Anda di halaman 1dari 150

1

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN DENGAN LUKA BAKAR (COMBUSTIO)

Definisi
Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus
listrik, bahan kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang
lebih dalam (Irna Bedah RSUD Dr.Soetomo, 2001).

Etiologi
1. Luka Bakar Suhu Tinggi(Thermal Burn)
a. Gas
b. Cairan
c. Bahan padat (Solid)
2. Luka Bakar Bahan Kimia (hemical Burn)
3. Luka Bakar Sengatan Listrik (Electrical Burn)
4. Luka Bakar Radiasi (Radiasi Injury)

Fase Luka Bakar


A. Fase akut.
Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Dalam fase awal
penderita akan mengalami ancaman gangguan airway (jalan nafas), brething
(mekanisme bernafas), dan circulation (sirkulasi). Gnagguan airway tidak
hanya dapat terjadi segera atau beberapa saat setelah terbakar, namun masih
dapat terjadi obstruksi saluran pernafasan akibat cedera inhalasi dalam 48-72
jam pasca trauma. Cedera inhalasi adalah penyebab kematian utama
penderiat pada fase akut.
Pada fase akut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dan
elektrolit akibat cedera termal yang berdampak sistemik.
2

B. Fase sub akut.


Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah
kerusakan atau kehilangan jaringan akibat kontak denga sumber panas. Luka
yang terjadi menyebabkan:
1. Proses inflamasi dan infeksi.
2. Problempenuutpan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang atau
tidak berbaju epitel luas dan atau pada struktur atau organ – organ
fungsional.
3. Keadaan hipermetabolisme.

C. Fase lanjut.
Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut
akibat luka dan pemulihan fungsi organ-organ fungsional. Problem yang
muncul pada fase ini adalah penyulit berupa parut yang hipertropik, kleoid,
gangguan pigmentasi, deformitas dan kontraktur.

Klasifikasi Luka Bakar


A. Dalamnya luka bakar.
Kedalaman Penyebab Penampilan Warna Perasaan
Ketebalan Jilatan api, sinar Kering tidak ada Bertambah Nyeri
partial ultra violet gelembung. merah.
superfisial (terbakar oleh Oedem minimal atau
(tingkat I) matahari). tidak ada.
Pucat bila ditekan dengan
ujung jari, berisi kembali
bila tekanan dilepas.

Lebih dalam Kontak dengan Blister besar dan lembab Berbintik- Sangat
dari ketebalan bahan air atau yang ukurannya bintik yang nyeri
partial bahan padat. bertambah besar. kurang jelas,
(tingkat II) Jilatan api Pucat bial ditekan dengan putih, coklat,
3

- Superfis kepada pakaian. ujung jari, bila tekanan pink, daerah


ial Jilatan langsung dilepas berisi kembali. merah coklat.
- Dalam kimiawi.
Sinar ultra violet.

Ketebalan Kontak dengan Kering disertai kulit Putih, kering, Tidak sakit,
sepenuhnya bahan cair atau mengelupas. hitam, coklat sedikit
(tingkat III) padat. Pembuluh darah seperti tua. sakit.
Nyala api. arang terlihat dibawah Hitam. Rambut
Kimia. kulit yang mengelupas. Merah. mudah
Kontak dengan Gelembung jarang, lepas bila
arus listrik. dindingnya sangat tipis, dicabut.
tidak membesar.
Tidak pucat bila ditekan.

B. Luas luka bakar


Wallace membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang
terkenal dengan nama rule of nine atua rule of wallace yaitu:
1) Kepala dan leher : 9%
2) Lengan masing-masing 9% : 18%
3) Badan depan 18%, badan belakang 18% : 36%
4) Tungkai maisng-masing 18% : 36%
5) Genetalia/perineum : 1%
Total : 100%
C. Berat ringannya luka bakar
Untuk mengkaji beratnya luka bakar harus dipertimbangkan
beberapa faktor antara lain :
1) Persentasi area (Luasnya) luka bakar pada permukaan tubuh.
2) Kedalaman luka bakar.
3) Anatomi lokasi luka bakar.
4

4) Umur klien.
5) Riwayat pengobatan yang lalu.
6) Trauma yang menyertai atau bersamaan.
American college of surgeon membagi dalam:
A. Parah – critical:
a) Tingkat II : 30% atau lebih.
b) Tingkat III : 10% atau lebih.
c) Tingkat III pada tangan, kaki dan wajah.
d) Dengan adanya komplikasi penafasan, jantung, fractura, soft tissue
yang luas.
B. Sedang – moderate:
a) Tingkat II : 15 – 30%
b) Tingkat III : 1 – 10%

C. Ringan – minor:
a) Tingkat II : kurang 15%
b) Tingkat III : kurang 1%
5

Patofisiologi / Pathway
(Terlampir)

Perubahan Fisiologis Pada Luka Bakar

Tingkatan hipovolemik Tingkatan diuretik


Perubahan ( s/d 48-72 jam pertama) (12 jam – 18/24 jam pertama)
Mekanisme Dampak dari Mekanisme Dampak dari
Pergeseran Vaskuler ke Hemokonsent Interstitial ke Hemodilusi.
cairan insterstitial. rasi oedem vaskuler.
ekstraseluler pada lokasi
. luka bakar.

Fungsi Aliran darah renal Oliguri. Peningkatan Diuresis.


renal. berkurang karena aliran darah
desakan darah turun renal karena
dan CO berkurang. desakan darah
meningkat.
+
Kadar Na direabsorbsi Defisit Kehilangan Na+ Defisit sodium.
sodium/natri oleh ginjal, tapi sodium. melalui diuresis
um. kehilangan Na+ (normal
melalui eksudat dan kembali setelah
tertahan dalam 1 minggu).
cairan oedem.

Kadar K+ dilepas sebagai Hiperkalemi K+ bergerak Hipokalemi.


potassium. akibat cidera kembali ke
jarinagn sel-sel dalam sel, K+
darah merah, K+ terbuang
berkurang ekskresi melalui diuresis
karena fungsi renal (mulai 4-5 hari
6

berkurang. setelah luka


bakar).
Kadar Kehilangan protein Hipoproteine Kehilangan Hipoproteinem
protein. ke dalam jaringan mia. protein waktu ia.
akibat kenaikan berlangsung
permeabilitas. terus
katabolisme.
Keseimbang Katabolisme Keseimbanga Katabolisme Keseimbangan
an nitrogen. jaringan, n nitrogen jaringan, nitrogen
kehilangan protein negatif. kehilangan negatif.
dalam jaringan, protein,
lebih banyak immobilitas.
kehilangan dari
masukan.

Keseimbnag Metabolisme Asidosis Kehilangan Asidosis


an asam anaerob karena metabolik. sodium metabolik.
basa. perfusi jarinagn bicarbonas
berkurang melalui
peningkatan asam diuresis,
dari produk akhir, hipermetabolis
fungsi renal me disertai
berkurang peningkatan
(menyebabkan produk akhir
retensi produk akhir metabolisme.
tertahan),
kehilangan
bikarbonas serum.

Respon Terjadi karena Aliran darah Terjadi karena Stres karena


stres. trauma, renal sifat cidera luka.
peningkatan berkurang. berlangsung
7

produksi cortison. lama dan


terancam
psikologi
pribadi.

Eritrosit Terjadi karena Luka bakar Tidak terjadi Hemokonsentr


panas, pecah termal. pada hari-hari asi.
menjadi fragil. pertama.

Lambung. Curling ulcer (ulkus Rangsangan Akut dilatasi Peningkatan


pada gaster), central di dan paralise jumlah
perdarahan hipotalamus usus. cortison.
lambung, nyeri. dan
peingkatan
jumlah
cortison.

Jantung. MDF meningkat 2x Disfungsi Peningkatan zat CO menurun.


lipat, merupakan jantung. MDF (miokard
glikoprotein yang depresant
toxic yang factor) sampai
dihasilkan oleh 26 unit,
kulit yang terbakar. bertanggung
jawab terhadap
syok spetic.

Indikasi Rawat Inap Luka Bakar


A. Luka bakar grade II:
1) Dewasa > 20%
2) Anak/orang tua > 15%
B. Luka bakar grade III.
8

C. Luka bakar dengan komplikasi: jantung, otak dll.

Penatalaksanaan
A. Resusitasi A, B, C.
1) Pernafasan:
a) Udara panas à mukosa rusak à oedem à obstruksi.
b) Efek toksik dari asap: HCN, NO2, HCL, Bensin à iritasi à
Bronkhokontriksi à obstruksi à gagal nafas.
2) Sirkulasi:
gangguan permeabilitas kapiler: cairan dari intra vaskuler pindah ke
ekstra vaskuler à hipovolemi relatif à syok à ATN à gagal ginjal.
B. Infus, kateter, CVP, oksigen, Laboratorium, kultur luka.
C. Resusitasi cairan à Baxter.
Dewasa : Baxter.
RL 4 cc x BB x % LB/24 jam.

Anak: jumlah resusitasi + kebutuhan faal:


RL : Dextran = 17 : 3
2 cc x BB x % LB.

Kebutuhan faal:
< 1 tahun : BB x 100 cc
1 – 3 tahun : BB x 75 cc
3 – 5 tahun : BB x 50 cc
½ à diberikan 8 jam pertama
½ à diberikan 16 jam berikutnya.
Hari kedua:
Dewasa : Dextran 500 – 2000 + D5% / albumin.
( 3-x) x 80 x BB gr/hr
100
(Albumin 25% = gram x 4 cc) à 1 cc/mnt.
9

Anak : Diberi sesuai kebutuhan faal.

