KEPERAWATAN DASAR PROFESI

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. B

OLEH :
LUH DILA AYU PARAMITA
2002621001

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN DAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS UDAYANA
2020
Kasus 2

Tn. B (55 tahun) dirawat di ruangan Melati RS Bakti Husada dengan diagnosis
medis PPOK. Pasien sudah dirawat selama 1 minggu, Kesadaran pasien
composmentis. Hasil pengkajian tanda vital TD: 120/80 mmHg, Nadi:
82x/menit, pernafasan: 33x/menit, dan suhu 37,5oC. Pasien mengeluhkan nyeri
dada saat melakukan ekspirasi dengan skala nyeri 4 (1-10). Pasien
mendapatkan oksigen dengan masker sederhana 6 liter/menit. Pasien dilakukan
pemeriksaan AGD. Hasil AGD, pH: 7,65 ; HCO3: 18 mEq/L ; PO2: 78 mmHg
; PCO2: 20 mmHg, saturasi oksigen 92%. Melihat hasil AGD pasien,
pemberian oksigen dengan masker sederhana akan diganti dengan rebreathing
mask.
 FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN DASAR PROFESI 2020
A. Pengkajian Keperawatan
1. Identitas
• Nama : Tn. B
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Umur : 55 tahun
• Pendidikan : SMA
• Pekerjaan : Kuli bangunan
• Status Perkawinan : Menikah
• Agama :-
• Suku :-
• Alamat : Br. Kanginkauh
• Tanggal Masuk : 8/10/2020
• Tanggal Pengkajian : 15/10/2020
• Nama Penanggung Jawab :-
• Hubungan Penanggung Jawab :-
• Diagnosa Medis : PPOK

2. Status Kesehatan
• Kesadaran : Composmentis
• Tekanan Darah : 120/80 mmHg
• Frekuensi Nafas : 82x/menit
• Frekuensi Nadi : 33x/menit
• Temperatur : 37,5oC

3. Keluhan Utama
Pasien mengeluhkan nyeri dada saat melakukan ekspirasi dengan skala
nyeri 4 (1-10).

4. Riwayat Penyakit Saat Ini

Pasien dengan diagnosis medis PPOK. Pasien sudah dirawat selama 1
minggu, pasien mendapatkan oksigen dengan masker sederhana 6
 liter/menit. Pasien dilakukan pemeriksaan AGD. Hasil AGD, pH: 7,65 ;
HCO3: 18 mEq/L ; PO2: 78 mmHg ; PCO2: 20 mmHg, saturasi oksigen
92%. Melihat hasil AGD pasien, pemberian oksigen dengan masker
sederhana akan diganti dengan rebreathing mask.

5. Riwayat Penyakit Masa Lalu

Batuk karena sering merokok
6. Riwayat Penyakit Keluarga
-
7. Genogram

8. Riwayat Lingkungan
-
9. Pengkajian Kebutuhan Dasar Manusia
a. Oksigenasi
Pasien mendapatkan oksigen dengan masker sederhana 6 liter/menit.
Pasien dilakukan pemeriksaan AGD. Hasil AGD, pH: 7,65 ; HCO3:
18 mEq/L ; PO2: 78 mmHg ; PCO2: 20 mmHg, saturasi oksigen 92%.
Melihat hasil AGD pasien, pemberian oksigen dengan masker
sederhana akan diganti dengan rebreathing mask.

b. Cairan
-
c. Nutrisi
-
d. Eliminasi (BAK/BAB)
-
e. Rasa Nyaman Aman
-
f. Tidur dan Istirahat
-
 g. Personal Hygiene
-
10. Pengkajian dan Pemeriksaan Fisik (Inspeksi, Palpasi, Perkusi,
Auskultasi)
a. Kulit, Rambut dan Kuku
Distribusi rambut: …………………………
Lesi Ya √ Tidak
Warna kulit Ikterik Sianosis Kemerahan
Pucat
Akral Hangat Panas Dingin kering
Dingin
Turgor: ……………………………………
Oedem Ya √ Tidak Lokasi:
Warna kuku: Pink Sianosis Lain-lain
Lain-lain: ...........................................................................

b. Kepala dan Leher

Kepala √ Simetris Asimetris, Lesi: Ya Tidak
Deviasi trakea Ya Tidak
Pembesaran kelenjar tiroid Ya Tidak
Lain-lain: .....................................................

c. Mata dan Telinga

Gangguan pengelihatan √ Ya Tidak
Menggunakan kacamata Ya Tidak, Visus:
Pupil Isokor Anisokor, Ukuran:
Sklera/ konjungtiva (normal) Anemis Ikterus
Gangguan pendengaran Ya Tidak
Menggunakan alat bantu dengar Ya Tidak
Tes weber: Tes Rinne: Tes Swabach:
Lain-lain: ...................................................
d. Sistem Pernafasan:
 Batuk: √ Ya Tidak
Sesak: √ Ya Tidak
- Inspeksi:

- Palpasi:

- Perkusi:

