Anda di halaman 1dari 63

Tanggal Pelayanan : 6/7/20

Data Dasar Pasien :


Nama : An. A
Usia : 1 th 6 bln
RM : 484230
Diagnosis (pilihan)
Kejang Demam
Tindakan Medis (pilihan)

Data Penatalaksanaan
Inj. Ceftriaxone 1 x 1 gr
Sanmol syr 10 cc
Vellepsy syr 2 x 1 cc

Data Ringkasan Penyakit

Anamnesis
Pasien kejang fokal 2x setelah kejang pasien tertidur durasi 5-10 menit interval 20 menit
antara kejang pertama dengan kejang kedua

Pemeriksaan Fisik
BB : 10 kg
TB : 78 cm
TD : 110/80 mmHg
HR : 100 x/mnt
RR : 20 x/mnt
S : 38.5 °C
Sa02% : 97 %
Keadaan Umum : Baik
A : clear
B : spontan
C : CRT <2”
Kepala : konjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-)
Leher : KGB tidak teraba membesar, JVP tidak meningkat
Pulmo : VBS kanan = kiri, vesikuler, Rh (+/+) Wh(-/-)
Cor : BJ I II murni regular murmur (-) gallop (-)
Abdomen : BU (+) normal soepel
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-/-)
Neurologis : GCS E4V5M6

1
Tanggal Pelayanan : 6/7/20
Data Dasar Pasien :
Nama : An. B
Usia : 0 bln
RM : 48423
Diagnosis (pilihan)
Kolestasis
Tindakan Medis (pilihan)

Data Penatalaksanaan
Calcitrol 0.4 ug/hari
Asam Ursodeoksikolat 40 mg

Data Ringkasan Penyakit

Anamnesis
Pasien kuning seluruh tubuh

Pemeriksaan Fisik
BB : 2.5 kg
TB : 58 cm
TD : 110/80 mmHg
HR : 100 x/mnt
RR : 20 x/mnt
S : 38.5 °C
Sa02% : 97 %
Keadaan Umum : Baik
A : clear
B : spontan
C : CRT <2”
Kepala : konjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-)
Leher : KGB tidak teraba membesar, JVP tidak meningkat
Pulmo : VBS kanan = kiri, vesikuler, Rh (+/+) Wh(-/-)
Cor : BJ I II murni regular murmur (-) gallop (-)
Abdomen : BU (+) normal soepel, hepatomegaly (+), splenomegaly (+)
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-/-)
Neurologis : GCS E4V5M6

2
Tanggal Pelayanan : 6/7/20
Data Dasar Pasien :
Nama : An. M
Usia : 7 thn
RM : 484232
Diagnosis (pilihan)
Demam Dengue
Tindakan Medis (pilihan)

Data Penatalaksanaan
Infus RLD5 350 cc/24 jam
Injeksi Ceftriaxone 2x750 mg IV
Paracetamol 160 mg/ 8 jam

Data Ringkasan Penyakit

Anamnesis
Pasien mengeluh demam naik turun dengan obat penurun panas sejak 4 hari yang lalu terdapat
bitnik-bintik merah pada perut dan kaki, pasien lemas (+), mimisan (-) gusi berdarah (-)

Pemeriksaan Fisik
BB : 16.5 kg
TB : 78 cm
TD : 110/80 mmHg
HR : 100 x/mnt
RR : 20 x/mnt
S : 38.5 °C
Sa02% : 97 %
Keadaan Umum : Baik
A : clear
B : spontan
C : CRT <2”
Kepala : konjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-)
Leher : KGB tidak teraba membesar, JVP tidak meningkat
Pulmo : VBS kanan = kiri, vesikuler, Rh (-/-) Wh(-/-)
Cor : BJ I II murni regular murmur (-) gallop (-)
Abdomen : BU (+) normal soepel
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-/-)
Neurologis : GCS E4V5M6

3
Tanggal Pelayanan : 6/7/20
Data Dasar Pasien :
Nama : An. L
Usia : 1 th 6 bln
RM : 484233
Diagnosis (pilihan)
Pneumonia
Tindakan Medis (pilihan)

Data Penatalaksanaan
Inj. Ceftriaxone 1 x 1 gr
Sanmol syr 10 cc

Data Ringkasan Penyakit

Anamnesis
Pasien dibawa oleh orang tuanya karena demam sudah 1 minggu, batuk 3 hari dahak sulit
keluar

Pemeriksaan Fisik
BB : 10 kg
TB : 78 cm
TD : 110/80 mmHg
HR : 100 x/mnt
RR : 20 x/mnt
S : 38.5 °C
Sa02% : 97 %
Keadaan Umum : Baik
A : clear
B : spontan
C : CRT <2”
Kepala : konjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-)
Leher : KGB tidak teraba membesar, JVP tidak meningkat
Pulmo : VBS kanan = kiri, vesikuler, Rh (+/+) Wh(-/-)
Cor : BJ I II murni regular murmur (-) gallop (-)
Abdomen : BU (+) normal soepel
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-/-)
Neurologis : GCS E4V5M6

4
Tanggal Pelayanan : 6/7/20
Data Dasar Pasien :
Nama : An. A
Usia : 1 th 6 bln
RM : 484234
Diagnosis (pilihan)
Diare Akut
Tindakan Medis (pilihan)

Data Penatalaksanaan
Probiotik 1 bungkus/hari
Zinc 20 mg/hari
Amoxicillin 60 mg

Data Ringkasan Penyakit

Anamnesis
Pasien buang air besar > 8 kali hari ini cair (+) bau busuk (+)

Pemeriksaan Fisik
BB : 10 kg
TB : 78 cm
TD : 110/80 mmHg
HR : 100 x/mnt
RR : 20 x/mnt
S : 38.5 °C
Sa02% : 97 %
Keadaan Umum : Baik
A : clear
B : spontan
C : CRT <2”
Kepala : konjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-)
Leher : KGB tidak teraba membesar, JVP tidak meningkat
Pulmo : VBS kanan = kiri, vesikuler, Rh (-/-) Wh(-/-)
Cor : BJ I II murni regular murmur (-) gallop (-)
Abdomen : BU (+) normal soepel
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-/-)
Neurologis : GCS E4V5M6

5
Tanggal Pelayanan : 6/7/20
Data Dasar Pasien :
Nama : An. K
Usia : 8 thn
RM : 484235
Diagnosis (pilihan)
Sindroma Nefrotik
Tindakan Medis (pilihan)

Data Penatalaksanaan
O2 nasal canul 4 lpm
Inj. Ondansetrone 1 amp IV
Konsul penyakit dalam

Data Ringkasan Penyakit

Anamnesis
Pasien mengeluh muntah-muntah sejak tadi malam 5x, seluruh tubuh bengkak, sesak (+)
pasien seperti ini terkahir 3 tahun yang lalu. RPD sindroma nefrotik

Pemeriksaan Fisik
BB : 25 kg
TB : 78 cm
TD : 110/80 mmHg
HR : 100 x/mnt
RR : 20 x/mnt
S : 38.5 °C
Sa02% : 97 %
Keadaan Umum : Baik
A : clear
B : spontan
C : CRT <2”
Kepala : konjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-)
Leher : KGB tidak teraba membesar, JVP tidak meningkat
Pulmo : VBS kanan = kiri, vesikuler, Rh (-/-) Wh(-/-)
Cor : BJ I II murni regular murmur (-) gallop (-)
Abdomen : BU (+) normal soepel

6
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-/-)
Neurologis : GCS E4V5M6

Tanggal Pelayanan : 6/7/20


Data Dasar Pasien :
Nama : An. Z
Usia : 15 thn
RM : 484236
Diagnosis (pilihan)
Talasemia
Tindakan Medis (pilihan)

Data Penatalaksanaan
Transfusi PRC
Inj. Ferriprox

Data Ringkasan Penyakit

Anamnesis
Pasien dibawa oleh orang tuanya karena pucat dan lemas

Pemeriksaan Fisik
BB : 40 kg
TB : 78 cm
TD : 110/80 mmHg
HR : 100 x/mnt
RR : 20 x/mnt
S : 36.5 °C
Sa02% : 97 %
Keadaan Umum : Baik
A : clear
B : spontan
C : CRT <2”
Kepala : konjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-)
Leher : KGB tidak teraba membesar, JVP tidak meningkat
Pulmo : VBS kanan = kiri, vesikuler, Rh (-/-) Wh(-/-)
Cor : BJ I II murni regular murmur (-) gallop (-)

7
Abdomen : BU (+) normal soepel, splenomegaly (+)
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-/-)
Neurologis : GCS E4V5M6

Tanggal Pelayanan : 6/7/20


Data Dasar Pasien :
Nama : An. A
Usia : 10 thn
RM : 484237
Diagnosis (pilihan)
ISK
Tindakan Medis (pilihan)

