BAB III

TINJAUAN KASUS

Skenario Kasus
Tn “E” usia 23 tahun datang ke Rs diantar oleh warga, klien mengatakan pusing di kepala setelah
kecelakaan. Klien mengatakan dia ingin pergi bekerja tetapi dia mengalami kecelakaan dan tidak
sadarkan diri. Klien langsung dibawa ke RS. Setelah sadarkan diir klien mengatakan nyeri hebat
pada bagian kepala dengan skala nyeri 7 (berat) disertai benjolan pada dahi kanan, badannya terasa
lemas serta nyeri pada bagian kaki kanan. Klien menagtakan dulu pernah mengalami kecelakaan
tetapi tidak parah hanya luka lecet saja. Klien dalam keadaan bedrest karena mengalami nyeri hebat
pada kepala dan bebrapa nyeri pada area lain. Klien juga mengalami kelemahan pada tubuhnya
serta masih terjadi penurunan kesadaran. Tanda vital : TD: 130/110 mmHg, Rr: 28x/m, N: 76 x/m,
S: 36,4oC. SP)2. 98%, GCS. 3-4-5, kesadaran apatis. Keadaan umum lemah, pusing, terdapat lecet
pada bagian kaki, sesak nafas.
Klien terlihat menggunakan otot bantu pernafasan, peningkatan frekuensi pernafasan, terdengar
bunyi whezing pada kedua lapang paru, terdengar suara timpani pada lapang thorak, tidak terdapat
benjolan atau masa pada thorak. Klien terlihat menyeringai saat menggerakkan kepala, terdapat
nyeri tekan pada dahi kanan, terdapat nyeri tekan pada ekstremitas bawah kanan. Hasil lab tahap 1:
Hb: 14,3 g/dl, Ht: 43,9%, leukosit: 16800/ul, trombosit: 280000 L/ul, masa perdarahan: 2, masa
pembekuan: 10, GDS:139, ureum: 21mg/dl, kreatinin: 0,99mg/dl, SGOT 10, SGPT 19.
Hasil lab tahap 2 : Hb: 15,2 g/dl, leukosit: 18100/ul, trombosit: 285000,Ht: 45,2%,
Hasil lab: warna: kuning, kejernihan: agak keruh, PH: 6,0, Bj: 1,025, Albumin(-), Glukosa (-),
Urobilinogen 0,2, bilirubin(-), keton (-), darah +3, nitrit (-), eritrosit: 25-30, Leukosit 5-8, epitel (+),
kristal (-), silinder (-), Bakteri (+)
Terapi O2 3liter,
Terpasang DC dan NGT
Infus RL 30tpm dan Glukosa 5% 30tpm
Ranitidin
Ketorolac 3x1
Kaltrofen
Proris supos
 PENGKAJIAN
FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
STIKES MUHAMMADIYAH PALEMBANG

I. Identitas Klien

Inisial Klien : Tn. E No RM : 010101

Usia : 23 Tahun Tgl. Masuk : 14 Desember 2020
Jenis Kelamin : Laki-Laki Tgl. Pengkajian : 14 Desember 2020
Alamat : Plaju Sumber informasi : Keluarga Tn.F
No telepon : 0812-xxxx-xxxx Keluarga terdekat : Istri Tn.E
Status : Menikah Alamat & No telp : Plaju
Agama : Islam Diagnosa Medis : Trauma Kepala
Suku : Palembang
Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : Wiraswasta
Lama bekerja : 1 Tahun
II. Riwayat Kesehatan
A. Status Kesehatan Saat Ini

1. Keluhan utama : Klien mengeluh nyeri hebat pada bagian kepala

2. Faktor Predisposisi : Klien mengalami kecelakaan dan tidak sadarkan diri kurang dari
10 menit
3. Faktor Presipitasi : Terdapat benjolan pada dahi kanan klien
B. Riwayat Kesehatan Saat Ini (PQRST)

Data Subjektif : P : Klien mengeluh nyeri kepala

Q : nyeri terasa seperti ditekan
R : nyeri pada kepala
S : Skala Nyeri : 7
T : nyeri timbul secara terus menerus
Data Objektif : Klien tampak lemah, klien tampak menyeringai saat menggerakkan
kepala, dan terdapat nyeri tekan pada dahi kanan
Masalah keperawatan: Nyeri Kepala

C. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yang pernah dialami:
a. Kecelakaan : klien pernah mengalami kecelakaan sebelumnya
namun tidak parah dan hanya luka lecet saja.
b. Operasi (jenis dan waktu) : Tidak Ada
c. Penyakit (kronis dan akut) : Tidak Ada
d. Terakhir masuk RS : klien mengatakan tidak pernah masuk RS
2. Alergi (obat, makanan, plester, dsb)
 Klien mengatakan tidak memiliki alergi apapun
3. Kebisasaan

Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya

a. Merokok : Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
b. Kopi : 2-3 kali/hari 1 cangkir Setiap hari
belimbing
c. Alkohol : Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
4. Obat-obatan yang digunakan
Klien mengatakan tidak mengkonsumsi obat apapun

D. Riwayat Keluarga
Pada keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit hipertensi, jantung atau DM
Genogram

X X X X

Keterangan :

= Laki – Laki  = Keturunan  = Klien

= Perempuan  = Menikah

X = Meninggal ------- = Tinggal Serumah

E. Catatan Penanganan Kasus (Dimulai saat pasien di rawat di ruang rawat sampai

pengambilan kasus kelolaan)

Pada tanggal 14 Desember 2020 pukul 12.00 WIB klien dibawa ke RS diantar oleh warga,

klien mengatakan pusing di kepala setelah kecelakaan. Klien mengatakan dirinya ingin pergi

bekerja tetapi dirinya mengalami kecelakaan dan tidak sadarkan diri. Kemudian klien

langsung dibawa ke RS oleh warga. Setelah sadarkan diri, klien mengeluh nyeri hebat pada

bagian kepala denga skala nyeri 7 disertai terdapat benjolan pada dahi kanan. Klien

mengeluh badan terasa lemas serta nyeri pada bagian kaki kanan. Klien saat ini dalam
 keadaan bedrest dikarenakan mengalami nyeri hebat pada kepala dan beberapa area lainnya.

