Contoh Laporan Dokter
Contoh Laporan Dokter
Assalamualaikum wrwb. Selamat pagi dokter, Punten dokter, saya Ilham Fajar Islamy koass bedah yang
sedang berada di bagian bedah umum, punten dokter izin melapor pasien dokter🙏
*Ruang Anggrek*
*1. Tn. Winata /54 tahun / Post Re-anostomosis a.i colonostomy pod 1*
*3/12/2020*
S: nyeri pada luka daerah post OP, mual (-), muntah (-)
O:
Nadi : 68x/menit
R : 20x/menit
S : 36,7°C
SpO2: 98%
TD : 100/60 mmHg
Status generalis
Thorax =
P : NT (+)
P:
- Ranitidin 2×1
- Dexketoprofen 3×1
Pemeriksaan penunjang
*2. An.Salomo Nababan / 12 thn / POST Rekontruksi Manus a. i Kontraktur digiti II manus dextra POD 2*
O:
Nadi : 74x/menit
R : 20x/menit
S : 36,7°C
SpO2: 99%
TD : 110/70 mmHg
Status generalis
Thorax =
P : NT (+)
P:
- Cefolaxime 2x1
- Ranitidine 2x 1/2
- Ketorolac 3x15
*3. Ny. Kartini / 36 thn / POD1 Eksisi a.i tumor mammae dextra*
O:
Nadi : 90x/menit
R : 21x/menit
S : 36,7°C
SpO2: 98%
TD : 120/90 mmHg
Status generalis
P:
-Viccillin 3x1,5
-Dexketoprofen 3x1
*Ruang Kemuning*
*1. Tn. Aripin/ 59 tahun/ Post Herniorapy a.i HIL Reponible Dextra/POD 2*
S : nyeri pada luka post op (-), flatus (+), pusing (-), mual (-), muntah (-).
O:
KU : TSS
Kes : CM
TD : 110/70mmHg
HR : 73x/menit
RR : 20x/menit
S : 36.3°C
SpO2 : 99%
- I : tampak luka post op (+), swealing (-), darah (-), pus (-)
P:
- Vicillin 3x1.5
- Dexketoprofen 3x1
- paracetamol 3x500
S : nyeri perut kanan bawah (+), mual(-), muntah (-), nafsu makan berkurang (+), nyeri pada saat batuk
(+), belum BAB (+).
O:
KU : TSS
KES : CM
TD : 120/80mmHg
HR : 84x/menit
RR : 20x/menit
S : 36.2°C
SpO2 : 99%
- I : perut datar
-A : BU (+)
P:
- Ceftriaxone 2x1 gr
- Omz 1x40
*Pemeriksaan penunjang*
*Laboratorium 03/12/2020*
*Hematologi*
Clotting Time : 9
Bleeding Time : 3
*Kimia Klinik 03/12/2020*
Na : 145.0
K : 4.27
Cl : 109.9
SGOT : 18.0
SGPT : 11.1
Ureum : 20.5
Kreatinin : 0.65
*Imunoserologi 03/12/2020*
Kesan :
S : benjolan di perut semakin membesar sejak 8 bln yang lalu (+), awalnya kecil makin lama membesar,
mual (-), muntah (-), Nyeri tekan (-), BAB (+), BAK (+)
O:
KU : TSS
KES : CM
TD : 140/90 mmHg
HR : 80x/menit
RR : 20x/menit
S : 36.0°C
SpO2 : 98%
Mata : CA (-/-), SI(-/-)
-P : nyeri tekan di seluruh lapang abdomen (-), teraba massa diameter -/+ 30 cm, keras (+)
-A : BU (+)
P:
- Pantoprazol 1x40 mg
- Ondancentron : 3x4mg
*4. Tn. Samirin/ 69 thn / Tension Peneumothorak on needle thoracosintesis + TB paru on OAT bulan II
/POD 1*
S: nyeri pada luka WSD (+), sesak (+), nyeri dada (-),batuk (+), mual(-), muntah(-)
O:
Nadi : 79x/menit
R : 22x/menit
S : 36,3°C
SpO2: 98%
TD : 110/80 mmHg
Status generalis
Thorax =
P : NT (-)
P : NT (+)
P:
- RL/ 8 jam
- Clamexi 3x1
- NAC 3x1
- Santagesik 3x1
- OAT
- Codein 3x6
- Retapyl 0-0-1
- Vicillin 3x1,5
- dexketoprofen 3x1
Pemeriksaan penunjang
*Laboratorium 3/12/2020*
*Hematologi*
Clotting time : 7
Bleeding time : 3
*Kimia klinik*
SGOT : 64.5
SGPT : 12.8
Ureum : 12.3
Kreatinin : 0.54
*1. Ny. Nur Anisah / 37 tahun / post WSD a.i Ca Ovarium Stadium IIB + Anemia + Efusi Pleura Sinistra /
POD 2*
S: sesak (+), nyeri dada (+), batuk (+), dahak sulit keluar, mual (-), muntah (-),
O:
Nadi : 106/menit
R : 25x/menit
S : 36,5°C
SpO2: 99%
TD : 110/70mmHg
Status generalis
Thorax =
A : Post WSD a.i Ca Ovarium Grade IIIB + anemia + Efusi Pleura Sinistra / POD 2
P:
- NAC 3x1mg
- Curcuma 3x1
- Vicilin 3x1,5gr
- Dexketoprofen 3x1
- O2 5L
KIMIA KLINIK
-SGOT :321
-SGPT : 140,6
-UREUM : 94,6
-KREATININ : 0,83
*Radiologi*
Kesan : -
DC / 24 jam : 850ml (dibuang jam 4 sore 400ml jam 4 pagi 400 ml)