FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MATERNITAS

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

Pengkajian tanggal: 15 desember 2020 Jam : 09.00

Tanggal MRS : 15 desember 2020 No. RM : xxxxx
Ruang/Kelas : VK Dx. Medis: abortus imminens

Nama Ibu: Ny. A Nama Suami: Tn.S Ke: 1

Sakit danRiwayat Identitas

Umur: 25 tahun Umur: 30 tahun

Agama: islam Agama: islam
Pendidikan: tamat SMA Pendidikan: tamat PTN
Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga Pekerjaan: PNS
Keluhan Utama:
Pasien mengeluhkan terjadi perdarahan (fluksus) aktif

Riwayat penyakit/prenatal/ intranatal/ postpartum (coret yang tidak perlu) saat ini:
Pasien datang ke VK tanggal 15 Desember 2020 dengan fluxus (perdarahan) aktif. Klien
Riwayat Obstetri MenstruasiRiwayat

Menarche: 15 tahun Siklus: teratur

Banyaknya: 2-3 pembalut per hari Lama: 6-7 hari
HPHT: 5 Agustus 2020 Dismenorhea: jarang terjadi
Usia Kehamilan: 18 mgg Taksiran Partus: 12 Mei 2021
Lain-lain:
GIP00000
Usia Jenis
Hami Penolon Usia anak KB/ Jenis/
kehamila persalina Penyulit BB/PB
l ke- g saat ini Lama
n n
1 18 mgg

Keterangan:
Genogram leherKepalaiObservas

Keadaan umum:Pasien
_________________________
tampak gelisah dan khawatir Kesadaran: ____________________
Compos mentis
60
Berat badan: ___________ kg ; Tinggi badan: __________________ cm
155
Tanda Vital: TD: ______mmHg
135/90 ; Nadi: _____
130 x/mnt ; Suhu: ___36 0C ; RR: 28
___x/mnt
CRT: ____________________
2 detik ; Akral: ________________
Pucat ; GCS: _____________
E4V5M6
Rambut: Bersih, hitam, tidak rontok
Ansietas
Mata: konjungtiva ___________;
ananemis Sklera ______________
anikterus ; Pupil ______________
anisokhor
O Edema palpebra ; O Penglihatan kabur ; lain-lain: _________________
Kontak mata buruk
Tidak ada
Hidung: O Epistaksis ; lain-lain: ________________________________________
Dada

Normal
Jantung: Irama: _____________
lembab ; S1/S2: _______________
Tunggal/ normal ; Nyeri dada:
bersih _________
Tidak
Bersih, adaberlubang
tidak
Bunyi: normal / murmur
Bersih/ Tidak
gallopada
; Tidak ada Tidak Tidak
ada ada
dan

Tidak
Tidak ada ada Tidak ada Tidak ada
(Thoraks

Nafas: Suara nafas: vesikuler / wheezing / stridor / Ronchi, Keterangan:

Jenis: dispnoe / kusmaul / ceyne stokes, Keterangan:
Tidak ada Tidak
Tidak ada Tidak ada
Normal
Tidak ada Gelapada
kecoklatan Tidak ada
Menonjol
 (AbdomePerut
 Ginekologi:
Pembesaran: ada / tidak ; benjolan: ada / tidak , area: ______________________
Ascites: ada / tidak ; Peristaltik: _______________
15 x/mnt ; Nyeri tekan: _____________
Tidak ada
Luka: ___________________________
Tidak ada ; Lain-lain: ________________________
Tidak ada
Tidak ada
Keputihan: ________________________ ; Perdarahan: Perdarahan
_______________________
4-5 pembalut per hari
dan kakiTangan Genitalia

