LAPORAN TUTORIAL

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

TRAUMA KEPALA

DI SUSUN OLEH:
1. Ajeng Rindani Putri (21220001)
2. Bagus Dian Saputra (21220010)
3. Gisella Rara Aliande Azhari (21220021)
4. Lailatul Ulya (21220032)
5. Nabila Salsabila (21220043)
6. Nurbaya (21220047)
7. Sodikin Juli Epdanto (21220066)
8. Moli Puspa Sari (21220038)
9. Prayoga Wiguna (21220049)

Dosen Pembimbing:
Miskiyah Tamar, S.Kep.,Ns.,M.Kep

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN PROGRAM PROFESI NERS

INSTITUT ILMU KESEHATAN DAN TEKNOLOGI MUHAMMADIYAH
PALEMBANG
TAHUN AKADEMIK 2020/2021
Skenario Kasus
Tn “E” usia 23 tahun datang ke Rs diantar oleh warga, klien mengatakan pusing di kepala
setelah kecelakaan. Klien mengatakan dia ingin pergi bekerja tetapi dia mengalami
kecelakaan dan tidak sadarkan diri. Klien langsung dibawa ke RS. Setelah sadarkan diir klien
mengatakan nyeri hebat pada bagian kepala dengan skala nyeri 7 (berat) disertai benjolan
pada dahi kanan, badannya terasa lemas serta nyeri pada bagian kaki kanan. Klien
menagtakan dulu pernah mengalami kecelakaan tetapi tidak parah hanya luka lecet saja.
Klien dalam keadaan bedrest karena mengalami nyeri hebat pada kepala dan bebrapa nyeri
pada area lain. Klien juga mengalami kelemahan pada tubuhnya serta masih terjadi
penurunan kesadaran. Tanda vital : TD: 130/110 mmHg, Rr: 28x/m, N: 76 x/m, S: 36,4oC.
SP)2. 98%, GCS. 3-4-5, kesadaran apatis. Keadaan umum lemah, pusing, terdapat lecet pada
bagian kaki, sesak nafas.
Klien terlihat menggunakan otot bantu pernafasan, peningkatan frekuensi pernafasan,
terdengar bunyi whezing pada kedua lapang paru, terdengar suara timpani pada lapang
thorak, tidak terdapat benjolan atau masa pada thorak. Klien terlihat menyeringai saat
menggerakkan kepala, terdapat nyeri tekan pada dahi kanan, terdapat nyeri tekan pada
ekstremitas bawah kanan. Hasil lab tahap 1: Hb: 14,3 g/dl, Ht: 43,9%, leukosit: 16800/ul,
trombosit: 280000 L/ul, masa perdarahan: 2, masa pembekuan: 10, GDS:139, ureum:
21mg/dl, kreatinin: 0,99mg/dl, SGOT 10, SGPT 19.
Hasil lab tahap 2 : Hb: 15,2 g/dl, leukosit: 18100/ul, trombosit: 285000,Ht: 45,2%,
Hasil lab: warna: kuning, kejernihan: agak keruh, PH: 6,0, Bj: 1,025, Albumin(-), Glukosa
(-), Urobilinogen 0,2, bilirubin(-), keton (-), darah +3, nitrit (-), eritrosit: 25-30, Leukosit 5-8,
epitel (+), kristal (-), silinder (-), Bakteri (+)
Terapi O2 3liter,
Terpasang DC dan NGT
Infus RL 30tpm dan Glukosa 5% 30tpm
Ranitidin
Ketorolac 3x1
Kaltrofen
Proris supos
STEP 1 Menentukan DS dan DO
DS:
1. Nurbaya: Klien mengatakan nyeri hebat pada bagian kepala dengan skala nyeri 7
(berat) di sertai benjolan pada dahi kanan, badan terasa lemas serta nyeri pada bagian
kaki kanan.
2. Moli Puspa: Pasien mengatakan lemah dan pusing
3. Sodikin : klien mengatakan pernah kecelakaan sebelumnya tapi cuman luka leset saja
DO:
1. Terdapat lecet pada bagian kaki
2. sesak nafas
3. klien terlihat menggunakan alat bantu pernagasan
4. terdapat bunyi wheezing lada kedua paru
5. klien tanpa menyerengai saat mengerakan kepala
6. terdaoat nyeri tekan pada dahi kanan
7. Ajeng: terdapat nyeri tekan pada ekstremitas
8. Lailatul Ulya: TTV : TD: 130/110 mmHg, RR: 28x/m N: 76x/m S:36,4 C SP:2.98%
GCS: 3-4-5 Kesadaran apatis
9. Prayoga: Terapi o2 3l/m
10. Terpasang dc dan ngt
11. Bagus : infus RL 30tpm dan glukosa 5% 30 tpm
12. Nabila: Terapi obat: Ranitidin, ketorolac 3x1, kaltrofen, proris supos
13. Gisella: Pengkajian Nyeri
P: nyeri disebabkan kecelakaan
Q: nyeri terasa seperti ditekan
R: nyeri pada bagian kepala
S : skala nyeri 7
T: nyeri terasa hilang timbul

