Ditya's Blog

Materi tentang keperawatan

Rabu, 11 Januari 2012

Pengkajian (Gordon)

FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

BERDASARKAN FORMAT GORDON

ASUAHAN KEPERAWATAN PADA : SP

DENGAN DIAGNOSA MEDIS : DEMAM BERDARAH

DI : KAMAR ANGGREK RSUP SANGLAH

TANGGAL : 30 MARET 2011

A. PENGKAJIAN DATA DASAR

A. Identitas

1. Identitas Pasien

Nama :RPV

Umur : 19 Tahun

Agama : Hindu

Jenis Kelamin : Laki - laki

Status : Belum kawin

Pendidikan : Mahasiswa

Pekerjaan : Mahasiswa
Suku Bangsa : Indonesia

Alamat : Jalan Subita No. 4, Denpasar

Tanggal Masuk : 30 maret 2011

Tanggal Pengkajian : 30 maret 2011

No register :-

Diagnosa medis : DHF

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ida Bagus Suparsa

Umur : 45 tahun

Hub. Dengan Pasien : Ayah Pasien

Pekerjan : Wiraswasta

Alamat : Jalan Nusa Penida Gg. 1 No 22 Denpasar

B. Status Kesehatan

1. Status kesehatan saat ini

a) Keluhan Utama (saat MRS dan saat ini)

· OS datang dengan mengeluh badan panas, kepala pusing, batuk, mual – mual, lesu, radang pada
tenggorokan, bibir kering.

b) Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan sakit saat ini

· Sejak 1 minggu OS panas dan berobat ke poliklinik Sanglah, tapi karena panas tidak turun, OS
dirujuk untuk opname di RSUP Sanglah (MRS).

c) Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya

· Saat merasa badan panas, OS berobat ke poliklinik.

2. Status kesehatan masa lalu

a) Penyakit yang pernah dialami

· Sebelumnya OS pernah mengalami penyakit panas, batuk, pilek, vertigo.

b) Pernah dirawat

· Os mengatakan tidak pernah dirawat.

c) Alergi

· OS mengatakan punya alergi terhadap makanan yaitu daging sapi dan telur.

d) Kebiasaan (merokok/kopi/alcohol/dll)

· OS mengatakan mempunyai kebiasaan :

o Minun susu 1x sehari (malam)

o Merokok :-

o Kopi : 1x rutin setiap pagi

o Alkohol :-

3. Riwayat Penyakit keluarga

· OS mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keluarga

o Hipertensi :-

o DM :-

o Asma :-

o Hepatitis :-

o Diabetes :-

4. Diagnosa medis dan terapi

· Dx : DHF

· Terapi : diberikan sanmol

C. Pola Kebutuhan dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)

1. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan

· Sebelum Sakit :OS mengatakan sakitnya murni karena faktor ilmiah, bukan karena guna-
guna/santet.
· Saat sakit : Saat sakit OS dibawa ke rumah sakit.

2. Pola Nutrisi Metabolik

· Sebelum sakit : OS mengatakan makan 3 x sehari dengan sayur dan lauk pauk,porsi 1 piring
penuh. Untuk minum 2,5 – 3 L per hari

· Saat sakit : OS makan 3x sehari tetapi dengan setengah porsi. Minum air putih 2 gelas hari.

3. Pola Eliminasi

· Sebelum sakit : OS mengatakan

· BAB : 1 x sehari , normal

· BAK : 4 x sehari

· Saat sakit : OS mengatakan

· BAB : 1 x sehari , tetap normal

· BAK : 6 x sehari

4. Pola gerak dan aktifitas

· Aktivitas

Kemampuan perawatan diri

Makan dan minum

ü
Mandi

Toileting

Berpakaian

berpindah

0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: di bantu orang lain, 3: di bantu orang lain dan alat, 4: tergantung total
· Latihan

· Sebelum sakit : OS mengatakan

· Pola gerak : biasa bergerak dengan bebas

· Pola aktifitas : dapat beraktifitas seperti biasa

· Saat sakit : OS mengatakan

· Pola gerak : terbatas untuk bergerak karena dipasang infus

· Pola aktifitas : hanya bisa melakukan aktifitas di tempat tidur

5. Pola kognitif dan persepsi

· OS kurang mengetahui tentang penyakitnya secara mendetail,tapi OS mengetahui bahwa dia

terkena penyakit yg disebabkan oleh gigitan nyamuk dan menurunkan trombositnya.

6. Pola persepsi – Konsep diri

· Sebelum sakit : OS mengatakan :

· Harga Diri : tidak bermasalah

· Body Image : tidak bermasalah

· Ideal diri : tidak bermasalah

· Peran : tidak bermasalah

· Identitas diri : tidak bermasalah

· Saat sakit : OS mengatakan

· Harga Diri : tidak bermasalah

· Body Image : tidak bermasalah

· Ideal diri : tidak bermasalah

· Peran : tidak bermasalah

· Identitas diri : tidak bermasalah

7. Pola tidur dan istirahat

· Sebelum Sakit :OS mengatakan setiap hari tidur dengan rentang 6 – 8 jam. Tidur malam pukul
23.00, bangun pagi pukul 06.00.
· Saat sakit : Saat sakit OS susah tidur dan sedikit terganggu karena ruang gerak yang tidak
memadai. Tidur malam pukul 22.00, bangun pagi 05.30.

8. Pola peran – hubungan

· Sebelum Sakit :OS dapat berkomunikasi dengan baik, dengan keluarga maupun temannya.

· Saat sakit : OS dapat berkomunikasi dengan baik, dengan perawat, keluarga maupun
temannya.

9. Pola seksual – reproduksi

· Anak pertama dari 2 bersaudara.