Setelah dilakukan pengkajian didapatkan klien juga mengalami kelemahan pada tubuhnya

serta terjadi penurunan kesadaran. Dengan Tanda-Tanda Vital : TD: 130/110 mmHg, Rr:

28x/m, N: 76 x/m, S: 36,4oC. SPO2: 98%, GCS: E3M4V5, kesadaran apatis. Keadaan umum

lemah, terdapat luka lecet pada bagian kaki, dan sesak nafas.

III. Pengkajian Keperawatan (12 Domain NANDA)

1. Peningkatan Kesehatan

Data Subjektif : Klien mengatakan cara mencegah agar tidak sakit dengan mengkonsumsi
obat saat dirinya merasakan sakit
Data Objektif : Klien tampak memahami dan mengerti apa yang harus dilakukan jika
mengalami sakit.
Masalah keperawatan: Tidak Ada Masalah

2. Nutrisi

Data Subjektif : Keluarga klien mengatakan nafsu makan klien baik

Data Objektif : Porsi yang dihabiskan kurang lebih 1 piring, nafsu makan baik
Masalah keperawatan: Tidak Ada Masalah

3. Eliminasi
Data Subjektif : Klien mengatakan BAB 1x/hari, dengan warna coklat dan konsistensi
lunak.
Klien mengatakan BAK 5-6x/hari dengan warna kuning
Data Objektif : Klien tampak mampu melakukan kebutuhan toiletting secara mandiri
Masalah keperawatan: Tidak Ada Masalah
4. Aktivitas/Istirahat
Data Subjektif : Klien mengeluh sesak nafas dan tubuhnya terasa lemah untuk
digerakkan
Data Objektif : RR: 28 x/menit dan terdapat luka lecet dan nyeri tekan pada ekstremitas
kanan bawah
Masalah keperawatan: Intoleransi Aktivitas
5. Persepsi/Kognitif
Data Subjektif : Klien mengatakan mengetahui tentang penyakit yang dialaminya
disebabkan oleh kecelakaan yang baru saja dialaminya
Data Objektif : Klien tampak mengerti saat diberikan penjelasan
Masalah keperawatan: Tidak Ada Masalah
 6. Persepsi Diri
Data Subjektif : Klien mengatakan bahwa dirinya memahami keadaannya saat ini dan
berharap untuk segera sembuh dan dapat beraktivitas lagi
Data Objektif : Klien tampak menerima dengan kondisinya saat ini
Masalah keperawatan: Tidak Ada Masalah
7. Peran Hubungan
Data Subjektif : Keluarga klien mengatakan hubungan dirinya dengan keluarga baik.
Keluarga terdekat saat ini adalah istri klien
Data Objektif : Klien ditemani oleh istri saat di Rumah Sakit
Masalah keperawatan: Tidak Ada Masalah
8. Seksualitas
Data Subjektif : Keluarga klien mengatakan hubungan suami istri baik
Data Objektif : Klien menggunakan alat kontrasepsi
Masalah keperawatan: Tidak Ada Masalah
9. Toleransi/Koping Stress
Data Subjektif : Keluarga klien mengatakan cara menghadapi masalah dengan bersabar
dan berdoa
Data Objektif : Klien mampu bersosialisasi dengan baik
Masalah keperawatan: Tidak Ada Masalah
10. Prinsip Hidup
Data Subjektif : Keluarga klien mengatakan selalu sholat 5 waktu dirumah
Istri klien mengatakan sering menonton dan mendengarkan acara
ceramah ditelevisi
Klien juga mengatakan bahwa kematian adalah hal yang normal
Data Objektif : Klien beragama islam
Masalah keperawatan: Tidak Ada Masalah
11. Keselamatan/Perlindungan
Data Subjektif : Klien mengeluh nyeri kepala
Data Objektif : P : Nyeri dikarenakan kecelakaan
Q : Nyeri terasa seperti ditekan
R : Nyeri pada dahi sebelah kanan
S : Skala Nyeri 7
T : Nyeri timbul secara terus menerus
Masalah keperawatan: Nyeri Akut
12. Kenyamanan
Data Subjektif : Klien mengatakan tubuhnya terasa lemas pada kaki kanan
Data Objektif : Terdapat luka lecet dan nyeri tekan pada ekstremitas kanan bawah
 Masalah keperawatan: Intoleransi Aktivitas

IV. Pengkajian Review of System dan Pemeriksaan Fisik

1. Sistem Respirasi
a. Data Subjektif
Klien mengeluh sesak nafas
b. Data Objektif
Inspeksi : Pergerakan dada simetris RR: 28x/menit
Palpasi : Tidak terdapat benjolan atau massa pada thorax
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Wheezing (+/+)
Masalah keperawatan : Pola Nafas Tidak Efektif