Tidak
130 ada
x/mnt bagian
Nyeri terendah
akut
Laserasi: __________________________
Belum
TFU
bagian janin
teraba
diantara
terendah ; VT:masih
simpisis
janin Ø bisa
dan
belum digoyangkan,
____________;
pusat
masuk panggul
Klien mengeluh nyeri ringan pada bagian perut bawah abdomen, janin
eff: belum
nyerimasuk
terasa panggul
___________ tumpul
Miksi: ____________________________
10-12 kali perhari ; Defekasi: _________________________
1 kali sehari
Lain-lain:
Kemampuan pergerakan:Risikobebascedera
/ terbatas
pada; Kekuatan
janin otot: 5555
Refleks: Patella ____
+ ; Triceps ____ + ; Biceps ____ + ; Babinsky: _____
Brudzinsky: ____ ; Kernig ____ Keterangan: Tidak ada
Edema: _________________ ; Luka: _______________
Tidak ada
Aspek Sebelum
Tidak ada Sesudah
hamil*/melahirkan*/sakit* hamil*/melahirkan*/sakit*
Nutrisi Tidak terganggu Nafsu makan berubah
Eliminasi Tidak ada gangguan Tidak ada gangguan
Istirahat/tidur Tidak ada gangguan Sulit tidur
Aktivitas Tidak ada gangguan Bersikap proteksi/menghindari
Perubhan

nyeri
Seksual Tidak ada gangguan Ada gangguan
Kebersihan Diri Tidak ada gangguan Tidak ada gangguan
Koping Tidak ada gangguan Pasien terlihat gelisah dan
khawatir
Ibadah Tidak ada gangguan Tidak ada gangguan
Konsep diri Tidak ada gangguan Tidak ada gangguan

*) coret yang tidakperlu

KesehatanPengetahuan dan

Kontrasepsi: tidak ada

Perawatan bayi/diri (coret yang tidak perlu): baik, pasien terlihat rapi dan bersih
Merokok: tidak ada
Obat-obatan/Jamu: tidak ada
Lain-lain: tidak ada

Masalah keperawatan: tidak ada

Penunjang

Laboratorium Foto/Radiologi USG Lain-lain

dan TerapiPemeriksaan Perilaku

Janin viable Pemeriksaan dalam

tidak ditemukan
pembukaan

DJJ positif

Terapi/ Tindakan medis:

Surabaya, 15 Desember 2020

Ners,

(Khoirun Niswatul Ulfa)

 FORMAT ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

DS: Nyeri akut
1. P: Klien mengeluh nyeri
Koitus
ringan pada bagian perut
bawah abdomen
Prostaglandin
2. Q: nyeri terasa tumpul
3. R: perut bawah abdomen
merangsang kontraksi
4. S: skala 5 dari 10 uterus
5. T: nyeri terasa sejak 2 hari
yang lalu Dilatasi serviks

DO:
1. Klien sulit tidur Perdarahan pada
2. Frekuensi nadi meningkat desidua basalis
(N= 130)
3. TD meningkat Nekrosis jaringan
(TD=135/90mmHg ) sekitarnya
4. Klien bersikap proteksi
menghindari nyeri
5. Klien tampak gelisah Jaringan terputus
6. Nafsu makan berubah
Merangsang area
sensorik motorik

Nyeri akut

DS: Risiko cedera pada janin

1. Perdarahan sebanyak 4-5
Koitus
pembalut perhari
Prostaglandin
DO:
1. Terjadi perdarahan pada
merangsang kontraksi
area genetalia uterus

Dilatasi serviks

Perdarahan pada
desidua basalis

Nekrosis jaringan
sekitarnya

Usia kehamilan > 8

mgg
 Villi sudah menancap
dalam

Plasenta lepas sebagian

Abortus imminens
(corpus uteri menutup)

Janin masih bisa

bertahan

Risiko cedera pada

janin

DS: Ansietas
1. Klien mengatakan khawatir
Koitus
dengan kondisinya
sekarang
Prostaglandin
DO:
merangsang kontraksi
1. Frekuensi nafas meningkat uterus
(RR=28 x/mnt)
2. Frekuensi nadi meningkat Dilatasi serviks
(N=130x/mnt)
3. Muka nampak pucat
4. Kontak mata buruk Perdarahan pada
5. Tekanan darah meningkat desidua basalis
(TD=135/90)
6. Klien sulit tidur Nekrosis jaringan
sekitarnya