D. Monitor urine dan CVP.


E. Topikal dan tutup luka
- Cuci luka dengan savlon : NaCl 0,9% ( 1 : 30 ) + buang jaringan
nekrotik.
- Tulle.
- Silver sulfa diazin tebal.
- Tutup kassa tebal.
- Evaluasi 5 – 7 hari, kecuali balutan kotor.

F. Obat – obatan:
o Antibiotika : tidak diberikan bila pasien datang < 6 jam sejak kejadian.
o Bila perlu berikan antibiotika sesuai dengan pola kuman dan sesuai hasil
kultur.
o Analgetik : kuat (morfin, petidine)
o Antasida : kalau perlu

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN


1. Pengkajian
a) Aktifitas/istirahat:
Tanda: Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada
area yang sakit; gangguan massa otot, perubahan tonus.
b) Sirkulasi:
Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT): hipotensi
(syok); penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera;
vasokontriksi perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan
dingin (syok listrik); takikardia (syok/ansietas/nyeri); disritmia (syok
listrik); pembentukan oedema jaringan (semua luka bakar).
10

c) Integritas ego:
Gejala: masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.
Tanda: ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri,
marah.

d) Eliminasi:
Tanda: haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna
mungkin hitam kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan
kerusakan otot dalam; diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi
cairan ke dalam sirkulasi); penurunan bising usus/tak ada; khususnya
pada luka bakar kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stres penurunan
motilitas/peristaltik gastrik.

e) Makanan/cairan:
Tanda: oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah.

f) Neurosensori:
Gejala: area batas; kesemutan.
Tanda: perubahan orientasi; afek, perilaku; penurunan refleks tendon
dalam (RTD) pada cedera ekstremitas; aktifitas kejang (syok listrik);
laserasi korneal; kerusakan retinal; penurunan ketajaman penglihatan
(syok listrik); ruptur membran timpanik (syok listrik); paralisis (cedera
listrik pada aliran saraf).

g) Nyeri/kenyamanan:
Gejala: Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara
eksteren sensitif untuk disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan
suhu; luka bakar ketebalan sedang derajat kedua sangat nyeri; smentara
respon pada luka bakar ketebalan derajat kedua tergantung pada
keutuhan ujung saraf; luka bakar derajat tiga tidak nyeri.
11

h) Pernafasan:
Gejala: terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama (kemungkinan
cedera inhalasi).
Tanda: serak; batuk mengii; partikel karbon dalam sputum;
ketidakmampuan menelan sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera
inhalasi.
Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar
dada; jalan nafas atau stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan
laringospasme, oedema laringeal); bunyi nafas: gemericik (oedema
paru); stridor (oedema laringeal); sekret jalan nafas dalam (ronkhi).

i) Keamanan:
Tanda:
Kulit umum: destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5
hari sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler pada beberapa
luka.
Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan
pengisian kapiler lambat pada adanya penurunan curah jantung
sehubungan dengan kehilangan cairan/status syok.

Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam sehubunagn dengan


variase intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung
gosong; mukosa hidung dan mulut kering; merah; lepuh pada
faring posterior;oedema lingkar mulut dan atau lingkar nasal.

Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab.


Kulit mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak
halus; lepuh; ulkus; nekrosis; atau jarinagn parut tebal. Cedera secara
mum ebih dalam dari tampaknya secara perkutan dan kerusakan jaringan
dapat berlanjut sampai 72 jam setelah cedera.
12

Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di bawah


nekrosis. Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran
masuk/keluar (eksplosif), luka bakar dari gerakan aliran pada proksimal
tubuh tertutup dan luka bakar termal sehubungan dengan pakaian
terbakar.
Adanya fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan sepeda motor, kontraksi otot
tetanik sehubungan dengan syok listrik).
j) Pemeriksaan diagnostik:
(1) LED: mengkaji hemokonsentrasi.
(2) Elektrolit serum mendeteksi ketidakseimbangan cairan dan
biokimia. Ini terutama penting untuk memeriksa kalium terdapat
peningkatan dalam 24 jam pertama karena peningkatan kalium dapat
menyebabkan henti jantung.
(3) Gas-gas darah arteri (GDA) dan sinar X dada mengkaji fungsi
pulmonal, khususnya pada cedera inhalasi asap.
(4) BUN dan kreatinin mengkaji fungsi ginjal.
(5) Urinalisis menunjukkan mioglobin dan hemokromogen
menandakan kerusakan otot pada luka bakar ketebalan penuh luas.
(6) Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap.
(7) Koagulasi memeriksa faktor-faktor pembekuan yang dapat
menurun pada luka bakar masif.
(8) Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi
asap.

2. Diagnosa Keperawatan
Marilynn E. Doenges dalam Nursing care plans, Guidelines for planning and
documenting patient care mengemukakan beberapa Diagnosa keperawatan
sebagai berikut :
1 Resiko tinggi bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan
obtruksi trakeabronkial;edema mukosa dan hilangnya kerja silia. Luka
bakar daerah leher; kompresi jalan nafas thorak dan dada atau
13

keterdatasan pengembangan dada.


2 Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan
Kehilangan cairan melalui rute abnormal. Peningkatan kebutuhan :
status hypermetabolik, ketidak cukupan pemasukan. Kehilangan
perdarahan.
3 Resiko kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan cedera
inhalasi asap atau sindrom kompartemen torakal sekunder terhadap luka
bakar sirkumfisial dari dada atau leher.
4 Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan Pertahanan primer tidak
adekuat; kerusakan perlinduingan kulit; jaringan traumatik. Pertahanan
sekunder tidak adekuat; penurunan Hb, penekanan respons inflamasi.
5 Nyeri berhubungan dengan Kerusakan kulit/jaringan; pembentukan
edema. Manifulasi jaringan cidera contoh debridemen luka.
6 Resiko tinggi kerusakan perfusi jaringan, perubahan/disfungsi
neurovaskuler perifer berhubungan dengan Penurunan/interupsi aliran
darah arterial/vena, contoh luka bakar seputar ekstremitas dengan
edema.
7 Perubahan nutrisi : Kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan status hipermetabolik (sebanyak 50 % - 60% lebih besar dari
proporsi normal pada cedera berat) atau katabolisme protein.
8 Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan
neuromuskuler, nyeri/tak nyaman, penurunan kekuatan dan tahanan.
9 Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan Trauma : kerusakan
permukaan kulit karena destruksi lapisan kulit (parsial/luka bakar
dalam).
10 Gangguan citra tubuh (penampilan peran) berhubungan dengan
krisis situasi; kejadian traumatik peran klien tergantung, kecacatan dan
nyeri.
11 Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan
pengobatan berhubungan dengan Salah interpretasi informasi Tidak
mengenal sumber informasi.
14

Rencana Intervensi

Rencana Keperawatan
Diagnosa
Tujuan dan
Keperawata
Kriteria Intervensi Rasional
n
Hasil
Resiko bersihan Bersihan jalan Kaji refleks Dugaan cedera inhalasi
jalan nafas tidak nafas tetap gangguan/menelan; perhatikan
efektif efektif. pengaliran air liur,
berhubungan Kriteria Hasil : ketidakmampuan menelan, Takipnea, penggunaan otot
dengan Bunyi nafas serak, batuk mengi. bantu, sianosis dan perubahan
obstruksi vesikuler, RR Awasi frekuensi, irama, sputum menunjukkan terjadi
trakheobronkhia dalam batas kedalaman pernafasan ; distress pernafasan/edema
l; oedema normal, bebas perhatikan adanya paru dan kebutuhan
mukosa; dispnoe/cyanos pucat/sianosis dan sputum intervensi medik.
kompressi jalan is. mengandung karbon atau
nafas . merah muda. Obstruksi jalan nafas/distres
pernafasan dapat terjadi
Auskultasi paru, perhatikan sangat cepat atau lambat
stridor, mengi/gemericik, contoh sampai 48 jam setelah
penurunan bunyi nafas, batuk terbakar.
rejan.
Dugaan adanya hipoksemia
Perhatikan adanya pucat atau atau karbon monoksida.
warna buah ceri merah pada Meningkatkan ekspansi paru
kulit yang cidera optimal/fungsi pernafasan.
Tinggikan kepala tempat tidur. Bilakepala/leher terbakar,
Hindari penggunaan bantal di bantal dapat menghambat
bawah kepala, sesuai indikasi pernafasan, menyebabkan
15

nekrosis pada kartilago


telinga yang terbakar dan
Dorong batuk/latihan nafas meningkatkan konstriktur
dalam dan perubahan posisi leher.
sering. Meningkatkan ekspansi paru,
Hisapan (bila perlu) pada memobilisasi dan drainase
perawatan ekstrem, sekret.
pertahankan teknik steril. Membantu mempertahankan
jalan nafas bersih, tetapi
harus dilakukan kewaspadaan
Tingkatkan istirahat suara karena edema mukosa dan
tetapi kaji kemampuan untuk inflamasi. Teknik steril
bicara dan/atau menelan sekret menurunkan risiko infeksi.
oral secara periodik. Peningkatan
sekret/penurunan
Selidiki perubahan kemampuan untuk menelan
perilaku/mental contoh menunjukkan peningkatan
gelisah, agitasi, kacau mental. edema trakeal dan dapat
mengindikasikan kebutuhan
Awasi 24 jam keseimbngan untuk intubasi.
cairan, perhatikan Meskipun sering
variasi/perubahan. berhubungan dengan nyeri,
perubahan kesadaran dapat
menunjukkan
terjadinya/memburuknya
Lakukan program kolaborasi hipoksia.
meliputi : Perpindahan cairan atau
Berikan pelembab O2 melalui kelebihan penggantian cairan
cara yang tepat, contoh masker meningkatkan risiko edema
wajah paru. Catatan : Cedera
Awasi/gambaran seri GDA inhalasi meningkatkan
kebutuhan cairan sebanyak
35% atau lebih karena
edema.
O2 memperbaiki
Kaji ulang seri rontgen hipoksemia/asidosis.
Pelembaban menurunkan
16