2. Sistem Kardiovaskuler
a. Data Subjektif : Klien mengatakan tidak ada nyeri pada area jantung
b. Data Objektif
Inspeksi : Ictus Cordis tidak tampak (Jantung Terkompensasi)
Palpasi : Tidak terdapat pembesaran dan nyeri tekan
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Lup-Dup, TD: 130/110 mmHg
Masalah keperawatan: Tidak Ada Masalah
3. Sistem Persarafan
a. Data Subjektif : Tidak Ada Keluhan
b. Data Objektif
XII Syaraf Cranial : Tidak Ada Masalah
Refleks Fisiologis : Tidak Ada Masalah
Refleks Patologis : Tidak Ada Masalah
Masalah keperawatan: Tidak Ada Masalah
4. Sistem Perkemihan
a. Data Subjektif : klien mengatakan tidak ada masalah pada perkemihan
b. Data Objektif
Inspeksi : Tidak ada pembesaran pada kandung kemih
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Tidak ada suara tambahan
Masalah keperawatan: Tidak Ada Masalah
5. Sistem Pencernaan
a. Data Subjektif : klien mengatakan nafsu makan baik
b. Data Objektif
Inspeksi : Tidak terdapat jejas ataupun distensi abdomen (-)
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada abdomen
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising Usus = 13 x/menit
Masalah keperawatan: Tidak Ada Masalah
6. Sistem Muskuloskeletal
a. Data Subjektif : klien mengatakan sering sesak nafas dan nyeri pada kaki kanan
b. Data Objektif
Inspeksi : Terdapat luka lecet pada ekstremitas kanan bawah
Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada ekstremitas kanan bawah
Masalah keperawatan : Nyeri Akut
7. Sistem Integumen
a. Data Subjektif : tidak ada keluhan
b. Data Objektif
Inspeksi : Terdapat luka lecet pada ekstremitas kanan bawah, akral hangat
Palpasi : turgor kulit elastis, T: 36,50C

Masalah keperawatan: Tidak Ada Masalah

8. Sistem Endokrin
a. Data Subjektif : Tidak Ada Keluhan
b. Data Objektif
Inspeksi : Tidak ada pembesaran pada kelenjar thyroid
Palpasi : Tidak ada benjolan pada kelenjar getah bening

Masalah keperawatan: Tidak Ada Keluhan

9. Sistem Penginderaan
a. Penglihatan
1) Data Subjektif : Klien mengatakan tidak ada masalah pada pengelihatan
2) Data Objektif
Inspeksi : Tidak ada kekeruhan pada lensa
Palpasi : Tidak ada benjolan di sekitar mata
 Masalah keperawatan: Tidak Ada Masalah
b. Pendengaran
1) Data Subjektif : Tidak Ada Keluhan
2) Data Objektif
Inspeksi : Pendengaran Baik
Palpasi : Tidak ada benjolan

Masalah keperawatan: Tidak Ada Masalah

c. Penghidu
1) Data Subjektif : Tidak Ada Keluhan
2) Data Objektif
Inspeksi : Penciuman Baik
Palpasi : Tidak Ada benjolan pada hidung
Masalah keperawatan: Tidak Ada Masalah
c. Pengkajian Psikososial
a. Persepsi klien terhadap penyakitnya : klien mengatakan menerima kondisinya
Masalah keperawatan: Tidak Ada Masalah
b. Reaksi saat interaksi
Kooperatif………… Tidak kooperatif………….

Jelaskan : klien berinteraksi dan berkomunikasi dengan baik
Masalah keperawatan: Tidak Ada Masalah
c. Status emosional


Tenang…… .. Cemas……. Marah…….
Menarik Diri…… Tidak sabar…… lainnya:…………..
Jelaskan : klien mendengarkan dengan tenang penjelasan yang diberikan
V. Pemeriksan Penunjang (Laboratorium, Radiologi, Ekg dll).
Tanggal Pemeriksaan: 14 Desember 2020
Laboratorium :
Pemeriksaan Hasil Normal
Hemoglobin 14,3 14 – 18 gr/dl
Hematokrit 43,9 40 – 54%
Trombosit 280.000 150.000 – 400.000 MCL
Saturasi O2 98,8% 95 – 100%
Ureum 21 8 – 24 mg/dL
Kreatinin 0,9 0,6 – 1,2 mg/dL
SGOT 10 5 – 40 /L
SGPT 19 7 – 56 /L
Gula Darah Sewaktu 139 <140 mg/dL
VI. Terapi
Nama
No Dosis Golongan Rute Indikasi Kontraindikasi
Obat
1 Pemenuhan Kebutuhan Keracunan
Terapi O2 3ltr/menit - Nasal Kanul
Oksigen Oksigen
2 Pemenuhan Kebutuhan
IVFD RL 30tpm Kristaloid Intravena
Cairan
3 Pemenuhan Kebutuhan
IVFD D5 30 tpm Kristaloid Intravena
Cairan
4 Katerolac 3 cc Analgesik Intravena Menurunkan nyeri

