FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. Liswati 1 Nama Natal Kingman Budi Sidabungke, AMK
2 NIP 19690215 200209 2 001 2 NIP 19921225 201903 1 013
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina/ IV-a 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur/ II-c
4 Jabatan Kepala Seksi Pelayanan Medik 4 Jabatan Perawat Terampil
5 Unit Kerja UPT. Rumah Sakit Indrapura 5 Unit Kerja UPT. Rumah Sakit Indrapura
Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Utara Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Utara
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0.001 0.12 120 Laporan
100 12 bln -

catatan
2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.0008 0.096 120 perkembangan 12 bln -
100
catatan
3 Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat dalam rangka melakukan upaya promotif 0.004 0.48 120 perkembangan 12 bln -
100

Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan/pelindungan fisik pada pasien untuk mencegah resiko cedera catatan
4 0.001 0.12 120 12 bln -
pada individu dalam pelayanan keperawatan perkembangan
100
catatan
5 Memahami pemberian oksigenasi sederhana 0.0008 0.096 120 perkembangan 100 12 bln -

catatan
6 Memberikan tindakan pada kondisi gawat darurat/bencana/kritikal 0.0043 0.516 120 perkembangan 12 bln -
100
catatan
7 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman dan bebas risiko penularan infeksi 0.0012 0.144 120 perkembangan 12 bln -
100
catatan
8 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana pada area medikal bedah 0.0019 0.19 100 perkembangan 12 bln -
100
catatan
9 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana pada area anak 0.0016 0.08 50 perkembangan 12 bln -
100
catatan
10 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana pada area maternitas 0.0018 0.09 50 perkembangan 12 bln -
100
catatan
11 Melakukan tindakan terapi komplementer/holistik 0.002 0.24 120 perkembangan 12 bln -
100
catatan
12 Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka melakukan paliatif care 0.0019 0.095 50 perkembangan 12 bln -
100
Memberikan dukungan/fasilitas kebutuhan spiritual pada kondisi kehilangan, berduka atau menjelang ajal dalam catatan
13 0.002 0.04 20 100 12 bln -
pelayanan keperawatan perkembangan

catatan
14 Melakukan perawatan luka 0.0025 0.3 120 perkembangan 12 bln -
100
catatan
15 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 0.0008 0.096 120 perkembangan 12 bln -
100
UNSUR PENUNJANG
 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang pelayanan
16 3.5 3.5 1 Makalah 100 1 bln -
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk makalah
17 seminar/ lokakarya/ konferensi/ simposium/ studi banding lapangan 3 3 1 Sertifikat 100 1 bln -
9.203

Indrapura, 31 Desember 2020

Pejabat Penilai Calon Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
Kepala Seksi Pelayanan Medik

dr. Liswati Natal Kingman Budi Sidabungke, AMK

 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 1 Januari s.d 31 Desember 2020
TARGET REALISASI NILAI CAPAIAN
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual/Mut AK Kual/Mut PENGHITUNGAN
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya SKP
1 2 3 4 u5 6 7 8 9 u
10 11 12 13 14

1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0.001 120 Laporan 100 12 bln - 0.12 120 Laporan 85 12 bln - 261.00 87.00

catatan catatan
2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.0008 120 100 12 bln - 0.096 120 85 12 bln - 261.00 87.00
perkembangan perkembangan
catatan catatan
3 Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat dalam rangka melakukan upaya promotif 0.004 120 100 12 bln - 0.48 120 85 12 bln - 261.00 87.00
perkembangan perkembangan
Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan/pelindungan fisik pada pasien untuk mencegah resiko cedera pada individu catatan catatan
4 0.001 120 100 12 bln - 0.12 120 85 12 bln - 261.00 87.00
dalam pelayanan keperawatan perkembangan perkembangan
catatan catatan
5 Memahami pemberian oksigenasi sederhana 0.0008 120 100 12 bln - 0.096 120 85 12 bln - 261.00 87.00
perkembangan perkembangan
catatan catatan
6 Memberikan tindakan pada kondisi gawat darurat/bencana/kritikal 0.0043 120 100 12 bln - 0.516 120 85 12 bln - 261.00 87.00
perkembangan perkembangan
catatan catatan
7 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman dan bebas risiko penularan infeksi 0.0012 120 100 12 bln - 0.144 120 85 12 bln - 261.00 87.00
perkembangan perkembangan
catatan catatan
8 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana pada area medikal bedah 0.0019 100 100 12 bln - 0.19 100 85 12 bln - 261.00 87.00
perkembangan perkembangan
catatan catatan
9 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana pada area anak 0.0016 50 100 12 bln - 0.08 50 85 12 bln - 261.00 87.00
perkembangan perkembangan
catatan catatan
10 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana pada area maternitas 0.0018 50 100 12 bln - 0.09 50 85 12 bln - 261.00 87.00
perkembangan perkembangan
catatan catatan
11 Melakukan tindakan terapi komplementer/holistik 0.002 120 100 12 bln - 0.24 120 85 12 bln - 261.00 87.00
perkembangan perkembangan
catatan catatan
12 Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka melakukan paliatif care 0.0019 50 100 12 bln - 0.095 50 85 12 bln - 261.00 87.00
perkembangan perkembangan
Memberikan dukungan/fasilitas kebutuhan spiritual pada kondisi kehilangan, berduka atau menjelang ajal dalam pelayanan catatan catatan
13 0.002 20 100 12 bln - 0.04 20 85 12 bln - 261.00 87.00
keperawatan perkembangan perkembangan
catatan catatan
14 Melakukan perawatan luka 0.0025 120 100 12 bln - 0.3 120 85 12 bln - 261.00 87.00
perkembangan perkembangan