pengeringan saluran
Berikan/bantu fisioterapi pernafasan dan menurunkan
dada/spirometri intensif. viskositas sputum.
Data dasar penting untuk
pengkajian lanjut status
pernafasan dan pedoman
Siapkan/bantu intubasi atau untuk pengobatan. PaO2
trakeostomi sesuai indikasi. kurang dari 50, PaCO2 lebih
besar dari 50 dan penurunan
pH menunjukkan inhalasi
asap dan terjadinya
pneumonia/SDPD.
Perubahan menunjukkan
atelektasis/edema paru tak
dapat terjadi selama 2 – 3
hari setelah terbakar
Fisioterapi dada mengalirkan
area dependen paru,
sementara spirometri intensif
dilakukan untuk memperbaiki
ekspansi paru, sehingga
meningkatkan fungsi
pernafasan dan menurunkan
atelektasis.
Intubasi/dukungan mekanikal
dibutuhkan bila jalan nafas
edema atau luka bakar
mempengaruhi fungsi
paru/oksegenasi.
Resiko tinggi Pasien dapat Awasi tanda vital, CVP. Memberikan pedoman untuk
kekurangan mendemostrasi Perhatikan kapiler dan penggantian cairan dan
volume cairan kan status kekuatan nadi perifer. mengkaji respon
berhubungan cairan dan kardiovaskuler.
dengan biokimia Awasi pengeluaran urine dan
Kehilangan membaik. berat jenisnya. Observasi Penggantian cairan dititrasi
cairan melalui Kriteria warna urine dan hemates untuk meyakinkan rata-2
rute abnormal. evaluasi: tak sesuai indikasi. pengeluaran urine 30-50
17

Peningkatan ada manifestasi cc/jam pada orang dewasa.


kebutuhan : dehidrasi, Urine berwarna merah pada
status resolusi Perkirakan drainase luka dan kerusakan otot masif karena
hypermetabolik, oedema, kehilangan yang tampak adanyadarah dan keluarnya
ketidak elektrolit mioglobin.
cukupan serum dalam Peningkatan permeabilitas
pemasukan. batas normal, Timbang berat badan setiap kapiler, perpindahan protein,
Kehilangan haluaran urine hari proses inflamasi dan
perdarahan. di atas 30 kehilangan cairan melalui
ml/jam. Ukur lingkar ekstremitas yang evaporasi mempengaruhi
terbakar tiap hari sesuai volume sirkulasi dan
indikasi pengeluaran urine.
Penggantian cairan
Selidiki perubahan mental tergantung pada berat badan
pertama dan perubahan
selanjutnya
Observasi distensi Memperkirakan luasnya
abdomen,hematomesis,feces oedema/perpindahan cairan
hitam. yang mempengaruhi volume
Hemates drainase NG dan sirkulasi dan pengeluaran
feces secara periodik. urine.
Lakukan program kolaborasi Penyimpangan pada tingkat
meliputi : kesadaran dapat
Pasang / pertahankan kateter mengindikasikan ketidak
urine adequatnya volume
sirkulasi/penurunan perfusi
Pasang/ pertahankan ukuran serebral
kateter IV. Stres (Curling) ulcus terjadi
Berikan penggantian cairan IV pada setengah dari semua
yang dihitung, elektrolit, pasien yang luka bakar
plasma, albumin. berat(dapat terjadi pada awal
minggu pertama).
Awasi hasil pemeriksaan
laboratorium ( Hb, elektrolit,
natrium ). Observasi ketat fungsi ginjal
dan mencegah stasis atau
Berikan obat sesuai idikasi : refleks urine.
18

- Diuretika contohnya Memungkinkan infus cairan


Manitol (Osmitrol) cepat.
Resusitasi cairan
menggantikan kehilangan
- Kalium cairan/elektrolit dan
membantu mencegah
- Antasida komplikasi.
Mengidentifikasi kehilangan
darah/kerusakan SDM dan
Pantau: kebutuhan penggantian
- Tanda-tanda vital cairan dan elektrolit.
setiap jam selama periode
darurat, setiap 2 jam Meningkatkan pengeluaran
selama periode akut, dan urine dan membersihkan
setiap 4 jam selama tubulus dari debris
periode rehabilitasi. /mencegah nekrosis.
- Warna urine. Penggantian lanjut karena
- Masukan dan kehilangan urine dalam
haluaran setiap jam jumlah besar
selama periode darurat, Menurunkan keasaman
setiap 4 jam selama gastrik sedangkan inhibitor
periode akut, setiap 8 jam histamin menurunkan
selama periode produksi asam hidroklorida
rehabilitasi. untuk menurunkan produksi
- Hasil-hasil JDL dan asam hidroklorida untuk
laporan elektrolit. menurunkan iritasi gaster.
- Berat badan setiap Mengidentifikasi
hari. penyimpangan indikasi
- CVP (tekanan vena kemajuan atau penyimpangan
sentral) setiap jam bial dari hasil yang diharapkan.
diperlukan. Periode darurat (awal 48 jam
- Status umum setiap 8 pasca luka bakar) adalah
jam. periode kritis yang ditandai
oleh hipovolemia yang
Pada penerimaan rumah sakit, mencetuskan individu pada
lepaskan semua pakaian dan perfusi ginjal dan jarinagn tak
perhiasan dari area luka bakar. adekuat.
19

Mulai terapi IV yang


ditentukan dengan jarum
lubang besar (18G), lebih
disukai melalui kulit yang
telah terluka bakar. Bila pasien
menaglami luka bakar luas
dan menunjukkan gejala-
gejala syok hipovolemik,
bantu dokter dengan
pemasangan kateter vena Inspeksi adekuat dari luka
sentral untuk pemantauan bakar.
CVP.
Beritahu dokter bila: haluaran
urine < 30 ml/jam, haus, Penggantian cairan cepat
takikardia, CVP < 6 mmHg, penting untuk mencegah
bikarbonat serum di bawah gagal ginjal. Kehilangan
rentang normal, gelisah, TD di cairan bermakna terjadi
bawah rentang normal, urine melalui jarinagn yang
gelap atau encer gelap. terbakar dengan luka bakar
luas. Pengukuran tekanan
Konsultasi doketr bila vena sentral memberikan data
manifestasi kelebihan cairan tentang status volume cairan
terjadi. intravaskular.

Tes guaiak muntahan warna Temuan-temuan ini


kopi atau feses ter hitam. mennadakan hipovolemia dan
Laporkan temuan-temuan perlunya peningkatan cairan.
positif. Pada lka bakar luas,
perpindahan cairan dari ruang
Berikan antasida yag intravaskular ke ruang
diresepkan atau antagonis interstitial menimbukan
reseptor histamin seperti hipovolemi.
simetidin
Pasien rentan pada kelebihan
beban volume intravaskular
selama periode pemulihan
20

bila perpindahan cairan dari


kompartemen interstitial pada
kompartemen intravaskuler.
Temuan-temuan guaiak
positif ennandakan adanya
perdarahan GI. Perdarahan
GI menandakan adaya stres
ulkus (Curling’s).
Mencegah perdarahan GI.
Luka bakar luas mencetuskan
pasien pada ulkus stres yang
disebabkan peningkatan
sekresi hormon-hormon
adrenal dan asam HCl oleh
lambung.

Resiko Pasien dapat Pantau laporan GDA dan Mengidentifikasi kemajuan


kerusakan mendemonstra kadar karbon monoksida dan penyimpangan dari hasil
pertukaran gas sikan serum. yang diharapkan. Inhalasi
berhubungan oksigenasi asap dapat merusak alveoli,
dengan cedera adekuat. mempengaruhi pertukaran
inhalasi asap Kriteroia Beriakan suplemen oksigen gas pada membran kapiler
atau sindrom evaluasi: RR pada tingkat yang ditentukan. alveoli.
kompartemen 12-24 x/mnt, Pasang atau bantu dengan Suplemen oksigen
torakal warna kulit selang endotrakeal dan meningkatkan jumlah
sekunder normal, GDA temaptkan pasien pada oksigen yang tersedia untuk
terhadap luka dalam renatng ventilator mekanis sesuai jaringan. Ventilasi mekanik
bakar normal, bunyi pesanan bila terjadi diperlukan untuk pernafasan
sirkumfisial nafas bersih, insufisiensi pernafasan dukungan sampai pasie dapat
dari dada atau tak ada (dibuktikan dnegna hipoksia, dilakukan secara mandiri.
leher. kesulitan hiperkapnia, rales, takipnea
bernafas. dan perubahan sensorium).
Anjurkan pernafasan dalam Pernafasan dalam
dengan penggunaan spirometri mengembangkan alveoli,
insentif setiap 2 jam selama menurunkan resiko
tirah baring. atelektasis.
Pertahankan posisi semi
21

