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1.

IDENTIFICAÇÃO
Nome:_________________________________________________________________________________________________
Idade:___________Sexo:______________Cor:__________________Estado civil:________________________________
Profissão (atual e antiga) :_________________________________________________________________________________
Naturalidade:__________________Residência:________________________________________________________________
Procedência:_______________________________________________Grau de escolaridade:___________________________
Religião:________________________ Data de admissão:____/_____/_______ Data deste exame: _____/_____/________
2. QUEIXA PRINCIPAL (QP)
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3. HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL (HMA) ( Cronologia, Localização, Quantidade, Qualidade, Fatores desencadeantes
agravantes e atenuantes, Manifestações associadas, Limitação de atividade ).
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4. HISTÓRIA PREGRESSA (HP) ( Doenças prévias, Alergias, Cirurgias, Traumatismos, Transfusões de sangue, Gestações e
partos problemas obstétricos, , Hospitalizações (Motivos e Locais) , Uso de medicamentos, Imunizações ).

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5. HISTÓRIA FAMILIAR (HF) ( Pai, Mãe, Irmãos, Filhos, Cônjuges ). Causa de mortes, idade e doenças hereditárias.

Pergunta-se sistematicamente sobre a existência de doenças em caráter familiar ( 1 ) cefaléia , ( 2 ) diabetes,( 3 ) tuberculose,
( 4 )hipertensão arterial, (5)câncer, ( 6 )doenças alérgicas, ( 7 )úlcera péptica, ( 8 )colelitíase e ( 9 )varizes.

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6. HISTÓRIA BIOPSICOSSOCIAL (HBPS)

1. Condição de moradia, casa atual e antiga. 2. Zona Rural ou Urbana 3. Contato com água contaminada, nadava em lagoas
contaminadas. 4.Condições econômicas, 5.Estrutura familiar 6.dieta, 7. higiene, 8.sono, 9. Prática de atividades físicas,
10. tabagismo, 11. etilismo, 12.drogas, 13. Vida Sexual, 14. Menstruação, 15 Gestações, Partos e Abortos.

Fatores emocionais: ( 1 )ansiedade, ( 2 )depressão, ( 3 )medo, ( 4 )frustração, ( 5 )hostilidade, ( 6 )outros


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REVISÃO DE SISTEMAS

SINTOMAS GERAIS

Febre. Cefaléia. Calafrios. Sede.


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Astenia. Sensação de fraqueza.

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Alterações do peso. ( Quantidade em quanto tempo )

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Alterações da voz. Disfonia. Afonia.


Sudorese. Calafrios. Prurido. . Generalizado ou localizado (olhos, narinas, vulva, ânus).
Acorda o paciente à noite ou não.
Alterações do revestimento cutâneo. hipo- ou anestesia. Alterações da temperatura.
Lesões cutâneas.

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CRÂNIO, FACE E PESCOÇO


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OLHOS, OUVIDOS, NARIZ E CAVIDADES PARANASAIS

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MAMAS

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SISTEMA DIGESTIVO

CAVIDADE BUCAL, FARINGE E ESÔFAGO (Anorexia. Disfagia. Odinofagia. )

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ESTÔMAGO, INTESTINOS ( Dor abdominal. Nauseas. Vomitos. Hematêmese. Constipação.
Diareia. Ictericia.)

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SISTEMA RESPIRATÓRIO

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SISTEMA CARDIOVASCULAR

CORAÇÃO E GRANDES VASOS

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SISTEMA HEMOLINFOPOIÉTICO (Alterações nos linfonodos.)

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SISTEMA GENITOURINÁRIO

RINS E VIAS URINÁRIAS ( Dor ao Urinar .Disuria. Poliuria. Polaciuria. Hematuria.)

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ÓRGAOS GENITAIS

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SISTEMA LOCOMOTOR

COLUNA VERTEBRAL, ARTICULAÇÕES, MÚSCULOS E OSSOS

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SISTEMA NERVOSO

(Distúrbios da consciência, Tontura e vertigem, Convulsões, Amnésia, períodos


de perda da consciencia, Distúrbios visuais, Distúrbios auditivos, Distúrbios da
marcha, Distúrbios da motricidade voluntária e da sensibilidade, Distúrbios
esfincterianos, Distúrbios do sono.)

