ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN NY.

M DENGAN
FRAKTUR TERBUKA SHAFT TIBIA KANAN GA III B +
FRAKTUR TERTUTUP PROKSIMAL SHAFT FIBULA
KANAN DI GPS LT I RSUP FATMAWATI JAKARTA

Kasus Kelolaan Pasien dengan Gangguan Sistem Musculoskeletal:

1. Pengkajian :
1.1 Identitas Pasien:
a. Nama : Ny. M.A
b. Umur : 35 thn
c. Pendidikan : tamat SLTA
d. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
e. Status : janda
f. Agama/ Suku : Islam/ -
g. Alamat : Kp.Batas, Ds.LwLiang
h. No. RM : 01272133
i. Diagnosa medis : 1. Fraktur terbuka shaft tibia kanan GA
III B
2. Fraktur tertutup proksimal shaft fibula
kanan
3. Open degloving kruris et pedis kanan
4. Pasca debridement, OREF, FTSG dan
STSG
j. Tanggal masuk RS : 13 Desember 2013 pkl .21.00
k. Tanggal pengkajian : 17 Desember 2013
1.2 Riwayat Kesehatan
a. Alasan masuk rumah sakit : luka terbuka pada tungkai kanan sejak ±
13 jam sebelum masuk rumah sakit
b. Riwayat alasan MRS :
Keluhan ini dirasakan akibat kecelakaan lalu lintas, saat itu klien
sedang dibonceng motor. Klien tertabrak truk pengangkut pasir dan
kaki kanan klien terlindas. Klien sebelumnya dibawa ke puskesmas
terdekat dan dilakukan splinting sebelum di rujuk ke RS. Fatmawati.
Riwat pingsan, mual dan muntah tidak ada. Klien saat kejadian
menggunakan helm.
Look : deformitas, tampak skin degloving kruris et pedis dengan
bone expose, perdarahan minimal
Feel : NVD baik, CRT <3dtk, tidak terdapat “passive stretch
pain”, akrak hangat
Move : ROM terbatas karena nyeri
Keluhan Utama : klien mengatakan nyeri di daerah tungkai kanan,
paha kiri dan pinggul.
c. Riwayat Kesehatan sekarang : nyeri luka operasi skala 3-4, tidak ada
baal.

1
 Look : terpasang ex-fix, luka operasi di balut verban, rembesn
tidak ada, terpasang back slab.
Feel : akral hangat, sensori baik, CRT < 2dtk
Move : ROM terbatas, jari pada kaki kanan bisa di gerakkan.

d. Riwayat kesehatan masa lalu :

Klien tidak pernah dirawat sebelumnya, tidak ada riwayat penyakit
jantung, hepar, ginjal, tidak pernah mengalami pembedahan.
e. Riwayat kesehatan keluarga:
riwayat hipertensi (-), DM (-), Jantung (-), asma (-), riwayat keluarga
dengan penyakit yang sama (-)

1.3 Pemeriksaan Penunjang :

2
 1.4 Pemeriksaan laboratorium (tgl 02 Nopember 2012) :
NO JENIS HASIL NILAI RUJUKAN
PEMERIKSAAN 13/12/’13 14/12/’13 16/12/’13
RSUP FATMAWATI
1. Hematologi
Hemostatis
APTT 35,6 33,9 – 46.1 detik
Control APTT 34,2 - detik
PT 14,6 12,7 – 16,1 detik
Control PT 13,7 - detik
INR 1,08 -
2. Elektrolit Darah
Natrium (Darah) - 135 – 147 mmol/l
Kalium (Darah) 3,29 3,10 – 5,10 mmol/l
Klorida (Darah) 97 95 – 108 mmol/l
3 Hematologi
Hitung Sel Darah
Leukosit 9,2 6,7 4,8 5,00 – 10.00 rb/µL
Hemoglobin 10,2 7,8 9,7 12, 0 - 14,0 g/dl
Hematokrit 30 24 29 37 – 43 %
Trombosit 317 196 243 150 – 450 rb/ µL
Eritrosit 3,58 2,89 3,43 3,80 – 5,20 jt/ µL

4 VER/HER/KHER/RDW
VER 82,3 83,6 85,2 80,0 – 100,0 fl
HER 28,3 27,1 28,2 26,0 – 34,0 pg
KHER 34,4 32,4 33,1 32,0 – 36,0 g/dl
RDW 13,6 13,2 13,3 11,5 – 14,5 %

3
1.5 Pengobatan medis :
1. Hemobion 1kapsul/1x/oral
2. Ceftriaxone 1gr/2x/iv
3. Ranitidine 50mg/2x/iv
4. Ketorolac 1amp/kp/iv

4
II. Pengkajian Roy Adaptation Model dan Masalah Keperawatan

Pengkajian Stimulus
No Efektor Pengkajian Perilaku Stimulus Stimulus Stimulus Masalah
Fokal Konseptual Residual
A. Fisiologis
17-12-2013 Pengkajian Fisik Respon Respon Respon -
Oksigenasi DS : pasien pasien pasien
klien mengatakan tidak sesak adaptif adaptif adaptif
DO;
- TD; 120/90 mmHg, RR; 20x/menit, N;88x/menit, S;
1.
36,50C
- sianosis (-), Suara nafas vesikuler, ronchi (-), wheezing
(-), bunyi jantung S1 dan S2 reguler, irama jantung
teratur