fowler, bila hipotensi tak ada. Memudahkan ventilasi


dengan menurunkan tekanan
Untuk luka bakar sekitar abdomen terhadap diafragma.
torakal, beritahu dokter bila
terjadi dispnea disertai dengan Luka bakar sekitar torakal
takipnea. Siapkan pasien dapat membatasi ekspansi
untuk pembedahan eskarotomi adda. Mengupas kulit
sesuai pesanan. (eskarotomi) memungkinkan
ekspansi dada.
Resiko tinggi Pasien bebas Pantau:
infeksi dari infeksi. - Penampilan luka Mengidentifikasi indikasi-
berhubungan Kriteria bakar (area luka bakar, indikasi kemajuan atau
dengan evaluasi: tak sisi donor dan status penyimapngan dari hasil
Pertahanan ada demam, balutan di atas sisi tandur yang diharapkan.
primer tidak pembentukan bial tandur kulit
adekuat; jaringan dilakukan) setiap 8 jam.
kerusakan granulasi baik. - Suhu setiap 4 jam.
perlinduingan - Jumlah makanan
kulit; jaringan yang dikonsumsi setiap
traumatik. kali makan. Pembersihan dan pelepasan
Pertahanan Bersihkan area luka bakar jaringan nekrotik
sekunder tidak setiap hari dan lepaskan meningkatkan pembentukan
adekuat; jarinagn nekrotik granulasi.
penurunan Hb, (debridemen) sesuai pesanan.
penekanan Berikan mandi kolam sesuai
respons pesanan, implementasikan
inflamasi perawatan yang ditentukan
untuk sisi donor, yang dapat Antimikroba topikal
ditutup dengan balutan membantu mencegah infeksi.
vaseline atau op site. Mengikuti prinsip aseptik
Lepaskan krim lama dari luka melindungi pasien dari
sebelum pemberian krim baru. infeksi. Kulit yang gundul
Gunakan sarung tangan steril menjadi media yang baik
dan beriakn krim antibiotika untuk kultur pertumbuhan
topikal yang diresepkan pada baketri.
area luka bakar dengan ujung
jari. Berikan krim secara Temuan-temuan ini
22

menyeluruh di atas luka. mennadakan infeksi. Kultur


Beritahu dokter bila demam membantu mengidentifikasi
drainase purulen atau bau patogen penyebab sehingga
busuk dari area luka bakar, sisi terapi antibiotika yang tepat
donor atau balutan sisi tandur. dapat diresepkan. Karena
Dapatkan kultur luka dan balutan siis tandur hanya
berikan antibiotika IV sesuai diganti setiap 5-10 hari, sisi
ketentuan. ini memberiakn media kultur
untuk pertumbuhan bakteri.
Tempatkan pasien pada Kulit adalah lapisan pertama
ruangan khusus dan lakukan tubuh untuk pertahanan
kewaspadaan untuk luka bakar terhadap infeksi. Teknik steril
luas yang mengenai area luas dan tindakan perawatan
tubuh. Gunakan linen tempat perlindungan lainmelindungi
tidur steril, handuk dan skort pasien terhadap infeksi.
untuk pasien. Gunakan skort Kurangnya berbagai rangsang
steril, sarung tangan dan ekstrenal dan kebebasan
penutup kepala dengan masker bergerak mencetuskan pasien
bila memberikan perawatan pada kebosanan.
pada pasien. Tempatkan radio
atau televisis pada ruangan
pasien untuk menghilangkan Melindungi terhadap tetanus.
kebosanan.
Bila riwayat imunisasi tak
adekuat, berikan globulin Ahli diet adalah spesialis
imun tetanus manusia (hyper- nutrisi yang dapat
tet) sesuai pesanan. mengevaluasi paling baik
Mulai rujukan pada ahli diet, status nutrisi pasien dan
beriakn protein tinggi, diet merencanakan diet untuk
tinggi kalori. Berikan emmenuhi kebuuthan nutrisi
suplemen nutrisi seperti ensure penderita. Nutrisi adekuat
atau sustacal dengan atau memabntu penyembuhan
antara makan bila masukan luka dan memenuhi
makanan kurang dari 50%. kebutuhan energi.
Anjurkan NPT atau makanan
enteral bial pasien tak dapat
makan per oral.
23

Nyeri Pasien dapat Berikan anlgesik narkotik Analgesik narkotik


berhubungan mendemonstra yang diresepkan prn dan diperlukan utnuk memblok
dengan sikan hilang sedikitnya 30 menit sebelum jaras nyeri dengan nyeri
Kerusakan dari prosedur perawatan luka. berat. Absorpsi obat IM
kulit/jaringan; ketidaknyaman Evaluasi keefektifannya. buruk pada pasien dengan
pembentukan an. Anjurkan analgesik IV bila luka bakar luas yang
edema. Kriteria luka bakar luas. disebabkan oleh perpindahan
Manipulasi evaluasi: interstitial berkenaan dnegan
jaringan cidera menyangkal Pertahankan pintu kamar peningkatan permeabilitas
contoh nyeri, tertutup, tingkatkan suhu kapiler.
debridemen melaporkan ruangan dan berikan selimut Panas dan air hilang melalui
luka. perasaan ekstra untuk memberikan jaringan luka bakar,
nyaman, kehangatan. menyebabkan hipoetrmia.
ekspresi wajah Tindakan eksternal ini
dan postur Berikan ayunan di atas temapt membantu menghemat
tubuh rileks. tidur bila diperlukan. kehilangan panas.
Menururnkan neyri dengan
mempertahankan berat badan
Bantu dengan pengubahan jauh dari linen temapat tidur
posisi setiap 2 jam bila terhadap luka dan
diperlukan. Dapatkan bantuan menuurnkan pemajanan
tambahan sesuai kebutuhan, ujung saraf pada aliran udara.
khususnya bila pasien tak Menghilangkan tekanan pada
dapat membantu membalikkan tonjolan tulang dependen.
badan sendiri. Dukungan adekuat pada luka
bakar selama gerakan
membantu meinimalkan
ketidaknyamanan.
Resiko tinggi Pasien Untuk luka bakar yang Mengidentifikasi indikasi-
kerusakan menunjukkan mengitari ekstermitas atau indikasi kemajuan atau
perfusi jaringan, sirkulasi tetap luka bakar listrik, pantau penyimpangan dari hasil
perubahan/disfu adekuat. status neurovaskular dari yang diharapkan.
ngsi Kriteria ekstermitas setaip 2 jam.
neurovaskuler evaluasi: Pertahankan ekstermitas Meningkatkan aliran balik
perifer warna kulit bengkak ditinggikan. vena dan menurunkan
berhubungan normal, pembengkakan.
dengan menyangkal Beritahu dokter dengan segera
24

Penurunan/inter kebas dan bila terjadi nadi berkurang, Temuan-temuan ini


upsi aliran kesemutan, pengisian kapiler buruk, atau menandakan keruskana
darah nadi perifer penurunan sensasi. Siapkan sirkualsi distal. Dokter dapat
arterial/vena, dapat diraba. untuk pembedahan eskarotomi mengkaji tekanan jaringan
contoh luka sesuai pesanan. untuk emnentukan kebutuhan
bakar seputar terhadap intervensi bedah.
ekstremitas Eskarotomi (mengikis pada
dengan edema. eskar) atau fasiotomi
mungkin diperlukan untuk
memperbaiki sirkulasi
adekuat.
Kerusakan Memumjukkan Kaji/catat ukuran, warna, Memberikan informasi dasar
integritas kulit regenerasi kedalaman luka, perhatikan tentang kebutuhan
b/d kerusakan jaringan jaringan nekrotik dan kondisi penanaman kulit dan
permukaan kulit Kriteria hasil: sekitar luka. kemungkinan petunjuk
sekunder Mencapai tentang sirkulasi pada aera
destruksi penyembuhan Lakukan perawatan luka bakar graft.
lapisan kulit. tepat waktu yang tepat dan tindakan
pada area luka kontrol infeksi. Menyiapkan jaringan untuk
bakar. penanaman dan menurunkan
Pertahankan penutupan luka resiko infeksi/kegagalan
sesuai indikasi. kulit.

Kain nilon/membran silikon


mengandung kolagen porcine
Tinggikan area graft bila peptida yang melekat pada
mungkin/tepat. Pertahankan permukaan luka sampai
posisi yang diinginkan dan lepasnya atau mengelupas
imobilisasi area bila secara spontan kulit
diindikasikan. repitelisasi.
Menurunkan
Pertahankan balutan diatas pembengkakan /membatasi
area graft baru dan/atau sisi resiko pemisahan graft.
donor sesuai indikasi. Gerakan jaringan dibawah
graft dapat mengubah posisi
Cuci sisi dengan sabun ringan, yang mempengaruhi
cuci, dan minyaki dengan penyembuhan optimal.
25

krim, beberapa waktu dalam Area mungkin ditutupi oleh


sehari, setelah balutan dilepas bahan dengan permukaan
dan penyembuhan selesai. tembus pandang tak reaktif.
Lakukan program kolaborasi :
- Siapkan / bantu prosedur Kulit graft baru dan sisi
bedah/balutan biologis. donor yang sembuh
memerlukan perawatan
khusus untuk
mempertahankan kelenturan.

Graft kulit diambil dari kulit


orang itu sendiri/orang lain
untuk penutupan sementara
pada luka bakar luas sampai
kulit orang itu siap ditanam.

DAFTAR PUSTAKA
26

Brunner and suddart. (1988). Textbook of Medical Surgical Nursing. Sixth


Edition. J.B. Lippincott Campany. Philadelpia. Hal. 1293 – 1328.

Carolyn, M.H. et. al. (1990). Critical Care Nursing. Fifth Edition. J.B.
Lippincott Campany. Philadelpia. Hal. 752 – 779.

Carpenito,J,L. (1999). Rencana Asuhan Dan Dokumentasi Keperawatan. Edisi


2 (terjemahan). PT EGC. Jakarta.

Djohansjah, M. (1991). Pengelolaan Luka Bakar. Airlangga University Press.


Surabaya.

Doenges M.E. (1989). Nursing Care Plan. Guidlines for Planning Patient Care (2
nd ed ). F.A. Davis Company. Philadelpia.

Donna D.Ignatavicius dan Michael, J. Bayne. (1991). Medical Surgical Nursing.


