FORMAT PENGKAJIAN

NAMA MAHASISWA : SISI ANTIKA

NIM : PO.71.20.2.18.073
TEMPAT PRAKTIK : PKM LUBUK BATANG
TANGGAL : 16 DESEMBER 2020

A. IDENTITAS
1. IDENTITAS KLIEN
NAMA : TN.Z
TEMPAT/TGL LAHIR : OKU, 25 JUNI 1975
GOLONGAN DARAH :-
AGAMA : ISLAM
SUKU : OGAN
STATUS PERKAWINAN : BELUM KAWIN
PEKERJAAN : PETANI
ALAMAT : TANJUNG DALAM
DIAGNOSA MEDIK : SKIZOFRENIA

2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

NAMA : NY.T
UMUR : 65 TAHUN
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
AGAMA : ISLAM
SUKU : OGAN
HUB DENGAN PASIEN : IBU KANDUNG
PEKERJAAN : IRT
ALAMAT : TANJUNG DALAM
B. STATUS KESEHATAN
1. STATUS KESEHATAN SAAT INI
a. Keluhan utama : Ibu klien mengatakan anaknya sering
berdiam diri

b. Faktor pencetus :
Klien tidak mengetahui tentang factor pencetus keluhannya
c. Lama keluhan : 5tahun
d. Timbulnya keluhan : -
e. Factor yang memperberat : -

2. STATUS KESEHATAN MASA LALU

A. PENYAKIT YANG PERNAH DIALAMI (kaitkan dengan
penyakit sekarang)
Tidak ada
B. KECELAKAAN
Tidak ada

3. PERNAH DIRAWAT
Klien mengatakan sebelumnya tidak pernah masuk rumah sakit
1) PENYAKIT : tidak ada
2) WAKTU : tidak ada
3) RIWAYAT OPERASI: tidak ada

C. PENGKAJIAN POLA FUNGSI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
a. Persepsi tentang kesehatan diri
Ibu klien mengatakan kesehatan sangat penting
b. Pengetahuan dan persepsi pasien tentang penyakit dan
perawatannya
Ibu klien kurang mengetahui tentang penyakit anaknya
 c. Upaya yang biasa dilakukan dalam mempertahankan
kesehatan
1) Kebiasaan diit yang adekuat, diit yang tidak sehat?
Keluarga klien mengatakan makan seperti biasa dan
tidak pernah melakukan diit
2) Pemeriksaan kesehatan berkala, perawatan kebersihan
diri, imunisasi?
Ibu klien mengatakan biasanya TN.Z melakukan
pemeriksaan kesehatan 2 kali selama 1 bulan.
3) Kemampuan pasien untuk mengontrol kesehatan?
a) Yang dilakukan bila sakit?
Ibu klien mengatakan biasanya TN.Z melakukan
pemeriksaan kesehatan 2 kali selama 1 bulan.
b) Kemana pasien biasa berobat bila sakit?
Ibu klien mengatakan saat sakit biasanya klien
berobat ke puskesmas
c) Kebiasaan hidup (konsumsi
jamu/alcohol/rokok/kopi/kebiasaan olahraga)
Tidak ada

Merokok : - batang/hari, lama : - tahun

Alcohol : - , lama : -
Kebiasaan olahraga, jenis : tidak ada
frekuensi :

NO OBAT/JAMU YANG BIASA DOSIS KETERANGAN

DIKONSUMSI
1
 d. Factor sosio ekonomi yang berhubungan dengan kesehatan
1) Penghasilan : tidak berpenghasilan
2) Asuransi/jaminan kesehatan: tidak ada ansuran
3) Keadaan lingkungan tempat tinggal: bersih