STEP 2 HIPOTESIS
1. Ajeng : Masalah Keperawatan yg muncul yaitu Pola Nafas tidak efektif dengan DO:
klien tampak sesak dan klien menggunakan otot bantu pernafasan.
2. Bagus Dian : Ketidakefektifan pola nafas Do: terdengar bunyi whezing pada kedua
lapang paru
3. Moli : masalah keperawatan yang muncul yaitu nyeri Do: terdapat nyeri tekan pada
dahi dan skala nyeri 7
4. Sodikin : kelebihan volume cairan do : benjolan di dahi
5. Nurbayati: Ketidakefektifan Peraufi Jaringan Perifer dengan do :adanya edema dan
Nyeri tekan pada ekstremitas
6. Gisella : Intoleransi Aktivitas dibuktikan dengan DO: Nyeri Ekstremitas (Penurunan
Kekuatan Otot Ekstremitas)
7. Nabila : Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak dengan faktor resiko cedera
kepala / otak. Ditandai dengan DO : adanya penurunan kesadaran pada pasien yaitu
tingkat kesadaran apatis.
STEP 3 Pathway

Faktor Predisposisi (Kecelakaan)


Trauma Tumpul pada Kepala

TRAUMA KEPALA  Cedera Kepala Ringan  Cedera Primer
 
Perdarahan (komosio serebri) Nyeri Akut

Penumpukan perdarahan di kepala dan otak  Edema  Benjolan di dahi

Penekanan saraf pada Peningkatan TIK Kompensasi Tubuh (Vasodilatasi

Sistem pernafasan  dan Bradikardi)
 Penurunan Kesadaran 
Perubahan Pola Nafas  Penurunan Suplai darah menuju perifer  Peningkatan Asam Laktat
 Resiko  
Ketidakefektifan Ketidakefektifan Hipoksia Jaringan Perifer Keletihan dan Nyeri Ekstremitas
Pola Nafas Perfusi Jaringan  
Otak Ketidakefektifan Intoleransi
Perfusi Jaringan Aktivitas
Perifer
STEP 4 More Info (Pemeriksaan Dalam, Hasil Laboratorium, dll)
1. Ajeng : Pemeriksaan Penunjang : CT Scan kepala
2. Bagus : PET (Positron Emission Tomography)
3. Nurbayati: pemeriksaan S 100 B ( bertujuan untuk mengindikasi pemeriksaan CT
scan)dan Pemeriksaan darah Lengkap
4. Nabila : Magnetic Resonance Imaging (MRI)
5. Sodikin : Pemeriksaan Spirometri