A Nursing Process Approach. W. B. Saunders Company.
Philadelphia. Hal. 357 – 401.

Engram, Barbara. (1998). Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah.


volume 2, (terjemahan). Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.

Goodner, Brenda & Roth, S.L. (1995). Panduan Tindakan Keperawatan Klinik
Praktis. Alih bahasa Ni Luh G. Yasmin Asih. PT EGC. Jakarta.

Guyton & Hall. (1997). Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 9. Penerbit Buku
Kedoketran EGC. Jakarta

Hudak & Gallo. (1997). Keperawatan Kritis: Pendekatan Holistik. Volume I.


Penerbit Buku Kedoketran EGC. Jakarta.

Long, Barbara C. (1996). Perawatan Medikal Bedah. Volume I. (terjemahan).


Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Pajajaran. Bandung.

Marylin E. Doenges. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk


Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien Edisi 3.
Penerbit Buku Kedoketran EGC. Jakarta.

A. Pengertian

Luka bakar adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan


27

kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia, listrik, dan
radiasi ( Moenajat, 2001).

a) B. Etiologi

Disebabkan oleh perpindahan energi dari sumber panas ke tubuh melelui


konduksi atau radiasi elektromagnitik.

Berdasarkan perjalanan penyakitnya luka bakar dibagi menjadi 3 fase,


yaitu :

1. Fase akut

Pada fase ini problema yang ada berkisar pada gangguan saluran napas
karena adanya cedera inhalasi dan gangguan sirkulasi. Pada fase ini terjadi
gangguan keseimbangan sirkulasi cairan dan elektrolit akibat cedera termis
bersifat sistemik.

2. Fase sub akut

Fase ini berlangsung setelah shock berakhir. Luka terbuka akibat


kerusakan jaringan (kulit dan jaringan dibawahnya) menimbulkan masalah
inflamasi, sepsis dan penguapan cairan tubuh disertai panas/energi.

3. Fase lanjut

Fase ini berlangsung setelah terjadi penutupan luka sampai terjadi


maturasi. Masalah pada fase ini adalah timbulnya penyulit dari luka bakar berupa
parut hipertrofik, kontraktur, dan deformitas lainnya.

C. Patofisologi

Luka bakar mengakibatkan peningkatan permebilitas pembuluh darah sehingga air,


klorida dan protein tubuh akan keluar dari dalam sel dan menyebabkan edema yang
dapat berlanjut pada keadaan hipovolemia dan hemokonsentrasi. Burn shock ( shock
Hipovolemik ) merupakan komplikasi yang sering terjadi, manisfestasi sistemik tubuh
trhadap kondisi ini adalah :

1. Respon kardiovaskuiler

perpindahan cairan dari intravaskuler ke ekstravaskuler melelui kebocoran


kapiler mengakibatkan kehilangan Na, air dan protein plasma serta edema
jaringan yang diikuti dengan penurunan curah jantung Hemokonsentrasi
sel darah merah, penurunan perfusi pada organ mayor edema menyeluruh.

2. Respon Renalis
28

Dengan menurunnya volume inravaskuler maka aliran ke ginjal dan GFR


menurun mengakibatkan keluaran urin menurun dan bisa berakibat gagal
ginjal

3. Respon Gastro Intestinal

Respon umum pada luka bakar > 20 % adalah penurunan aktivitas


gastrointestinal. Hal ini disebabkan oleh kombinasi efek respon
hipovolemik dan neurologik serta respon endokrin terhadap adanya
perlukan luas. Pemasangan NGT mencegah terjadinya distensi abdomen,
muntah dan aspirasi.

4. Respon Imonologi

Sebagian basis mekanik, kulit sebgai mekanisme pertahanan dari


organisme yang masuk. Terjadinya gangguan integritas kulit akan
memungkinkan mikroorganisme masuk kedalam luka.

I. D. KLASIFIKASI LUKA BAKAR


Untuk membantu mempermudah penilaian dalam memberikan terapi
dan perawatan, luka bakar diklasifikasikan berdasarkan penyebab, kedalaman
luka, dan keseriusan luka, yakni :

1. Berdasarkan penyebab

 Luka bakar karena api

 Luka bakar karena air panas

 Luka bakar karena bahan kimia

 Laka bakar karena listrik

 Luka bakar karena radiasi

 Luka bakar karena suhu rendah (frost bite).

2. Berdasarkan kedalaman luka bakar

a. Luka bakar derajat I

- Kerusakan terjadi pada lapisan epidermis

- Kulit kering, hiperemi berupa eritema

- Tidak dijumpai bulae


29

- Nyeri karena ujung-ujung saraf sensorik teriritasi

- Penyembuhan terjadi spontan dalam waktu 5-10 hari

b. Luka bakar derajat II

- Kerusakan meliputi epidermis dan sebagian dermis, berupa reaksi


inflamasi disertai proses eksudasi.

- Dijumpai bulae.

- Nyeri karena ujung-ujung saraf teriritasi.

- Dasar luka berwarna merah atau pucat, sering terletak lebih tinggi diatas
kulit normal.

Luka bakar derajat II ini dibedakan menjadi 2 (dua), yaitu :

 Derajat II dangkal (superficial)

 Kerusakan mengenai bagian superfisial dari dermis.

 Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar


sebasea masih utuh.

 Penyembuhan terjadi spontan dalam waktu 10-14 hari.

 Derajat II dalam (deep)

- Kerusakan mengenai hampir seluruh bagian dermis.

- Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar


sebasea sebagian besar masih utuh.

- Penyembuhan terjadi lebih lama, tergantung epitel yang tersisa. Biasanya


penyembuhan terjadi lebih dari sebulan.

c. Luka bakar derajat III

 Kerusakan meliputi seluruh lapisan dermis dan lapisan yang lebih dalam.

 Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar


sebasea mengalami kerusakan.

 Tidak dijumpai bulae.


30

 Kulit yang terbakar berwarna abu-abu dan pucat. Karena kering letaknya
lebih rendah dibanding kulit sekitar.

 Terjadi koagulasi protein pada epidermis dan dermis yang dikenal


sebagai eskar.

 Tidak dijumpai rasa nyeri dan hilang sensasi, oleh karena ujung-ujung
saraf sensorik mengalami kerusakan/kematian.

 Penyembuhan terjadi lama karena tidak terjadi proses epitelisasi spontan


dari dasar luka.

3. Berdasarkan tingkat keseriusan luka

(1) American Burn Association menggolongkan luka bakar menjadi tiga


kategori, yaitu:

a. Luka bakar mayor

- Luka bakar dengan luas lebih dari 25% pada orang dewasa dan lebih dari
20% pada anak-anak.

- Luka bakar fullthickness lebih dari 20%.

- Terdapat luka bakar pada tangan, muka, mata, telinga, kaki, dan
perineum.

- Terdapat trauma inhalasi dan multiple injuri tanpa memperhitungkan


derajat dan luasnya luka.

- Terdapat luka bakar listrik bertegangan tinggi.

b. Luka bakar moderat

 Luka bakar dengan luas 15-25% pada orang dewasa dan 10-20% pada
anak-anak.

 Luka bakar fullthickness kurang dari 10%.

 Tidak terdapat luka bakar pada tangan, muka, mata, telinga, kaki, dan
perineum.

c. Luka bakar minor

Luka bakar minor seperti yang didefinisikan oleh Trofino (1991) dan
Griglak (1992)
31

adalah :

- Luka bakar dengan luas kurang dari 15% pada orang dewasa dan kurang
dari 10 % pada anak-anak.

- Luka bakar fullthickness kurang dari 2%.

- Tidak terdapat luka bakar di daerah wajah, tangan, dan kaki.

- Luka tidak sirkumfer.

- Tidak terdapat trauma inhalasi, elektrik, fraktur.

Ukuran luas luka bakar

Dalam menentukan ukuran luas luka bakar kita dapat menggunakan beberapa
metode yaitu :

1. Rule of nine

 Kepala dan leher : 9%

 Dada depan dan belakang : 18%

 Abdomen depan dan belakang : 18%

 Tangan kanan dan kiri : 18%

 Paha kanan dan kiri : 18%

 Kaki kanan dan kiri : 18%

 Genital : 1%

2. Diagram

Penentuan luas luka bakar secara lebih lengkap dijelaskan dengan diagram Lund
dan Browder sebagai berikut:

LOKASI USIA (Tahun)


0-1 1-4 5-9 10-15 DEWASA
KEPALA 19 17 13 10 7
LEHER 2 2 2 2 2
DADA & 13 13 13 13 13
PERUT
32

PUNGGUNG 13 13 13 13 13
PANTAT 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
KIRI
PANTAT 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
KANAN
KELAMIN 1 1 1 1 1
LENGAN 4 4 4 4 4
ATAS KA.
LENGAN 4 4 4 4 4
ATAS KI.
LENGAN 3 3 3 3 3
BAWAH KA
LENGAN 3 3 3 3 3
BAWAH KI.
TANGAN 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
KA
TANGAN KI 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
PAHA KA. 5,5 6,5 8,5 8,5 9,5
PAHA KI. 5,5 6,5 8,5 8,5 9,5
TUNGKAI 5 5 5,5 6 7
BAWAH KA
TUNGKAI 5 5 5,5 6 7
BAWAH KI
KAKI 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5
KANAN
KAKI KIRI 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5

E. Komplikasi Lanjut Luka Bakar

 Hypertropi jaringan.

 Kontraktur.

F. Penatalaksanaan

1. Penanggulangan terhadap shock

2. mengatasi gangguan keseimbangan cairan

- Protokol pemberian cairan mengunakan rumus Brooke yang sudah


dimodifikasi yaitu :

- 24 jam I : Ciran Ringer Lactat : 2,5 – 4 cc/kg BB/% LB.