ANALISA DATA

Data Etiologi Masalah

DS: Kecelakaan
- Klien mengeluh pusing di kepala 
setelah kecelakaan Trauma Tumpul
- Klien mengeluh nyeri hebat pada 
bagian kepala setah sadarkan diri Trauma Kepala
- Klien juga mengeluh nyeri pada 
bagian kaki kanan bawah Cedera Primer
DO: 
- Keadaan umum lemah, pusing Respon Hipotalamus terhadap
- Kesadaran Apatis trauma
- Terdapat benjolan pada dahi kanan 
klien Nyeri
- Terdapat luka lecet pada kedua kaki
klien Nyeri Akut
- Terdapat nyeri tekan pada dahi
kanan dan ekstremitas kanan bawah
- Pengkajian Nyeri
P: nyeri setelah kecelakaan
Q: nyeri seperti ditindih
R: nyeri pada kepala
S: Skala Nyeri 7
T: Nyeri hilang timbul
- Klien tampak menyeringai ketika
menggerakkan kepala
- TTV: TD: 130/110 mmHg, RR: 28
x/menit, N:76 x/menit, S: 36,40C
- GCS: E3M4V5
DS : Trauma Kepala Ketidakefektifan Pola Nafas
- Klien mengeluh sesak nafas 
DO : Cedera primer
- Keadaan umum lemah, pusing 
- Kesadaran Apatis Respon sistem saraf untuk
- Klien terlihat menggunakan otot menekan pernafasan
bantu pernafasan 
- RR : 28 x/menit Perubahan pola nafas
- Bunyi nafas tambahan : Wheezing 
Pola nafas tidak efektif
DS: - Perdarahan di kepala dan otak Resiko Ketidakefektifan
DO:  Perfusi Jaringan Otak
- Klien mengalami kecelakaan dan Peningkatan TIK
tidak sadarkan diri 
- Saat ini kesadaran apatis Penurunan Kesadaran
- GCS : E3M4V5 
- Keadaan umum lemah dan pusing Resiko ketidakefektifan perfusi
 - Klien mengalami kelemahan pada jaringan otak
tubuh serta masih terjadi penurunan
kesadaran
DS : Perdarahan (Komosio Serebral) Ketidakefektifan Perfusi
- Klien mengeluh lemah pada  Jaringan Perifer
tubuhnya Peningkatan Tek. Darah menuju
- Klien mengeluh nyeri pada Otak
ekstremitas 
DO: Vasodilatasi dan Bradikardi
- Keadaan umum lemah dan pusing 
- Kesadaran Apatis Penurunan Suplai Darah menuju
- Nyeri tekan pada Ekstremitas perifer
- TTV: TD: 130/110 mmHg, RR: 28 
x/menit, N:76 x/menit, S: 36,40C Hipoksia Jaringan Perifer
- GCS: E3M4V5 
Ketidakefektifan perfusi
jaringan perifer
DS: Perdarahan (Komosio Serebral) Intoleransi Aktivitas
- Klien mengeluh lemah dan keletihan 
untuk menggerakan tubuhnya Peningkatan Tek. Darah menuju
DO: Otak
- Keadaan Umum lemah dan pusing 
- Kesadaran Apatis Vasodilatasi dan Bradikardi
- Nyeri tekan pada ekstremitas 
- TTV: TD: 130/110 mmHg, RR: 28 Penurunan Suplai Darah menuju
x/menit, N:76 x/menit, S: 36,40C perifer
- GCS: E3M4V5 
Hipoksia Jaringan Perifer

Peningkatan As. Laktat

Keletihan

Intoleransi Aktivitas

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Nyeri Akut
2. Resiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Otak
3. Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Perifer
4. Ketidakefektifan Pola Nafas
5. Intoleransi Aktivitas

PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

1. Nyeri Akut
2. Ketidakefektifan Pola Nafas
3. Resiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Otak
4. Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Perifer
5. Intoleransi Aktivitas
DIAGNOSA KEPERAWATAN (PES)
1. Nyeri Akut berhubungan dengan Agen Cedera Fisik ditandai dengan nyeri kepala
2. Ketidakefektifan Pola Nafas berhubungan dengan Hipoventilasi ditandai dengan takipnea.
3. Resiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Otak ditandai dengan Trauma Kepala
4. Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Perifer berhubungan dengan Trauma Kepala
5. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan Tirah Baring
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama pasien : Tn. E