Data Penatalaksanaan
Inj. Ceftriaxone 1 x 1 gr

Data Ringkasan Penyakit

Anamnesis
Pasien mengeluh nyeri saat pipis dan terasa panas

Pemeriksaan Fisik
BB : 10 kg
TB : 78 cm
TD : 110/80 mmHg
HR : 100 x/mnt
RR : 20 x/mnt
S : 38.5 °C
Sa02% : 97 %
Keadaan Umum : Baik
A : clear
B : spontan
C : CRT <2”
Kepala : konjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-)
Leher : KGB tidak teraba membesar, JVP tidak meningkat
Pulmo : VBS kanan = kiri, vesikuler, Rh (-/-) Wh(-/-)
Cor : BJ I II murni regular murmur (-) gallop (-)

8
Abdomen : BU (+) normal soepel
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-/-)
Neurologis : GCS E4V5M6

Tanggal Pelayanan : 6/7/20


Data Dasar Pasien :
Nama : An. R
Usia : 6 bln
RM : 484238
Diagnosis (pilihan)
Hirschprung
Tindakan Medis (pilihan)

Data Penatalaksanaan
Inj. Ceftriaxone1 x 0.5 gr
Konsul Bedah

Data Ringkasan Penyakit

Anamnesis
Pasien BAB hijau sejak 1 hari yang lalu

Pemeriksaan Fisik
BB : 5 kg
TB : 68 cm
TD : 110/80 mmHg
HR : 100 x/mnt
RR : 20 x/mnt
S : 38.5 °C
Sa02% : 97 %
Keadaan Umum : Baik
A : clear
B : spontan
C : CRT <2”

9
Kepala : konjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-)
Leher : KGB tidak teraba membesar, JVP tidak meningkat
Pulmo : VBS kanan = kiri, vesikuler, Rh (-/-) Wh(-/-)
Cor : BJ I II murni regular murmur (-) gallop (-)
Abdomen : BU (+) normal distended (+)
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-/-)
Neurologis : GCS E4V5M6

Tanggal Pelayanan : 6/7/20


Data Dasar Pasien :
Nama : An. G
Usia : 8 thn
RM : 484239
Diagnosis (pilihan)
Leukemia
Tindakan Medis (pilihan)

Data Penatalaksanaan
RUJUK

Data Ringkasan Penyakit

Anamnesis
Pasien lemas tidak mau makan pucat dan sering demam

Pemeriksaan Fisik
BB : 10 kg
TB : 78 cm
TD : 110/80 mmHg
HR : 100 x/mnt
RR : 20 x/mnt
S : 38.5 °C
Sa02% : 97 %
Keadaan Umum : Baik
A : clear
B : spontan
C : CRT <2”

10
Kepala : konjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-)
Leher : KGB tidak teraba membesar, JVP tidak meningkat
Pulmo : VBS kanan = kiri, vesikuler, Rh (-/-) Wh(-/-)
Cor : BJ I II murni regular murmur (-) gallop (-)
Abdomen : BU (+) normal soepel
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-/-)
Neurologis : GCS E4V5M6

Tanggal Pelayanan : 6/7/20


Data Dasar Pasien :
Nama : An. M
Usia : 3 bln
RM : 484240
Diagnosis (pilihan)
ACPD (perdarahan akibat defisiensi vitamin K)
Tindakan Medis (pilihan)

Data Penatalaksanaan
Inj. Vit K 1 mg 3 hari
Transfusi FFP 100 ml

Data Ringkasan Penyakit

Anamnesis
Pasien kejang dan terlihat pucat

Pemeriksaan Fisik
BB : 10 kg
TB : 78 cm
TD : 110/80 mmHg
HR : 100 x/mnt
RR : 20 x/mnt
S : 38.5 °C
Sa02% : 97 %
Keadaan Umum : Baik

11
A : clear
B : spontan
C : CRT <2”
Kepala : konjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-)
Leher : KGB tidak teraba membesar, JVP tidak meningkat
Pulmo : VBS kanan = kiri, vesikuler, Rh (+/+) Wh(-/-)
Cor : BJ I II murni regular murmur (-) gallop (-)
Abdomen : BU (+) normal soepel
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-/-)
Neurologis : GCS E4V5M6

Tanggal Pelayanan : 6/7/20


Data Dasar Pasien :
Nama : An. L
Usia : 4 thn
RM : 484241
Diagnosis (pilihan)
Anemia Defisiensi Besi
Tindakan Medis (pilihan)

Data Penatalaksanaan
Ferro sulfate 40 mg/hari
Aorbic Acid 100 mg

Data Ringkasan Penyakit

Anamnesis
Pasien lemas dan pucat tidak mau makan

Pemeriksaan Fisik
BB : 10 kg
TB : 78 cm
TD : 110/80 mmHg
HR : 100 x/mnt
RR : 20 x/mnt

12
S : 38.5 °C
Sa02% : 97 %
Keadaan Umum : Baik
A : clear
B : spontan
C : CRT <2”
Kepala : konjungtiva anemis (+), Sklera ikterik (-)
Leher : KGB tidak teraba membesar, JVP tidak meningkat
Pulmo : VBS kanan = kiri, vesikuler, Rh (-/-) Wh(-/-)
Cor : BJ I II murni regular murmur (-) gallop (-)
Abdomen : BU (+) normal soepel
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-/-)
Neurologis : GCS E4V5M6

Tanggal Pelayanan : 6/7/20


Data Dasar Pasien :
Nama : An. K
Usia : 10 thn
RM : 484242
Diagnosis (pilihan)
Asma Bronkial
Tindakan Medis (pilihan)

Data Penatalaksanaan
Inj. Dexamethasone 10 mg/hari
Inj. Aminofilin 60 mg

Data Ringkasan Penyakit

Anamnesis
Pasien mengeluh sesak sejak tadi pagi

Pemeriksaan Fisik
BB : 10 kg
TB : 78 cm
TD : 110/80 mmHg
HR : 100 x/mnt
RR : 20 x/mnt
S : 38.5 °C

13
Sa02% : 97 %
Keadaan Umum : Baik
A : clear
B : spontan
C : CRT <2”
Kepala : konjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-)
Leher : KGB tidak teraba membesar, JVP tidak meningkat
Pulmo : VBS kanan = kiri, vesikuler, Rh (-/-) Wh(+/+)
Cor : BJ I II murni regular murmur (-) gallop (-)
Abdomen : BU (+) normal soepel
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-/-)
Neurologis : GCS E4V5M6

Tanggal Pelayanan : 6/7/20


Data Dasar Pasien :
Nama : An. J
Usia : 6 bln
RM : 484243
Diagnosis (pilihan)
Hidrosefalus
Tindakan Medis (pilihan)

Data Penatalaksanaan
Acetazolamide 250 mg/hari
Konsul bedah saraf

Data Ringkasan Penyakit

Anamnesis
Pasien mengalami pembesaran pada kepala sejak 1 bulan yang lalu

Pemeriksaan Fisik
BB : 10 kg
TB : 78 cm
TD : 110/80 mmHg
HR : 100 x/mnt
RR : 20 x/mnt

14
S : 38.5 °C
Sa02% : 97 %
Keadaan Umum : Baik
A : clear
B : spontan
C : CRT <2”
Kepala : konjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-)
Leher : KGB tidak teraba membesar, JVP tidak meningkat
Pulmo : VBS kanan = kiri, vesikuler, Rh (-/-) Wh(-/-)
Cor : BJ I II murni regular murmur (-) gallop (-)
Abdomen : BU (+) normal soepel
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-/-)
Neurologis : GCS E4V5M6

Tanggal Pelayanan : 6/7/20


Data Dasar Pasien :
Nama : An. B
Usia : 6 thn
RM : 484244
Diagnosis (pilihan)
Tuberkulosis
Tindakan Medis (pilihan)

Data Penatalaksanaan
R75H50Z150 2 tablet

Data Ringkasan Penyakit

Anamnesis
Pasien menegeluh demam dan batuk sejak 1 bulan

Pemeriksaan Fisik
BB : 10 kg
TB : 78 cm
TD : 110/80 mmHg
HR : 100 x/mnt
RR : 20 x/mnt

15
S : 38.5 °C
Sa02% : 97 %
Keadaan Umum : Baik
A : clear
B : spontan
C : CRT <2”
Kepala : konjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-)
Leher : KGB tidak teraba membesar, JVP tidak meningkat
Pulmo : VBS kanan = kiri, vesikuler, Rh (+/+) Wh(-/-)
Cor : BJ I II murni regular murmur (-) gallop (-)
Abdomen : BU (+) normal soepel
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-/-)
Neurologis : GCS E4V5M6

Tanggal Pelayanan : 6/7/20


Data Dasar Pasien :
Nama : An. C
Usia : 5 thn
RM : 484245
Diagnosis (pilihan)
Epilepsi
Tindakan Medis (pilihan)

Data Penatalaksanaan
Vellepsy syr 2 x 1 cc

Data Ringkasan Penyakit

Anamnesis
Pasien kejang fokal 2x setelah kejang pasien tertidur durasi 5-10 menit interval 20 menit
antara kejang pertama dengan kejang kedua