17-12-2013 Pengkajian Fisik Respon Respon Respon

Nutrisi DS : klien mengatakan tidak nafsu makan pasien pasien pasien
DO : adaptif adaptif adaptif
- Tampak lemah, Kongjungtiva anemis
- Estimasi BB = 55 kg, TB = 1158cm, IMT=22,08kg/m2,
2. - Alergi makanan (-)
- Mukosa oral lembab, oral hygiene terjaga
- klien hanya menghabiskan 1/2 porsi makan
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium (16 – 12 -2013)
HB 9,7 gr/dL (↓),Hematokrit 29 % (↓),
3. 17-12-2013 Pengkajian Fisik Keterbatasa Pemasangan Fraktur
Eliminasi DS : n aktivitas, external Tibia &
Sejak masuk rumah sakit, BAK klien lancar, BAB imobilisasi fixasi fibula
belum semenjak 3 hari yang lalu

5
 DO:
- klien menggunakan pappers, selama satu hari diganti
sebanyak 3x
- Distensi kandung kemih (-)
- Nyeri abdomen (-), massa (-)

17-12-2013 Pengkajian Fisik Keterbatasa Pemasangan Fraktur

DS : n aktivitas, external Tibia &
Aktivitas dan - Klien mengatakan sejak sakit melakukan aktivitasnya di imobilisasi fixasi fibula
Istirahat tempat tidur termasuk makan dan minum.
- Klien mengatakan tidur malamnya terganggu karena
nyeri
DO :
- terpasang ex-fiksasi pada tungkai kanan, di balut elastic
4. perban,
- klien post debridement + STSG+FTSG
- Klien mampu bergeser dan miring ke kiri dengan
bantuan
- Aktivitas klien dibantu sepenuhnya oleh keluarga
- kekuatan otot
5555 5555
3212 5555

5 17-12-2013 Pengkajian Fisik

- Proteksi/perli DS :
ndungan - klien mengatakan sejak masuk rumah sakit, balutan
- Penginderaan pada tungkai kanan diganti /2hr.
- Sensorik - Klien mengatakan nyeri ketika balutan di ganti
DO:
- TD;120/80 mmHg, RR; 22x/menit, N;88x/menit, S;
37,50C. Akral hangat

6
 Karakteristik nyeri :
- klien mengatakan nyeri pada tungkai sebelah kanan
dan paha sebelah kiri. Nyeri bertambah pada saat
bergerak dan dilakukan ganti balutan. Nyeri pada
tungkai kanan dirasakan pada rentang 3-4 dalam
skala nyeri 0 – 10. Nyeri pada daerah paha kiri
dirasakan pada rentang 4-5 dalam skala nyeri 0-10.

Laboratorium (16 – 12 -2013)

- HB 9,7 gr/dL (↓),Hematokrit 29 % (↓),Leukosit 4,8
rb/ul, trombosit 243rb/uL,

17-12-2013 Pengkajian Fisik Respon Respon Respon

Cairan dan DS : klien minum ± 1 liter /hari pasien pasien pasien
elektrolit DO ; adaptif adaptif adaptif
8
- Mukosa bibir lembab, mulut tampak lembab.
- Udem (-), asites (-)

17-12-2013 Pengkajian Fisik Respon Respon Respon

neurologi DS : pasien pasien pasien
DO : adaptif adaptif adaptif
- GCS 15.
9 - Orientasi klien terhadap orang, tempat dan waktu
adekuat;
- Klien mampu menjawab pertanyaan dengan sesuai.
- Klien mampu berekspresi sesuai dengan moodnya;
Tersenyum dan menangis.
10 17-12-2013 Pengkajian fisik Respon Respon Respon
. - Endokrin DS : pasien pasien pasien
- Klien mengatakan di dalam keluarganya tidak ada yang adaptif adaptif adaptif

7
 menderita penyakit kencing manis.
DO :
- Ketika tangan klien dibentangkan ke atas tremor (-).
- Klien mampu menggerakkan lehernya secara bebas,
tidak terlihat benjolan/massa pada leher klien.
- Pada saat palpasi tidak teraba pembesaran (-/-) pada
daerah tiroid.
Konsep Diri
Konsep Fisik Body sensation : Klien mengatakan badannya terasa Respon K Respon K Respon K
1 lemah. adaptif adaptif adaptif
Body Image : Pasien dapat menerima kondisi fisiknya
Konsep Konsistensi diri : Respon K Respon K Respon K -
personal diri Pasien mengatakan suka bergaul. Komunikasi dan adaptif adaptif adaptif
sosialisasi dilakukan seperlunya.
2
Ideal diri : ingin cepat pulang ke rumah
Moral etika spiritual : Klien beragama islam, selama
sakit klien tidak menjalankan ibadahnya.
B. Fungsi Peran
- Klien adalah Ibu dari 3 orang anak. Sejak sakit pasien Respon K Respon K Respon K
tidak dapat menjalankan perannya. adaptif adaptif adaptif
- Pemenuhan kebutuhan sehari-hari pasien dibantu oleh
keluarga
- Pasien berharap dapat segera sembuh dan dapat
beraktifitas kembali seperti semula

C. Interdependensi
- Selama dirawat di RS, Pasien didampingi oleh keluarga Respon Respon Respon -
(ponakan dan kakak). Pada awal pengkajian, Pasien pasien pasien adaptif pasien
masih terkesan malu-malu. Lebih banyak bertanya adaptif adaptif
tentang luka di kaki.

8
 I. ANALISA DATA
No.DX Data Masalah

II. PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

III. INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa
No Tujuan Intervensi
Keperawatan

IV. MIND MAP

11