2. Nutrisi, cairan dan metabolic

a. Gejala (subyektif)
1) Diit biasa (tipe) : tidak ada
jumlah makan per hari : 2x/ hari
2) Pola diit : tidak ada
makanan terakhir : nasi lengkap dengan lauk pauk
3) Nafsu/selera makan
4) Muntah : (√ ) tidak ada ( ) ada,
Jumlah : tidak ada
Karakteristik: tidak ada
5) Nyeri ulu hati : (√ ) tidak ada ( ) ada
6) Alergi makanan : (√ ) tidak ada ( ) ada
7) Masalah menguyah/menelan : (√ ) tidak ada ( ) ada,
Jelaskan
8) Keluhan demam : (√ ) tidak ada ( ) ada,
Jelaskan
9) Pola minum/cairan
jumlah minum : 8 gelas/ hari
cairan yang biasa yang diminum : air mineral dan
kopi
10) Penurunan BB dalam 6 bulan terakhir : (√ ) tidak ada (
)ada
Jelaskan
 b. Tanda (obyektif)
1) Suhu tubuh : 36,5 °C
Diaphoresis : (√ ) tidak ada ( ) ada
Jelaskan : tidak ada

2) Berat badan : 60 kg
Tinggi badan : 158cm
Turgor kulit : elastis
Tonus otot : normal
3) Edema : (√ ) tidak ada ( )ada
Lokasi dan karakteristik : Tidak ada
4) Ascites : (√ ) tidak ada ( ) ada
Jelaskan : tidak ada
5) Integritas kulit perut:
Lingkar abdomen :
6) Distensi vena jugularis : ( √ ) tidak ada ( ) ada
Jelaskan
7) Hernia/masa : ( √ ) tidak ada ( ) ada
Lokasi dan karakteristik : tidak ada
Bau mulut/halitosis : ( ) tidak ada (√ ) ada : bau
rokok
Kondisi mulut gigi/gusi/mukosa mulut dan lidah :
baik

3. Pernafasan, aktivitas dan latihan pernafasan

a) Gejala (subyektif)
1) Dispnea : (√ ) tidak ada ( ) ada
Jelaskan : tidak ada
2) Yang meningkatkan/mengurangi sesak:tidak ada
3) Pemanjanan terhadap udara berbahaya: tidak ada
4) Penggunaan alat bantu : (√ ) tidak ada ( ) ada
 b) Tanda (obyektif)
1) Pernafasan
Frekwensi : 20x/menit
Kedalaman :-
Simetris :-
2) Penggunaan alat bantu nafas : tidak ada
Cuping hidung : tidak ada
3) Batuk : tidak ada
Sputum (karakteristik sputum) : tidak ada
4) Fremitus : tidak ada
Bunyi nafas : vesikuler
5) Egofoni : tidak ada
Sianosis : tidak ada

4. Aktivitas (termasuk kebersihan diri) dan latihan

a) Gejala (subyektif)
1) Kegiatan dalam pekerjaan :
Ibu klien mengatakan tidak ada kesulitan dalam
melakukan kegiatan sehari-hari
2) Kesulitan/keluhan dalam aktivitas
a) Pergerakan tubuh : tidak ada
b) Kemampuan merubah posisi (√ ) mandiri
( ) perlu bantuan
Jelaskan
c) Perawatan diri (mandi, mengenakan
pakaian, bersolek, makan, dll)
(√ ) mandiri ( ) perlu bantuan
Jelaskan
3) Toileting (BAB/BAK) : (√ ) mandiri ( ) perlu
bantuan
Jelaskan
 4) Keluhan sesak nafas setelah beraktivitas : (√ )
tidak ada ( ) ada
Jelaskan
5) Mudah merasakan kelelahan : (√ ) tidak ada ( )
ada
Jelaskan
6) Toleransi terhadap aktivitas : (√ ) baik ( )
kurang
Jelaskan

b) Tanda (obyektif)
1) Respon terhadap aktivitas yang teramati : tidak
dikaji
2) Status mental (misalnya menarik diri, letargi) :
tidak ada
3) Penampilan umum
a) Tampak lemah : (√ ) tidak ( ) ya
Jelaskan
b) Kerapian berpakaian : klien tanpak
berpakaian rapi
4) Pengkajian neuromuskuler
Masa / tonus : baik
Kekuatan otot : baik
Rentang gerak : baik
Deformasi : tidak dikaji

