilihan)

Data Penatalaksanaan
Levotyroxin 1 x 50 mcg
Data Ringkasan Penyakit

Anamnesis
Pasien mengeluh lemas (+) tidak nafsu makan

Pemeriksaan Fisik
BB : 55 kg
TB : 150 cm
TD : 120/70 mmHg
HR : 100 x/mnt
RR : 20 x/mnt
S : 37.5 °C
Sa02% : 97 %
Keadaan Umum : Baik
A : clear
B : spontan
C : CRT <2”
Kepala : konjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-)
Leher : KGB tidak teraba membesar, JVP tidak meningkat
Pulmo : VBS kanan = kiri, vesikuler, Rh (-/-) Wh(-/-)
Cor : BJ I II murni regular murmur (-) gallop (-)
Abdomen : BU (+) normal soepel
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-/-)
Neurologis : GCS E4V5M6

7
Tanggal Pelayanan : 8/6/20
Data Dasar Pasien :
Nama : Ny. K
Usia : 58 th
RM : 474217
Diagnosis (pilihan)
CKD
Tindakan Medis (pilihan)

Data Penatalaksanaan
O2 4 lpm
Venflon
Inj. Furosemide pump 10 mcg/jam
Diit B1
Data Ringkasan Penyakit

Anamnesis
Pasien mengeluh sesak (+) lemas (+)

Pemeriksaan Fisik
BB : 55 kg
TB : 150 cm
TD : 120/70 mmHg
HR : 100 x/mnt
RR : 20 x/mnt
S : 37.5 °C
Sa02% : 97 %
Keadaan Umum : Baik
A : clear
B : spontan
C : CRT <2”
Kepala : konjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-)
Leher : KGB tidak teraba membesar, JVP tidak meningkat
Pulmo : VBS kanan = kiri, vesikuler, Rh (+/+) Wh(-/-)
Cor : BJ I II murni regular murmur (-) gallop (-)
Abdomen : BU (+) normal soepel
Ekstremitas : Akral hangat, edema (+/+)
Neurologis : GCS E4V5M6

8
Tanggal Pelayanan : 8/6/20
Data Dasar Pasien :
Nama : Ny. S
Usia : 58 th
RM : 474218
Diagnosis (pilihan)
Dyspepsia
Tindakan Medis (pilihan)

Data Penatalaksanaan
Lansoprazole 2 x 30 mg
Ranitidin 2 x 1
Data Ringkasan Penyakit

Anamnesis
Pasien mengeluh nyeri ulu hati (+) perut kembung (+)

Pemeriksaan Fisik
BB : 55 kg
TB : 150 cm
TD : 120/70 mmHg
HR : 100 x/mnt
RR : 20 x/mnt
S : 37.5 °C
Sa02% : 97 %
Keadaan Umum : Baik
A : clear
B : spontan
C : CRT <2”
Kepala : konjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-)
Leher : KGB tidak teraba membesar, JVP tidak meningkat
Pulmo : VBS kanan = kiri, vesikuler, Rh (-/-) Wh(-/-)
Cor : BJ I II murni regular murmur (-) gallop (-)
Abdomen : BU (+) normal soepel NT Aabd (+)
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-/-)
Neurologis : GCS E4V5M6

Tanggal Pelayanan : 8/6/20


9
Data Dasar Pasien :
Nama : Ny. S
Usia : 58 th
RM : 474219
Diagnosis (pilihan)
Hepatitis B
Tindakan Medis (pilihan)

Data Penatalaksanaan
O2 4 lpm
Inf. PZ 21 tpm
Lamivudin 1 x 100 mg
Diit B1
Data Ringkasan Penyakit

Anamnesis
Pasien mengeluh mual (+) muntah (+) badan terasa kuning (+)