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EXAME FÍSICO
Dados Vitais

Pressão Arterial (localização _______) (________mmHg) Pulso (localização _____________) ( ____bpm)

- Freqüência Cardíaca (_____________bpm)

- Freqüência Respiratória (_________irpm) (normal adulto: 16 a 20 irpm/min; recém-nascido: 40 irpm/min)

- Temperatura Corporal (especificar local aferido ________________) (_____°c)

- Peso (______kg) - Altura (____m)

Ectoscopia

Estado Geral: ( 1 )Preservado ( 2 ) Regular ( 3 )Comprometido

Estado Psíquico: ( 1 )Bem Orientado no Tempo e Espaço (BOTE)


( 2 )Mal Orientado no Tempo e Espaço (MOTE)

Postura: ( 1 )Ativa (autônoma) ( 2 )Passiva (sem autonomia) ( 3 )Antálgica (especificar)

Fácies: ( 1 )Atípica Típica: ( 2 )Hipocrática, ( 3 )Renal, ( 4 )Leonina, ( 5 )Adenoidiana, ( 6 )Parkinsoniana,


( 7 )Basedowiana ou Hipertireoidéia, ( 8 )Mixedematosa, ( 9 )Acromegálica, (10)Cunshingóide ou de Lua-
Cheia, (11)Mongolóide, (12)De Depressão, (13)Pseudobulbar, (14)De Paralisia Facial Periférica,
(15)Miastênica ou de Hutchinson, (16)De Deficiência Mental, (17)Etílica, (18)Esclerodérmica ou de Múmia,
(19)Passarinho, (20)Sífilis Congênita, (21)Outras (especificar)

Músculos: Trofismo (desenvolvimento): ( 1 )Eutrófico ( 2 )Hipertrófico ( 3 )Hipotrófico


Tonicidade (grau de contração muscular): ( 1 )Eutônico ( 2 )Hipertônico ( 3 )Hipotônico

Panículo Adiposo: ( 1 )Bem distribuído conforme sexo e idade ( 2 )Aumentado ou ( 3 )Diminuído ou escasso
(localização)___________________________________________________________________________________

Pele:
- Coloração: ( 1 )Normocorada ( 2 )Cianótica ( 3 )Ictérica
( 4 )Palidez ( 5 )Vermelhidão ou eritrose ( 6 )Albinismo

- Umidade: ( 1 )Preservada ( 2 )Diminuída ( 3 )Aumentada

- Textura: ( 1 )Preservada ( 2 )Lisa ou Fina ( 3 )Áspera ( 4 )Enrugada

- Temperatura: ( 1 )Preservada ( 2 )Aumentada ( 3 )Diminuída


- Mobilidade (capacidade do tegumento movimentar sobre planos profundos subjacentes):
( 1 )Preservada ( 2 )Diminuída ou Ausente ( 3 )Aumentada
- Elasticidade (propriedade de o tegumento cutâneo se estender quando tracionado)
( 1 )Preservada conforme a idade ( 2 )Hiperelástica ( 3 )Hipoelástica
- Turgor (pinçar com o polegar e o indicador uma prega que engloba tecido subcutâneo):
( 1 )Preservado conforme a idade ( 2 )Diminuído (indica desidratação)
- Sensibilidade: ( 1 )Preservada ( 2 )Alterada (como?___________________________________)
- Lesões elementares

( 1 )Máculas -( 1 )hipocrômicas, ( 2 ) hipercrômicas, ( 3 ) acrômicas)


( 2 )Petéquias, pápulas, hematomas, bolhas, dentre outras

Especificar localização e forma:


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______________________________________________________________________________________________
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Cicatriz:
- Localização :
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( 1 )Cirúrgica(s) ou ( 2 )Não

Forma e Tamanho
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- Coloração

Mucosas (conjutival( ) , labiobucal( ) , lingual( ) e gengival( ):


( 1 )Normocoradas ( 2 )Hipocoradas: __ / 4 + ( 3 )Úmidas ( 4 )Secas
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Escleras: ( 1 )Anictéricas ( 2 )Ictéricas: __ / 4 +

Edemas: ( 1 )Ausentes ( 2 )Presentes


- Localização: ( 1 )Generalizado ( 2 )Localizado
(_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________)
- Consistência: ( 1 )Mole ( 2 )Duro
- Sinais flogísticos: ( 1 )Presentes (quais?) ou ( 2 )Não
- Período: ( 1 )Matutino ( 2 )Vespertino ( 3 )Noturno
- Sensibilidade: ( 1 ) Doloroso (inflamatório) ( 2 ) Indolor
- Outras alterações da pele circunjacente (mudança de coloração, textura e espessura)

