PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JEMARAS
Jl. Nyi Mas Endang Geulis No. 88 Desa Bangodua
Kecamatan Klangenan Kabupaten Cirebon
Telp. (0231) 8825112 Email : puskesmasjemaras@gmail.com, kode pos 45156

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS JEMARAS

NOMOR : 002/440/PKMJEMARAS/I/2018

TENTANG

JENIS - JENIS PELAYANAN DI UPT PUSKESMAS JEMARAS

KEPALA UPT PUSKESMAS JEMARAS

Menimbang : a. bahwa Puskesmas adalah fasilitas pelayanan tingkat

pertama yang menyediakan pelayanan kepada masyarakat
b. bahwa berdasarkan pertimbangan yang dimaksud pada
huruf a perlu ditetapkan keputusan kepala UPT Puskemas
Jemaras tentang jenis pelayanan yang ada di Puskesmas

Mengingat : 1. Peraturan Bupati Kabupaten Cirebon nomer 50 Tahun

2012 Tentang standar pelayanan minimal Kesehatan
Daerah
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomer 43
Tahun 2016 Tentang standar pelayanan minimal Bidang
Kesehatan
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
Tahun 2014 Tentang Puskesmas
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44
Tahun 2016 Tentang Pedoman Manajemen Puskesmas

MEMUTUSKAN :

Menetapka : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS JEMARAS

n TENTANG JENIS PELAYANAN DI UPT PUSKESMAS
JEMARAS.
KESATU : Jenis-jenis Pelayanan di UPT Puskesmas Jemaras;
KEDUA : Jenis-jenis pelayanan sebagaimana dimaksud meliputi;
KETIGA : a. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Esensial;
1. Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan,
2. Pelayanan Gizi KIA-KB,
3. Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak
Menular,
4. Surveilans dan Sentinel SKDR,
5. Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Menular;
b. Upaya Kesehatan Masyarakat Pengembangan meliputi;
1. Program Usia Lanjut
2. Program Kesehatan Olahraga
3. Program Usaha Kesehatan Sekolah
4. Program Kesehatan Gigi Masyarakat
5. Program Kesehatan Penginderaan
6. Program Kesehatan Jiwa
7. Program Pengobatan Tradisional
 8. Program Kesehatan Kerja

c. Upaya Kesehatan Perseorangan meliputi;

1. Pendaftaran;
2. Pelayanan Umum;
3. Pelayanan Gigi;
4. Pelayanan KIA/KB;
5. Pelayanan MTBS;
6. Pelayanan P2P;
7. Pelayanan Gizi dan Laktasi;
8. Pelayanan konsultasi;
9. Laboratorium;
10. Ruang Farmasi;
11. Pelayanan IGD;

KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak ditetapkan dan akan

ditinjau kembali jika terdapat kekeliruan di dalam
penetapannya.

Ditetapkan di Cirebon
Pada Tanggal 23 April 2018

KEPALA UPT PUSKESMAS JEMARAS

Maemunah
 Lampiran : SK Kepala UPT Puskesmas
Jemaras
Nomor : 002/440/PKM
JEMARAS/I/2018
Tanggal : 23 April 2018
Tentang : Jenis-Jenis Pelayanan

A. JENIS-JENIS PELAYANAN

1. Rawat Jalan :
a. Poli Umum
b. Poli KIA/KB
c. Poli Gigi
d. Poli Kusta
e. Poli Lansia
f. Poli TB Paru
g. IGD
h. Persalinan Normal
i. Pelayanan Administratif
j. Laboratorium
k. Konsultasi:Kesehatan
Lingkungan,Gizi,Promosi Kesehatan
B. STANDAR PELAYANAN
1. Pelayanan Rawat Jalan
a. Jenis Pelayanan
Pelayanan jasa berupa pemeriksaan kesehatan, pengobatan,
konsultasi kesehatan
b. Jam Kerja
pelayanan rawat jalan dimulai dari pendaftaran pasien di loket
1. Loket pendaftaran : senin-sabtu : pukul 08.00 – 14.30 WIB
2. Rawat Jalan : senin-sabtu : pukul 08.00 – 14.30 WIB
c. Persyaratan Pelayanan
1. Pasien baru : membawa kartu keluarga, KTP, kartu BPJS (bagi
yang mempunyai)
2. Pasien lama : membawa kartu berobat, kartu BPJS (bagi yang
mempunyai)
d. Biaya / tarif pelayanan
1. Pasien Umum : membayar karcis retribusi Rp.4.000,-
2. Pasien BPJS : Gratis
3. Pelayanan Kesehatan
a. Rawat Jalan : Rp. 4.000,-
b. Rawat Kunjungan : Rp.7.500,-
4. Laboratorium Puskesmas
a. Pemeriksaan Darah (HB) : Rp. 3.500,-
b. Pemeriksaan Urin : Rp. 3.000,-
c. Golongan Darah : Rp Rp.10.000,-
d. Tes Kehamilan : Rp Rp.3.000,-
e. Kolesterol : Rp. 30.000,-
f. Gula Darah : Rp. Rp. 15.000,-
g. Asam Urat : Rp. 15.000,-
5. Jasa Tindakan Umum
a. Perawatan Luka Tanpa Jahitan : Rp. 5.000,-
b. Perawatan Luka Jahitan s/d 5 Jahitan : Rp. Rp.15.000,-
c. Perawatan Luka Dengan > 5 Jahitan setiap Jahitan : Rp.
3.000,-
d. Incisi Abses : Rp. 20.000,-
6. Jasa Tindakan Kebidanan dan KB
 a. Pertolongan Persalinan Normal : Rp. 700.000,-
b. Pertolongan Persalinan dengan Penyulit : Rp.900.000,-
c. Tindik Daun Telinga : Rp. 10.000,-
d. Pemasangan/Pencabutan IUD : Rp. 25.000,-
e. Pemasangan/Pencabutan Implant : Rp. 50.000,-
f. Suntik KB : Rp. 10.000,-
7. Jasa Tindak Medik Gigi :
a. Pembersihan karang gigi per rahang : Rp. 20.000,-
b. Pencabutan gigi anak tanpa anastesi : Rp. 10.000,-
c. Pencabutan gigi anak dengan anastesi : Rp. 8.000,-
d. Pencabutan gigi dewasa tanpa komplikasi : Rp.15.000,-
e. Pencabutan gigi dewasa dengan komplikasi : Rp. 20.000,-
f. Penambalan permanen : Rp 15.000,-
g. Penambalan gigi sementara : Rp 8.000,-
h. Konsultasi ibu hamil dari KIA ke Bp Gigi : Rp 4.000,-
8. Pemeriksaan Kesehatan (Keuring)
a. Ke Luar Negeri : Rp. 25.000,-
b. Melamar Pekerjaan : Rp. 10.000,-
c. Pemeriksaan Haji Tahap Pertama : Rp. 25.000,-
d. Visum Entrepertum (Pemeriksaan Luar) : Rp. 25.000,-
9. Jasa Pelayanan Ambulance (PP)
a. Jarak s/d 10 KM : Rp. 40.000,-
b. Jarak 11 s/d 50KM tiap KM : Rp. 5.000,-
c. Jarak 50 s/d 150 KM tiap KM : Rp. 4.000,-
d. Jarak 151 s/d 250 KM tiap KM : Rp. 3.000,-
e. Jarak = 250 KM tiap KM : Rp. 2.000,-

Ditetapkan Di Cirebon
Pada Tanggal 02 Januari 2017
KEPALA UPT PUSKESMAS JEMARAS

Maemunah