STEP 5 Don’t Know

1. Gisella: Apa diagnosa keperawatan utama pada kasus tersebut?
Jawab : Bagus DS: Ketidakefektifan pola napas b.d kelemahan otot-otot pernapasan
atau kelumpuhan otot diafragma
Jawab : Prayoga : Nyeri Akut b.d Agen Cedera Fisik (Trauma Kepala)
2. Moli: komplikasi apa saja yang bisa terjadi ada pasien tersebut?
Jawab : Lailatul Ulya : penurunan kesadaran, kerusakan saraf, kerusakan pembuluh
darah, infeksi
3. Ajeng: apa saja faktor yang bisa menyebabkan cedera kepala?
Jawab : Moli : Jatuh dari ketinggian atau terpleset di permukaan yang keras,
kecelakaan lalu lintas, cedera saat berolahraga atau bermain, kekerasan dalam rumah
tangga, penggunaan alat peledak atau senjata dengan suara bising tanpa alat
pelindung.
4. Lailatul : apakah pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan pada kasus tsb?
Jawab : Ajeng : Pemeriksaan penunjang: CT-SCAN Kepala ,X-Ray, Pemeriksan
GDA.
5. Prayoga: Tanda dan gejala apa yang muncul pada kasus di atas?
Jawab : Nurbaya : Pusing, Nyeri/Sakit Kepala, Kehilangan kesadaran, Badan
Lemas, Keadaan Lemah, Mudah lelah
6. Bagus : Apa intervensi yang tepat untuk kasus tersebut?
Jawab : Sodikin : lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif, berikan informasi
mengenai nyeri, penyebab nyeri, berapa lama nyeri, saat apa nyeri muncul kembali,
dorong klien untuk memonitor nyeri dan menangani nyerim dukung klien untuk
istirahat yang cukup, aarkna teknik non farmakologi seperti teknik slow deep
breathing, dan kolaborasi dengan dokter pemberian obat analgetik.
7. Sodikin: Terapi non farmakologi apakah yang di lakukan pada pasien nyeri ?
 Jawab : Prayoga : Terapi non farmakologi untuk menurunkan nyeri:, Teknik
distraksi, Relaksasi nafas dalam, Kompres dingin (cold pack), dan Range of motion
(rom)
8. Nurbayati: apa tindakan pertama yang dapat dilakukan pada kasus tersebut?
Jawab : Lailatul Ulya : tindakan pertama yang dapat dilakukan pada pasien dengan
Trauma Kepala yaitu melakukan pengkajian airway, breathing, circulation, dan
disability.
9. Nabila: Apa saja fokus pengkajian yang harus dilakukan perawat pada kasus di atas ?
Jawab: Gisella : fokus pengkajian yang dapat perawat lakukan pada pasien dengan
trauma kepala adalah mengkaji kepatenan jalan nafas, kaji leher apakah ada cedera
veterbra cervical yang dapat menyebabkan penurunan kesadaran, serta keluhan nyeri
yang dialami klien.

STEP 6 Learning Objective

1. Mahasiswa mampu menjelaskan Konsep Teori Kasus Trauma Kepala
2. Mahasiswa mampu menjelaskan Asuhan Keperawatan pada Tn. E dengan Trauma
Kepala

STEP 7 Learning Outcome

A. Tinjauan Teori
1. Definisi
Trauma kepala merupakan trauma yang mengenai otak yang dapat
mengakibatkan perubahan fisik, intelektual, emosional, dan sosial. Trauma dari luar
mengakibatkan berkurang atau terganggunya status kesadaran dan perubahan
kemampuan kognitif, fungsi fisik, dan emosional (Judha & Rahil, 2011).
Trauma Kepala yaitu adanya deformasi berupa penyimpangan bentuk atau
penyimpangan garis pada tulang tengkorak, percepatan dan perlambatan yang
merupakan perubahan bentuk dipengaruhi oleh perubahan peningkatan dan
percepatan faktor dan penurunan kecepatan, serta notasi yaitu pergerakan pada
kepala dirasakan juga oleh otak sebagai akibat perputaran pada tindakan pencegahan
(Rendy, 2012).
2. Etiologi
a. Trauma Tajam
Trauma oleh benda tajam menyebabkan trauma setempat dan meimbulkan trauma
lokal kerusakan lokal seperti contusio serebral, hematoma serebral, kerusakan
otak sekunder yang disebabkan perluasan masa lesi, pergeseran otak atau hernia.
b. Trauma Tumpul
Trauma oleh benda tumpul dan menyebabkan trauma menyeluruh kerusakannya
menyebar secara luas dan terjadi dalam 4 bentuk: cedera akson, kerusakan otak
hipoksia, pembengkakan otak menyebar, hemorragi kecil mytiple pada otak
koma terjadi karena cedera menyebar pada hemisfer serebral, batang otak atau
kedua-duanya. Akibat trauma tergantung pada:
- Kekuatan benturan
- Akselerasi dan deselerasi
- Cup dan kontra cup
a) Trauma Cup adalah kerusakan pada daerah dekat terbentur
b) Trauma kontra cup adalah kerusakan trauma yang berlawanan pada sisi
desakan benturan
- Lokasi benturan
- Rotasi meliputi pengubahan posisi rotasi pada kepala menyebabkan trauma
regangan dan robekan substansia alba dan batang otak
- Depresi fraktut yaitu kekuatan yang mendorong fragmen tulang turun
menekan otak lebih dalam menyebabkan CSS mengalir keluar ke hidung dan
telinga.

