IDENTIFICAÇÃO
Nome:_________________________________________________________________________________________________
Idade:___________Sexo:______________Cor:__________________Estado civil:________________________________
Profissão (atual e antiga) :_________________________________________________________________________________
Naturalidade:__________________Residência:________________________________________________________________
Procedência:_______________________________________________Grau de escolaridade:___________________________
Religião:________________________ Data de admissão:____/_____/_______ Data deste exame: _____/_____/________
2. QUEIXA PRINCIPAL (QP)
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3. HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL (HMA) ( Cronologia, Localização, Quantidade, Qualidade, Fatores desencadeantes
agravantes e atenuantes, Manifestações associadas, Limitação de atividade ).
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4. HISTÓRIA PREGRESSA (HP) ( Doenças prévias, Alergias, Cirurgias, Traumatismos, Transfusões de sangue, Gestações e
partos problemas obstétricos, , Hospitalizações (Motivos e Locais) , Uso de medicamentos, Imunizações ).
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5. HISTÓRIA FAMILIAR (HF) ( Pai, Mãe, Irmãos, Filhos, Cônjuges ). Causa de mortes, idade e doenças hereditárias.
Pergunta-se sistematicamente sobre a existência de doenças em caráter familiar ( 1 ) cefaléia , ( 2 ) diabetes,( 3 ) tuberculose,
( 4 )hipertensão arterial, (5)câncer, ( 6 )doenças alérgicas, ( 7 )úlcera péptica, ( 8 )colelitíase e ( 9 )varizes.
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1. Condição de moradia, casa atual e antiga. 2. Zona Rural ou Urbana 3. Contato com água contaminada, nadava em lagoas
contaminadas. 4.Condições econômicas, 5.Estrutura familiar 6.dieta, 7. higiene, 8.sono, 9. Prática de atividades físicas,
10. tabagismo, 11. etilismo, 12.drogas, 13. Vida Sexual, 14. Menstruação, 15 Gestações, Partos e Abortos.
REVISÃO DE SISTEMAS
SINTOMAS GERAIS
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MAMAS
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SISTEMA DIGESTIVO
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ESTÔMAGO, INTESTINOS ( Dor abdominal. Nauseas. Vomitos. Hematêmese. Constipação.
Diareia. Ictericia.)
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SISTEMA RESPIRATÓRIO
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SISTEMA CARDIOVASCULAR
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SISTEMA HEMOLINFOPOIÉTICO (Alterações nos linfonodos.)
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SISTEMA GENITOURINÁRIO
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ÓRGAOS GENITAIS
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SISTEMA LOCOMOTOR
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SISTEMA NERVOSO
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EXAME FÍSICO
Dados Vitais
Ectoscopia
Panículo Adiposo: ( 1 )Bem distribuído conforme sexo e idade ( 2 )Aumentado ou ( 3 )Diminuído ou escasso
(localização)___________________________________________________________________________________
Pele:
- Coloração: ( 1 )Normocorada ( 2 )Cianótica ( 3 )Ictérica
( 4 )Palidez ( 5 )Vermelhidão ou eritrose ( 6 )Albinismo
Cicatriz:
- Localização :
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( 1 )Cirúrgica(s) ou ( 2 )Não
Forma e Tamanho
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- Coloração
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Tireóide:
- Forma: ( 1 )Anatômica ou Fibroelástica (normal)
( 1 ) Eutrófica
( 2 )Hipertrófica (tamanho aproximado_____________) ( 3 )Hipotrófica (tamanho aproximado________)
( 1 )Endurecida ( 2 )Mole ( 1 )Móvel ( 2 )Fixa
( 1 )Dolorosa ( 2 )Indolor ( 1 )Presença de frêmitos ou ( 2 )Não
( 1 )Com ou ( 2 )Sem nodulações
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- Formas de Tórax: ( 1 )Globoso (relação diamétrica de 1:1) ( 2 )Em peito de pomba (proeminência anterior do
externo) ( 3 )Em peito escavado (retração do esterno para dentro) ( 4 )Cifoescoliose torácica (proeminência
posterior da coluna vertebral).
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- Verificar freqüência respiratória (normal: 16 a 20 irpm; em paciente com sinais clínicos de insuficiência
respiratória + de 35 irpm é um critério de gravidade; = ou > 30 irpm é um dos sinais clínicos de pneumonia grave),
taquipnéia, bradipnéia, apnéia.