Pemeriksaan Fisik
BB : 10 kg
TB : 78 cm

16
TD : 110/80 mmHg
HR : 100 x/mnt
RR : 20 x/mnt
S : 38.5 °C
Sa02% : 97 %
Keadaan Umum : Baik
A : clear
B : spontan
C : CRT <2”
Kepala : konjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-)
Leher : KGB tidak teraba membesar, JVP tidak meningkat
Pulmo : VBS kanan = kiri, vesikuler, Rh (-/-) Wh(-/-)
Cor : BJ I II murni regular murmur (-) gallop (-)
Abdomen : BU (+) normal soepel
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-/-)
Neurologis : GCS E4V5M6

Tanggal Pelayanan : 6/7/20


Data Dasar Pasien :
Nama : An. D
Usia : 3 thn
RM : 484246
Diagnosis (pilihan)
Anemia Aplastik
Tindakan Medis (pilihan)

Data Penatalaksanaan
Transfusi PRC
Rujuk

Data Ringkasan Penyakit

Anamnesis
Pasien lemas dan pucat

Pemeriksaan Fisik
BB : 10 kg

17
TB : 78 cm
TD : 110/80 mmHg
HR : 100 x/mnt
RR : 20 x/mnt
S : 38.5 °C
Sa02% : 97 %
Keadaan Umum : Baik
A : clear
B : spontan
C : CRT <2”
Kepala : konjungtiva anemis (+), Sklera ikterik (-)
Leher : KGB tidak teraba membesar, JVP tidak meningkat
Pulmo : VBS kanan = kiri, vesikuler, Rh (-/-) Wh(-/-)
Cor : BJ I II murni regular murmur (-) gallop (-)
Abdomen : BU (+) normal soepel
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-/-)
Neurologis : GCS E4V5M6

Tanggal Pelayanan : 6/7/20


Data Dasar Pasien :
Nama : An. E
Usia : 1 hari
RM : 484247
Diagnosis (pilihan)
BBLR
Tindakan Medis (pilihan)

Data Penatalaksanaan
Inj. Vit K 1 mg IM
Pertahankan suhu bayi (36.5 – 37.5)

Data Ringkasan Penyakit

Anamnesis
Pasien lahir dengan berat rendah

18
Pemeriksaan Fisik
BB : 1500 gr
TB : 48 cm
TD : 110/80 mmHg
HR : 100 x/mnt
RR : 20 x/mnt
S : 38.5 °C
Sa02% : 97 %
Keadaan Umum : Baik
A : clear
B : spontan
C : CRT <2”
Kepala : konjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-)
Leher : KGB tidak teraba membesar, JVP tidak meningkat
Pulmo : VBS kanan = kiri, vesikuler, Rh (-/-) Wh(-/-)
Cor : BJ I II murni regular murmur (-) gallop (-)
Abdomen : BU (+) normal soepel
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-/-)
Neurologis : GCS E4V5M6

Tanggal Pelayanan : 6/7/20


Data Dasar Pasien :
Nama : An. F
Usia : 2 thn
RM : 484248
Diagnosis (pilihan)
SSSS (Staphylococcal Scalded Skin Syndrome)
Tindakan Medis (pilihan)

Data Penatalaksanaan
Kompres basah dengan cairan saline
Inj. Klindamisin 80 mg//hari
Inj. Dexamethasone 10 mg

Data Ringkasan Penyakit

19
Anamnesis
Pasien mengelupas kulitnya di seluruh tubuh

Pemeriksaan Fisik
BB : 10 kg
TB : 78 cm
TD : 110/80 mmHg
HR : 100 x/mnt
RR : 20 x/mnt
S : 38.5 °C
Sa02% : 97 %
Keadaan Umum : Baik
A : clear
B : spontan
C : CRT <2”
Kepala : konjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-)
Leher : KGB tidak teraba membesar, JVP tidak meningkat
Pulmo : VBS kanan = kiri, vesikuler, Rh (-/-) Wh(-/-)
Cor : BJ I II murni regular murmur (-) gallop (-)
Abdomen : BU (+) normal soepel
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-/-)
Neurologis : GCS E4V5M6

Tanggal Pelayanan : 6/7/20


Data Dasar Pasien :
Nama : An. K
Usia : 1 th 9 bln
RM : 484224
Diagnosis (pilihan)
Kejang Demam
Tindakan Medis (pilihan)

Data Penatalaksanaan
Inj. Ceftriaxone 1 x 1 gr
Sanmol syr 10 cc
Vellepsy syr 2 x 1 cc

Data Ringkasan Penyakit

Anamnesis

20
Pasien kejang fokal 2x setelah kejang pasien tertidur durasi 5-10 menit interval 20 menit
antara kejang pertama dengan kejang kedua

Pemeriksaan Fisik
BB : 10 kg
TB : 78 cm
TD : 110/80 mmHg
HR : 100 x/mnt
RR : 20 x/mnt
S : 38.5 °C
Sa02% : 97 %
Keadaan Umum : Baik
A : clear
B : spontan
C : CRT <2”
Kepala : konjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-)
Leher : KGB tidak teraba membesar, JVP tidak meningkat
Pulmo : VBS kanan = kiri, vesikuler, Rh (-/-) Wh(-/-)
Cor : BJ I II murni regular murmur (-) gallop (-)
Abdomen : BU (+) normal soepel
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-/-)
Neurologis : GCS E4V5M6

Tanggal Pelayanan : 6/7/20


Data Dasar Pasien :
Nama : An. I
Usia : 5 thn
RM : 484356
Diagnosis (pilihan)
Epilepsi
Tindakan Medis (pilihan)

Data Penatalaksanaan
Vellepsy syr 2 x 1 cc

Data Ringkasan Penyakit

Anamnesis
Pasien kejang fokal 2x setelah kejang pasien tertidur durasi 5-10 menit interval 20 menit

21
antara kejang pertama dengan kejang kedua

Pemeriksaan Fisik
BB : 10 kg
TB : 78 cm
TD : 110/80 mmHg
HR : 100 x/mnt
RR : 20 x/mnt
S : 38.5 °C
Sa02% : 97 %
Keadaan Umum : Baik
A : clear
B : spontan
C : CRT <2”
Kepala : konjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-)
Leher : KGB tidak teraba membesar, JVP tidak meningkat
Pulmo : VBS kanan = kiri, vesikuler, Rh (-/-) Wh(-/-)
Cor : BJ I II murni regular murmur (-) gallop (-)
Abdomen : BU (+) normal soepel
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-/-)
Neurologis : GCS E4V5M6

Tanggal Pelayanan : 6/7/20


Data Dasar Pasien :
Nama : An. R
Usia : 6 bln
RM : 484245
Diagnosis (pilihan)
Hirschprung
Tindakan Medis (pilihan)

Data Penatalaksanaan
Inj. Ceftriaxone1 x 0.5 gr
Konsul Bedah

Data Ringkasan Penyakit

22
Anamnesis
Pasien BAB hijau sejak 1 hari yang lalu

Pemeriksaan Fisik
BB : 5 kg
TB : 68 cm
TD : 110/80 mmHg
HR : 100 x/mnt
RR : 20 x/mnt
S : 38.5 °C
Sa02% : 97 %
Keadaan Umum : Baik
A : clear
B : spontan
C : CRT <2”
Kepala : konjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-)
Leher : KGB tidak teraba membesar, JVP tidak meningkat
Pulmo : VBS kanan = kiri, vesikuler, Rh (-/-) Wh(-/-)
Cor : BJ I II murni regular murmur (-) gallop (-)
Abdomen : BU (+) normal distended (+)
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-/-)
Neurologis : GCS E4V5M6

Tanggal Pelayanan : 6/7/20


Data Dasar Pasien :
Nama : An. K
Usia : 16 thn
RM : 484235
Diagnosis (pilihan)
Sindroma Nefrotik
Tindakan Medis (pilihan)

Data Penatalaksanaan
O2 nasal canul 4 lpm
Inj. Ondansetrone 1 amp IV
Konsul penyakit dalam

Data Ringkasan Penyakit

23
Anamnesis
Pasien mengeluh muntah-muntah sejak tadi malam 5x, seluruh tubuh bengkak, sesak (+)
pasien seperti ini terkahir 3 tahun yang lalu. RPD sindroma nefrotik

Pemeriksaan Fisik
BB : 25 kg
TB : 78 cm
TD : 110/80 mmHg
HR : 100 x/mnt
RR : 20 x/mnt
S : 38.5 °C
Sa02% : 97 %
Keadaan Umum : Baik
A : clear
B : spontan
C : CRT <2”
Kepala : konjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-)
Leher : KGB tidak teraba membesar, JVP tidak meningkat
Pulmo : VBS kanan = kiri, vesikuler, Rh (-/-) Wh(-/-)
Cor : BJ I II murni regular murmur (-) gallop (-)
Abdomen : BU (+) normal soepel
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-/-)
Neurologis : GCS E4V5M6

Tanggal Pelayanan : 6/7/20


Data Dasar Pasien :
Nama : An. L
Usia : 0 bln
RM : 484222
Diagnosis (pilihan)
Kolestasis
Tindakan Medis (pilihan)