Microcirculação: ( 1 ) Boa perfusão tissular ( 2 ) Aumentada ( 3 ) Reduzida

Extremidades (calor e alterações) (compressão da face digital): ( 1 ) Aquecidas e Acianóticas


( 2 ) Alteradas (especificar :
__________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________ )

Linfonodos (grupos galglionares do pescoço e da cabeça, das axilas e das virilhas):


( 1 )Linfonodos não palpáveis ( 2 )Linfonodos palpáveis:
- Localização: ( 1 )Periauriculares ( 2 )Retroauriculares ( 3 )Cervicais posteriores ( 4 )Occipitais
( 5 )Cervicais Anteriores ( 6 )Cervicais Laterais ( 7 )Submandibulares ( 8 )Supraclaviculares
( 9 )Infraclaviculares (10)Axilares (11)Inguinais
- Classificação: ( 1 )Inflamatórios ( 2 )de Drenagem ( 3 )Metastáticos
- Consistência: ( 1 )Fibroelástica ( 2 )Amolecida ( 3 )Pétrea
- Superfície: ( 1 )Regular ( 2 )Irregular com nodulações ( 3 )Lisa
- Tamanho ou volume
(aproximado_________________________________________________________________________________)
- Mobilidade: ( 1 )Móveis ( 2 )Aderente a planos circunjacentes ou profundos
- Sensibilidade: ( )Dolorosos à palpação ( )Indolores
- Alterações da pele (especificar _______________________________________________________________)

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Tireóide:
- Forma: ( 1 )Anatômica ou Fibroelástica (normal)
( 1 ) Eutrófica
( 2 )Hipertrófica (tamanho aproximado_____________) ( 3 )Hipotrófica (tamanho aproximado________)
( 1 )Endurecida ( 2 )Mole ( 1 )Móvel ( 2 )Fixa
( 1 )Dolorosa ( 2 )Indolor ( 1 )Presença de frêmitos ou ( 2 )Não
( 1 )Com ou ( 2 )Sem nodulações

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Fâneros (cabelos, pêlos – braços, rosto e tórax - e unhas):


• Cabelos:
( 1 )Implantação feminóide (mais baixa e formam uma linha de implantação característica) ou
( 2 )Andróide ( mais alta e ocorre a existência de ´´entradas`` laterais)
( 1 )Distribuição uniforme ( 2 )Alopecia (áreas desprovidas de pêlo) ( 3 )Calvície parcial ou ( 4 )Total
• Pêlos: ( 1 )Bem implantados e distribuídos de acordo com o sexo e a idade
( 2 )Alterados (especificar)
• Unhas (forma ou configuração_________________________ , forma de implantação
___________________________, espessura ___________________________,
superfície_____________________________, consistência ____________________________,
brilho,________________________________ coloração _________________________________ )

( 1 )Normais ( 2 )Distróficas ( 3 )Hipocratismo Digital e Unha-em-vidro-de-relógio (baqueteamento digital)


( 4 )Outras alterações (especificar)

__________________________________________________________________________________________
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Circulação Colateral: ( 1 )Ausente ( 2 )Presente


- Localização: ( 1 )Tórax ( 2 )Abdome ( 3 )Raiz dos membros superiores ( 4 )Segmento cefálico

Articulações: ( 1 )Livres e funcionais ( 2 )Limitação ou restrição articular (onde e especificar ângulo)


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Coluna Vertebral (cervical e toracolombar): ( 1 )Anatômica ou fisiológica


( 2 )Cifose ( 3 )Lordose ( 4 )Escoliose (localização)
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SISTEMA RESPIRATÓRIO
Inspeção

- Simetria do Tórax: ( 1 )Simétrico ( 2 )Assimétrico, ( 3 )Presença de abaulamento ou retração (localização)


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- Formas de Tórax: ( 1 )Globoso (relação diamétrica de 1:1) ( 2 )Em peito de pomba (proeminência anterior do
externo) ( 3 )Em peito escavado (retração do esterno para dentro) ( 4 )Cifoescoliose torácica (proeminência
posterior da coluna vertebral).

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- Verificar freqüência respiratória (normal: 16 a 20 irpm; em paciente com sinais clínicos de insuficiência
respiratória + de 35 irpm é um critério de gravidade; = ou > 30 irpm é um dos sinais clínicos de pneumonia grave),
taquipnéia, bradipnéia, apnéia.