3. Klasifikasi
Klasifikasi trauma kepala berdasarkan kerusakan jaringan otak
Jenis Pengertian
Komosio Serebri Gangguan fungsi neurologi ringan tanpa adanya kerusakan
otak yang terjadi hilangnya kesadaran kurang dari 10 menit
atau tanpa disertai amnesia retograd, mual, muntah
Kontusio Serebri Gangguan fungsi neurologi disertai kerusakan jaringan otak
tetapi kontinuitas otak masih utuh, hilangnya kesadaran lebih
dari 10 menit
Laserio Serebri Gangguan fungsi neurologi disertai kerusakan otak yang berat
dengan fraktur tengkorak terbuka
 Klasifikasi trauma kepala berdasarkan tingkat keparahan
Jenis Pengertian
Ringan Tidak ada faktur tengkorak, tidak ada kontusio
serebri,hematoma, GCS antara 13-15 serta kehilangan
kesadaran kurang dari 30 menit
Sedang Kehilangan kedasaran lebih dari 30 menit, muntah, GCS antara
9-12 dan dapat mengalami fraktur pada tengkorak
Berat GCS 3-8 dan hilang kesadaran lebih dari 24 jam serta adanya
kontusio serebri dan laserasi

Klasifikasi trauma kepala berdasarkan jenisnya

Jenis Pengertian
Terbuka Menyebabkan fraktur pada tulang tengkorak jaringan otak
Tertutup Seperti keluhan gagar otak ringan dan edema serebral yang
luas

4. Patofisiologi
Adanya trauma dapat mengakibatkan gangguan atau kerusakan struktur
misalnya kerusakan pada parenkim otak, kerusakan pembuluh darah, perdarahan
edema dan gangguan biokimia otak seperti penurunan adenosine tripospat dalam
mitokondria, perubahan permeabilitas vaskuler. Trauma kepala dibagi menjadi
proses primer dan sekunder.
a. Proses Primer
Proses primer timbul langsung pada saat trauma terjadi. Cedera primer biasanya
vokal (perdarahan, konusi) dan difus (jejas akson difus).Proses ini adalah
kerusakan otak tahap awal yang diakibatkan oleh benturan mekanik pada kepala,
derajat kerusakan tergantung pada kuat dan arah benturan, kondisi kepala yang
bergerak diam, percepatan dan perlambatan gerak kepala. Proses primer
menyebabkan fraktur tengkorak, perdarahan segera intrakranial, robekan
regangan serabut saraf dan kematian langsung pada daerah yang terkena.
b. Proses Sekunder
Kerusakan sekunder timbul beberapa waktu setelah trauma menyusul kerusakan
primer. Dapat dibagi menjadi penyebab sistemik dari intrakranial. Dari berbagai
gangguan sistemik, hipoksia dan hipotensi merupakan gangguan yang paling
berarti. Hipotensi menurunnya tekanan perfusi otak sehingga mengakibatkan
terjadinya iskemi dan infark otak. Perluasan kerusakan jaringan otak sekunder
disebabkan berbagai faktor seperti kerusakan sawar darah otak, gangguan aliran
 darah otak metabolisme otak, gangguan hormonal, pengeluaran bahan-bahan
neurotrasmiter dan radikal bebas. Trauma saraf proses primer atau sekunder akan
menimbulkan gejala-gejala neurologis yang tergantung lokasi kerusakan.