Data Penatalaksanaan
Calcitrol 0.4 ug/hari
Asam Ursodeoksikolat 40 mg

24
Data Ringkasan Penyakit

Anamnesis
Pasien kuning seluruh tubuh

Pemeriksaan Fisik
BB : 2.5 kg
TB : 58 cm
TD : 110/80 mmHg
HR : 100 x/mnt
RR : 20 x/mnt
S : 38.5 °C
Sa02% : 97 %
Keadaan Umum : Baik
A : clear
B : spontan
C : CRT <2”
Kepala : konjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-)
Leher : KGB tidak teraba membesar, JVP tidak meningkat
Pulmo : VBS kanan = kiri, vesikuler, Rh (+/+) Wh(-/-)
Cor : BJ I II murni regular murmur (-) gallop (-)
Abdomen : BU (+) normal soepel, hepatomegaly (+), splenomegaly (+)
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-/-)
Neurologis : GCS E4V5M6

Tanggal Pelayanan : 6/7/20


Data Dasar Pasien :
Nama : An. Z
Usia : 1 th 6 bln
RM : 484233
Diagnosis (pilihan)
Pneumonia
Tindakan Medis (pilihan)

Data Penatalaksanaan
Inj. Ceftriaxone 1 x 1 gr
Sanmol syr 10 cc

25
Data Ringkasan Penyakit

Anamnesis
Pasien dibawa oleh orang tuanya karena demam sudah 1 minggu, batuk 3 hari dahak sulit
keluar

Pemeriksaan Fisik
BB : 10 kg
TB : 78 cm
TD : 110/80 mmHg
HR : 100 x/mnt
RR : 20 x/mnt
S : 38.5 °C
Sa02% : 97 %
Keadaan Umum : Baik
A : clear
B : spontan
C : CRT <2”
Kepala : konjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-)
Leher : KGB tidak teraba membesar, JVP tidak meningkat
Pulmo : VBS kanan = kiri, vesikuler, Rh (+/+) Wh(-/-)
Cor : BJ I II murni regular murmur (-) gallop (-)
Abdomen : BU (+) normal soepel
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-/-)
Neurologis : GCS E4V5M6

Tanggal Pelayanan : 6/7/20


Data Dasar Pasien :
Nama : An. K
Usia : 6 thn
RM : 484247
Diagnosis (pilihan)
Tuberkulosis
Tindakan Medis (pilihan)

Data Penatalaksanaan

26
R75H50Z150 2 tablet

Data Ringkasan Penyakit

Anamnesis
Pasien menegeluh demam dan batuk sejak 1 bulan

Pemeriksaan Fisik
BB : 10 kg
TB : 78 cm
TD : 110/80 mmHg
HR : 100 x/mnt
RR : 20 x/mnt
S : 38.5 °C
Sa02% : 97 %
Keadaan Umum : Baik
A : clear
B : spontan
C : CRT <2”
Kepala : konjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-)
Leher : KGB tidak teraba membesar, JVP tidak meningkat
Pulmo : VBS kanan = kiri, vesikuler, Rh (+/+) Wh(-/-)
Cor : BJ I II murni regular murmur (-) gallop (-)
Abdomen : BU (+) normal soepel
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-/-)
Neurologis : GCS E4V5M6

Tanggal Pelayanan : 6/7/20


Data Dasar Pasien :
Nama : An. H
Usia : 6 bln
RM : 484228
Diagnosis (pilihan)
Hirschprung
Tindakan Medis (pilihan)

27
Data Penatalaksanaan
Inj. Ceftriaxone1 x 0.5 gr
Konsul Bedah

Data Ringkasan Penyakit

Anamnesis
Pasien BAB hijau sejak 1 hari yang lalu

Pemeriksaan Fisik
BB : 5 kg
TB : 68 cm
TD : 110/80 mmHg
HR : 100 x/mnt
RR : 20 x/mnt
S : 38.5 °C
Sa02% : 97 %
Keadaan Umum : Baik
A : clear
B : spontan
C : CRT <2”
Kepala : konjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-)
Leher : KGB tidak teraba membesar, JVP tidak meningkat
Pulmo : VBS kanan = kiri, vesikuler, Rh (-/-) Wh(-/-)
Cor : BJ I II murni regular murmur (-) gallop (-)
Abdomen : BU (+) normal distended (+)
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-/-)
Neurologis : GCS E4V5M6

Tanggal Pelayanan : 6/7/20


Data Dasar Pasien :
Nama : An. I
Usia : 5 thn
RM : 484356
Diagnosis (pilihan)
Epilepsi

28
Tindakan Medis (pilihan)

Data Penatalaksanaan
Vellepsy syr 2 x 1 cc

Data Ringkasan Penyakit

Anamnesis
Pasien kejang fokal 2x setelah kejang pasien tertidur durasi 5-10 menit interval 20 menit
antara kejang pertama dengan kejang kedua

Pemeriksaan Fisik
BB : 10 kg
TB : 78 cm
TD : 110/80 mmHg
HR : 100 x/mnt
RR : 20 x/mnt
S : 38.5 °C
Sa02% : 97 %
Keadaan Umum : Baik
A : clear
B : spontan
C : CRT <2”
Kepala : konjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-)
Leher : KGB tidak teraba membesar, JVP tidak meningkat
Pulmo : VBS kanan = kiri, vesikuler, Rh (-/-) Wh(-/-)
Cor : BJ I II murni regular murmur (-) gallop (-)
Abdomen : BU (+) normal soepel
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-/-)
Neurologis : GCS E4V5M6

Tanggal Pelayanan : 6/7/20


Data Dasar Pasien :
Nama : An. p
Usia : 17 hari
RM : 484288
Diagnosis (pilihan)

29
BBLR
Tindakan Medis (pilihan)

Data Penatalaksanaan
Inj. Vit K 1 mg IM
Pertahankan suhu bayi (36.5 – 37.5)

Data Ringkasan Penyakit

Anamnesis
Pasien lahir dengan berat rendah

Pemeriksaan Fisik
BB : 1500 gr
TB : 48 cm
TD : 110/80 mmHg
HR : 100 x/mnt
RR : 20 x/mnt
S : 38.5 °C
Sa02% : 97 %
Keadaan Umum : Baik
A : clear
B : spontan
C : CRT <2”
Kepala : konjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-)
Leher : KGB tidak teraba membesar, JVP tidak meningkat
Pulmo : VBS kanan = kiri, vesikuler, Rh (-/-) Wh(-/-)
Cor : BJ I II murni regular murmur (-) gallop (-)
Abdomen : BU (+) normal soepel
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-/-)
Neurologis : GCS E4V5M6

Tanggal Pelayanan : 6/7/20


Data Dasar Pasien :
Nama : An. E
Usia : 18 hari

30
RM : 484244
Diagnosis (pilihan)
BBLR
Tindakan Medis (pilihan)

Data Penatalaksanaan
Inj. Vit K 1 mg IM
Pertahankan suhu bayi (36.5 – 37.5)

Data Ringkasan Penyakit

Anamnesis
Pasien lahir dengan berat rendah

Pemeriksaan Fisik
BB : 1500 gr
TB : 48 cm
TD : 110/80 mmHg
HR : 100 x/mnt
RR : 20 x/mnt
S : 38.5 °C
Sa02% : 97 %
Keadaan Umum : Baik
A : clear
B : spontan
C : CRT <2”
Kepala : konjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-)
Leher : KGB tidak teraba membesar, JVP tidak meningkat
Pulmo : VBS kanan = kiri, vesikuler, Rh (-/-) Wh(-/-)
Cor : BJ I II murni regular murmur (-) gallop (-)
Abdomen : BU (+) normal soepel
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-/-)
Neurologis : GCS E4V5M6

Tanggal Pelayanan : 6/7/20


Data Dasar Pasien :

31
Nama : An. D
Usia : 16 hari
RM : 484249
Diagnosis (pilihan)
BBLR
Tindakan Medis (pilihan)

Data Penatalaksanaan
Inj. Vit K 1 mg IM
Pertahankan suhu bayi (36.5 – 37.5)

Data Ringkasan Penyakit

Anamnesis
Pasien lahir dengan berat rendah

Pemeriksaan Fisik
BB : 1500 gr
TB : 48 cm
TD : 110/80 mmHg
HR : 100 x/mnt
RR : 20 x/mnt
S : 38.5 °C
Sa02% : 97 %
Keadaan Umum : Baik
A : clear
B : spontan
C : CRT <2”
Kepala : konjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-)
Leher : KGB tidak teraba membesar, JVP tidak meningkat
Pulmo : VBS kanan = kiri, vesikuler, Rh (-/-) Wh(-/-)
Cor : BJ I II murni regular murmur (-) gallop (-)
Abdomen : BU (+) normal soepel
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-/-)
Neurologis : GCS E4V5M6

32
Tanggal Pelayanan : 6/7/20
Data Dasar Pasien :
Nama : An. K
Usia : 19 hari
RM : 484255
Diagnosis (pilihan)
BBLR
Tindakan Medis (pilihan)