Umur : 23 Tahun
Jenis kelamin: Laki-Laki
Rencana keperawatan
Diagnosa Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Nyeri Akut b.d Agen Cedera Fisik, ditandai NOC : Kontrol Nyeri NIC : manajemen nyeri
dengan:
DS: No Kriteria Awal Tujuan Aktivitas
- Klien mengeluh pusing di kepala setelah 1. Lakukan pengkajian nyeri komperhensif yang meliputi
1 Mengenali kapan nyeri terjadi 1 4
kecelakaan lokasi, karakteristik, onset/durasi, frekuensi, kualitas,
- Klien mengeluh nyeri hebat pada bagian 2 Menggunakan tindakan pencegahan 1 5 intensitas atau beratnya nyeri dan faktor nyeri
kepala setah sadarkan diri 2. Pastikan perawatan analgesik bagi pasien dialkukan
3 Menggunakan analgesik yang
- Klien juga mengeluh nyeri pada bagian kaki 2 5 dengan pemantauan yang ketat.
disarankan
kanan bawah 3. Tentukan kebutuhan frekuensi untuk melakukan
DO: Keterangan: pengkajian ketidak nyamanan pasien dan
- Keadaan umum lemah, pusing 1. Sangat terganggu mengimplementasikan rencana monitor
- Kesadaran Apatis 2. Banyak terganggu 4. Ajarkan teknik non farmakologi untuk menurunkan nyeri
- Terdapat benjolan pada dahi kanan klien 3. Cukup Terganggu
- Terdapat luka lecet pada kedua kaki klien 4. Sedikit terganggu
- Terdapat nyeri tekan pada dahi kanan dan 5. Tidak terganggu
ekstremitas kanan bawah
- Pengkajian Nyeri
P: nyeri setelah kecelakaan
Q: nyeri seperti ditindih
R: nyeri pada kepala
S: Skala Nyeri 7
T: Nyeri hilang timbul
- Klien tampak menyeringai ketika
menggerakkan kepala
- TTV: TD: 130/110 mmHg, RR: 28 x/menit,
N:76 x/menit, S: 36,40C
- GCS: E3M4V5
 Ketidakefektifan Pola Nafas b.d Hipoventilasi, NOC : Status Pernafasan NIC : Manajemen Asma
ditandai dengan: Aktivitas-Aktivitas
DS : No Kriteria Awal Tujuan 1. Tentukan dasar status pernafasan sebagai titik
- Klien mengeluh sesak nafas pembanding
1 Frekuensi Pernafasan 1 4
DO : 2. Monitor status pernafasan
2 Irama Pernafasan 1 5 3. Bandingkan status pernafasan saat ini dengan sebelumnya
- Keadaan umum lemah, pusing
4. Atur posisi klien untuk meningkatkan ventilasi
- Kesadaran Apatis 3 Kedalaman Pernafasan 2 5 5. Tentukan pemahaman keluarga dan klien mengenai
- Klien terlihat menggunakan otot bantu
penyakit dan manajemen instruksikan pada klien dan
pernafasan Keterangan : keluarga mengenai pengobatan seperti bronkodilator dan
- RR : 28 x/menit 1. Deviasi Berat dari kisaran normal penggunaannya dengan tepat
- Bunyi nafas tambahan : Wheezing
2. Deviasi Cukup besar dari kisaran normal 6. Ajarkan tenik bernafas dan relaksasi nafas dalam
7. Ajarkan teknik yang tepat untuk menggunakan
3. Deviasi sedang dari kisaran normal pengobatan dan alat (seperti, inhaler, nebulizer, oksigen,
4. Deviasi Ringan dari kisaran normal peak flow meter)
5. Tidak Ada deviasi dari kisaran normal
Resiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Otak d.d NOC : Perfusi Jaringan : Serebral NIC : Manajemen Edema Serebral
Trauma, ditandai dengan: Kriteria A T Aktivitas
DS: - Penurunan Tingkat Kesadaran 1 5 1. Monitor adanya kebingungan, perubahan pikiran, keluhan
DO: Sakit Kepala 1 5 pusing dan pingsan
- Klien mengalami kecelakaan dan tidak Kelemahan 1 5 2. Monitor tanda-tanda vital
sadarkan diri Keterangan: 3. Monitor status pernafasan
- Saat ini kesadaran apatis 1. Berat 4. Biarkan TIK kembali ke nilai normal diantara aktivitas
- GCS : E3M4V5 2. Besar keperawatan
- Keadaan umum lemah dan pusing 3. Sedang 5. Dorong keluarga atau orang yang penting untuk bicara
- Klien mengalami kelemahan pada tubuh serta 4. Ringan pada pasien
masih terjadi penurunan kesadaran 5. Tidak Ada 6. Posisikan tinggi kepala tempat tidur 30 derajat atau lebih
7. Lakukan latihan ROM pasif
Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Perifer b.d NOC : Perfusi Jaringan : Perifer NIC : Perawatan Sirkulasi: Insufisiensi Arteri
Trauma, ditandai dengan: Kriteria A T Aktivitas
DS : Kram Otot 1 5 1. Lakukan pemeriksaan fisik sistem kardiovaskuler atau
- Klien mengeluh lemah pada tubuhnya Muka Pucat 1 5 penilaian yang komprehensif pada sirkulasi perifer
- Klien mengeluh nyeri pada ekstremitas Kelemahan Otot 1 5 2. Inspeksi kulit untuk adanya luka pada arteri atau
DO: Keterangan: kerusakan jaringan
1. Berat 3. Monitor tingkat ketidaknyamanan atau nyeri
- Keadaan umum lemah dan pusing
2. Besar 4. Berikan obat antiplatelet atau antikoagulan, dengan tepat
- Kesadaran Apatis
3. Sedang 5. Ubah posisi klien setidaknya setiap 2 jam
- Nyeri tekan pada Ekstremitas
4. Ringan 6. Dukung pasien untuk melakukan kegiatan olahraga
- TTV: TD: 130/110 mmHg, RR: 28 x/menit,
5. Tidak Ada walaupun pasien tidak suka
N:76 x/menit, S: 36,40C
- GCS: E3M4V5
 Intoleransi Aktivitas b.d Tirah Baring, ditandai NOC : Toleransi Terhadap Aktivitas NIC : Manajemen Energi
dengan: Aktivitas :
DS: No Kriteria A T 1. Kaji tingkat kemampuan klien untuk berpindah dari
- Klien mengeluh lemah dan keletihan untuk tempat tidur, berdiri, ambulasi, toiletting, dan melakukan
1 Frekuensi Nafas saat beraktivitas 1 4
menggerakan tubuhnya aktivitas sehari-hari
DO: 2 Kemudahan bernafas ketika beraktivitas 1 5 2. Tentukan penyebab keletihan (misalnya perawatan, nyeri,
dan pengobatan).
- Keadaan Umum lemah dan pusing 3 Kemudahan bernafas ketika beristirahat 2 5 3. Pantau asupan nutrisi untuk memastikan sumber-sumber
- Kesadaran Apatis Keterangan: energi yang adekuat.
- Nyeri tekan pada ekstremitas 1. Sangat terganggu 4. Bantuk dengan aktivitas fisik teratur (misalnya ambulasi,
- TTV: TD: 130/110 mmHg, RR: 28 x/menit, 2. Banyak terganggu berpindah, mengubah posisi, dan perawatan personal).
N:76 x/menit, S: 36,40C 3. Cukup terganggu
- GCS: E3M4V5 5. Anjurkan klien untuk beristirahat dan meminimalisir
4. Sedikit terganggu
aktivitas fisik
5. Tidak terganggu

IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN

Nama pasien : Tn. E
Umur : 23 Tahun
Hari, Tgl Hari, Tgl
DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI PRF
&Jam &Jam
Nyeri Akut b.d Agen Cedera 15-12-20 Melakukan pengkajian nyeri komperhensif yang 15-12-20 S:
Fisik, ditandai dengan: 08.00 meliputi lokasi, karakteristik, onset/durasi, 12.00 Klien mengatakan masih mengalami
DS: frekuensi, kualitas, intensitas atau beratnya nyeri nyeri pada dahi sebelah kanan
- Klien mengeluh pusing di dan faktor nyeri O:
kepala setelah kecelakaan 09.00 Klien tampak menyeringai saat dahi
- Klien mengeluh nyeri hebat Memastikan perawatan analgesik bagi pasien disentuh
pada bagian kepala setah 10.00 dilakukan dengan pemantauan yang ketat. Skala Nyeri 6
 sadarkan diri Klien masih belum paham cara
- Klien juga mengeluh nyeri Menentukan kebutuhan frekuensi untuk menggunakan teknik relaksasi nafas
pada bagian kaki kanan melakukan pengkajian ketidak nyamanan pasien dalam
bawah dan mengimplementasikan rencana monitor Klien mendapatkan obat anakgesik
DO: Ajarkan klien teknik nonfarmakologi untuk A: Masalah belum Teratasi
- Keadaan umum lemah, menurunkan nyeri P:Intervensi Dilanjutkan
pusing I:
- Kesadaran Apatis - Memonitor tingkat nyeri dan
- Terdapat benjolan pada dahi membandingkan dengan hasil
kanan klien yang sebelumnya sebagai titik
- Terdapat luka lecet pada pembanding
kedua kaki klien - Ajarkan kembali klien teknik
- Terdapat nyeri tekan pada relaksasi nafas dalam dan
dahi kanan dan ekstremitas anjurkan klien untuk
kanan bawah mengaplikasikan ketika nyeri
- Pengkajian Nyeri kembali
P: nyeri setelah kecelakaan 16-12-20 16-12-20
Q: nyeri seperti ditindih 12.00 Melakukan pengkajian nyeri komperhensif yang 19.00 S:
R: nyeri pada kepala meliputi lokasi, karakteristik, onset/durasi, Klien mengatakan nyeri sudah
S: Skala Nyeri 7 frekuensi, kualitas, intensitas atau beratnya nyeri berkurang
T: Nyeri hilang timbul dan faktor nyeri Klien mengatakan mengetahui cara
- Klien tampak menyeringai menurunkan nyeri dengan teknik
ketika menggerakkan kepala 13.00 Memastikan perawatan analgesik bagi pasien relaksasi nafas dalam
- TTV: TD: 130/110 mmHg, dilakukan dengan pemantauan yang ketat. O:
RR: 28 x/menit, N:76 Klien tampak tenang
x/menit, S: 36,40C 13.30 Menentukan kebutuhan frekuensi untuk Klien tampak mengerti dan mampu
- GCS: E3M4V5 melakukan pengkajian ketidak nyamanan pasien mempraktikkan kembali cara teknik
dan mengimplementasikan rencana monitor relaksasi nafas dalam
A:
14.00 Ajarkan klien teknik nonfarmakologi untuk Masalah teratasi
menurunkan nyeri P:
Intervensi dihentikan
Ketidakefektifan Pola Nafas b.d 15-12-20 Menentukan dasar status pernafasan sebagai titik 15-12-20 S:
Hipoventilasi, ditandai dengan: 08.00 pembanding 14.00 Klien mengeluh sesak nafas sedikit
DS : Memonitor status pernafasan berkurang dengan posisi setengah
- Klien mengeluh sesak nafas 08.10 Membandingkan status pernafasan saat ini dengan duduk
DO : sebelumnya O:
08.30 Mengatur posisi klien untuk meningkatkan Klien tampak lemah
- Keadaan umum lemah,
ventilasi RR : 26 x/menit
pusing
09.10 Menentukan pemahaman keluarga dan klien Klien terpasang terapi O2 3ltr/mnt
- Kesadaran Apatis
mengenai penyakit dan manajemen instruksikan A:
- Klien terlihat menggunakan
 otot bantu pernafasan
- RR : 28 x/menit
- Bunyi nafas tambahan
Wheezing
Resiko Ketidakefektifan Perfusi
Jaringan Otak d.d Trauma,
ditandai dengan:
DS: -
DO:
- Klien mengalami kecelakaan
dan tidak sadarkan diri
- Saat ini kesadaran apatis
- GCS : E3M4V5
- Keadaan umum lemah dan
pusing
- Klien mengalami kelemahan
pada tubuh serta masih terjadi
penurunan kesadaran
pada klien dan keluarga mengenai pengobatan Masalah teratasi sebagian
seperti bronkodilator dan penggunaannya dengan P:
: tepat Intervensi dilanjutkan
Mengajarkan tenik bernafas dan relaksasi nafas I:
10.00 dalam - Monitor status pernafasan
10.30 Mengajarkan teknik yang tepat untuk - Diskusikan dengan keluarga dan
menggunakan pengobatan dan alat (seperti, klien mengenai pemahaman
inhaler, nebulizer, oksigen, peak flow meter) manajemen pengobatan penyakit
yang tepat
16-12-20 Menentukan dasar status pernafasan sebagai titik 16-12-20 S:
12.00 pembanding 19.00 Klien mengatakan sesak nafas
12.10 Memonitor status pernafasan berkurang
12.15 Membandingkan status pernafasan saat ini dengan O:
sebelumnya Klien tampak lemah
14.00 Menentukan pemahaman keluarga dan klien RR: 24 x/menit
mengenai penyakit dan manajemen instruksikan Klien terpasang terapi O2 3ltr/mnt
pada klien dan keluarga mengenai pengobatan A:
seperti bronkodilator dan penggunaannya dengan Masalah teratasi
tepat P:
Intervensi dihentikan
15-12-20 Memonitor adanya kebingungan, perubahan 16-12-20 S:
08.00 pikiran, keluhan pusing dan pingsan 14.00 Klien mengatakan masih sering
08.10 Memonitor tanda-tanda vital merasa pusing
Memonitor status pernafasan O:
08.20 Membiarkan TIK kembali ke nilai normal Orientasi klien terhadap tempat,
08.30 diantara aktivitas keperawatan orang, dan waktu baik
Mendorong keluarga atau orang yang penting Klien tampak lemah
09.25 untuk bicara pada pasien Klien tampak paham dengan intruksi
Memposisikan tinggi kepala tempat tidur 30 yang diberikan
09.35 derajat atau lebih A:
Melakukan latihan ROM pasif Masalah belum teratasi
P:
Intervensi Dilanjutkan
I:
- Monitor adanya kebingungan
- Monitor tanda-tanda vital
- Melakukan latihan ROM Pasif