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Palpação
- Frêmito tóraco-vocal (FTV – é a palpação na parede torácica das vibrações produzidas pelos sons vocais
transmitidos à parede):
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- Posição do Mediastino
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Percussão
-( ) Som claro pulmonar simétrico nos lobolos dos pulmoes direiro e esquerdo
-( ) Macicez ( ) Submacicez (relação ar/tecido reduzida)
-( ) Hipersonoridade ( ) Timpanismo (exagero na quantidade de ar em relação à quantidade de tecido)
(*Realizar manobra bilateralmente, na face posterior, anterior e lateral, do ápice para a base)
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Ausculta
- Som bronquial (notas de alta freqüência, som mais intenso e rude; inspiração rude, bem audível, a seguir uma
pausa, e depois, expiração bem audível e rude, de duração igual à da inspiração – Som mais intenso e rude): na
traquéia
- Som broncovesicular (som intermediário; inspiração e expiração de intensidades iguais e não há pausa entre
elas): regiões supra e infra-clavicular, supra-escapular, interescapulovertebral – (na prática: nos ápices anteriores)
- Som vesicular (notas de baixa freqüência devido filtro acústico seletivo do parênquima; inspiração de
intensidade e duração maior, bem audível, suave e, logo a seguir, uma expiração curta e pouco audível, não existe
pausa): regiões mamária,infra-mamária e infra-escapular . (na prática: base dos pulmões na face posterior, parte
média lateral)
- Ruídos adventícios: crepitações (´´atrito entre fios de cabelo``, sons descontínuos, explosivos e de curta
duração, ocorre devido descolamento de secreções nas grandes vias aéreas e reabertura súbita de brônquios
previamente colapsados) , sibilos (chiado, assovio; sons contínuos, musicais; origem nas vias aéreas e requerem o
fechamento prévio dos brônquios – asma e DPOC) e roncos ( som grave, origem bronquial e com secreção). Estridor
(tipo especial de sibilo, com maior intensidade na inspiração, audível à distância, acontece nas obstruções altas –
laringe e traquéia) e atrito pleural (audível nas duas partes do ciclo, pode ser de curta ou longa duração; atrito entre
os dois folhetos pleurais inflamados durante os movimentos ventilatórios)
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SISTEMA CÁRDIO-VASCULAR
Inspeção
Palpação
- ICA: localizado no ___ espaço intercostal, a ___cm à ( ) direita ( ) esquerda da linha hemi-clavicular
esquerda (LHCE); Extensão: em torno de ______________ polpas digitais ou cm
- ( 1 )Presença de frêmitos (sensação tátil de um conjunto de vibrações que formam os sopros; a pesquisa é
realizada com a palma das mãos; nunca é fisiológico!) ou ( 2 )Não
- ( 1 ) Presença de batimentos ectópicos ou ( 2 ) Não
Ausculta
Foco Mitral = ao nível da região apical, local do ICA; 4º ou 5º Espaço Intercostal Esquerdo.
Foco Tricúspide = 5º Espaço Intercostal Esquerdo.
Foco Aórtico = 2º Espaço Intercostal Direito.
Foco Pulmonar = 2º Espaço Intercostal Esquerdo.
Foco Aórtico Acessório ou Ponto de Erb = 3º Espaço Intercostal Esquerdo junto ao esterno.
- Presença de sopros (grau, localização, posição no ciclo, irradiações, presença de frêmitos, ejetivo ou
regurgitativo, áspero ou suave, estalido de abertura)
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SISTEMA DIGESTIVO
Inspeção
- Vias digestivas superiores (cavidade oral, dentes, língua, gengiva, orofaringe): ( 1 )Boas condições ou ( 2 )Não
(especificar)
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Ausculta
- ( 1 )Presença de ruídos hidroaéreos (RHA+) (normal) ou ( 2 )Ausência (RHA-)
- Presença de sopros abdominais (aorta abdominal, artérias renais)
- Presença de peristaltismo de luta
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Percussão
( ) Timpanismo predominante
Sinal de Giordano = dor à percussão com a borda lateral da mão nas regiões lombares (afecção inflamatória retroperitoneal)
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Sinal de Jobert = encontro de timpanismo ao nível da linha axilar média sobre a área hepática.
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Palpação
Monomanual = avaliar a parede; Bimanual = avaliar o conteúdo abdominal
Palpação Superficial = avaliar a sensibilidade, a integridade anatômica e o grau de tensão da parede abdominal
Palpação Profunda = palpar o conteúdo abdominal
- Fígado:
( )Não palpável
( )Palpável a ___cm do rebordo costal direito e a ____ cm da linha hemiclavicular , borda : ( ) romba ou
( ) fina , consistência ( ) mole ou ( ) duro, superfície ( ) lisa ou ( ) rugosa), sensibilidade ( ) doloroso à
palpação ou ( ) não doloroso à palpação .
(*Obs: fígado normal= até 2 a 3 cm da reborda costal)
Posição de Shuste = intermediária entre o decúbito lateral direito e o dorsal, baço é deslocado para diante e para direita
facilitando sua palpação)
Sinal de Blumberg = pesquisa de irritação peritoneal comprimindo-se a parede abdominal até o máximo tolerado e
descomprimindo-a subitamente. Positivo se ocorre um amento súbito da dor após a descompressão.
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Sinal do Psoas = extensão forçada da coxa – em decúbito lateral esquerdo ou direito – provocando um estiramento das
fibras do psoas que, se estiverem inflamadas, desencadearão um estímulo doloroso localizado na região hipogástrica
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Sinal do Obturador = rotação interna da coxa, previamente fletida até seu limite máximo. Quando positivo, paciente acusa
dor na região hipogástrica.
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OBS:
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