Data Penatalaksanaan
Inj. Vit K 1 mg IM
Pertahankan suhu bayi (36.5 – 37.5)

Data Ringkasan Penyakit

Anamnesis
Pasien lahir dengan berat rendah

Pemeriksaan Fisik
BB : 1500 gr
TB : 48 cm
TD : 110/80 mmHg
HR : 100 x/mnt
RR : 20 x/mnt
S : 38.5 °C
Sa02% : 97 %
Keadaan Umum : Baik
A : clear
B : spontan
C : CRT <2”
Kepala : konjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-)
Leher : KGB tidak teraba membesar, JVP tidak meningkat
Pulmo : VBS kanan = kiri, vesikuler, Rh (-/-) Wh(-/-)
Cor : BJ I II murni regular murmur (-) gallop (-)
Abdomen : BU (+) normal soepel
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-/-)
Neurologis : GCS E4V5M6

33
Tanggal Pelayanan : 6/7/20
Data Dasar Pasien :
Nama : An. T
Usia : 10 hari
RM : 484232
Diagnosis (pilihan)
BBLR
Tindakan Medis (pilihan)

Data Penatalaksanaan
Inj. Vit K 1 mg IM
Pertahankan suhu bayi (36.5 – 37.5)

Data Ringkasan Penyakit

Anamnesis
Pasien lahir dengan berat rendah

Pemeriksaan Fisik
BB : 1500 gr
TB : 48 cm
TD : 110/80 mmHg
HR : 100 x/mnt
RR : 20 x/mnt
S : 38.5 °C
Sa02% : 97 %
Keadaan Umum : Baik
A : clear
B : spontan
C : CRT <2”
Kepala : konjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-)
Leher : KGB tidak teraba membesar, JVP tidak meningkat
Pulmo : VBS kanan = kiri, vesikuler, Rh (-/-) Wh(-/-)
Cor : BJ I II murni regular murmur (-) gallop (-)
Abdomen : BU (+) normal soepel
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-/-)
Neurologis : GCS E4V5M6

34
Tanggal Pelayanan : 6/7/20
Data Dasar Pasien :
Nama : An. S
Usia : 8 hari
RM : 484241
Diagnosis (pilihan)
BBLR
Tindakan Medis (pilihan)

Data Penatalaksanaan
Inj. Vit K 1 mg IM
Pertahankan suhu bayi (36.5 – 37.5)

Data Ringkasan Penyakit

Anamnesis
Pasien lahir dengan berat rendah

Pemeriksaan Fisik
BB : 1500 gr
TB : 48 cm
TD : 110/80 mmHg
HR : 100 x/mnt
RR : 20 x/mnt
S : 38.5 °C
Sa02% : 97 %
Keadaan Umum : Baik
A : clear
B : spontan
C : CRT <2”
Kepala : konjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-)
Leher : KGB tidak teraba membesar, JVP tidak meningkat
Pulmo : VBS kanan = kiri, vesikuler, Rh (-/-) Wh(-/-)
Cor : BJ I II murni regular murmur (-) gallop (-)
Abdomen : BU (+) normal soepel
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-/-)
Neurologis : GCS E4V5M6

35
Tanggal Pelayanan : 6/7/20
Data Dasar Pasien :
Nama : An. Y
Usia : 5 hari
RM : 484220
Diagnosis (pilihan)
BBLR
Tindakan Medis (pilihan)

Data Penatalaksanaan
Inj. Vit K 1 mg IM
Pertahankan suhu bayi (36.5 – 37.5)

Data Ringkasan Penyakit

Anamnesis
Pasien lahir dengan berat rendah

Pemeriksaan Fisik
BB : 1500 gr
TB : 48 cm
TD : 110/80 mmHg
HR : 100 x/mnt
RR : 20 x/mnt
S : 38.5 °C
Sa02% : 97 %
Keadaan Umum : Baik
A : clear
B : spontan
C : CRT <2”
Kepala : konjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-)
Leher : KGB tidak teraba membesar, JVP tidak meningkat
Pulmo : VBS kanan = kiri, vesikuler, Rh (-/-) Wh(-/-)
Cor : BJ I II murni regular murmur (-) gallop (-)
Abdomen : BU (+) normal soepel
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-/-)
Neurologis : GCS E4V5M6

36
Tanggal Pelayanan : 6/7/20
Data Dasar Pasien :
Nama : An. C
Usia : 11 hari
RM : 484278
Diagnosis (pilihan)
BBLR
Tindakan Medis (pilihan)

Data Penatalaksanaan
Inj. Vit K 1 mg IM
Pertahankan suhu bayi (36.5 – 37.5)

Data Ringkasan Penyakit

Anamnesis
Pasien lahir dengan berat rendah

Pemeriksaan Fisik
BB : 1500 gr
TB : 48 cm
TD : 110/80 mmHg
HR : 100 x/mnt
RR : 20 x/mnt
S : 38.5 °C
Sa02% : 97 %
Keadaan Umum : Baik
A : clear
B : spontan
C : CRT <2”
Kepala : konjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-)
Leher : KGB tidak teraba membesar, JVP tidak meningkat
Pulmo : VBS kanan = kiri, vesikuler, Rh (-/-) Wh(-/-)
Cor : BJ I II murni regular murmur (-) gallop (-)
Abdomen : BU (+) normal soepel
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-/-)
Neurologis : GCS E4V5M6

37
Tanggal Pelayanan : 6/7/20
Data Dasar Pasien :
Nama : An. B
Usia : 5 hari
RM : 484220
Diagnosis (pilihan)
BBLR
Tindakan Medis (pilihan)

Data Penatalaksanaan
Inj. Vit K 1 mg IM
Pertahankan suhu bayi (36.5 – 37.5)

Data Ringkasan Penyakit

Anamnesis
Pasien lahir dengan berat rendah

Pemeriksaan Fisik
BB : 1500 gr
TB : 48 cm
TD : 110/80 mmHg
HR : 100 x/mnt
RR : 20 x/mnt
S : 38.5 °C
Sa02% : 97 %
Keadaan Umum : Baik
A : clear
B : spontan
C : CRT <2”
Kepala : konjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-)
Leher : KGB tidak teraba membesar, JVP tidak meningkat
Pulmo : VBS kanan = kiri, vesikuler, Rh (-/-) Wh(-/-)
Cor : BJ I II murni regular murmur (-) gallop (-)
Abdomen : BU (+) normal soepel
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-/-)
Neurologis : GCS E4V5M6

38
Tanggal Pelayanan : 6/7/20
Data Dasar Pasien :
Nama : An. O
Usia : 5 hari
RM : 484299
Diagnosis (pilihan)
BBLR
Tindakan Medis (pilihan)

Data Penatalaksanaan
Inj. Vit K 1 mg IM
Pertahankan suhu bayi (36.5 – 37.5)

Data Ringkasan Penyakit

Anamnesis
Pasien lahir dengan berat rendah

Pemeriksaan Fisik
BB : 1500 gr
TB : 48 cm
TD : 110/80 mmHg
HR : 100 x/mnt
RR : 20 x/mnt
S : 38.5 °C
Sa02% : 97 %
Keadaan Umum : Baik
A : clear
B : spontan
C : CRT <2”
Kepala : konjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-)
Leher : KGB tidak teraba membesar, JVP tidak meningkat
Pulmo : VBS kanan = kiri, vesikuler, Rh (-/-) Wh(-/-)
Cor : BJ I II murni regular murmur (-) gallop (-)
Abdomen : BU (+) normal soepel
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-/-)
39
Neurologis : GCS E4V5M6

Tanggal Pelayanan : 6/7/20


Data Dasar Pasien :
Nama : An. D
Usia : 0 hari
RM : 484247
Diagnosis (pilihan)
BBLR
Tindakan Medis (pilihan)

Data Penatalaksanaan
Inj. Vit K 1 mg IM
Pertahankan suhu bayi (36.5 – 37.5)

Data Ringkasan Penyakit

Anamnesis
Pasien lahir dengan berat rendah

Pemeriksaan Fisik
BB : 1500 gr
TB : 48 cm
TD : 110/80 mmHg
HR : 100 x/mnt
RR : 20 x/mnt
S : 38.5 °C
Sa02% : 97 %
Keadaan Umum : Baik
A : clear
B : spontan
C : CRT <2”
Kepala : konjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-)
Leher : KGB tidak teraba membesar, JVP tidak meningkat
Pulmo : VBS kanan = kiri, vesikuler, Rh (-/-) Wh(-/-)
Cor : BJ I II murni regular murmur (-) gallop (-)

40
Abdomen : BU (+) normal soepel
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-/-)
Neurologis : GCS E4V5M6

Tanggal Pelayanan : 6/7/20


Data Dasar Pasien :
Nama : An. H
Usia : 0 hari
RM : 484234
Diagnosis (pilihan)
BBLR
Tindakan Medis (pilihan)