33

a. ½ bagian diberikan dalam 8 jam pertama (dihitung mulai dari jam


kecelakaan).

b. ½ bagian lagi diberikan dalam 16 jam berikutnya.

- 24 jam II : Cairan Dex 5 % in Water : 24 x (25 + % LLB) X BSA cc.

- Albumin sebanyak yang diperlukan, (0,3 – 0,5 cc/kg/%).

3. Mengatasi gangguan pernafasan

4. Mengataasi infeksi

5. Eksisi eskhar dan skin graft.

6. Pemberian nutrisi

7. Rahabilitasi

8. Penaggulangan terhadap gangguan psikologis.

G. Pemeriksaan Penunjang

1. Diagnosa medis

2. pemeriksaan dignostik

 laboratorium : Hb, Ht, Leucosit, Thrombosit, Gula darah, Elektrolit,


Ureum, Kreatinin, Protein, Albumin, Hapusan luka, Urine lengkap,
Analisa gas darah (bila diperlukan), dan lain – lain.

 Rontgen : Foto Thorax, dan lain-lain.

 EKG

 CVP : untuk mengetahui tekanan vena sentral, diperlukan pada luka


bakar lebih dari 30 % dewasa dan lebih dari 20 % pada anak.

 Dan lain-lain.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN PADA

KLIEN DENGAN LUKA BAKAR


Diagnosa Keperawatan 1:
34

Tidak efektifnya pertukaran gas/oksigen b.d kerusakan jalan nafas.

Tujuan :

Oksigenasi jaringan adekuat

Kriteria Hasil:

- Tidak ada tanda-tanda sianosis

- Frekuensi nafas 12 - 24 x/mnt

- SP O2 > 95

Intervensi :

1. kaji tanda-tanda distress nafas, bunyi, frekuensi, irama, kedalaman nafas.

2. monitor tanda-tanda hypoxia(agitsi,takhipnea, stupor,sianosis)

3. monitor hasil laboratorium, AGD, kadar oksihemoglobin, hasil oximetri nadi,

4. Kolaborasi dengan tim medis untuk pemasangan endotracheal tube atau


tracheostomi tube bila diperlukan.

5. kola bolarasi dengan tim medis untuk pemasangan ventilator bila diperlukan.

6. kolaborasi dengan tim medis untuik pemberian inhalasi terapi bila diperlukan

Diagnosa Keperawatan 2 :

Tidak efektifnya pertukaran gas/oksigen b.d kerusakan jalan nafas

Tujuan :

Oksigenasi jaringan adekuat

Kriteria Hasil:

- Tidak ada tanda-tanda sianosis

- Frekuensi nafas 12 - 24 x/mnt

- SP O2 > 95

Intervensi :
35

1. kaji tanda-tanda distress nafas, bunyi, frekuensi, irama, kedalaman nafas.

2. monitor tanda-tanda hypoxia(agitsi,takhipnea, stupor,sianosis)

3. monitor hasil laboratorium, AGD, kadar oksihemoglobin, hasil oximetri nadi,

4. Kolaborasi dengan tim medis untuk pemasangan endotracheal tube atau


tracheostomi tube bila diperlukan.

5. kola bolarasi dengan tim medis untuk pemasangan ventilator bila diperlukan.

6. kolaborasi dengan tim medis untuik pemberian inhalasi terapi bila diperlukan

Diagnosa Keperawatan 3:

Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b.d banyaknya penguapan/cairan


tubuh yang keluar.

Tujuan :

Pemulihan cairan optimal dan keseimbangan elektrolit serta perfusi


organ vital tercapai

Kriteria Hasil:

- BP 100-140/60 –90 mmHg

- Produksi urine >30 ml/jam (minimal 1 ml/kg BB/jam)

- Ht 37-43 %

- Turgor elastis

- Mucosa lembab

- Akral hangat

- Rasa haus tidak ada

Intervensi :

1. Berikan banyak minum kalau kondisi lambung memungkinkan baik secara


langsung maupun melalui NGT

2. Monitor dan catat intake, output (urine 0,5 – 1 cc/kg.bb/jam)


36

3. Beri cairan infus yang mengandung elektrolit (pada 24 jam ke I), sesuai dengan
rumus formula yang dipakai

4. Monitor vital sign

5. Monitor kadar Hb, Ht, elektrolit, minimal setiap 12 jam.

Diagnosa Keperawatan 4 :

Nyeri b.d kerusakan kulit dan tindakan pencucian .

Tujuan :

Nyeri berkurang

Kriteria Hasil:

- Skala 1-2

- Expresi wajah tenang

- Nadi 60-100 x/mnt

- Klien tidak gelisah

Intervensi :

1. Kaji rasa nyeri

2. Atur posisi tidur senyaman mungkin

3. Anjurkan klien untuk teknik rileksasi

4. Lakukan prosedur pencucian luka dengan hati-hati

5. Anjurkan klien untuk mengekspresikan rasa nyeri yang dirasakan

6. Beri tahu klien tentang penyebab rasa sakit pada luka bakar

7. Kolaborasi dengan tinm medis untuik pemberian analgetik


Diagnosa Keperawatan 5:

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d peningkatan metabolik(BMR)


37

Tujuan :

Intake nutrisi adekuat dengan mempertahankan 85-90% BB

Kriteria Hasil:

- Intake kalori 1600 -2000 kkal

- Intake protein +- 40 gr /hari

- Makanan yang disajikan habis dimakan

Intervensi :

1. kaji sejauh mana kurangnya nutrisi

2. lakukan penimbangan berat badan klien setiap hari (bila mungkin)

3. pertahankan keseimbangan intake dan output

4. jelaskan kepada klien tentang pentingnya nutrisi sebagai penghasil kalori yang
sangat dibutuhkan tubuh dalam kondisi luka bakar.

5. Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian nutrisi parenteral

6. Kolaborsi dengan tim ahli gizi untuk pemberian nutrisi yang adekuat.

Diagnosa Keperawatan 6:

Risti infeksi b.d kerusakan integritas kulit

Tujuan :

Infeksi tidak terjadi

Kriteria Hasil:

- Suhu 36 – 37 C

- BP 100-140/60 –90 mmHg

- Leukosit 5000 -10.000.ul

- Tidak ada kemerahan, pembengkakan, dan kelainan fungsi

Intervensi :
38

1. Beritahu klien tentang tindakan yang akan dilakukan

2. Cuci tangan sebelum dan sesudah melekukan tindakan

3. Gunakan sarung tangan steril, masker, penutup kepala dan tehnik aseptic
selama dalam perawatan

4. Kaji sampai dimana luas dan kedalaman luka klien, kalau memungkinkan
beritahu klien tentang kondisinya

5. Kaji tanda-tanda infeksi (dolor, kolor, rubor, tumor dan fungsiolesa)

6. Lakukan ganti balutan dengan tehnik steril, gunakan obat luka (topical)yang
sesuai dengan kondisi luka dan sesuai dengan program medis

7. Monitor vital sign

8. Petahankan personal hygiene

Diagnosa Keperawatan 7:

Gangguan mobilisasi b.d keruskan jaringan dan kontraktur

Tujuan :

Mobilitas fisik optimal

Kriteria Hasil:

- OS mampu melakukan ROM aktif

- Tidak ada tanda-tanda kontraktur daerah luka bakar

- Kebutuhan sehari-hari terpenuhiA

Intervensi :

1. Kaji kemampuan ROM (Range Of Motion)

2. Ajarkan dan anjurkan klien untuk berlatih menggerakan persendian pada


eksteremitas secara bertahap.

3. Beri support mental

4. Kolaborasi dengan tim fisioterapi


39

5. untuk program latihan selanjutnya

Diagnosa Keperawatan 8:

Cemas/takut b.d hospitalisasi/prosedur isolasi

Tujuan :

Rasa cemas/takut hilang dan klien dapat beradaptasi

Kriteria Hasil :

- Klien terlihat tenang

- Os mengerti tentang prosedur perawatan luka bakar

Intervensi :

1. Kaji sejauh mana rasa/takut klien

2. Beri kesempatan klien untuk mengungkapkan perasaannya

3. Beri tahu klien tentang prosedur perawatan luka bakar

4. Jelaskan pada klien mengapa perlu dilakukan perawatan dengan prosedur


isolasi

5. Beritahu keadaan lokasi tempat klien rawat

Diagnosa Keperawatan 9:

Gangguan body image b.d perubahan penampilan fisik

Tujuan :

Gangguan body image

Kriteria Hasil:

- Daerah luka bakar dalam perbaikan

- OS dapat menerima kondisinya

- OS tenang

Intervensi :
40

1. Kaji sejauh mana ras khawatir klien tentang akibat luka bakar

2. Beri kesempatan klien untuk mengungkapkan perasaannya

3. Lakukan prosedur perawatan yang tepat sehingga tidak terjadi komlikasi berupa
cacat fisik

4. Beri support mental dan ajak keluarga dalam memberikan support

Diagnosa Keperawatan 10:

Kurang pengetahuan tentang kondisi luka bakar, prognosis dan perawatan luka
bakar b.d kurangnya informasi

Tujuan :

Klien mengetahui tentang kondisi luka bakar, prognosisi dan perawatan luka
bakar

Kriteria Hasil :

- Klien terlihat tenang

- Klien mengerti tentang kondisinya

Intervensi :

1. Kaji sejauh mana pengetahuan klien tentang kondisi, prognosis dan harapan
masa depan

2. Diskusikan harapan klien untuk kembali kerumah, bekerja dan kembali


melakukan aktifitras secara normal

3. Anjurkan klien untuk menentukan program latihan dan waktu untuk istirahat

Beri kesempatan pada klien untuk bertanya mengenai hal-hal yang tidak
diketahuinya.