Pemeriksaan Fisik
BB : 55 kg
TB : 150 cm
TD : 120/70 mmHg
HR : 100 x/mnt
RR : 20 x/mnt
S : 37.5 °C
Sa02% : 97 %
Keadaan Umum : Baik
A : clear
B : spontan
C : CRT <2”
Kepala : konjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (+)
Leher : KGB tidak teraba membesar, JVP tidak meningkat
Pulmo : VBS kanan = kiri, vesikuler, Rh (-/-) Wh(-/-)
Cor : BJ I II murni regular murmur (-) gallop (-)
Abdomen : BU (+) normal soepel NT Abd (+)
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-/-)
Neurologis : GCS E4V5M6

Tanggal Pelayanan : 8/6/20

10
Data Dasar Pasien :
Nama : Ny. S
Usia : 58 th
RM : 474220
Diagnosis (pilihan)
Hematemesis Melena
Tindakan Medis (pilihan)
Pasang NGT
Data Penatalaksanaan
O2 4 lpm
Inf. PZ 21 tpm
Inj. Pantoprazole 40 mg
Inh. Asam Traneksamat 500 mg
Inj. VIT K 2 mg
Kubah lambung
Data Ringkasan Penyakit

Anamnesis
Pasien mengeluh muntah darah dan BAB darah

Pemeriksaan Fisik
BB : 55 kg
TB : 150 cm
TD : 120/70 mmHg
HR : 100 x/mnt
RR : 20 x/mnt
S : 37.5 °C
Sa02% : 97 %
Keadaan Umum : Baik
A : clear
B : spontan
C : CRT <2”
Kepala : konjungtiva anemis (+), Sklera ikterik (-)
Leher : KGB tidak teraba membesar, JVP tidak meningkat
Pulmo : VBS kanan = kiri, vesikuler, Rh (-/-) Wh(-/-)
Cor : BJ I II murni regular murmur (-) gallop (-)
Abdomen : BU (+) normal soepel
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-/-)
Neurologis : GCS E4V5M6

11
Tanggal Pelayanan : 8/6/20
Data Dasar Pasien :
Nama : Ny. S
Usia : 58 th
RM : 474211
Diagnosis (pilihan)
Demam Tifoid
Tindakan Medis (pilihan)

Data Penatalaksanaan
O2 4 lpm
Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr
Inf. PZ 21 tpm
Inf. Paracetamol 1 gr
Data Ringkasan Penyakit

Anamnesis
Pasien mengeluh demam (+) Mual (+) muntah (+)

Pemeriksaan Fisik
BB : 55 kg
TB : 150 cm
TD : 120/70 mmHg
HR : 100 x/mnt
RR : 20 x/mnt
S : 37.5 °C
Sa02% : 97 %
Keadaan Umum : Baik
A : clear
B : spontan
C : CRT <2”
Kepala : konjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-)
Leher : KGB tidak teraba membesar, JVP tidak meningkat
Pulmo : VBS kanan = kiri, vesikuler, Rh (-/-) Wh(-/-)
Cor : BJ I II murni regular murmur (-) gallop (-)
Abdomen : BU (+) normal soepel NT Abd (+)
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-/-)
Neurologis : GCS E4V5M6

Tanggal Pelayanan : 8/6/20


Data Dasar Pasien :

12
Nama : Ny. Z
Usia : 58 th
RM : 474212
Diagnosis (pilihan)
DHF
Tindakan Medis (pilihan)

Data Penatalaksanaan
O2 4 lpm
Inf. RL 21 tpm
Inj. Ranitidine 2 x 1
Data Ringkasan Penyakit

Anamnesis
Pasien mengeluh demam (+) mual (+) muntah (+)

Pemeriksaan Fisik
BB : 55 kg
TB : 150 cm
TD : 120/70 mmHg
HR : 100 x/mnt
RR : 20 x/mnt
S : 37.5 °C
Sa02% : 97 %
Keadaan Umum : Baik
A : clear
B : spontan
C : CRT <2”
Kepala : konjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-)
Leher : KGB tidak teraba membesar, JVP tidak meningkat
Pulmo : VBS kanan = kiri, vesikuler, Rh (-/-) Wh(-/-)
Cor : BJ I II murni regular murmur (-) gallop (-)
Abdomen : BU (+) normal soepel, NT Abd (+)
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-/-)
Neurologis : GCS E4V5M6