Data Penatalaksanaan
Inj. Vit K 1 mg IM
Pertahankan suhu bayi (36.5 – 37.5)

Data Ringkasan Penyakit

Anamnesis
Pasien lahir dengan berat rendah

Pemeriksaan Fisik
BB : 1500 gr
TB : 48 cm
TD : 110/80 mmHg
HR : 100 x/mnt
RR : 20 x/mnt
S : 38.5 °C
Sa02% : 97 %
Keadaan Umum : Baik
A : clear
B : spontan
C : CRT <2”
Kepala : konjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-)
Leher : KGB tidak teraba membesar, JVP tidak meningkat

41
Pulmo : VBS kanan = kiri, vesikuler, Rh (-/-) Wh(-/-)
Cor : BJ I II murni regular murmur (-) gallop (-)
Abdomen : BU (+) normal soepel
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-/-)
Neurologis : GCS E4V5M6

Tanggal Pelayanan : 18/8/20


Data Dasar Pasien :
Nama : An. A
Umur : 13 thn
No. RM : 484257
Diagnosis (pilihan)
GEA, dehidrasi ringan sedang
Tindakan Medis (pilihan)

Data Penatalaksanaan
Antasida 3 x 1
Zinc 1 x 1
Domperidone 2 x 1
Oralit Sach/ diare

Data Ringkasan Penyakit

Anamnesis
Pasien BAB cair 5x, mual, muntah 1x sejak semalam, demam (-) Batuk (-) Pilek (-) nyeri
tenggorokan (-), lemas, haus

Pemeriksaan Fisik
BB : 50 kg
TB : 150 cm
TD : 110/70 mmHg
HR : 100 x/mnt
RR : 18 x/mnt
S : 36.6 °C
Sa02% : 97 %
Keadaan Umum : Baik
A : clear

42
B : spontan
C : CRT <2”
Kepala : konjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-)
Leher : KGB tidak teraba membesar, JVP tidak meningkat
Pulmo : VBS kanan = kiri, vesikuler, Rh (-/-) Wh(-/-)
Cor : BJ I II murni regular murmur (-) gallop (-)
Abdomen : BU (+) normal soepel
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-/-)
Neurologis : GCS E4V5M6

Tanggal Pelayanan : 6/7/20


Data Dasar Pasien :
Nama : An. K
Usia : 0 hari
RM : 484277
Diagnosis (pilihan)
BBLR
Tindakan Medis (pilihan)

Data Penatalaksanaan
Inj. Vit K 1 mg IM
Pertahankan suhu bayi (36.5 – 37.5)

Data Ringkasan Penyakit

Anamnesis
Pasien lahir dengan berat rendah

Pemeriksaan Fisik
BB : 1500 gr
TB : 48 cm
TD : 110/80 mmHg
HR : 100 x/mnt
RR : 20 x/mnt
S : 38.5 °C
Sa02% : 97 %
Keadaan Umum : Baik
A : clear

43
B : spontan
C : CRT <2”
Kepala : konjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-)
Leher : KGB tidak teraba membesar, JVP tidak meningkat
Pulmo : VBS kanan = kiri, vesikuler, Rh (-/-) Wh(-/-)
Cor : BJ I II murni regular murmur (-) gallop (-)
Abdomen : BU (+) normal soepel
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-/-)
Neurologis : GCS E4V5M6

Tanggal Pelayanan : 6/7/20


Data Dasar Pasien :
Nama : An. P
Usia : 5 thn
RM : 484344
Diagnosis (pilihan)
Epilepsi
Tindakan Medis (pilihan)

Data Penatalaksanaan
Vellepsy syr 2 x 1 cc

Data Ringkasan Penyakit

Anamnesis
Pasien kejang fokal 2x setelah kejang pasien tertidur durasi 5-10 menit interval 20 menit
antara kejang pertama dengan kejang kedua

Pemeriksaan Fisik
BB : 10 kg
TB : 78 cm
TD : 110/80 mmHg
HR : 100 x/mnt
RR : 20 x/mnt
S : 38.5 °C

44
Sa02% : 97 %
Keadaan Umum : Baik
A : clear
B : spontan
C : CRT <2”
Kepala : konjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-)
Leher : KGB tidak teraba membesar, JVP tidak meningkat
Pulmo : VBS kanan = kiri, vesikuler, Rh (-/-) Wh(-/-)
Cor : BJ I II murni regular murmur (-) gallop (-)
Abdomen : BU (+) normal soepel
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-/-)
Neurologis : GCS E4V5M6

Tanggal Pelayanan : 6/7/20


Data Dasar Pasien :
Nama : An. S
Usia : 6 thn
RM : 484288
Diagnosis (pilihan)
Tuberkulosis
Tindakan Medis (pilihan)

Data Penatalaksanaan
R75H50Z150 2 tablet

Data Ringkasan Penyakit

Anamnesis
Pasien menegeluh demam dan batuk sejak 1 bulan

Pemeriksaan Fisik
BB : 10 kg
TB : 78 cm
TD : 110/80 mmHg
HR : 100 x/mnt
RR : 20 x/mnt
S : 38.5 °C

45
Sa02% : 97 %
Keadaan Umum : Baik
A : clear
B : spontan
C : CRT <2”
Kepala : konjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-)
Leher : KGB tidak teraba membesar, JVP tidak meningkat
Pulmo : VBS kanan = kiri, vesikuler, Rh (+/+) Wh(-/-)
Cor : BJ I II murni regular murmur (-) gallop (-)
Abdomen : BU (+) normal soepel
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-/-)
Neurologis : GCS E4V5M6

Tanggal Pelayanan : 6/7/20


Data Dasar Pasien :
Nama : An. G
Usia : 14 thn
RM : 484222
Diagnosis (pilihan)
Talasemia
Tindakan Medis (pilihan)

Data Penatalaksanaan
Transfusi PRC
Inj. Ferriprox

Data Ringkasan Penyakit

Anamnesis
Pasien dibawa oleh orang tuanya karena pucat dan lemas

Pemeriksaan Fisik
BB : 40 kg
TB : 78 cm
TD : 110/80 mmHg

46
HR : 100 x/mnt
RR : 20 x/mnt
S : 36.5 °C
Sa02% : 97 %
Keadaan Umum : Baik
A : clear
B : spontan
C : CRT <2”
Kepala : konjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-)
Leher : KGB tidak teraba membesar, JVP tidak meningkat
Pulmo : VBS kanan = kiri, vesikuler, Rh (-/-) Wh(-/-)
Cor : BJ I II murni regular murmur (-) gallop (-)
Abdomen : BU (+) normal soepel, splenomegaly (+)
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-/-)
Neurologis : GCS E4V5M6

Tanggal Pelayanan : 6/7/20


Data Dasar Pasien :
Nama : An. L
Usia : 17 thn
RM : 484220
Diagnosis (pilihan)
Talasemia
Tindakan Medis (pilihan)

Data Penatalaksanaan
Transfusi PRC
Inj. Ferriprox

Data Ringkasan Penyakit

Anamnesis
Pasien dibawa oleh orang tuanya karena pucat dan lemas

Pemeriksaan Fisik
BB : 60 kg
TB : 78 cm

47
TD : 110/80 mmHg
HR : 100 x/mnt
RR : 20 x/mnt
S : 36.5 °C
Sa02% : 97 %
Keadaan Umum : Baik
A : clear
B : spontan
C : CRT <2”
Kepala : konjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-)
Leher : KGB tidak teraba membesar, JVP tidak meningkat
Pulmo : VBS kanan = kiri, vesikuler, Rh (-/-) Wh(-/-)
Cor : BJ I II murni regular murmur (-) gallop (-)
Abdomen : BU (+) normal soepel, splenomegaly (+)
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-/-)
Neurologis : GCS E4V5M6

Tanggal Pelayanan : 6/7/20


Data Dasar Pasien :
Nama : An. K
Usia : 15 thn
RM : 484233
Diagnosis (pilihan)
Talasemia
Tindakan Medis (pilihan)

Data Penatalaksanaan
Transfusi PRC
Inj. Ferriprox

Data Ringkasan Penyakit

Anamnesis
Pasien dibawa oleh orang tuanya karena pucat dan lemas

Pemeriksaan Fisik
BB : 40 kg

48
TB : 78 cm
TD : 110/80 mmHg
HR : 100 x/mnt
RR : 20 x/mnt
S : 36.5 °C
Sa02% : 97 %
Keadaan Umum : Baik
A : clear
B : spontan
C : CRT <2”
Kepala : konjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-)
Leher : KGB tidak teraba membesar, JVP tidak meningkat
Pulmo : VBS kanan = kiri, vesikuler, Rh (-/-) Wh(-/-)
Cor : BJ I II murni regular murmur (-) gallop (-)
Abdomen : BU (+) normal soepel, splenomegaly (+)
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-/-)
Neurologis : GCS E4V5M6

Tanggal Pelayanan : 6/7/20


Data Dasar Pasien :
Nama : An. D
Usia : 10 thn
RM : 484252
Diagnosis (pilihan)
Talasemia
Tindakan Medis (pilihan)