Usia kehamilan > 8

mgg

Villi sudah menancap

dalam

Plasenta lepas sebagian

Perdarahan

Psikologis ibu
 Kecemasan pada
kehamilan

Ansietas

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN (P-E-S)

1. Nyeri akut b.d trauma d.d pasien mengeluh nyeri (D.0077)

2. Risiko cedera pada janin b.d abortus imminens (D.0138)

3. Ansietas b.d kekhawatiran mengalami kegagalan d.d pasien tampak gelisah dan sulit
tidur(D.0080)
 FORMAT INTERVENSI KEPERAWATAN
Tanggal Diagnosa Keperawatan (P-E-S) Tujuan dan Kriteria Hasil
15 Nyeri akut b.d trauma d.d pasien Setelah dilakukan intervensi
Desember mengeluh nyeri (D.0077) keperawatan selama 1x24 jam
2020 diharapkan tingkat nyeri akut
pasien dapat teratasi dengan
kriteria hasil :
Tingkat nyeri
1. Keluhan nyeri menurun (skala
nyeri=0)
2. Gelisah menurun
3. Frekuensi nadi membaik
(N=60-100 x/mnt)
4. Tekanan darah membaik (TD=
100-130/60-90 mmHg)
Rencana (Intervensi) Keperawatan
Manajemen nyeri
Observasi
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi respon nyeri non verbal
Terapeutik
4. Memberikan terknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
5. Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi
6. Menjelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
7. Menjelaskan strategi meredakan nyeri
8. Mengajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
9. Kolaborasi pemberian analgetik
 Tanggal Diagnosa Keperawatan (P-E-S) Tujuan dan Kriteria Hasil
15 Risiko cedera pada janin b.d Setelah dilakukan intervensi
Desember abortusimminens (D. 0138) keperawatan selama 1x24 jam
2020 diharapkan tingkat nyeri akut
pasien dapat teratasi dengan
kriteria hasil :
Tingkat Cedera
1. Toleransi aktivitas meningkat 5. Monitor tanda vital ibu
2. Perdarahan menurun (dibawah Terapeutik
500cc)
3. Ekspresi wajah kesakitan
menurun
4. Tekanan darah normal (100-
130/60-90 mmHg)
5. Tekanan nadi normal (60-
100x/mnt)
6. Pola istirahat/tidur membaik
Tingkat infeksi
1. Nyeri menurun (skala nyeri=0)
2. Kadar sel darah putih normal 2. Monitor keadaan uterus dan abdomen (TFU
()
Rencana (Intervensi) Keperawatan
Pemantauan denyut jantung janin
Observasi
1. Identifikasi status obstetrik
2. Identifikasi riwayat obstetrik
3. Identifikasi penggunaan obat, diet, merokok
4. Pemeriksaan denyut jantung janin selama 1
menit
6. Atur posisi pasien
7. Lakukan manuver leopoid untuk
menentukan posisi janin
Edukasi
8. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan
9. Informasikan hasil pemantauan
Manajemen perdarahan pervaginam
Observasi
1. Identifikasi keluhan ibu (misal keluar
banyak darah, pusing, pandangan kabur)
diatas umbilikus, teraba lembek, benjolan)
3. Monitor kesadaran dan tanda vital
4. Monitor kehilangan darah
5. Monitor kadar hemoglobin
Terapeutik
6. Posisikan supine/trendelenburg
7. Pasang oksimetri nadi
8. Berikan oksigen via nasal kanul 3 lpm
9. Pasang iv line dengan set transfusi
10. Ambil darah untuk pemeriksaan darah
lengkap
Kolaborasi
11. Kolaborasi pemberian tokolitik
12. Kolaborasi pemberian antikoagulan
 Tanggal Diagnosa Keperawatan (P-E-S) Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana (Intervensi) Keperawatan
15 Ansietas b.d kekhawatiran Setelah dilakukan intervensi
Desember mengalami kegagalan d.d pasien keperawatan selama 1x24 jam
2020 tampak gelisah dan sulit diharapkan tingkat nyeri akut Terapi relaksasi
tidur(D.0080) pasien dapat teratasi dengan Observasi
kriteria hasil : 1. Pemeriksaan ketegangan otot, frekuensi
nadi, tekanan darah, dan suhu sebelum dan
Tingkat ansietas sesudah latihan
1. Verbalisasi khawatir terhadap 2. Memonitor respon terhadap terapi relaksasi
kondisi yang dihadapi Terapeutik
menurun 3. Ciptakan ruangan yang tenang dan tanpa
2. Perilaku gelisah menurun gangguan dengan pencahayaan dan suhu
3. Frekuensi pernafasan ruang yang nyaman
membaik (RR= 16-20 x/mnt) 4. Gunakan pakaian longgar
4. Frekuensi nadi normal (N=60- Edukasi
100x/mnt) 5. Jelaskan tujuan, manfaat, batasan, dan jenis
5. Tekanan darah normal relaksasi yang tersedia
(TD=100-130/60-90 x/mnt) 6. Jelaskan secara rinci intervensi relaksasi
6. Pucat menurun yang dipilih
7. Pola tidur membaik 7. Anjurkan mengambil posisi nyaman
8. Kontak mata membaik 8. Demonstrasikan dan latih teknik relaksasi