Tanggal Pelayanan : 8/6/20


Data Dasar Pasien :
13
Nama : Ny. S
Usia : 58 th
RM : 474213
Diagnosis (pilihan)
ISK
Tindakan Medis (pilihan)

Data Penatalaksanaan
O2 4 lpm
Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr
Inf. PZ 21 tpm
Data Ringkasan Penyakit

Anamnesis
Pasien mengeluh pipis anyang2an demam (+)

Pemeriksaan Fisik
BB : 55 kg
TB : 150 cm
TD : 120/70 mmHg
HR : 100 x/mnt
RR : 20 x/mnt
S : 37.5 °C
Sa02% : 97 %
Keadaan Umum : Baik
A : clear
B : spontan
C : CRT <2”
Kepala : konjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-)
Leher : KGB tidak teraba membesar, JVP tidak meningkat
Pulmo : VBS kanan = kiri, vesikuler, Rh (-/-) Wh(-/-)
Cor : BJ I II murni regular murmur (-) gallop (-)
Abdomen : BU (+) normal soepel NT Abd (+)
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-/-)
Neurologis : GCS E4V5M6

Tanggal Pelayanan : 8/6/20


Data Dasar Pasien :
14
Nama : Ny. S
Usia : 58 th
RM : 474214
Diagnosis (pilihan)
Hepatoma
Tindakan Medis (pilihan)

Data Penatalaksanaan
O2 4 lpm
Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr
Inf. PZ 21 tpm
Inj. Furosemide pump 10 mcg/jam
Diit B1
Data Ringkasan Penyakit

Anamnesis
Pasien mengeluh penurunan berat badan, nyeri perut kanan atas badan kuning, mual (+)

Pemeriksaan Fisik
BB : 55 kg
TB : 150 cm
TD : 120/70 mmHg
HR : 100 x/mnt
RR : 20 x/mnt
S : 37.5 °C
Sa02% : 97 %
Keadaan Umum : Baik
A : clear
B : spontan
C : CRT <2”
Kepala : konjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-)
Leher : KGB tidak teraba membesar, JVP tidak meningkat
Pulmo : VBS kanan = kiri, vesikuler, Rh (+/+) Wh(-/-)
Cor : BJ I II murni regular murmur (-) gallop (-)
Abdomen : BU (+) normal soepel NT Abd (+)
Ekstremitas : Akral hangat, edema (+/+)
Neurologis : GCS E4V5M6

Tanggal Pelayanan : 8/6/20

15
Data Dasar Pasien :
Nama : Ny. S
Usia : 58 th
RM : 474215
Diagnosis (pilihan)
Gout
Tindakan Medis (pilihan)

Data Penatalaksanaan
Allopurinol 3 x 100 mg
Data Ringkasan Penyakit

Anamnesis
Pasien mengeluh kaku pada tangan dan kaki

Pemeriksaan Fisik
BB : 55 kg
TB : 150 cm
TD : 120/70 mmHg
HR : 100 x/mnt
RR : 20 x/mnt
S : 37.5 °C
Sa02% : 97 %
Keadaan Umum : Baik
A : clear
B : spontan
C : CRT <2”
Kepala : konjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-)
Leher : KGB tidak teraba membesar, JVP tidak meningkat
Pulmo : VBS kanan = kiri, vesikuler, Rh (-/-) Wh(-/-)
Cor : BJ I II murni regular murmur (-) gallop (-)
Abdomen : BU (+) normal soepel
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-/-)
Neurologis : GCS E4V5M6

Tanggal Pelayanan : 8/6/20

16
Data Dasar Pasien :
Nama : Ny. S
Usia : 58 th
RM : 474226
Diagnosis (pilihan)
Hipokalemia
Tindakan Medis (pilihan)

Data Penatalaksanaan
O2 4 lpm
Inf. PZ 21 tpm

Data Ringkasan Penyakit

Anamnesis
Pasien mengeluh lemas (+)