10. Pola toleransi strees – koping

· Sebelum Sakit :OS mengatakan jika mengalami masalah stress akan bercerita dengan teman.

· Saat sakit : OS menceritakan keluhannya kepada keluarga.

11. Pola nilai – Kepercayaan

· Sebelum Sakit :OS menganut agama Hindu, dan melaksanakan persembahyangan 3 x sehari.

· Saat sakit : OS tidak bisa melakukan persembahyangan dan hanya bisa berdoa di tempat
tidur.

A. Analisa Data

No
Data

Intepretasi

Masalah

1.

2.

3.
4.

DS :

· OS merasa badannya panas tidak seperti biasa

DO :

· Suhu badan pasien 38 °C

DS:

· OS merasa mual setiap makan

DO :

· OS terkadang muntah setelah makan

DS:

· OS merasa susah melakukan aktivitas seperti biasa

DO:

· OS hanya bisa melakukan kegiatan tidur dan duduk

DS:

· OS mengatakan tidak tahu pnyebab penyakitnya

DO:
· Jika ditanya,OS Cuma mengetahui penyakitnya karena gigitan nyamuk

· Peningkatan suhu tubuh

· Gangguan pemenuhan nutrisi

· Gangguan aktivitas sehari – hari

· Kurang pengetahuan

B. Diagnosa keperawatan
No

Dx Keperawatan

Tgl. Teratasi

TTD

1.

2.

3.

4.

Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi barhubungan dengan intake yang kurang adekuat ditandai
mual dan muntah.

Ketidaknyamanan berhubungan dengan proses penyakit ditandai peningkatan suhu tubuh

Gangguan aktivitas sehari – hari berhubungan dengan pola gerak terbatas ditandai dengan susah
bergerak bebas

Kurang pengetahuan berhubungan dengan tidak mengenal informasi tentang patologis ditandai dengan
kurang mengetahui penyebab penyakit.
C. Perencanaan

Hari/ Tgl

No Dx

Tujuan dan

Kriteria Hasil

Intervensi

Rasional

11 Maret 2011

1
2
3
4

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan nutrisi seimbang dengan kriteria
hasil:

BB ideal sesuai dengan tinggi badan

Tidak ada tanda-tanda mal nutrisi: membran mukosa kering, turgor kulit tidak elastis, konjungtiva
anemis, rambut tidak rontok dan pirang.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam suhu tubuh normal dengan kriteria hasil:

Suhu tubuh berkisar antara 36-37°C

Pasien bebas dari demam

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam dengan kriteria hasil:

Menurunnya kelemahan dan kelelahan

Menurunnya tanda vital DBN selama aktivitas

Setelah diberikan HE pasien dapat:

Mengungkapkan pemahaman tentang proses penyakit dan pengobatan

Mampu menghubungkan gejala dengan faktor penyebab

1. Kaji alergi makanan

2. Monitor adanya tanda-tanda mal nutrisi seperti: membran mukosa kering, turgor kulit tidak
elastis, konjungtiva anemis, rambut tidak rontok dan pirang.

3. Monitor dan timbang BB

4. Beri makan dengan porsi kecil tapi sering

5. Anjurkan klien untuk menghindari makanan yang memicu terjadinya diare seperti: coklat,
makanan pedas dan kopi

6. Kolaborasi dengan ahli gizi dalam penentuan diet sesuai dengan kondisi

1. Kaji saat timbulnya demam

2. Observasi tanda vital

3. Berikan kompres hangat

4. Anjurkan untuk tidak memakai selimut dan pakaian yang tebal

5. Berikan terapi cairan intra vena dan obat-obatan sesuai program dokter

1. Observasi tanda vital setelah aktivitas

2. Kaji penyebab kelemahan

3. Evaluasi peningkatan intoleran aktivitas

4. Berikan bantuan dalam aktivitas perawatan diri sesuai indikasi

1. Kaji tingkat pengetahuan pasien terhadap penyakit

2. Berikan HE tentang penyakitnya secara ringkas dan jelas

D. Implementasi

Hari/ Tgl

Jam

No Dx

Implementasi

Evaluasi

TTD

31 Maret 2011

1 April 2011

19.00

07.30
08.00

10.00

14.30

1
1. mengKaji alergi makanan

2. Monitor adanya tanda-tanda mal nutrisi seperti: membran mukosa kering, turgor kulit tidak
elastis, konjungtiva anemis, rambut tidak rontok dan pirang.

3. Monitor dan timbang BB

4. Beri makan dengan porsi kecil tapi sering

5. Anjurkan klien untuk menghindari makanan yang memicu terjadinya diare seperti: coklat,
makanan pedas dan kopi
.

Px alergi terhadap telur

Beberapa tanda sudah normal, kecuali mukosa bibir masih kering

Berat badan masih kurang ideal terhadap tinggi

Px menghabiskan porsi makanan yang diberikan

Px mengurangi minum kopi setiap pagi

E. Evaluasi

No

Hari/Tgl

Jam

No Dx

Evaluasi

Ttd

31 Maret 2011
19.00

S: mual sudah mulai berkurang

O: px terlihat makan dengan lahap

A: masalah teratasi sebagian

P: lanjutkan implementasi

Ditya Didit di 17.41

Berbagi

Tidak ada komentar:

Posting Komentar

Tolong komentarnya teman - teman, untuk menjadikan blog ini semakin berkualitas dan bermanfaat.
Terima Kasih :)

Beranda

Lihat versi web

Sedikit Mengenai Aku

Foto saya

Ditya Didit

Mangupura, Badung, Bali, Indonesia

Nama lengkap saya I Putu Ditya Prayanto. Saya adalah seorang mahasiswa di STIKes Wira Medika PPNI
Bali jurusan S1 Keperawatan angkatan IV.

Lihat profil lengkapku

Diberdayakan oleh Blogger.