Permintaan Pelatihan (FORM 6) Doc.

# : FORM 6 Hal 1/2

Rev. :

PERMINTAAN PELATIHAN /LOKAKARYA

Tanggal : 28-Sep-20
Kepada : Ibu Mira
Dari : Legal Departemen

Mohon didaftarkan untuk

Sdr. / Sdri. : Delano Gultom dan Freddy Pangaribuan

Jabatan : Legal Departemen Head dan Legal Section Head
Divisi/Dept. : Legal Departemen
Pelatihan /Lokakarya : Pelatihan
Penyelenggara : HUKUMONLINE.COM
Tanggal : 20 Oktober 2020
Tempat : Media Online
Pokok Bahasan : “Tata Cara Persidangan dalam Singapore International Arbitration Centre (SIAC)
(harap dilampirkanbila perlu) dan Praktik Pelaksanaan Putusannya di Indonesia”

Tujuan : 1 Peningkatan √ Pengembangan

Keterampilan
Pengetahuan
Tingkah Laku
2 Uraian Spesifik

Diajukan Oleh,

Freddy Pangaribuan
Legal Sect Head Training Manager HR & GA GM Direktur Terkait

Untuk diisi oleh Human Resources Departement

PEMBIAYAAN :
Dianggarkan : √ Ya Tidak
Biaya dibebankan pada : Legal Departemen
Biaya Kelas/Latihan : Rp 1.650.000, - Biaya Akomodasi :
Biaya Transport : Allowance :
Pembayaran melalui : Tunai Cek/Giro Bank Transfer
A/n : PT Justika Siar Publika
A/c : 060-2439-193
BNI Cabang KCP Cilandak KKO
Diproses oleh: Diverifikasi Oleh:

Rekap Kegiatan Pelatihan Department .............................................................................

Actual Training Date Amount
Budget Department .................................................................Tahun 2018

Sisa Budget Department ..........................................................Tahun 2018

Page 1
 Permintaan Pelatihan (FORM 6)
Doc. # : FORM 6 Hal 2/2
Rev. :

PERMINTAAN PELATIHAN /LOKAKARYA

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Freddy Pangaribuan

Tempat/tgl lahir : Jakarta, 13 Maret 1988
Nomor KTP : 3275041303880003
Alamat : Jalan Gunung Gede 1 No 186, Perumnas II
Bekasi Selatan
Setelah menyelesaikan Pelatihan ini saya menyatakan sebagai berikut :

1. Bersedia menyerahkan copy/duplikat materi/module yang saya dapatkan pada saat Pelatihan, termasuk soft copy materi (jika ada)
untuk menjadi milik perusahaan dan digunakan untuk kepentingan perusahaan.
2. Bersedia menyerahkan copy/duplikat sertifikat yang di dapat pada saat Pelatihan.

3. Bersedia mengisi dan menjalankan program Implementasi Hasil Pelatihan (Action Plan) serta meyerahkan form tersebut paling lambat
satu minggu setelah Pelatihan selesai ke departemen Training, setelah terlebih dahulu mendapat persetujuan atasan.

4. Bersedia menjadi team pengajar (faculty Member) di perusahaan, sesuai dengan materi yang diperoleh pada saat Pelatihan (Sharing
Knowledge) ataupun materi lainnya yang sesuai dengan kompetensi yang dimilikinya. Departemen Training akan mengatur jadwal untuk
kebutuhan ini.
5. Hasil Program Implementasi tersebut akan berpengaruh pada Performance Appraisal (Penilaian Kerja) yang bersangkutan di akhir
tahun.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa tekanan dan paksaan dari pihak manapun.

Jakarta , 28 September

Yang membuat pernyataan

( Nama Jelas : Freddy Pangaribuan

Page 2
 Doc. # : FORM 6 Hal 1/2 Permintaan Pelatihan (FORM 6)
Rev. :

Direktur Terkait

/n : PT Justika Siar Publika

NI Cabang KCP Cilandak KKO

Diverifikasi Oleh:

Page 3
 Permintaan Pelatihan (FORM 6)
Doc. # : FORM 6 Hal 2/2
Rev. :

oft copy materi (jika ada)

form tersebut paling lambat

n atasan.

ada saat Pelatihan (Sharing

akan mengatur jadwal untuk

ng bersangkutan di akhir

2020

mbuat pernyataan

Page 4