catatan catatan
15 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 0.0008 120 100 12 bln - 0.096 120 85 12 bln - 261.00 87.00
perkembangan perkembangan

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG : 85

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan
3.5 1 Makalah 100 1 bln - 3.5 1 Makalah 85 1 bln - 261.00 87.00
yang tidak dipublikasikan dalam bentuk makalah
16

seminar/ lokakarya/ konferensi/ simposium/ studi banding lapangan 3 1 Sertifikat 100 1 bln - 3 1 Sertifikat 85 1 bln - 261.00 87.00
17
87.00
Nilai Capaian SKP (Baik)

Indrapura, 31 Desember 2020

Pejabat Penilai,
 dr. Liswati
19690215 200209 2 001
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261 0.0000 #VALUE!

1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261 0.0000 #VALUE!

1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261 0.0000 #VALUE!

1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261 0.0000 #VALUE!

1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261 0.0000 #VALUE!

1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261 0.0000 #VALUE!

1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261 0.0000 #VALUE!

1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261 0.0000 #VALUE!

1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261 0.0000 #VALUE!

1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261 0.0000 #VALUE!

1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261 0.0000 #VALUE!

1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261 0.0000 #VALUE!

1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261 0.0000 #VALUE!

1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261 0.0000 #VALUE!

1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 0.0000 #VALUE!

#VALUE! #VALUE! 261
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

1 87 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 0.0000 #VALUE!

#VALUE! #VALUE! 261 (76-((((1.7
1 87 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261 (76-((((1.7 0.0000 #VALUE!
87 261
(Baik)
17 0
 261 261 261

261 261 261

261 261 261

261 261 261

261 261 261

261 261 261

261 261 261

261 261 261

261 261 261

261 261 261

261 261 261

261 261 261

261 261 261

261 261 261

261 261
261
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

261 261
261
261 261 261
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
87.00 x 60% 52.20

1. Orientasi Pelayanan 86 (Baik)

2. Integritas 90 (Baik)

3. Komitmen 85 (Baik)

4. Disiplin 87 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 89 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 437

8. Nilai rata – rata 87.40 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 87.40 x 40% 34.96

87.16

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA UTARA JANGKA WAKTU PENILAIAN

DINAS KESEHATAN BULAN : 1 Januari s/d 31 Desember 2020
1.
YANG DINILAI

a.      N a m a Natal Kingman Budi Sidabungke, AMK

b.      N I P 19921225 201903 1 013

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2020
PEJABAT PENILAI
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pengatur/ II-c

d.      Jabatan/Pekerjaan Perawat Terampil

e.      Unit Organisasi UPT. Rumah Sakit Indrapura

dr. Liswati
19690215 200209 2 001 2.
PEJABAT PENILAI

a.      N a m a dr. Liswati

10. DITERIMA TANGGAL, 2 Januari 2021
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b.      N I P 19690215 200209 2 001

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina/ IV-a

d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Seksi Pelayanan Medik

Natal Kingman Budi Sidabungke, AMK
19921225 201903 1 013 e.      Unit Organisasi UPT. Rumah Sakit Indrapura

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 2 Januari 2020
ATASAN PEJABAT PENILAI a.      N a m a dr. Dapot Parulian Sp.KJ, M.Kes

b.      N I P 19640102 198911 1 002

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina TK.1/ IVB

dr. Dapot Parulian Sp.KJ, M.Kes
19640102 198911 1 002
d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala UPT. Rumah Sakit Indrapura

e.      Unit Organisasi UPT. Rumah Sakit Indrapura