- Auskultasi:
Lain-lain: ..................................................

e. Sistem Kardiovaskular:
Nyeri dada √ Ya Tidak
Palpitasi Ya Tidak
CRT < 3 dtk > 3 dtk
- Inspeksi:

- Palpasi:

- Perkusi:

- Auskultasi:

Lain-lain: .................................................

f. Payudara Wanita dan Pria:

-
g. Sistem Gastrointestinal:
Mulut Bersih √ Kotor Berbau
Mukosa Lembab Kering Stomatitis
Pembesaran hepar Ya Tidak
Abdomen Meteorismus Asites Nyeri tekan
 Peristaltik: x/mnt
Lain-lain : ................................................

h. Sistem Urinarius:
Penggunaan alat bantu/ kateter √ Ya Tidak
Kandung kencing, nyeri tekan Ya Tidak
Gangguan Anuria Oliguria Retensi Inkontinensia
Nokturia Lain-lain:

i. Sistem Reproduksi Wanita/Pria:

-
j. Sistem Saraf:
GCS: Eye: Verbal: Motorik:
Rangsangan meningeal Kaku kuduk Kernig
Brudzinski I Brudzinski II
Refleks fisiologis Patela Trisep Bisep Achiles
Refleks patologis Babinski Chaddock
Oppenheim Rossolimo Schaefer Stransky
Gonda Gordon
Gerakan involunter :
Lain-lain: .................................................................

k. Sistem Muskuloskeletal:
Kemampuan pergerakan sendi Bebas Terbatas
Deformitas Ya Tidak, Lokasi: -
Fraktur Ya Tidak, Lokasi: -
Kekakuan Ya Tidak
Nyeri sendi/otot Ya Tidak
Kekuatan otot :
 Lain-lain: ................................................................

l. Sistem Imun:
Perdarahan Gusi Ya Tidak
Perdarahan lama Ya Tidak
Pembengkakan KGB Ya Tidak Lokasi:
Keletihan/kelemahan Ya Tidak
Lain-lain: ................................

m. Sistem Endokrin:
Hiperglikemia Ya Tidak
Hipoglikemia Ya Tidak
Luka gangrene Ya Tidak
Lain-lain: ................................

11. Pemeriksaan Penunjang dan Diagnostik

CT Scan Thoraks, EKG, Lab AGD

12. Terapi
- Masker sederhana 6 liter/menit
- Rebreathing mask 8 liter/menit
13. Rencana Asuhan Keperawatan
A. Analisis Data
Masalah
No Data Etiologi
Keperawatan
1. DS: Obstruktif kronis Gangguan
-nyeri dada saat ekspirasi pertukaran gas
-terpasang masker Takikardia
sederhana sejak 1 minggu
yang lalu PCO2 menurun
DO:
-TD: 120/80 mmHg, Pertukaran CO2 dan O2
-Nadi: 82x/menit, tidak efektif
-pernafasan: 33x/menit,
-suhu 37,5oC. Gangguan pertukaran
-pH: 7,65 gas
-HCO3: 18 mEq/L
-PO2: 78 mmHg
-PCO2: 20 mmHg,
-saturasi oksigen 92%.
2. DS: Obstruktif Nyeri akut
-obstruktif
-tertusuk Pertukaran CO2 dan O2
-nyeri pada dada tidak efektif
-skala 4 (1-10)
-nyeri saat ekspirasi Nyeri dada saat
ekspirasi
DO:
- Nyeri akut

B. Diagnosa Keperawatan

- Gangguan pertukaran berhubungan dengan PPOK ditandai dengan

PCO2 menurun
- Nyeri akut berhubungan dengan PPOK ditandai dengan nyeri dada
saat ekspirasi
C. Perencanaan Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