Pemeriksaan Fisik
BB : 55 kg
TB : 150 cm
TD : 120/70 mmHg
HR : 100 x/mnt
RR : 20 x/mnt
S : 37.5 °C
Sa02% : 97 %
Keadaan Umum : Baik
A : clear
B : spontan
C : CRT <2”
Kepala : konjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-)
Leher : KGB tidak teraba membesar, JVP tidak meningkat
Pulmo : VBS kanan = kiri, vesikuler, Rh (-/-) Wh(-/-)
Cor : BJ I II murni regular murmur (-) gallop (-)
Abdomen : BU (+) normal soepel
Ekstremitas : Akral hangat, edema (+/+)
Neurologis : GCS E4V5M6

Tanggal Pelayanan : 8/6/20


17
Data Dasar Pasien :
Nama : Ny. S
Usia : 58 th
RM : 474227
Diagnosis (pilihan)
GERD
Tindakan Medis (pilihan)

Data Penatalaksanaan
Lansoprazole 2 x 30 mg
Ranitidine 2 x 1
Ondancetron 2x 1
Data Ringkasan Penyakit

Anamnesis
Pasien mengeluh batuk (+) sesak (+)

Pemeriksaan Fisik
BB : 55 kg
TB : 150 cm
TD : 120/70 mmHg
HR : 100 x/mnt
RR : 20 x/mnt
S : 37.5 °C
Sa02% : 97 %
Keadaan Umum : Baik
A : clear
B : spontan
C : CRT <2”
Kepala : konjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-)
Leher : KGB tidak teraba membesar, JVP tidak meningkat
Pulmo : VBS kanan = kiri, vesikuler, Rh (-/-) Wh(-/-)
Cor : BJ I II murni regular murmur (-) gallop (-)
Abdomen : BU (+) normal soepel
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-/-)
Neurologis : GCS E4V5M6

Tanggal Pelayanan : 8/6/20


18
Data Dasar Pasien :
Nama : Ny. S
Usia : 58 th
RM : 474210
Diagnosis (pilihan)
AKI
Tindakan Medis (pilihan)

Data Penatalaksanaan
O2 4 lpm
Venflon
Ondancetron 2 x 1
Ranitidine 2 x 1

Data Ringkasan Penyakit

Anamnesis
Pasien mengeluh mual (+) sesak (+)

Pemeriksaan Fisik
BB : 55 kg
TB : 150 cm
TD : 120/70 mmHg
HR : 100 x/mnt
RR : 20 x/mnt
S : 37.5 °C
Sa02% : 97 %
Keadaan Umum : Baik
A : clear
B : spontan
C : CRT <2”
Kepala : konjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-)
Leher : KGB tidak teraba membesar, JVP tidak meningkat
Pulmo : VBS kanan = kiri, vesikuler, Rh (+/+) Wh(-/-)
Cor : BJ I II murni regular murmur (-) gallop (-)
Abdomen : BU (+) normal soepel
Ekstremitas : Akral hangat, edema (+/+)
Neurologis : GCS E4V5M6

19
Tanggal Pelayanan : 8/6/20
Data Dasar Pasien :
Nama : Ny. S
Usia : 58 th
RM : 474210
Diagnosis (pilihan)
SLE
Tindakan Medis (pilihan)

Data Penatalaksanaan
O2 4 lpm
Inf. PZ 21 tpm
Inj. Neurosanbe
Data Ringkasan Penyakit

Anamnesis
Pasien mengeluh sesak (+) pegal2 seluruh tubug

Pemeriksaan Fisik
BB : 55 kg
TB : 150 cm
TD : 120/70 mmHg
HR : 100 x/mnt
RR : 20 x/mnt
S : 37.5 °C
Sa02% : 97 %
Keadaan Umum : Baik
A : clear
B : spontan
C : CRT <2”
Kepala : konjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-)
Leher : KGB tidak teraba membesar, JVP tidak meningkat
Pulmo : VBS kanan = kiri, vesikuler, Rh (+/+) Wh(-/-)
Cor : BJ I II murni regular murmur (-) gallop (-)
Abdomen : BU (+) normal soepel
Ekstremitas : Akral hangat, edema (+/+)
Neurologis : GCS E4V5M6

20