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Palpação

- Expansibilidade (análise comparativa bilateral): ( 1 )Simétrica ( 2 )Diminuída (onde?) ( 3 )Aumentada


(onde?)
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- Frêmito tóraco-vocal (FTV – é a palpação na parede torácica das vibrações produzidas pelos sons vocais
transmitidos à parede):

( 1 )Simétrico e perservado ( 2 )Diminuído (localização) ( 3 )Aumentado (localização)

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- Posição do Mediastino

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Percussão

-( ) Som claro pulmonar simétrico nos lobolos dos pulmoes direiro e esquerdo
-( ) Macicez ( ) Submacicez (relação ar/tecido reduzida)
-( ) Hipersonoridade ( ) Timpanismo (exagero na quantidade de ar em relação à quantidade de tecido)
(*Realizar manobra bilateralmente, na face posterior, anterior e lateral, do ápice para a base)

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Ausculta

( ) Sons respiratórios em seus devidos locais de ausculta

- Som bronquial (notas de alta freqüência, som mais intenso e rude; inspiração rude, bem audível, a seguir uma
pausa, e depois, expiração bem audível e rude, de duração igual à da inspiração – Som mais intenso e rude): na
traquéia
- Som broncovesicular (som intermediário; inspiração e expiração de intensidades iguais e não há pausa entre
elas): regiões supra e infra-clavicular, supra-escapular, interescapulovertebral – (na prática: nos ápices anteriores)
- Som vesicular (notas de baixa freqüência devido filtro acústico seletivo do parênquima; inspiração de
intensidade e duração maior, bem audível, suave e, logo a seguir, uma expiração curta e pouco audível, não existe
pausa): regiões mamária,infra-mamária e infra-escapular . (na prática: base dos pulmões na face posterior, parte
média lateral)
- Ruídos adventícios: crepitações (´´atrito entre fios de cabelo``, sons descontínuos, explosivos e de curta
duração, ocorre devido descolamento de secreções nas grandes vias aéreas e reabertura súbita de brônquios
previamente colapsados) , sibilos (chiado, assovio; sons contínuos, musicais; origem nas vias aéreas e requerem o
fechamento prévio dos brônquios – asma e DPOC) e roncos ( som grave, origem bronquial e com secreção). Estridor
(tipo especial de sibilo, com maior intensidade na inspiração, audível à distância, acontece nas obstruções altas –
laringe e traquéia) e atrito pleural (audível nas duas partes do ciclo, pode ser de curta ou longa duração; atrito entre
os dois folhetos pleurais inflamados durante os movimentos ventilatórios)

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SISTEMA CÁRDIO-VASCULAR

Inspeção

- Presença de abaulamentos, retrações ou cicatrizes


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ICA (Impulso Cardíaco Apical) ( )visível ( )Não visível


(*O ICA geralmente é encontrado no 4º ou 5º espaço intercostal esquerdo próximo à linha hemi-clavicular)

- Pulso Jugular: ( )visível ( )Não visível


(relatar apenas se for muito evidente!)

Palpação
- ICA: localizado no ___ espaço intercostal, a ___cm à ( ) direita ( ) esquerda da linha hemi-clavicular
esquerda (LHCE); Extensão: em torno de ______________ polpas digitais ou cm

- ( 1 )Presença de frêmitos (sensação tátil de um conjunto de vibrações que formam os sopros; a pesquisa é
realizada com a palma das mãos; nunca é fisiológico!) ou ( 2 )Não
- ( 1 ) Presença de batimentos ectópicos ou ( 2 ) Não

- Pulsos: ( ) carotídeo, ( ) braquial, ( ) radial, ( ) femoral, ( ) poplíteo, ( ) tibial posterior, ( ) pedioso


(simétricos, cheios, finos, paredes arteriais elásticas ou não, com ou sem déficit, ingurgitamento jugular)
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

Ausculta
Foco Mitral = ao nível da região apical, local do ICA; 4º ou 5º Espaço Intercostal Esquerdo.
Foco Tricúspide = 5º Espaço Intercostal Esquerdo.
Foco Aórtico = 2º Espaço Intercostal Direito.
Foco Pulmonar = 2º Espaço Intercostal Esquerdo.
Foco Aórtico Acessório ou Ponto de Erb = 3º Espaço Intercostal Esquerdo junto ao esterno.

B1 = fechamentos das valvas tricúspide e mitral - Sístole


B2 = fechamento das valvas semilunares aórtica e pulmonar - Diástole

- Bulhas: ( ) normorrítmicas e normofonéticas a 2 tempos sem sopro (B1 e B2)

Freqüência: ( 1 )Normorrítmicas (normais), ( 2 )Bradirrítmicas, ( 3 )Taquirrítmicas; ( 4 )Arrítmicas


Intensidade: ( 1 )Normofonéticas (normais), ( 2)Hipofonéticas (difícil de auscultar), ( 3 )Hiperfonéticas.