1. Gangguan pertukaran Setelah diberikan tindakan NIC Label : Manajemen jalan a. Pengaturan posisi yang
gas berhubungan dengan selama 1 x 15 menit, diharapkan nafas tepat dapat membantu
PPOK ditandai dengan fungsi pernafasan pasien kembali a. Posisikan pasien untuk paru mengembang secara
PCO2 menurun normal, dengan kriteria hasil : memaksimalkan ventilasi serta maksimal ketika di
NOC Label : Status Pernafasan untuk meringankan sesak nafas berikan ventilasi. Posisi
a. Frekuensi pernafasan kembali b. Monitor status pernafasan dan semi fowler
normal (20x/menit) (5) oksigenasi mengandalkan gaya
b. Irama pernafasan normal (5) gravitasi untuk membantu
c. Saturasi oksigen 95% (5) NIC Label :Monitor melancarkan dan
d.Kedalaman respirasi normal (5) pernafasan memaksimalkan ventilasi
e.Tekanan parsial O2 di darah a. Monitor kecepatan, irama, b. Pemenuhan kebutuhan
arteri (PaO2) dalam rentang 80 kedalaman dan kesulitan bernafas oksigen sangat penting
(5) b. Monitor suara nafas tambahan untuk sistem pernafasan,
f.Tekanan parsial CO2 di darah seperti ngorok atau mengigau ketika terdapat gangguan
arteri (PaCO2) dalam rentang 35 c. Monitor saturasi oksigen pada fungsional sistem
(5) pernafasan, maka
g.pH arteri dalam rentang 7,35 NIC Label : Terapi Oksigen kebutuhan oksigen akan
(5) a. Siapkan peralatan oksigen dan mengalami gangguan,
berikan melalui sistem humidifier sehingga memonitor
b. Berikan pasien oksigen oksigenasi dan monitor
tambahan aliran oksigen sangat
c. Monitor aliran oksigen penting dilakukan dengan
d. Monitor posisi perangkat / alat tujuan untuk memastikan
pemberian oksigen kebutuhan oksigen pada
pasien terpenuhi dan
untuk menanggulangi
kemungkinan adanya
hambatan aliran oksigen
ke paru-paru.
c. Monitor kecepatan,
irama, kedalaman dan
kesulitan bernafas pada
pasien bertujuan untuk
mencegah terjadinya
suatu keadaan abnormal
 yang mungkin terjadi
pada pasien yang dapat
menganggu sistem
pernafasannya.
2. Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri Manajemen Nyeri
dengan PPOK ditandai keperawatan selama 1 x 15 a. Lakukan pengkajian nyeri a. Mengkaji nyeri secara
dengan nyeri dada saat menit, diharapkan nyeri pasien komprehensif yang meliputi komprehensif dapat
ekspirasi berkurang dengan kriteria hasil: lokasi, karakteristik, onset/durasi, mengidentifikasi tingkat
Kontrol Nyeri frekuensi, kualitas, dan intensitas keparahan nyeri dan
a. Mengenali kapan nyeri b. Pastikan perawatan analgesik penatalaksanaan dengan
terjadi (5) (fentanyl) bagi pasien dilakukan tepat.
b. Menggambarkan faktor dengan pemantauan yang ketat b. Pemantauan pemberian
penyebab (5) c. Gunakan strategi komunikasi obat dapat
c. Menggunakan tindakan terapeutik untuk mengetahui mengidentifikasi efek
pengurangan nyeri tanpa pengalaman nyeri dan sampaikan samping dan tatalaksana
analgesik (5) penerimaan pasien terhadap nyeri efek samping dengan
d. Melaporkan perubahan d. Gali bersama pasien faktor cepat dan tepat.
terhadap gejala nyeri pada faktor yang dapat menurunkan c. Komunikasi terapeutik
profesional atau memperberat nyeri dapat membantu
kesehatan (5) e. Kurangi atau eliminasi faktor mengurangi beban yang
e. Melaporkan gejala yang faktor yang dapat mencetuskan dirasakan pasien
tidak terkontrol pada profesional atau meningkatkan nyeri d. Dapat mengurangi
kesehatan (5) (misalnya, ketakutan, kelelahan, nyeri yang dirasakan.
f. Melaporkan nyeri yang keadaan monoton, dan kurang e. Tindakan ini dapat
terkontrol (5) pengetahuan) membantu mengontrol
f. Pilih dan implementasikan nyeri pasien dengan
Tingkat Nyeri tindakan yang beragam (misalnya efektif.
a. Nyeri yang dilaporkan farmakologi, nonfarmakologi, f. Membantu pasien
ringan (4) interpersonal) untuk secara mandiri untuk
b. Tekanan darah mulai memfasilitasi penurunan nyeri, mengurangi rasa nyeri
menurun (4) sesuai dengan kebutuhan yang dirasakan
c. Denyut nadi normal (60- g. Dorong pasien untuk
100x/menit) (5) memonitor nyeri dan menangani
nyeri dengan tepat
D. Implementasi Keperawatan
Hari dan
No. Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi Tindakan
Tanggal
Kamis, Gangguan 13.30 Terapi Oksigen S:
15/10/2020 pertukaran gas a.menyiapkan peralatan oksigen Pasien mengatakan tidak nyeri lagi
(rebreathing mask) dan berikan melalui ketika ekspirasi
sistem humidifier
b. Berikan pasien oksigen tambahan yaitu O:
rebreathing mask 8 liter/menit Klien tampak nyaman dan bernafas
c.Monitor aliran oksigen denga baik menggunakan rebreating
d.Monitor posisi perangkat / alat mask
pemberian oksigen
e. dokumentasi keperawatan
E. Evaluasi Keperawatan
No Tanggal/Waktu Diagnosa Keperawatan Evaluasi Paraf
1. 15/10/2020/ Gangguan pertukaran gas S:
13.30 Pasien mengatakan tidak nyeri lagi ketika ekspirasi
O:
Klien tampak nyaman dan bernafas denga baik
menggunakan rebreating mask
A:
Masalah keperawatan teratasi
P:
Lanjutkan intervensi

F. Perencanaan Pulang atau Pindah Ruangan : -

Mahasiswa,

(LUH DILA AYU PARAMITA)

NIM. 2002621001