Data Penatalaksanaan
Transfusi PRC
Inj. Ferriprox

Data Ringkasan Penyakit

Anamnesis
Pasien dibawa oleh orang tuanya karena pucat dan lemas

Pemeriksaan Fisik

49
BB : 40 kg
TB : 78 cm
TD : 110/80 mmHg
HR : 100 x/mnt
RR : 20 x/mnt
S : 36.5 °C
Sa02% : 97 %
Keadaan Umum : Baik
A : clear
B : spontan
C : CRT <2”
Kepala : konjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-)
Leher : KGB tidak teraba membesar, JVP tidak meningkat
Pulmo : VBS kanan = kiri, vesikuler, Rh (-/-) Wh(-/-)
Cor : BJ I II murni regular murmur (-) gallop (-)
Abdomen : BU (+) normal soepel, splenomegaly (+)
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-/-)
Neurologis : GCS E4V5M6

Tanggal Pelayanan : 6/7/20


Data Dasar Pasien :
Nama : An. A
Usia : 1 th 6 bln
RM : 484221
Diagnosis (pilihan)
Pneumonia
Tindakan Medis (pilihan)

Data Penatalaksanaan
Inj. Ceftriaxone 1 x 1 gr
Sanmol syr 10 cc

Data Ringkasan Penyakit

Anamnesis
Pasien dibawa oleh orang tuanya karena demam sudah 1 minggu, batuk 3 hari dahak sulit
keluar

50
Pemeriksaan Fisik
BB : 10 kg
TB : 78 cm
TD : 110/80 mmHg
HR : 100 x/mnt
RR : 20 x/mnt
S : 38.5 °C
Sa02% : 97 %
Keadaan Umum : Baik
A : clear
B : spontan
C : CRT <2”
Kepala : konjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-)
Leher : KGB tidak teraba membesar, JVP tidak meningkat
Pulmo : VBS kanan = kiri, vesikuler, Rh (+/+) Wh(-/-)
Cor : BJ I II murni regular murmur (-) gallop (-)
Abdomen : BU (+) normal soepel
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-/-)
Neurologis : GCS E4V5M6

Tanggal Pelayanan : 6/7/20


Data Dasar Pasien :
Nama : An. T
Usia : 7 thn
RM : 484222
Diagnosis (pilihan)
Demam Dengue
Tindakan Medis (pilihan)

Data Penatalaksanaan
Infus RLD5 350 cc/24 jam
Injeksi Ceftriaxone 2x750 mg IV
Paracetamol 160 mg/ 8 jam

Data Ringkasan Penyakit

Anamnesis

51
Pasien mengeluh demam naik turun dengan obat penurun panas sejak 4 hari yang lalu terdapat
bitnik-bintik merah pada perut dan kaki, pasien lemas (+), mimisan (-) gusi berdarah (-)

Pemeriksaan Fisik
BB : 16.5 kg
TB : 78 cm
TD : 110/80 mmHg
HR : 100 x/mnt
RR : 20 x/mnt
S : 38.5 °C
Sa02% : 97 %
Keadaan Umum : Baik
A : clear
B : spontan
C : CRT <2”
Kepala : konjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-)
Leher : KGB tidak teraba membesar, JVP tidak meningkat
Pulmo : VBS kanan = kiri, vesikuler, Rh (-/-) Wh(-/-)
Cor : BJ I II murni regular murmur (-) gallop (-)
Abdomen : BU (+) normal soepel
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-/-)
Neurologis : GCS E4V5M6

Tanggal Pelayanan : 12/8/20


Data Dasar Pasien :
Nama : An. M
Usia : 15 thn
RM : 270422
Diagnosis (pilihan)
Serumen Prop
Tindakan Medis (pilihan)
Bedah minor
Data Penatalaksanaan
Irigasi Telinga
Data Ringkasan Penyakit

Anamnesis
Pasien mengeluh telinga kiri terasa penuh, nyerib (+), keluar cairan kuning dari telinga (-)

52
Pemeriksaan Fisik
BB : 45 kg
TB : 150 cm
TD : 120/70 mmHg
HR : 100 x/mnt
RR : 20 x/mnt
S : 36.6 °C
Sa02% : 97 %
Keadaan Umum : Baik
A : clear
B : spontan
C : CRT <2”
Kepala : konjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-) serumen (+) cone of light tidak tampak
Leher : KGB tidak teraba membesar, JVP tidak meningkat
Pulmo : VBS kanan = kiri, vesikuler, Rh (-/-) Wh(-/-)
Cor : BJ I II murni regular murmur (-) gallop (-)
Abdomen : BU (+) normal soepel
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-/-)
Neurologis : GCS E4V5M6

Tanggal Pelayanan : 12/8/20


Data Dasar Pasien :
Nama : An. R
Usia : 17 thn
RM : 27048
Diagnosis (pilihan)
Otitis Eksterna
Tindakan Medis (pilihan)
Bedah minor
Data Penatalaksanaan
Asam Mefenamat 3 x 500 mg

Data Ringkasan Penyakit

Anamnesis
Pasien mengeluh telinga kiri terasa nyeri, pasien sering kemasukan air saat sedang mandi,

53
keluar cairan dari telinga (-)

Pemeriksaan Fisik
BB : 45 kg
TB : 150 cm
TD : 120/70 mmHg
HR : 100 x/mnt
RR : 20 x/mnt
S : 36.6 °C
Sa02% : 97 %
Keadaan Umum : Baik
A : clear
B : spontan
C : CRT <2”
Kepala : konjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-) MAE sempit, nyeri tekan tragus (+)
Leher : KGB tidak teraba membesar, JVP tidak meningkat
Pulmo : VBS kanan = kiri, vesikuler, Rh (-/-) Wh(-/-)
Cor : BJ I II murni regular murmur (-) gallop (-)
Abdomen : BU (+) normal soepel
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-/-)
Neurologis : GCS E4V5M6

Tanggal Pelayanan : 13/8/20


Data Dasar Pasien :
Nama : An. V
Usia : 13 thn
RM : 49711

Diagnosis (pilihan)
Epilepsi
Tindakan Medis (pilihan)

Data Penatalaksanaan
Rujuk
Depacote 3 x 250 mg
Phenitoin 3 x 1

54
Data Ringkasan Penyakit

Anamnesis
Pasien rutin kontrol epilepsi untuk meminta rujukan, kejang (-)

Pemeriksaan Fisik
BB : 48 kg
TB : 150 cm
TD : 120/70 mmHg
HR : 100 x/mnt
RR : 20 x/mnt
S : 36.6 °C
Sa02% : 97 %
Keadaan Umum : Baik
A : clear
B : spontan
C : CRT <2”
Kepala : konjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-)
Leher : KGB tidak teraba membesar, JVP tidak meningkat
Pulmo : VBS kanan = kiri, vesikuler, Rh (-/-) Wh(-/-)
Cor : BJ I II murni regular murmur (-) gallop (-)
Abdomen : BU (+) normal soepel
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-/-)
Neurologis : GCS E4V5M6

Tanggal Pelayanan : 13/8/20


Data Dasar Pasien :
Nama : An. A
Usia : 7 thn
RM : 49794
Diagnosis (pilihan)
Obs. Fabris
Tindakan Medis (pilihan)

Data Penatalaksanaan
Paracetamol 3 x 15 mg
Data Ringkasan Penyakit

55
Anamnesis
Pasien dibawa oleh orang tuanga karena demam sejak tadi malam, batuk (-), nyeri
tenggorokan (-), BAK lancar, mimisan (-) gusi berdarah (-)

Pemeriksaan Fisik
m/a : Serasi
Isi pikir : Sulit Tidur
Persepsi : Halusinasi (-)
BB : 15 kg
TB : 140 cm
TD : 100/70 mmHg
HR : 100 x/mnt
RR : 20 x/mnt
S : 37.6 °C
Sa02% : 97 %
Keadaan Umum : Baik
A : clear
B : spontan
C : CRT <2”
Kepala : konjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-)
Leher : KGB tidak teraba membesar, JVP tidak meningkat
Pulmo : VBS kanan = kiri, vesikuler, Rh (-/-) Wh(-/-)
Cor : BJ I II murni regular murmur (-) gallop (-)
Abdomen : BU (+) normal soepel
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-/-)
Neurologis : GCS E4V5M6

Tanggal Pelayanan : 18/8/20


Data Dasar Pasien :
Nama : An. Z
Umur : 4 thn
No. RM : 464110
Diagnosis (pilihan)
VL
Tindakan Medis (pilihan)
Jahit luka
Data Penatalaksanaan
Amoxicillin 2 x 150 mg

56
Paracetamol 3 x 150 mg

Data Ringkasan Penyakit

Anamnesis
Pasien dibawa oleh orang tuanya karena darah tidak bergenti di dagunya setelah terjatuh tadi
malam