- Presença de ( 1 )B3 ou de ( 2 )B4

- Presença de sopros (grau, localização, posição no ciclo, irradiações, presença de frêmitos, ejetivo ou
regurgitativo, áspero ou suave, estalido de abertura)

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_

SISTEMA DIGESTIVO

Inspeção
- Vias digestivas superiores (cavidade oral, dentes, língua, gengiva, orofaringe): ( 1 )Boas condições ou ( 2 )Não
(especificar)
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- Tipo de Abdômen: ( 1 )Plano ( 2 )Globoso ( 3 )Escavado ( 4 ) Assimétrico


- ( 1 )Presença de abaulamentos (localização) ou ( 2 )Não ou ( 1 )Presença de retração (localização) ou (2)Não
- ( 1 )Cicatriz cirúrgica (tamanho e localização)
- ( 1 )Presença de circulação colateral (caracterizar)

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______________________________________________________________________________________________
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Ausculta
- ( 1 )Presença de ruídos hidroaéreos (RHA+) (normal) ou ( 2 )Ausência (RHA-)
- Presença de sopros abdominais (aorta abdominal, artérias renais)
- Presença de peristaltismo de luta

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______________________________________________________________________________________________

Percussão
( ) Timpanismo predominante

( ) Submacicez ou macicez (delimitar região)


_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
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Sinal de Giordano = dor à percussão com a borda lateral da mão nas regiões lombares (afecção inflamatória retroperitoneal)
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Sinal de Jobert = encontro de timpanismo ao nível da linha axilar média sobre a área hepática.

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Palpação
Monomanual = avaliar a parede; Bimanual = avaliar o conteúdo abdominal
Palpação Superficial = avaliar a sensibilidade, a integridade anatômica e o grau de tensão da parede abdominal
Palpação Profunda = palpar o conteúdo abdominal

- Parede abdominal: ( 1 )Normotensa ( 2 )Tensa ( 3 )Flácida

- Abdômen ( 1 ) Não Doloroso à palpação ou ( 2 )Não Doloroso à palpação

- ( 1 )Ausência de massas palpáveis ( 2 )Presença de massas palpáveis ( localização – forma – tamanho –


mobilidade (móvel ou aderida aos planos profundos) – consistência (elástica ou endurecida) – bordas (romba ou
cortante) – sensibilidade (dolorida ou não) – pulsatilidade (pulsações próprias ou transmitidas).
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______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

- Presença de hérnias (caracterizar)


______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

- Pesquisa de ascite: ( 1 )Piparote positivo ( 2 ) Piparote negativo.

- Macicez móvel: ( 1 )Confirmada ( 2 )Não Confirmada


______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

- Fígado:

( )Não palpável

( )Palpável a ___cm do rebordo costal direito e a ____ cm da linha hemiclavicular , borda : ( ) romba ou
( ) fina , consistência ( ) mole ou ( ) duro, superfície ( ) lisa ou ( ) rugosa), sensibilidade ( ) doloroso à
palpação ou ( ) não doloroso à palpação .
(*Obs: fígado normal= até 2 a 3 cm da reborda costal)

- Baço: ( )Não palpável


( 1 )Palpável, Boyde ______ , consistência : ( )mole ou ( )duro , superfície _____________________,
sensibilidade ( )doloroso à palpação ou ( ) não doloroso à palpação.

Posição de Shuste = intermediária entre o decúbito lateral direito e o dorsal, baço é deslocado para diante e para direita
facilitando sua palpação)

Sinal de Blumberg = pesquisa de irritação peritoneal comprimindo-se a parede abdominal até o máximo tolerado e
descomprimindo-a subitamente. Positivo se ocorre um amento súbito da dor após a descompressão.

________________________________________________________________________________________________

Sinal do Psoas = extensão forçada da coxa – em decúbito lateral esquerdo ou direito – provocando um estiramento das
fibras do psoas que, se estiverem inflamadas, desencadearão um estímulo doloroso localizado na região hipogástrica

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Sinal do Obturador = rotação interna da coxa, previamente fletida até seu limite máximo. Quando positivo, paciente acusa
dor na região hipogástrica.

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Boyd I (sob a reborda costal esquerda), II (entre reborda costal e cicatriz


umbilical), III (ao nível da cicatriz) ou IV (abaixo da cicatriz),

OBS:

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