5) Bau badan : tidak ada

Bau mulut : tidak ada
Kondisi kulit kepala : bersih
Kebersihan kuku : bersih
5. Istirahat
a) Gejala (subyektif)
1) Kebiasaan tidur : tidak ada
Lama tidur : 7-8 jam perhari
2) Masalah berhubungan dengan tidur
a) Insomnia : (√ ) tidak ada ( ) ada
b) Kurang puas/segar setelah bangun tidur :
(√ ) tidak ada ( ) ada
jelaskan
c) Lain-lain, sebutkan
b) Tanda (obyektif)
1) Tampak mengantuk/mata sayu : (√ ) tidak ada
( ) ada
Jelaskan
2) Mata merah : (√ ) tidak ada ( ) ada
3) Sering menguap : (√ ) tidak ada ( ) ada
4) Kurang konsentrasi : (√ ) tidak ada ( ) ada
6. Sirkulasi
a) Gejala (subyektif)
1) Riwayat hipertensi dan masalah jantung :tidak
ada
2) Riwayat edema kaki : (√ ) tidak ada ( ) ada
Jelaskan
3) Rasa kesemutan : tidak ada
4) Palpitasi : tidak ada

b) Tanda (obyektif)
1) Tekanan darah : 120/80
2) Tekanan nadi : 82x/menit
3) Nadi/pulsasi : 82x/menit

a) Karotis : tidak dikaji

 b) Femoralis : tidak dikaji
c) Popliteal : tidak dikaji
d) Jugularis : tidak dikaji
e) Radialis : tidak dikaji
f) Dorsal pedis: tidak dikaji
g) Bunyi jantung: lup-dup
Irama : reguler
Frekuensi : normal
Kualitas : normal
4) Friksi gesek :-
Murmur : tidak ada
5) Ekstemitas
Suhu : 36,5°c
Warna : sawo matang
6) Tanda human : tidak ada
7) Pengisian kapiler :
Varises : tidak ada
Phlebitis : tidak ada
8) Warna membrane mukosa
Bibir : lembab
Konjungtiva : annemis
Sclera : putih
Punggung kuku : bersih

7. Eliminasi
a) Gejala (subyektif)
1) Pola BAB : teratur
Frekuensi : 1x/hari
Konsistensi : berserat
2) Perubahan dalam kebiasaan BAB (penggunaan
alat bantu tertentu missal: terpasang
kolostomi/ileostomy) : tidak ada
 3) Kesulitan BAB : tidak ada
Konstipasi : tidak ada
Diare : tidak ada
4) Penggunaan laksatif : ( √ ) tidak ada ( )ada
Jelaskan
5) Waktu BAB terakhir : pagi tadi
6) Riwayat perdarahan : tidak ada
Hemoroid : tidak ada
7) Riwayat inkontinensia alvi : tidak ada
8) Penggunaan alat-alat : misalnya pemasangan
kateter : tidak ada
9) Riwayat penggunaan diuretic : tidak ada
10) Rasa nyeri/rasa terbakar saat BAK: tidak ada
11) Kesulitan BAK : tidak ada

b) Tanda (obyektif)
1) Abdomen
a) Inspeksi : abdomen membuncit ada/tidak :
tidak ada
Jelaskan
b) Auskultasi : tidak dikaji
bising usus : tidak dikaji
bunyi abnormal ( ) tidak ada ( ) ada
Jelaskan
c) Perkusi
(1) Bunyi tympani (√ ) tidak ada ( ) ada
Kembung (√ ) tidak ada ( ) ada
(2) Bunyi abnormal (√ ) tidak ada ( )
ada
Jelaskan
2) Palpasi :
a) Nyeri tekan : tidak ada
 Nyeri lepas : tidak ada
b) Konsistensi : lunak/keras : tidak ada
Massa (√ ) tidak ada ( ) ada
Jelaskan
c) Pola BAB : konsistensi berserat
Warna : kuning kecoklatan
Abnormal (√ ) tidak ada ( ) ada
Jelaskan
d) Pola BAK : dorongan : ada
Frekuensi 7x/hari
Retensi : tidak ada
e) Distensi kandung kemih : (√ ) tidak ada
( ) ada
Jelaskan
f) Karakteristik urin : berwarna bening
orange pucat tanpa endapan
Jumlah : tidak dikaji
Bau : khas
g) Bila terpasang colostomy atau ileustomy :
keadaan : tidak ada

