KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS PENDIDIKAN GANESHA

Lembaga Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat

Alamat : Jalan Udayana Singaraja Tlp. (0362) 22928 Fax. (362) 25735 Singaraja-Bali Kode Pos 81116
website: www,lppm.undiksha.ac.id. e-mail: lppm-undiksha@gmail.com

Nomor : 1366/UN48.16/PM/2020 Singaraja, 26 Agustus 2020

Lamp : dua gabung
Hal : Laporan Kemajuan dan Monev PkM DIPA Undiksha Tahun 2020

Kepada
Yth. Ketua Pelaksana PkM DIPA Undiksha Tahun 2020
di
Singaraja.

Dengan hormat, dengan ini kami sampaikan kepada Bapak/Ibu Ketua Pelaksana PkM DIPA Undiksha
Tahun 2020 hal-hal sebagai berikut.
1. Sesuai isi Kontrak Pengabdian kepada Masyarakat Pasal 7 ayat 2, tercantum bahwa Pihak Kedua
berkewajiban menggunggah Laporan Kemajuan dan Catatan Harian Pengabdian kepada
Masyarakat yang telah dilaksanakan ke Silidia paling lambat 10 September 2020.
2. Sesuai kebutuhan data Kinerja PkM dalam penentuan Klaster PkM, untuk itu kami mohon
Bapak/Ibu Pengabdi mengunggah Surat Kesediaan Mitra dan Surat Keikutsertaan Mahasiswa
dalam pelaksanaan PkM, Upload dokumen dilaksanakan bersamaan saat pengunggahan laporan
kemajuan dan catatan harian.( Format Surat Kesediaan Mitra dan Surat Keikutsertaan Mahasiswa
terlampir).
3. Dalam rangka pengawasan pelaksanaan Pengabdian kepada Masyarakat maka LPPM akan
mengadakan Monitoring dan Evaluasi Internal terhadap kemajuan pelaksanaan Pengabdian kepada
Masyarakat secara daring tanggal 12 s.d 17 September 2020. Link Monev akan disusulkan
kemudian.
4. Apabila sampai tanggal 10 September 2020 Bapak/Ibu Ketua Pelaksana PkM belum menggunggah
kewajibannya, maka dana 30% tidak bisa dicairkan.
Semoga program PkM yang Bapak/Ibu rencanakan dapat terlaksana dengan baik dan dalam
pelaksanaannya tetap mengikuti protokol kesehatan.

Demikian disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Mengetahui
Ketua LPPM, Ketua Pusat P2M

Prof. Dr. I Gede Astra Wesnawa, M.Si. Dr. I Wayan Mudana,M.Si.

NIP 196204251990031002 NIP 196012311987031015

Tembusan disampaikan kepada Yth:

1. Rektor sebagai laporan
2. Wakil Rektor Bidang Akademik dan Kerjasama
3. Wakil Rektor Bidang PAK- SDM
LAMPIRAN

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN BEKERJASAMA MITRA

PROGRAM PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

Yang bertandatangandibawah ini:

1. Nama : ………………………………………………………….
2. Jabatan : ………………………………………………………….
3. Alamat : …………………………………………………………...

Menyatakan bersedia untuk bekerjasama sebagai mitra dalam pelaksanaan kegiatan

Pengabdian Kepada Masyarakat dengan judul:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………Kegiatan tersebut di laksanakan oleh:

Nama Ketua Pengabdi: ………………………………

Jurusan /Fakultas : ………………………………

Universitas : ………………………………

Bersama ini kami nyatakan bahwa diantara mitra dan pelaksana kegiatan P2M tidak
terdapat ikatan kekeluargaan dan usaha dalam wujud apapun juga.

Demikian surat pernyataan kesediaan ini dibuat dengan kesadaran dan tanggungjawab tanpa
ada unsur paksaan dalam pembuatannya sehingga dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Singaraja,

Yang membuat pernyataan,

……………………………………………..
 LAPORAN KEMAJUAN
Ipteks bagi Masyarakat (IbM)/
Desa Binaan
KODE/ NAMA RUMPUN ILMU:
..................................

JUDUL

TIM PENGUSUL P2M

Ketua

NAMA KETUA
NIDN: XXXXXX/ NIP. XXXX

Anggota Tim

Nama Anggota (1) :

NIDNxxxxxx /NIP. xxxxxx

Nama Anggota (2)

NIDN: XXXXXXX/ NIP. XXXXXXX

Nama Mahasiswa : ..................................(NIM)

Nama Mahasiswa : ......................(NIM)

UNIVERSITAS PENDIDIKAN GANESHA

2019

HALAMAN PENGESAHAN
 Judul : .......................................................................................

Jenis Usulan : P2M

Kode/ Nama Rumpun Ilmu : .......................................................................................
Ketua Pengabdi
a. Nama Lengkap : ..................................
b. NIDN : ..................................
c. Jabatan Fungsional : ..................................
d. Nomor HP : ..................................
e. Alamat Surel : ..................................
f. Perguruan Tinggi : Universitas Pendidikan Ganesha
a. Anggota Pengabdi (1)
a. Nama lengkap : ..................................
b. NIDN : ..................................
Anggota Pengabdi (2) : ..................................
a. Nama lengkap : ..................................
b. NIDN
Anggota Mahasiswa (1) : ..................................
a. Nama lengkap : ..................................
b. NIM
Anggota Mahasiswa (2)
a. Nama Lengkap : ..................................
b. NIM : ..................................
Nama Staff Administrasi : ..................................
Lama Pengabdian : Pertama
Usulan Pengabdian Tahun ke- : Rp. ..................................
Biaya keseluruhan :-
Biaya Pengabdian -
- diusulkan ke DRPM
Biaya luaran tambahan
Singaraja, ..................................................
Dekan Fakultas ..................., Ketua Pengabdi,
Universitas Pendidikan Ganesha

................................................. ..........................................................................
NIP. ................................... NIP ..................................................................
Mengetahui,
Ketua Lembaga Penelitian dan Pengabdian Kepada Masyarakat
Universitas Pendidikan Ganesha

Prof. Dr. I Gede Astra Wesnawa, M.Si

NIP. 196204251990031002