5. Manifestasi Klinik
- Gangguan Kesadaran
- Konfusi
- Abnormalitas pupil
- Awitan tiba-tiba defisit neurologi
- Perubahan tanda vital
- Gangguan penglihatan dan pendengaran
- Disfungsi sensori
- Kejang otot
- Sakit kepala
- Vertigo
- Gangguan pergerakan
- Kejang

6. Komplikasi
- Kebocoran cairan serebrospinal akibat fraktur
- kejang-kejang paska trauma
- DM insipidus disebabkan oleh kerusakan traumatic pada rangkai hipofisis
penyakit (anonym, 2011)

7. Pemeriksaan Penunjang
1) Scan dan Rontgen mengidentifikasi adanya hemoragik, menentukan ukuran
ventrikuler, pergeseran jaringan otak
2) Angiografi serebral menunjukan kelainan sirkulasi serebral, seperti pergeseran
jaringan otak akibat edema, perdarahan, trauma
3) X-Ray mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan struktur garis
(perdarahan/edema), fragmen tulang
4) Analisa gas darah mendeteksi ventilasi atau masalah pernapasan (oksigenasi) jika
peningkatan tekanan intracranial.
 5) Elektrolit untuk mengoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat peningkatan
tekanan intracranial

8. Penatalaksanaan
1) Penatalaksanaan Keperawatan
a. Menjamin kelancaran jalan nafas dan kontrol vertebra cervicalis
b. Menjaga saluran nafas tetap bersih, bebas dari secret
c. Mempertahankan sirkulasi stabil
d. Melakukan observasi tingkat kesadaran dan tanda-tanda vital
e. Menjaga intake cairan elektrolit dan nutrisi jangan sampai terjadi hiperhidrasi
f. Menjaga kebersihan kulit untuk mencegah terjadinya dekubitus
g. Mengelola pemberian obat sesuai program
2) Penatalaksanaan Medis
a. Oksigenasi dan IVFD
b. Terapi untuk mengurangi edema serebri (anti edema)
c. Terapi neurotropik: citicoline, piroxicam
Dexamethasone 10 mg untuk dosis awal, selanjutnya:
- 5 mg/6 jam untuk hari I dan II
- 5 mg/8 jam untuk hari III
- 5 mg/12 jam untuk hari IV
- 5 mg/24 jam untuk hari V
d. Terapi anti perdarahan bila perlu
e. Terapi antibiotik untuk profilaksis
f. Terapi antipeuretik bila demam
g. Terapi anti konvulsi bila klien kejang
h. Terapi diazepam 5-10 mg atau CPZ bila klien gelisah
i. Intake cairan tidak boleh > 800 cc/24 jam selama 3-4 hari

B. Tinjauan Asuhan Keperawatan

1. Analisa Data
Data Etiologi Masalah
DS: Kecelakaan Nyeri Akut
- Klien mengeluh pusing di kepala 
setelah kecelakaan Trauma Tumpul
- Klien mengeluh nyeri hebat pada 
bagian kepala setah sadarkan diri Trauma Kepala
- Klien juga mengeluh nyeri pada 
bagian kaki kanan bawah Cedera Primer
DO: 
- Keadaan umum lemah, pusing Respon Hipotalamus terhadap
- Kesadaran Apatis trauma