Definisi
Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik,
bahan kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang
lebih dalam (Irna Bedah RSUD Dr.Soetomo, 2001).
Etiologi
1. Luka Bakar Suhu Tinggi(Thermal Burn)


41

a. Gas
b. Cairan
c. Bahan padat (Solid)

1. Luka Bakar Bahan Kimia (hemical Burn)

1. Luka Bakar Sengatan Listrik (Electrical Burn)

1. Luka Bakar Radiasi (Radiasi Injury)

Fase Luka Bakar


1.
A. Fase akut.

Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Dalam fase awal penderita akan
mengalami ancaman gangguan airway (jalan nafas), brething (mekanisme
bernafas), dan circulation (sirkulasi). Gnagguan airway tidak hanya dapat
terjadi segera atau beberapa saat setelah terbakar, namun masih dapat
terjadi obstruksi saluran pernafasan akibat cedera inhalasi dalam 48-72
jam pasca trauma. Cedera inhalasi adalah penyebab kematian utama
penderiat pada fase akut.
Pada fase akut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit
akibat cedera termal yang berdampak sistemik.
1.
A. Fase sub akut.

Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah


kerusakan atau kehilangan jaringan akibat kontak denga sumber panas.
Luka yang terjadi menyebabkan:
1. Proses inflamasi dan infeksi.
2. Problempenuutpan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang atau
tidak berbaju epitel luas dan atau pada struktur atau organ – organ
fungsional.
3. Keadaan hipermetabolisme.

1.
A. Fase lanjut.

Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat luka
dan pemulihan fungsi organ-organ fungsional. Problem yang muncul pada
fase ini adalah penyulit berupa parut yang hipertropik, kleoid, gangguan
pigmentasi, deformitas dan kontraktur.
Klasifikasi Luka Bakar
A. Dalamnya luka bakar.
42

Kedalaman Penyebab Penampilan Warna Perasaan


Ketebalan partial Jilatan api, Kering tidak ada Bertambah Nyeri
superfisial(tingkat I) sinar ultra gelembung.Oedem merah.
violet minimal atau tidak ada.
(terbakar oleh
matahari). Pucat bila ditekan dengan
ujung jari, berisi kembali
bila tekanan dilepas.
Lebih dalam dari Kontak Blister besar dan lembab Berbintik- Sangat nyeri
ketebalan dengan bahan yang ukurannya bintik yang
partial(tingkat II) air atau bahan bertambah besar.Pucat bial kurang jelas,
 Superfisial padat.Jilatan ditekan dengan ujung jari, putih, coklat,
api kepada bila tekanan dilepas berisi pink, daerah
 Dalam pakaian. kembali. merah coklat.

Jilatan
langsung
kimiawi.

Sinar ultra
violet.
Ketebalan Kontak Kering disertai kulit Putih, kering, Tidak sakit,
sepenuhnya(tingkat dengan bahan mengelupas.Pembuluh hitam, coklat sedikit
III) cair atau darah seperti arang terlihat tua.Hitam. sakit.Rambut
padat.Nyala dibawah kulit yang mudah lepas
api. mengelupas. Merah. bila dicabut.

Kimia. Gelembung jarang,


dindingnya sangat tipis,
Kontak tidak membesar.
dengan arus
listrik. Tidak pucat bila ditekan.
A. Luas luka bakar

Wallace membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang terkenal


dengan nama rule of nine atua rule of wallace yaitu:
1) Kepala dan leher    : 9%
2) Lengan masing-masing 9%   : 18%
3) Badan depan 18%, badan belakang 18% : 36%
4) Tungkai maisng-masing 18%  : 36%
5) Genetalia/perineum    : 1%

o

43


 Total : 100%

A. Berat ringannya luka bakar

Untuk mengkaji beratnya luka bakar harus dipertimbangkan beberapa


faktor antara lain :

1. Persentasi area (Luasnya) luka bakar pada permukaan tubuh.
2. Kedalaman luka bakar.
3. Anatomi lokasi luka bakar.
4. Umur klien.
5. Riwayat pengobatan yang lalu.
6. Trauma yang menyertai atau bersamaan.

American college of surgeon membagi dalam:


A. Parah – critical:
a. Tingkat II : 30% atau lebih.
b. Tingkat III : 10% atau lebih.
c. Tingkat III pada tangan, kaki dan wajah.
d. Dengan adanya komplikasi penafasan, jantung, fractura, soft tissue
yang luas.
B. Sedang – moderate:


o a) Tingkat II  : 15 – 30%


o b) Tingkat III  : 1 – 10%

A. Ringan – minor:


o a) Tingkat II  : kurang 15%


o b) Tingkat III  : kurang 1%

Patofisiologi  (Hudak & Gallo; 1997)

Perubahan Fisiologis Pada Luka Bakar


Perubahan Tingkatan hipovolemik( s/d 48- Tingkatan diuretik(12 jam – 18/24
72 jam pertama) jam pertama)
Mekanisme Dampak dari Mekanisme Dampak dari
44

Pergeseran Vaskuler ke Hemokonsentrasi Interstitial ke Hemodilusi.


cairan insterstitial. oedem pada vaskuler.
ekstraseluler. lokasi luka bakar.
Fungsi renal. Aliran darah Oliguri. Peningkatan aliran Diuresis.
renal berkurang darah renal karena
karena desakan desakan darah
darah turun dan meningkat.
CO berkurang.
Kadar Na+ Defisit sodium. Kehilangan Na+ Defisit sodium.
sodium/natrium. direabsorbsi melalui diuresis
oleh ginjal, tapi (normal kembali
kehilangan Na+ setelah 1 minggu).
melalui eksudat
dan tertahan
dalam cairan
oedem.
Kadar K+ dilepas Hiperkalemi K+ bergerak Hipokalemi.
potassium. sebagai akibat kembali ke dalam
cidera jarinagn sel, K+ terbuang
sel-sel darah melalui diuresis
merah, K+ (mulai 4-5 hari
berkurang setelah luka
ekskresi karena bakar).
fungsi renal
berkurang.
Kadar protein. Kehilangan Hipoproteinemia. Kehilangan Hipoproteinemia.
protein ke protein waktu
dalam jaringan berlangsung terus
akibat kenaikan katabolisme.
permeabilitas.
Keseimbangan Katabolisme Keseimbangan Katabolisme Keseimbangan
nitrogen. jaringan, nitrogen negatif. jaringan, nitrogen negatif.
kehilangan kehilangan
protein dalam protein,
jaringan, lebih immobilitas.
banyak
kehilangan dari
masukan.
Keseimbnagan Metabolisme Asidosis Kehilangan Asidosis
asam basa. anaerob karena metabolik. sodium bicarbonas metabolik.
perfusi jarinagn melalui diuresis,
berkurang hipermetabolisme
peningkatan disertai
asam dari peningkatan
45

produk akhir, produk akhir


fungsi renal metabolisme.
berkurang
(menyebabkan
retensi produk
akhir tertahan),
kehilangan
bikarbonas
serum.
Respon stres. Terjadi karena Aliran darah renal Terjadi karena Stres karena luka.
trauma, berkurang. sifat cidera
peningkatan berlangsung lama
produksi dan terancam
cortison. psikologi pribadi.
Eritrosit Terjadi karena Luka bakar Tidak terjadi pada Hemokonsentrasi.
panas, pecah termal. hari-hari pertama.
menjadi fragil.
Lambung. Curling ulcer Rangsangan Akut dilatasi dan Peningkatan
(ulkus pada central di paralise usus. jumlah cortison.
gaster), hipotalamus dan
perdarahan peingkatan
lambung, nyeri. jumlah cortison.
Jantung. MDF Disfungsi Peningkatan zat CO menurun.
meningkat 2x jantung. MDF (miokard
lipat, depresant factor)
merupakan sampai 26 unit,
glikoprotein bertanggung
yang toxic yang jawab terhadap
dihasilkan oleh syok spetic.
kulit yang
terbakar.
Indikasi Rawat Inap Luka Bakar
A. Luka bakar grade II:

1. Dewasa > 20%

1. Anak/orang tua > 15%

A. Luka bakar grade III.

A. Luka bakar dengan komplikasi: jantung, otak dll.

Penatalaksanaan
A. Resusitasi A, B, C.
46

1. Pernafasan:

1.
1.
1.
1.
a. Udara panas à mukosa rusak à oedem à
obstruksi.
b. Efek toksik dari asap: HCN, NO2, HCL,
Bensin à iritasi à Bronkhokontriksi à
obstruksi à gagal nafas.

1. Sirkulasi:

gangguan permeabilitas kapiler: cairan dari intra vaskuler pindah ke ekstra


vaskuler à hipovolemi relatif à syok à ATN à gagal ginjal.
A. Infus, kateter, CVP, oksigen, Laboratorium, kultur luka.
B. Resusitasi cairan  à  Baxter.

 Dewasa : Baxter.

 RL 4 cc x BB x % LB/24 jam.

 Anak: jumlah resusitasi + kebutuhan faal:

 RL : Dextran = 17 : 3

 2 cc x BB x % LB.

 Kebutuhan faal:

 < 1 tahun : BB x 100 cc

 1 – 3 tahun : BB x 75 cc

 3 – 5 tahun : BB x 50 cc

 ½ à diberikan  8 jam pertama

 ½ à diberikan  16 jam berikutnya.

 Hari kedua:

 Dewasa : Dextran 500 – 2000 + D5% / albumin.