Pemeriksaan Fisik
BB : 55 kg
TB : 160 cm
TD : 100/70 mmHg
HR : 100 x/mnt
RR : 20 x/mnt
S : 36.6 °C
Sa02% : 97 %
Keadaan Umum : Baik
A : clear
B : spontan
C : CRT <2”
Kepala : konjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-) VL 0.5 x 0.3 a.r mentalis
Leher : KGB tidak teraba membesar, JVP tidak meningkat
Pulmo : VBS kanan = kiri, vesikuler, Rh (-/-) Wh(-/-)
Cor : BJ I II murni regular murmur (-) gallop (-)
Abdomen : BU (+) normal soepel
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-/-)
Neurologis : GCS E4V5M6

Tanggal Pelayanan : 30/12/19


Data Dasar Pasien :
Nama : An. A
Usia : 15 thn
RM : 464119
Diagnosis (pilihan)
Pleural effusion, not elsewhere classified
Tindakan Medis (pilihan)
Memasang infus

57
Data Penatalaksanaan
O2 nasal canul 2 lpm
IVFD RL loading 500 cc/jam 14 tpm
Inj. Paracetamol 1 gr IV
Inj. Ranitidine 50 mg IV

Data Ringkasan Penyakit

Anamnesis
Pasien datang dengan keluhan sesak sejak 1 bulan SMRS. Batuk (+) dahak (+) warna bening,
nyeri dada (-) mual (-) muntah (-) keringat malam (+) BB menurun 5 kg dalam sebulan, nafsu
makan menurun.

Pemeriksaan Fisik
BB : 65 kg
TB : 160 cm
TD : 130/90 mmHg
HR : 100 x/mnt
RR : 30 x/mnt
S : 37.5 °C
Sa02% : 97 %
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
A : clear
B : spontan
C : CRT <2”
Kepala : konjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-), pupil isokor
Leher : KGB tidak teraba membesar, JVP tidak meningkat
Pulmo : VBS kanan tidak sama dengan kiri, kanan melemah, Rh (-/-) Wh(-/-)
Cor : BJ I II murni regular murmur (-) gallop (-)
Abdomen : BU (+) normal, soepel
Ekstremitas : Akral hangat
Neurologis : GCS E4V5M6

Tanggal Pelayanan : 6/1/20


Data Dasar Pasien :
Nama : An. A
Usia : 14 thn
RM : 414571
Diagnosis (pilihan)
Epilepsy
Tindakan Medis (pilihan)

Data Penatalaksanaan
Asam valproat syr 3 x 6 cc
Paracetamol syr 3 x CI
58
Data Ringkasan Penyakit

Anamnesis
Pasien datang dengan kejang 3 kali hari ini jam 09.00 5 menit, jam 18.00 5 menit, jam 10.00
10 menit, kejang seluruh tubuh mata melirik ke atas langsung sadar setelah kejang,
sebelumnya pasien mengeluh pusing. RPD epilepsy sejak 1 tahun yang lalu. Pasien batuk
sejak 9/19. RPO asam valproate 3 x 5.5 cc

Pemeriksaan Fisik
BB :40 kg
TB : 150 cm
TD : 120/90 mmHg
HR : 104 x/mnt
RR : 24 x/mnt
S : 36.8 °C
Sa02% : 97 %
Keadaan Umum : Baik
A : clear
B : spontan
C : CRT <2”
Kepala : konjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-), pupil isokor 3mm/3mm
Leher : KGB tidak teraba membesar, JVP tidak meningkat
Pulmo : VBS kanan = kiri, vesikuler, Rh (-/-) Wh(-/-)
Cor : BJ I II murni regular murmur (-) gallop (-)
Abdomen : BU (+) normal, soepel
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-/-)
Neurologis : GCS E4V5M6, kaku kuduk (-)

Tanggal Pelayanan : 30/1/20


Data Dasar Pasien :
Nama : An. M
Usia : 8 thn
RM : 476020
Diagnosis (pilihan)
Convulsions, not elsewhere classified
Tindakan Medis (pilihan)
Memasang infus
Data Penatalaksanaan
IVFD RL loading 200 cc/2 jam
Inj. Paracetamol 20 cc IV
Inj. Ranitidine ½ amp IV

59
Data Ringkasan Penyakit

Anamnesis
Pasien demam sejak hari selasa jam 06.30 (3 hari SMRS) demam naik turun dengan obat.
Muntah-muntah kemarin hari ini tidak, BAB cair (-) gusi berdarah (-) mimisan (-) nyeri otot
(-) BAK terakhir jam 10.00 banyak.

Pemeriksaan Fisik
BB : 24.5 kg
TB : 100 cm
TD : 100/70 mmHg
HR : 104 x/mnt
RR : 22 x/mnt
S : 38 °C
Sa02% : 96 %
Keadaan Umum : Baik
A : clear
B : spontan
C : CRT <2”
Kepala : konjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-) mukosa kering
Leher : KGB tidak teraba membesar, JVP tidak meningkat
Pulmo : VBS kanan = kiri, vesikuler, Rh (-/-) Wh(-/-)
Cor : BJ I II murni regular murmur (-) gallop (-)
Abdomen : BU (+) normal soepel
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-/-)
Neurologis : GCS E4V5M6

Tanggal Pelayanan : 16/1/20


Data Dasar Pasien :
Nama : An. W
Usia : 10 thn
RM : 474431
Diagnosis (pilihan)
konvulsi
Tindakan Medis (pilihan)

Data Penatalaksanaan
Observasi
Data Ringkasan Penyakit

Anamnesis
Pasien dibawa oleh orang tuanya dengan keluhan mata mendelik ke atas sejak 1.5 jam SMRS
selama 15 menit 4x sebelumnya pasien minum obat muntah, hari ini tidak muntah

60
Pemeriksaan Fisik
BB : 45 kg
TB : 145 cm
TD : 100/60 mmHg
HR : 94 x/mnt
RR : 24 x/mnt
S : 37.1 °C
Sa02% : 97 %
Keadaan Umum : Baik
A : clear
B : spontan
C : CRT <2”
Kepala : konjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-)
Leher : KGB tidak teraba membesar, JVP tidak meningkat
Pulmo : VBS kanan = kiri, vesikuler, Rh (-/-) Wh(-/-)
Cor : BJ I II murni regular murmur (-) gallop (-)
Abdomen : BU (+) normal, soepel
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-/-)
Neurologis : GCS E4V5M6

Tanggal Pelayanan : 20/2/20


Data Dasar Pasien :
Nama : An. N
Usia : 4 thn
RM : 478751
Diagnosis (pilihan)
COR
Tindakan Medis (pilihan)
Memasang infus

Data Penatalaksanaan
IVFD D51/4 NS 1000cc/24 jam
Inj. Paracetamol 10 cc IV
Inj. Piracetam 1 gr IV
Data Ringkasan Penyakit

Anamnesis
Pasien dibawa oleh orang tuanya post kll terjatuh dari motor menghindari orang menyebrang.
Pasien muntah 2x, nyeri pada kepala, pasien sadar terus, dada perut tidak terbentur. BAK
terakhir 1 jam yang lalu memakai pampers.

61
Pemeriksaan Fisik
BB : 11 kg
TB : 158 cm
TD : 90/60 mmHg
HR : 130 x/mnt
RR : 20 x/mnt
S : 37.2 °C
Sa02% : 93 %
Keadaan Umum : Baik
A : clear
B : spontan
C : CRT <2”
Kepala : konjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-) hematom a.r frontalis 4 x 3 x 2 cm
Leher : KGB tidak teraba membesar, JVP tidak meningkat
Pulmo : VBS kanan = kiri, vesikuler, Rh (-/-) Wh(-/-)
Cor : BJ I II murni regular murmur (-) gallop (-)
Abdomen : BU (+) normal soepel
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-/-)
Neurologis : GCS E4V5M6

Tanggal Pelayanan : 5/3/20


Data Dasar Pasien :
Nama : An. N
Usia : 13 th
RM : 001184
Diagnosis (pilihan)
Vomiting, sindrom nefrotik
Tindakan Medis (pilihan)
Venflon
Inj. Ranitidine 50 mg IV
Data Penatalaksanaan
Observasi

Data Ringkasan Penyakit

Anamnesis
Pasien mengeluh muntah-muntah sejak tadi pagi jam 09.00 setelah muntah mata bengkak
sesak (-) RPD nefrotik syndrome sejak usia 2 tahun RPO prednisone selesai bulan januari
kemarin

62
Pemeriksaan Fisik
BB : 65 kg
TB : 158 cm
TD : 90/60 mmHg
HR : 100 x/mnt
RR : 20 x/mnt
S : 36.6 °C
Sa02% : 97 %
Keadaan Umum : Baik
A : clear
B : spontan
C : CRT <2”
Kepala : konjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-) edema palpebra (+)/(+)
Leher : KGB tidak teraba membesar, JVP tidak meningkat
Pulmo : VBS kanan = kiri, vesikuler, Rh (-/-) Wh(-/-)
Cor : BJ I II murni regular murmur (-) gallop (-)
Abdomen : BU (+) normal soepel
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-/-)
Neurologis : GCS E4V5M6

63