- Terdapat benjolan pada dahi kanan
Nyeri
klien
- Terdapat luka lecet pada kedua kaki
klien
- Terdapat nyeri tekan pada dahi
kanan dan ekstremitas kanan bawah
- Pengkajian Nyeri
P: nyeri setelah kecelakaan
Q: nyeri seperti ditindih
R: nyeri pada kepala
S: Skala Nyeri 7
T: Nyeri hilang timbul
- Klien tampak menyeringai ketika
menggerakkan kepala
- TTV: TD: 130/110 mmHg, RR: 28
x/menit, N:76 x/menit, S: 36,40C
- GCS: E3M4V5
DS : Trauma Kepala Ketidakefektifan Pola Nafas
- Klien mengeluh sesak nafas 
DO : Cedera primer
- Keadaan umum lemah, pusing 
- Kesadaran Apatis Respon sistem saraf untuk
menekan pernafasan
- Klien terlihat menggunakan otot 
bantu pernafasan Perubahan pola nafas
- RR : 28 x/menit 
- Bunyi nafas tambahan : Wheezing Pola nafas tidak efektif
DS: - Perdarahan di kepala dan otak Resiko Ketidakefektifan
DO:  Perfusi Jaringan Otak
- Klien mengalami kecelakaan dan Peningkatan TIK
tidak sadarkan diri 
- Saat ini kesadaran apatis Penurunan Kesadaran
- GCS : E3M4V5 
Resiko ketidakefektifan perfusi
- Keadaan umum lemah dan pusing jaringan otak
- Klien mengalami kelemahan pada
tubuh serta masih terjadi penurunan
kesadaran
DS : Perdarahan (Komosio Serebral) Ketidakefektifan Perfusi
- Klien mengeluh lemah pada  Jaringan Perifer
tubuhnya Peningkatan Tek. Darah menuju
- Klien mengeluh nyeri pada Otak
ekstremitas 
DO: Vasodilatasi dan Bradikardi
- Keadaan umum lemah dan pusing 
Penurunan Suplai Darah menuju
- Kesadaran Apatis perifer
- Nyeri tekan pada Ekstremitas 
- TTV: TD: 130/110 mmHg, RR: 28 Hipoksia Jaringan Perifer
x/menit, N:76 x/menit, S: 36,40C 
- GCS: E3M4V5 Ketidakefektifan perfusi
jaringan perifer
 DS: Perdarahan (Komosio Serebral) Intoleransi Aktivitas
- Klien mengeluh lemah dan keletihan 
untuk menggerakan tubuhnya Peningkatan Tek. Darah menuju
DO: Otak
- Keadaan Umum lemah dan pusing 
Vasodilatasi dan Bradikardi
- Kesadaran Apatis

- Nyeri tekan pada ekstremitas Penurunan Suplai Darah menuju
- TTV: TD: 130/110 mmHg, RR: 28 perifer
x/menit, N:76 x/menit, S: 36,40C 
- GCS: E3M4V5 Hipoksia Jaringan Perifer

Peningkatan As. Laktat

Keletihan

Intoleransi Aktivitas

2. Masalah Keperawatan
- Nyeri Akut
- Resiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Otak
- Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Perifer
- Ketidakefektifan Pola Nafas
- Intoleransi Aktivitas

3. Diagnosa Keperawatan
- Nyeri Akut b.d Agen Cedera Fisik
- Ketidakefektifan Pola Nafas b.d Hiperventilasi
- Resiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Otak d.d Trauma
- Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Perifer b.d Trauma
- Intoleransi Aktivitas b.d Tirah Baring