Diagnosa Keperawatan
Nyeri akut b.d trauma d.d pasien
mengeluh nyeri (D.0077)
FORMAT IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Tanggal dan Implementasi Tanggal dan Evaluasi (SOAP) Paraf
Jam Jam
Manajemen nyeri
1. mengidentifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
P= pasien mengeluh nyeri karena
perdarahan
Q= nyeri tumpul
R= bagian perut bawah abdomen
T= nyeri sejak 2 hari yang lalu
2. mengidentifikasi skala nyeri
S= 5 dari 10
3. mengidentifikasi respon nyeri non
verbal
Pasien terlihat gelisah
TD= 135/90 mmHg
N=130 x/mnt
4. Memberikan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri dengan
teknik nafas pursed lip
5. memfasilitasi istirahat dan tidur
mengatur pencahayaan dan suhu
ruangan yang nyaman untuk pasien
6. Menjelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
Nyeri disebabkan karena terjadi dilatasi
pada
7. Menjelaskan strategi meredakan nyeri
pursed-lips untuk mengurangi jumlah
napas yang diambil dan membuat
saluran nafas terbuka lebih lama,
sehingga kebutuhan oksigen tubuh
 terpenuhi dan meringankan kinerja
jantung.
8. Mengajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
Terapi teknik nafas pursed-lip
 Tarik napas perlahan melalui hidung,
pastikan bibir tertutup.
 Embuskan napas perlahan-lahan melalui
bibir yang mengerucut atau terbuka
sangat kecil. Keluarkan selambat
mungkin, lebih lama dari saat menarik
napas.
 Ulangi kembali.
9. berkolaborasi pemberian analgetik
pemberian tokolitik
terbutaline 5 mcg/menit sebagai dosis
awal, dengan peningkatan 2,5
mcg/menit tiap 20 menit hingga
kontraksi berhenti.
 Diagnosa Keperawatan Tanggal dan Implementasi Tanggal dan Evaluasi (SOAP) Paraf
Jam Jam
Resiko cedera pada janin b.d Pemantauan denyut jantung janin
tabortus imminens (D.0138)
1. mengidentifikasi status obstetrik
GIP000
2. mengidentifikasi riwayat obstetrik
kehamilan pertama
3. mengidentifikasi penggunaan obat,
diet, merokok
tidak ada penggunaan obat, rokok
atau alkohol pada pasien
4. mememeriksaan denyut jantung janin
selama 1 menit
DJJ=130x/menit
5. memonitor tanda vital ibu
TD= 135/90 mmHg
N= 130 x/ mnt
S= 36 C
RR= 28 x/mnt