8. Neurosensori dan kognitif

a) Gejala (subyektif)
1) Adanya nyeri : tidak ada
P = Paliatif/Provokatif (yang
mengurangi/meningkatkan nyeri)
Tidak ada

Q = qualitas/quantitas (frekuensi dan lamanya

keluhan dirasakan serta deskripsi sifat nyeri yang
dirasakan)
Tidak ada
 R = region/tempat (lokasi sumber dan
penyebarannya)
Tidak ada

S = severity/tingkat berat nyeri (skala nyeri 1-10)

Tidak ada

T = Time (kapan keluhan dirasakan dan lamanya)

Tidak ada

2) Rasa ingin pingsan / pusing (√ ) tidak ada ( )

ada
Jelaskan
3) Sakit kepala : lokasi nyeri : tidak ada
Frekuensi : tidak ada
4) Kesemutan/kebas/kelemahan (lokasi) : tidak ada
5) Kejang (√ ) tidak ada ( ) ada
Jelaskan
6) Mata : penurunan penglihatan (√ ) tidak ada ( )
ada
Jelaskan
7) Pendengaran : penurunan pendengaran (√ ) tidak
ada ( ) ada
Jelaskan
8) Epistakis : (√ ) tidak ada ( ) ada
Jelaskan

b) Tanda (obyektif)
1) Status mental
Kesadaran : (√ ) compos mentis, ( ) apatis, ( )
somnolen, ( )spoor, ( ) coma
 2) Skala koma Glasgow (GCS)
E :4
M :6
V :5
3) Tororientasi/disorientasi
Waktu : tidak ada
Tempat : tidak ada
Orang : tidak ada
4) Persepsi sensori :
Ilusi : tidak ada
Halusinasi : tidak ada
Delusi : tidak ada
Afek : tidak ada
Jelaskan
5) Memori : saat ini : tidak ada
Masa lalu : tidak ada
6) Alat bantu penglihatan/pendengaran (√ ) tidak
ada, ( ) ada
Sebutkan
7) Reaksi pupil terhadap cahaya : ka/ki
Ukuran pupil : tidak ada
8) Fascian drop
Postur
Reflek
9) Penampilan umum tampak kesakitan :
(√ ) tidak ada, ( )ada
Menjaga area sakit : tidak ada
Respon emosional : tidak ada
Penyempitan focus : tidak ada

9. Keamanan
a) Gejala (subyektif)
 1) alergi : (catatan agen dan reaksi spesifik) :
tidak ada
2) obat-obatan : tidak ada
3) makanan : tidak ada
4) factor lingkungan
a) riwayat penyakit hubungan seksual (√ )
tidak ada, ( ) ada
jelaskan
b) riwayat transfuse darah : tidak ada
riwayat adanya reaksi transfuse : tidak ada
5) kerusakan penglihatan, pendengaran (√ ) tidak
ada, ( ) ada
6) riwayat cidera (√ ) tidak ada, ( ) ada
sebutkan
7) riwayat kejang (√ ) tidak ada, ( ) ada
sebutkan

b) tanda (obyektif)
1) suhu tubuh : 36,5°c
diaphoresis : tidak ada
2) integritas kulit : baik
3) jaringan parut (√ ) tidak ada, ( ) ada
jelaskan
4) kemerahan pucat (√ ) tidak ada, ( ) ada
jelaskan
5) adanya luka : tidak ada
luas : tidak ada
kedalaman : tidak ada
drainase prulen : tidak ada
peningkatan nyeri pada luka : tidak ada
6) ekimosis/tanda perdarahan lain : tidak ada
 7) factor risiko : terpasang alat invasive ( √ ) tidak
ada, ( ) ada
8) gangguan keseimbangan (√ ) tidak ada, ( ) ada
jelaskan
9) kekuatan umum : baik
tonus otot : -
parese/paralisa