S:
16-12-20 16-12-20 Klien mengatakan masih terasa lemas
12.00 Memonitor adanya kebingungan, perubahan 19.00 untuk menggerakkan kaki
 12.45 pikiran, keluhan pusing dan pingsan O:
Klien tampak lemah
13.10 Memonitor tanda-tanda vital Klien tampak memahami apa yang
13.20 Melakukan latihan ROM pasif dinstruksikan
RR: 24x/menit
Klien tampak keletihan
Terdapat nyeri tekan pada
ekstremitas bawah
A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
I:
- Anjurkan klien untuk
meminimalisir aktivitas
- Lakukan latihan ROM Pasif
Ketidakefektifan Perfusi Jaringan 15-12-20 Lakukan pemeriksaan fisik sistem kardiovaskuler 15-12-20 S:
Perifer b.d Trauma, ditandai 09.10 atau penilaian yang komprehensif pada sirkulasi 14.00 Klien mengatakan masih terasa nyeri
dengan: perifer pada dahi kanan dan kaki kanan
DS : 09.25 Inspeksi kulit untuk adanya luka pada arteri atau O:
- Klien mengeluh lemah pada kerusakan jaringan Terdapat benjolan pada dahi kanan
tubuhnya 09.38 Monitor tingkat ketidaknyamanan atau nyeri klien
- Klien mengeluh nyeri pada Berikan obat antiplatelet atau antikoagulan, Skala nyeri 6
ekstremitas dengan tepat Klien diberikan posisi semifowler
DO: 10.20 Ubah posisi klien setidaknya setiap 2 jam Klien diberikan latihan ROM Pasif
11.00 Dukung pasien untuk melakukan kegiatan A:
- Keadaan umum lemah dan
olahraga walaupun pasien tidak suka Masalah belum teratasi
pusing
P:
- Kesadaran Apatis
Intervensi dilanjutkan
- Nyeri tekan pada Ekstremitas
- Lakukan pemeriksaan fisik yang
- TTV: TD: 130/110 mmHg,
komprehensif mengenai sirkulasi
RR: 28 x/menit, N:76
perifer
x/menit, S: 36,40C
- Berikan teknik nonfarmakologi
- GCS: E3M4V5
untuk mengurangi nyeri
- Ajarkan klien dan keluarga cara
16-12-20 Lakukan pemeriksaan fisik sistem kardiovaskuler melakukan latihan ROM Pasif
15.10 atau penilaian yang komprehensif pada sirkulasi 16-12-20 S:
perifer 19.00 Klien mengatakan mampu
15.45 Monitor tingkat ketidaknyamanan atau nyeri menggerakan kakinya namun masih
16.10 Dukung pasien untuk melakukan kegiatan terasa lemah
olahraga walaupun pasien tidak suka O:

Intoleransi Aktivitas b.d Tirah
Baring, ditandai dengan:
DS:
- Klien mengeluh lemah dan
keletihan untuk menggerakan
tubuhnya
DO:
- Keadaan Umum lemah dan
pusing
- Kesadaran Apatis
- Nyeri tekan pada ekstremitas
- TTV: TD: 130/110 mmHg,
RR: 28 x/menit, N:76
x/menit, S: 36,40C
- GCS: E3M4V5
Klien tampak lemah
Klien dan keluarga mampu
mempraktekkan ROM Pasif secara
mandiri
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Intevensi dilanjutkan
- Monitor status sirkulasi perifer
- Anjurkan klien untuk melakukan
ROM Pasif
- Monitor tingkat ketidaknyamanan
atau nyeri
15-12-20 Mengkaji tingkat kemampuan klien untuk 15-12-20 S:
08.45 berpindah dari tempat tidur, berdiri, ambulasi, 14.00 Klien mengeluh lemas dan keletihan
toiletting, dan melakukan aktivitas sehari-hari untuk menggerakan tubuhnya
09.05 Menentukan penyebab keletihan (misalnya O:
perawatan, nyeri, dan pengobatan). Klien tampak lemah
10.00 Membantu dengan aktivitas fisik teratur Tubuh klien fleksi terhadap nyeri
(misalnya ambulasi, berpindah, mengubah posisi, A:
dan perawatan personal). Masalah belum teratasi
10.30 Menganjurkan klien untuk beristirahat dan P:
meminimalisir aktivitas fisik Intervensi dilanjutkan
I:
- Bantu klien untuk menentukan
aktivitas fisik minimal
- Anjurkan klien untuk beristirahat
- Bantu klien untuk ambulasi dan
mengubah posisi
16-12-20 S:
16-12-20 Membantu klien dan keluarga untuk menentukan 19.00 Klien mengatakan untuk melakukan
12.50 aktivitas fisik minimal yang dapat dilakukan pegerakan minimal dengan ROM
pasif
13.20 Membantu dengan aktivitas fisik teratur O:
(misalnya ambulasi, berpindah, mengubah posisi, Klien tampak lemah
dan perawatan personal). Klien tampak mengerti apa yang
14.10 Menganjurkan klien untuk beristirahat dan diinstruksikan
meminimalisir aktivitas fisik A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan
I:
- Anjurkan klien untuk bedrest
dengan bantuan ambulasi
minimal
- Bantu klien untuk melakukan
ROM Pasif
 EVALUASI / CATATAN PERKEMBANGAN

