CHECK LIST PENERIMAAN DAN PENILAIAN BERKAS

(Izin Lingkungan)

Pada hari : _______________ tanggal : ______ bulan : _________________ tahun : _______, telah
dilaksanakan pemeriksaan berkas permohonan izin lingkungan dari :

1. Nama Pemohon : Ruhut Tua Uli Nainggolan

2. Alamat : Taman Rivera Regency C 09 RT 07 RW 01 Kel. Medokan Ayu Kec. Rungkut
Kota Surabaya.
3. Nama Perusahaan : PT. Tower Bersama
4. Alamat : The Convergence Indonesia (TCI) lantai 11 Kawasan Rasuna Epicentrum, Jl.
HR Rasuna Said, Jakarta Selatan 12940
5. No tlp/Fax : 021-29248900
6. Jenis Usaha/Kegiatan : Konstruksi Sentral Telekomunikasi
7. Lokasi kegiatan : Dusun Sidotompo RT 02 RW 01 Desa Sumengko Kec. Wringinanom Kab.
Gresik Provinsi Jawa Timur

Adapun kelengkapan berkas yang telah diperiksa sebagai berikut:

ADA Nomor dan
Tidak
NO JENIS PERSYARATAN Tidak KET. Tanggal
Sesuai diperlukan
sesuai Persetujuan

1. Formulir Permohonan

2. Fotokopi KTP Pemohon

3. Fotokopi akte pendirian badan

hukum/badan usaha dan
pengesahannya

4. Surat kuasa/surat penunju

kan, jika identitas pemohon
tidak sama dengan
penanggungjawab

5. Fotokopi NPWP

6. Fotokopi Nomor Induk

Berusaha

7. Fotokopi Izin Pemanfaatan

Ruang (untuk lokasi diluar
kawasan)

8. Fotokopi Izin Lokasi (untuk

lokasi diluar kawasan)

9. Izin lingkungan dengan

komitmen yang dikeluarkan
lembaga OSS

10. Draft Dokumen Andal dan RKL-

RPL dan fotokopi Surat
Rekomendasi/ persetujuan dan
Kerangka Acuan AMDAL untuk
kegiatan wajib AMDAL

11. Draf dokumen UKL UPL untuk

kegiatan wajib UKL UPL

Kesimpulan : [ ] Berkas belum lengkap dan belum dapat diproses karena kurang persyaratan
berdasarkan tabel Check List
[ ] Berkas lengkap dan dapat diproses lebih lanjut

Gresik, ..........................20........
Pemohon Penerima/Pemeriksa Berkas

( ................................... ) ( ..................................... )