10. seksual dan reproduksi

a) gejala (subyektif)
1) pemahaman terhadap fungsi seksual : tidak
dikaji
2) gangguan hubungan seksual karena berbagai
kondisi (fertilitas, libido, ereksi, menstruasi,
kehamilan, pemakaian alat kontrasepsi atau
kondisi sakit) : tidak dikaji
3) permasalahan selama aktivitas seksual (√) tidak
ada, ( ) ada
jelaskan
4) pengkajian pada laki-laki : raba penis : tidak ada
ganggguan prostat : tidak ada
5) pengkajian pada perempuan
a) riwayat menstruasi (keturunan, keluhan) :
riwayat kehamilan :.
b) Riwayat pemeriksaan ginekologi missal
pap smear : tidak ada

b) Tanda (obyektif)
1) Pemeriksaan payudara/penis/testis : tidak dikaji
2) Kulit genital, lesi : tidak dikaji

11. Persepsi diri, konsep diri dan mekanisme koping

 a) Gejala (subyektif)
1) Factor stress : tidak ada
2) Bagaimana pasien dalam mengambil keputusan :
dibantu keluarga
3) Yang dilakukan jika menghadapi suatu masalah :
klien perlu pendapat ibunya dalam mengatasi
suatu masalah
4) Upaya klien dalam menghadapi masalahnya :
mencari solusi
5) Perasaan cemas/takut : (√) tidak ada, ( ) ada
6) Perasaan ketidakberdayaan (√) tidak ada, ( ) ada
7) Perasaan keputusasaan (√) tidak ada, ( ) ada
8) Konsep diri
a) Citra diri : baik
b) Ideal diri : baik
c) Harga diri : kurang baik
d) Ada/ tidaknya perasaan akan perubahan
identitas : tidak ada
e) Konflik dalam peran : tidak ada
b) Tanda (obyektif)
1) Status emosional : tenang
2) Respon fisiologis yang terobservasi :
ekspresi wajah : tenang

12. Interaksi social

a) Gejala (subyektif)
1) orang terdekat dan lebih berpengaruh :
keluarga/ibu kandung pasien
 2) kepada siapa pasien meminta bantuan bila
mampunyai masalah :
keluarga/ibu kandung
3) adakah kesulitan dalam keluarga hubungan
dengan orang tua, saudara, pasangan (√) tidak
ada, ( ) ada
4) kesulitan berhubungan dengan tenaga
keseahatan (√) tidak ada, ( )ada

b) Tanda (obyektif)
1) Kemampuan berbicara : jelas
2) Pola bicara tidak biasa/ kerusakan : tidak ada
3) Penggunaan alat bantu bicara : tidak ada
4) Adanya jaringan laringaktomi/trakeostomi :
tidak ada
5) Komunikasi non verbal/verbal dengan
keluarga / orang lain : tidak ada
6) Perilaku menarik diri : tidak ada

13. Pola kepercayaan dan spiritual

a) Gejala (subyektif)
1) Sumber kekuatan bagi pasien : keluarga
2) Perasaan menyalahkan tuhan : tidak ada
3) Bagaimana klien menjalankan kegiatan agama
atau kepercayaan : sholat 5 waktu
4) Masalah berkaitan dengan aktifitasnya tsb
selama dirawat : tidak ada
5) Pemecah oleh pasien : tidak ada
6) Adakah keyakinan/kebudayaan yang dianut
pasien yang bertentangan dengan kesehatan :
tidak ada
 7) Pertentangan nilai/keyakinan/kebudayaan
terhadap pengobatan yang dijalani : tidak ada

b) Tanda (obyektif)
1) Perubahan perilaku : ada
2) Menolak pengobatan : tidak ada
3) Berhenti menjalankan aktivitas keagamaan :
ada
4) Menunjukan sikap permusuhan dengan tenaga
kesehatan : tidak ada

DATA PENUNJANG
1. LABORATORIUM
2. RADIOLOGI

3. EKG

4. USG

5. CT SCAN

6. PEMERIKSAAN LAIN

7. OBAT-OBATAN

8. DIIT