Diagnosa Keperawatan
Nyeri Akut b.d Agen Cedera Fisik
Ketidakefektifan Pola Nafas b.d
Hiperventilasi
INTERVENSI KEPERAWATAN
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC : Kontrol Nyeri NIC : manajemen nyeri
No Kriteria Awal Tujuan Aktivitas
1. Lakukan pengkajian nyeri komperhensif yang meliputi
1 Mengenali kapan nyeri terjadi 1 4 lokasi, karakteristik, onset/durasi, frekuensi, kualitas,
2 Menggunakan tindakan pencegahan 1 5 intensitas atau beratnya nyeri dan faktor nyeri
2. Pastikan perawatan analgesik bagi pasien dialkukan
3 Menggunakan analgesik yang
2 5 dengan pemantauan yang ketat.
disarankan
3. Tentukan kebutuhan frekuensi untuk melakukan
Keterangan: pengkajian ketidak nyamanan pasien dan
1. Sangat terganggu mengimplementasikan rencana monitor
2. Banyak terganggu 4. Ajarkan teknik non farmakologi untuk menurunkan nyeri
3. Cukup Terganggu
4. Sedikit terganggu
5. Tidak terganggu
NOC : Status Pernafasan NIC : Manajemen Asma
Aktivitas-Aktivitas
No Kriteria Awal Tujuan 1. Tentukan dasar status pernafasan sebagai titik
pembanding
1 Frekuensi Pernafasan 1 4 2. Monitor status pernafasan
2 Irama Pernafasan 1 5 3. Bandingkan status pernafasan saat ini dengan sebelumnya
4. Atur posisi klien untuk meningkatkan ventilasi
3 Kedalaman Pernafasan 2 5 5. Tentukan pemahaman keluarga dan klien mengenai
penyakit dan manajemen instruksikan pada klien dan
Keterangan : keluarga mengenai pengobatan seperti bronkodilator dan
1. Deviasi Berat dari kisaran normal penggunaannya dengan tepat
2. Deviasi Cukup besar dari kisaran normal 6. Ajarkan tenik bernafas dan relaksasi nafas dalam
7. Ajarkan teknik yang tepat untuk menggunakan
3. Deviasi sedang dari kisaran normal pengobatan dan alat (seperti, inhaler, nebulizer, oksigen,
4. Deviasi Ringan dari kisaran normal peak flow meter)
5. Tidak Ada deviasi dari kisaran normal
Resiko Ketidakefektifan Perfusi
Jaringan Otak d.d Trauma
Ketidakefektifan Perfusi Jaringan
Perifer b.d Trauma
Intoleransi Aktivitas b.d Tirah
Baring
NOC : Perfusi Jaringan : Serebral NIC : Manajemen Edema Serebral
Kriteria A T Aktivitas
Penurunan Tingkat Kesadaran 1 5 1. Monitor adanya kebingungan, perubahan pikiran, keluhan
Sakit Kepala 1 5 pusing dan pingsan
Kelemahan 1 5 2. Monitor tanda-tanda vital
Keterangan: 3. Monitor status pernafasan
1. Berat 4. Biarkan TIK kembali ke nilai normal diantara aktivitas
2. Besar keperawatan
3. Sedang 5. Dorong keluarga atau orang yang penting untuk bicara
4. Ringan pada pasien
5. Tidak Ada 6. Posisikan tinggi kepala tempat tidur 30 derajat atau lebih
7. Lakukan latihan ROM pasif
NOC : Perfusi Jaringan : Perifer NIC : Perawatan Sirkulasi: Insufisiensi Arteri
Kriteria A T Aktivitas
Kram Otot 1 5 1. Lakukan pemeriksaan fisik sistem kardiovaskuler atau
Muka Pucat 1 5 penilaian yang komprehensif pada sirkulasi perifer
Kelemahan Otot 1 5 2. Inspeksi kulit untuk adanya luka pada arteri atau
Keterangan: kerusakan jaringan
1. Berat 3. Monitor tingkat ketidaknyamanan atau nyeri
2. Besar 4. Berikan obat antiplatelet atau antikoagulan, dengan tepat
3. Sedang 5. Ubah posisi klien setidaknya setiap 2 jam
4. Ringan 6. Dukung pasien untuk melakukan kegiatan olahraga
5. Tidak Ada walaupun pasien tidak suka
NOC : Toleransi Terhadap Aktivitas NIC : Manajemen Energi
Aktivitas :
No Kriteria A T 1. Kaji tingkat kemampuan klien untuk berpindah dari
tempat tidur, berdiri, ambulasi, toiletting, dan melakukan
1 Frekuensi Nafas saat beraktivitas 1 4 aktivitas sehari-hari
2 Kemudahan bernafas ketika beraktivitas 1 5 2. Tentukan penyebab keletihan (misalnya perawatan, nyeri,
dan pengobatan).
3 Kemudahan bernafas ketika beristirahat 2 5 3. Pantau asupan nutrisi untuk memastikan sumber-sumber
Keterangan: energi yang adekuat.
1. Sangat terganggu 4. Bantuk dengan aktivitas fisik teratur (misalnya ambulasi,
2. Banyak terganggu berpindah, mengubah posisi, dan perawatan personal).
3. Cukup terganggu 5. Anjurkan klien untuk beristirahat dan meminimalisir
4. Sedikit terganggu
aktivitas fisik
5. Tidak terganggu