Nama pasien : Tn.E

Umur : 23 Tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
No RM : 010101

TANGGAL &
DIAGNOSA EVALUASI PRF
WAKTU
Nyeri Akut b.d Agen Cedera 16-12-20 S:
Fisik, ditandai dengan: 19.00 Klien mengatakan nyeri sudah berkurang
DS: Klien mengatakan mengetahui cara menurunkan
- Klien mengeluh pusing di nyeri dengan teknik relaksasi nafas dalam
kepala setelah kecelakaan O:
- Klien mengeluh nyeri hebat Klien tampak tenang
pada bagian kepala setah Klien tampak mengerti dan mampu
sadarkan diri mempraktikkan kembali cara teknik relaksasi
- Klien juga mengeluh nyeri nafas dalam
pada bagian kaki kanan A:
bawah Kriteria A T C
DO:
Mengenali kapan nyeri terjadi 1 4 5
- Keadaan umum lemah,
pusing Menggunakan tindakan pencegahan 1 5 5
- Kesadaran Apatis
Menggunakan analgesik yang
- Terdapat benjolan pada dahi 2 5 5
disarankan
kanan klien
- Terdapat luka lecet pada
kedua kaki klien Masalah teratasi
- Terdapat nyeri tekan pada P:
dahi kanan dan ekstremitas Intervensi dihentikan
kanan bawah
- Pengkajian Nyeri
P: nyeri setelah kecelakaan
Q: nyeri seperti ditindih
R: nyeri pada kepala
S: Skala Nyeri 7
T: Nyeri hilang timbul
- Klien tampak menyeringai
ketika menggerakkan kepala
- TTV: TD: 130/110 mmHg,
RR: 28 x/menit, N:76
x/menit, S: 36,40C
- GCS: E3M4V5
Ketidakefektifan Pola Nafas b.d 16-12-20 S:
Hipoventilasi, ditandai dengan: 19.00 Klien mengatakan sesak nafas berkurang
DS : O:
- Klien mengeluh sesak nafas Klien tampak lemah
DO : RR: 24 x/menit
- Keadaan umum lemah, Klien terpasang terapi O2 3ltr/mnt
pusing A:
- Kesadaran Apatis Kriteria A T C
- Klien terlihat menggunakan
Frekuensi Pernafasan 1 4 5
otot bantu pernafasan
- RR : 28 x/menit Irama Pernafasan 1 5 5
- Bunyi nafas tambahan :
Kedalaman Pernafasan 2 5 5
Wheezing
Masalah teratasi
 P:
Intervensi dihentikan
Resiko Ketidakefektifan Perfusi 16-12-20 S:
Jaringan Otak d.d Trauma, 19.00 Klien mengatakan ingin beraktivitas minimal
ditandai dengan: pergerakan aktif
DS: - O:
DO: Klien tampak lemah
- Klien mengalami kecelakaan Klien tampak memahami apa yang
dan tidak sadarkan diri dinstruksikan
- Saat ini kesadaran apatis Hasil EKG: Irreguler
- GCS : E3M4V5 HR: 110x/menit
- Keadaan umum lemah dan A:
pusing Kriteria A T C
- Klien mengalami kelemahan Penurunan Tingkat Kesadaran 1 5 4
pada tubuh serta masih terjadi Sakit Kepala 1 5 5
penurunan kesadaran Kelemahan 1 5 4

Masalah teratasi sebagian

P:
Intervensi dilanjutkan
I:
- Anjurkan klien untuk meminimalisir
aktivitas
- Lakukan latihan ROM Pasif
Ketidakefektifan Perfusi Jaringan 16-12-20 S:
Perifer b.d Trauma, ditandai 19.00 Klien mengatakan mampu menggerakan kakinya
dengan: namun masih terasa lemah
DS : O:
- Klien mengeluh lemah pada Klien tampak lemah
tubuhnya Klien dan keluarga mampu mempraktekkan
- Klien mengeluh nyeri pada ROM Pasif secara mandiri
ekstremitas A:
DO: Kriteria A T C
- Keadaan umum lemah dan Kram Otot 1 5 5
pusing Muka Pucat 1 5 5
- Kesadaran Apatis Kelemahan Otot 1 5 4
- Nyeri tekan pada Ekstremitas Masalah teratasi sebagian
- TTV: TD: 130/110 mmHg, P:
RR: 28 x/menit, N:76 Intevensi dilanjutkan
x/menit, S: 36,40C I:
- GCS: E3M4V5 - Monitor status sirkulasi perifer
- Anjurkan klien untuk melakukan ROM
Pasif
- Monitor tingkat ketidaknyamanan atau nyeri
Intoleransi Aktivitas b.d Tirah 16-12-20 S:
Baring, ditandai dengan: 19.00 Klien mengatakan untuk melakukan pegerakan
DS: minimal dengan ROM pasif
- Klien mengeluh lemah dan O:
keletihan untuk menggerakan Klien tampak lemah
tubuhnya Klien tampak mengerti apa yang diinstruksikan
DO: A:
Kriteria A T C
- Keadaan Umum lemah dan
pusing Frekuensi Nafas saat beraktivitas 1 4 5
- Kesadaran Apatis Kemudahan bernafas ketika
- Nyeri tekan pada ekstremitas 1 5 3
beraktivitas
- TTV: TD: 130/110 mmHg, Kemudahan bernafas ketika
RR: 28 x/menit, N:76 2 5 5
beristirahat
x/menit, S: 36,40C
- GCS: E3M4V5
Masalah teratasi sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan
I:
- Anjurkan klien untuk bedrest dengan
bantuan ambulasi minimal
- Bantu klien untuk melakukan ROM Pasif