6. mengatur posisi pasien

7. melakukan manuver leopoid untuk
menentukan posisi janin
leopold 1 :
petugas meletakkan kedua tangan di
bagian atas perut ibu untuk
memperkirakan bagian teratas
tersebut. Jika teraba keras dan bulat,
maka kemungkinannya adalah kepala
janin. Jika terasa lembut dan lunak,
maka bisa menandakan bokong.
Idealnya di bagian ini teraba bokong
janin.
Leopold 2:
Petugas melakukan palpasi
 (perabaan) di sisi perut ibu untuk
mengetahui janin menghadap ke
kanan/ kiri.
bagian yang lebar dan keras dan
menandakan itu adalah punggung
janin.
Leopold 3:
Seperti halnya manuver pertama,
petugas akan memastikan presentasi
janin dan memperkirakan posisinya.
Jika presentasi janin belum terasa
atau kosong, kemungkinan letak
janin melintang.
Leopold 4:
Meraba bagian bawah perut, bagian
simpisis untuk mengetahui apakah
janin sudah masuk panggul.

8. Menjelaskan tujuan dan prosedur

tindakan
Untuk mengetahui posisi dan kondisi
janin berdasarkan usia sekarang.
9. menginformasikan hasil pemantauan
Leopold I : TFU diantara pusat dan simpisis
Leopold II : belum teraba jelas bagian janin
Leopold III: bagian terendah janin masih bisa
digoyangkan, janin belum masuk panggul
Leopold IV: bagian terendah janin belum
masuk panggul

Manajemen perdarahan pervaginam

1. Identifikasi keluhan ibu
keluar banyak darah, nyeri perut
ringan
2. Monitor keadaan uterus dan abdomen
TFU diantara pusat dan simpisis
3. Monitor kesadaran dan tanda vital
GCS= 456
TD= 135/90 mmHg
N=130 x/mnt
RR=28 x/mnt
S= 36 C
4. Monitor kehilangan darah
Perdarahan perhari 4-5 pembalut =
5x30cc = 150 cc/hari
5. Monitor kadar hemoglobin
Hb= 9,0 g/dl
6. Posisikan supine/trendelenburg
Pada posisi ini pasien berbaring di
tempat tidur dengan bagian kepala
lebih rendah daripada bagian
kaki. Posisi ini dilakukan untuk
melancarkan peredaran darah ke
otak.
7. Pasang oksimetri nadi
N= 130 x/mnt
8. Berikan oksigen via nasal kanul 3
lpm
9. memasang iv line dengan set
transfusi dengan tranfusi PRC 2 kolf
10. mengambil darah untuk pemeriksaan
darah lengkap
11. berkolaborasi pemberian tokolitik
terbutaline 5 mcg/menit sebagai dosis
awal, dengan peningkatan 2,5 mcg/menit
tiap 20 menit hingga kontraksi berhenti.
 Diagnosa Keperawatan Tanggal dan Implementasi Tanggal dan Evaluasi (SOAP) Paraf
Jam Jam
Ansietas b.d kekhawatiran Terapi relaksasi
mengalami kegagalan d.d pasien 1. Pemeriksaan ketegangan otot, frekuensi
tampak gelisah dan sulit nadi, tekanan darah, dan suhu sebelum dan
tidur(D.0080) sesudah latihan
2. Memonitor respon terhadap terapi
relaksasi
3. Ciptakan ruangan yang tenang dan tanpa
gangguan dengan pencahayaan dan suhu
ruang yang nyaman
4. Gunakan pakaian longgar
5. Jelaskan tujuan, manfaat, batasan, dan
jenis relaksasi yang tersedia
6. Jelaskan secara rinci intervensi relaksasi
yang dipilih
7. Anjurkan mengambil posisi nyaman
8. Demonstrasikan dan latih teknik relaksasi