 ( 3-x) x 80 x BB gr/hr
47


o 100

 (Albumin 25% = gram x 4 cc) à 1 cc/mnt.

 Anak : Diberi sesuai kebutuhan faal.

A. Monitor urine dan CVP.


B. Topikal dan tutup luka

 Cuci luka dengan savlon : NaCl 0,9% ( 1 : 30 ) + buang jaringan nekrotik.

 Tulle.
 Silver sulfa diazin tebal.
 Tutup kassa tebal.
 Evaluasi 5 – 7 hari, kecuali balutan kotor.

A. Obat – obatan:
 Antibiotika : tidak diberikan bila pasien datang < 6 jam sejak
kejadian.
 Bila perlu berikan antibiotika sesuai dengan pola kuman dan sesuai
hasil kultur.
 Analgetik : kuat (morfin, petidine)
 Antasida : kalau perlu
A. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian

a. Aktifitas/istirahat:

Tanda: Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada


area yang sakit; gangguan massa otot, perubahan tonus.
a. Sirkulasi:

Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT): hipotensi (syok);
penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera; vasokontriksi
perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin (syok listrik);
takikardia (syok/ansietas/nyeri); disritmia (syok listrik); pembentukan
oedema jaringan (semua luka bakar).
a. Integritas ego:

Gejala: masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.


Tanda: ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri,
marah.
a. Eliminasi:

Tanda: haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna


48

mungkin hitam kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan


kerusakan otot dalam; diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi
cairan ke dalam sirkulasi); penurunan bising usus/tak ada; khususnya pada
luka bakar kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stres penurunan
motilitas/peristaltik gastrik.
a. Makanan/cairan:

Tanda: oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah.


a. Neurosensori:

Gejala: area batas; kesemutan.


Tanda: perubahan orientasi; afek, perilaku; penurunan refleks tendon
dalam (RTD) pada cedera ekstremitas; aktifitas kejang (syok listrik);
laserasi korneal; kerusakan retinal; penurunan ketajaman penglihatan
(syok listrik); ruptur membran timpanik (syok listrik); paralisis (cedera
listrik pada aliran saraf).
a. Nyeri/kenyamanan:

Gejala: Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara eksteren
sensitif untuk disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan suhu; luka
bakar ketebalan sedang derajat kedua sangat nyeri; smentara respon pada
luka bakar ketebalan derajat kedua tergantung pada keutuhan ujung saraf;
luka bakar derajat tiga tidak nyeri.
a. Pernafasan:

Gejala: terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama (kemungkinan


cedera inhalasi).
Tanda: serak; batuk mengii; partikel karbon dalam sputum;
ketidakmampuan menelan sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera
inhalasi.
Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar
dada; jalan nafas atau stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan
laringospasme, oedema laringeal); bunyi nafas: gemericik (oedema paru);
stridor (oedema laringeal); sekret jalan nafas dalam (ronkhi).
a. Keamanan:

Tanda:
Kulit umum: destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5
hari sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler pada beberapa luka.
Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan pengisian
kapiler lambat pada adanya penurunan curah jantung sehubungan dengan
kehilangan cairan/status syok.
Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam sehubunagn dengan
variase intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung
gosong; mukosa hidung dan mulut kering; merah; lepuh pada faring
posterior;oedema lingkar mulut dan atau lingkar nasal.
49

Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab.


Kulit mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak halus;
lepuh; ulkus; nekrosis; atau jarinagn parut tebal. Cedera secara mum ebih
dalam dari tampaknya secara perkutan dan kerusakan jaringan dapat
berlanjut sampai 72 jam setelah cedera.
Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di bawah
nekrosis. Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran
masuk/keluar (eksplosif), luka bakar dari gerakan aliran pada proksimal
tubuh tertutup dan luka bakar termal sehubungan dengan pakaian terbakar.
Adanya fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan sepeda motor, kontraksi otot
tetanik sehubungan dengan syok listrik).
a. Pemeriksaan diagnostik:
1. LED: mengkaji hemokonsentrasi.
2. Elektrolit serum mendeteksi ketidakseimbangan cairan dan
biokimia. Ini terutama penting untuk memeriksa kalium terdapat
peningkatan dalam 24 jam pertama karena peningkatan kalium
dapat menyebabkan henti jantung.
3. Gas-gas darah arteri (GDA) dan sinar X dada mengkaji fungsi
pulmonal, khususnya pada  cedera inhalasi asap.
4. BUN dan kreatinin mengkaji fungsi ginjal.
5. Urinalisis menunjukkan mioglobin dan hemokromogen
menandakan kerusakan otot pada luka bakar ketebalan penuh luas.
6. Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap.
7. Koagulasi memeriksa faktor-faktor pembekuan yang dapat
menurun pada luka bakar masif.
8. Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi
asap.

1. Diagnosa Keperawatan

Marilynn E. Doenges dalam Nursing care plans, Guidelines for planning


and documenting patient care mengemukakan beberapa Diagnosa
keperawatan sebagai berikut :
1.
1. Resiko tinggi bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan
dengan obtruksi trakeabronkial;edema mukosa dan hilangnya kerja
silia. Luka bakar daerah leher; kompresi jalan nafas thorak dan
dada atau keterdatasan pengembangan dada.
2. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan
Kehilangan cairan melalui rute abnormal. Peningkatan kebutuhan :
status hypermetabolik, ketidak cukupan pemasukan. Kehilangan
perdarahan.
3. Resiko kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan cedera
inhalasi asap atau sindrom kompartemen torakal sekunder terhadap
luka bakar sirkumfisial dari dada atau leher.
50

4. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan Pertahanan primer tidak


adekuat; kerusakan perlinduingan kulit; jaringan traumatik.
Pertahanan sekunder tidak adekuat; penurunan Hb, penekanan
respons inflamasi.
5. Nyeri berhubungan dengan Kerusakan kulit/jaringan; pembentukan
edema. Manifulasi jaringan cidera contoh debridemen luka.
6. Resiko tinggi kerusakan perfusi jaringan, perubahan/disfungsi
neurovaskuler perifer berhubungan dengan Penurunan/interupsi
aliran darah arterial/vena, contoh luka bakar seputar ekstremitas
dengan edema.
7. Perubahan nutrisi : Kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan status hipermetabolik (sebanyak 50 % – 60% lebih besar
dari proporsi normal pada cedera berat) atau katabolisme protein.
8. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan
neuromuskuler, nyeri/tak nyaman, penurunan kekuatan dan
tahanan.
9. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan Trauma :
kerusakan permukaan kulit karena destruksi lapisan kulit
(parsial/luka bakar dalam).
10. Gangguan citra tubuh (penampilan peran) berhubungan dengan
krisis situasi; kejadian traumatik peran klien tergantung, kecacatan
dan nyeri.
11. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan
pengobatan berhubungan dengan Salah interpretasi informasi
Tidak mengenal sumber informasi.

Rencana Intervensi

Diagnosa Rencana Keperawatan


Keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional
Hasil
Resiko bersihan Bersihan jalan nafas tetap Kaji refleks Dugaan ce
jalan nafas tidak efektif.Kriteria Hasil : gangguan/menelan; inhalasiTakipnea,
efektif berhubungan Bunyi nafas vesikuler, perhatikan pengaliran air penggunaan otot ba
dengan  obstruksi RR dalam batas normal, liur, ketidakmampuan sianosis dan peruba
trakheobronkhial; bebas dispnoe/cyanosis. menelan, serak, batuk sputum menunjuk
oedema mukosa; mengi.Awasi frekuensi, terjadi dist
kompressi jalan irama, kedalaman pernafasan/edema paru
nafas . pernafasan ; perhatikan kebutuhan interv
adanya pucat/sianosis dan medik.
sputum mengandung karbon
atau merah muda. Obstruksi jalan
nafas/distres pernafasan
Auskultasi paru, perhatikan dapat terjadi sangat cepa
stridor, mengi/gemericik, atau lambat contoh samp
51

penurunan bunyi nafas, 48 jam setelah terbakar.


batuk rejan.
Dugaan adanya hipokse
Perhatikan adanya pucat atau karbon monoksida.
atau warna buah ceri merah
pada kulit yang cidera Meningkatkan ekspansi
paru optimal/fungsi
Tinggikan kepala tempat pernafasan.
tidur. Hindari penggunaan Bilakepala/leher terbaka
bantal di bawah kepala, bantal dapat menghamb
sesuai indikasi pernafasan, menyebabka
nekrosis pada kartilago
Dorong batuk/latihan nafas telinga yang terbakar da
dalam dan perubahan posisi meningkatkan konstriktu
sering. leher.

Hisapan (bila perlu) pada Meningkatkan ekspansi


perawatan ekstrem, paru, memobilisasi dan
pertahankan teknik steril. drainase sekret.

Tingkatkan istirahat suara Membantu


tetapi kaji kemampuan mempertahankan jalan
untuk bicara dan/atau nafas bersih, tetapi haru
menelan sekret oral secara dilakukan kewaspadaan
periodik. karena edema mukosa d
inflamasi. Teknik steril
Selidiki perubahan menurunkan risiko infek
perilaku/mental contoh
gelisah, agitasi, kacau Peningkatan
mental. sekret/penurunan
kemampuan untuk mene
Awasi 24 jam keseimbngan menunjukkan peningkat
cairan, perhatikan edema trakeal dan dapat
variasi/perubahan. mengindikasikan kebutu
untuk intubasi.
Lakukan program kolaborasi
meliputi : Meskipun sering
berhubungan dengan ny
Berikan pelembab O2 perubahan kesadaran da
melalui cara yang tepat, menunjukkan
contoh masker wajah terjadinya/memburukny
hipoksia.
Awasi/gambaran seri GDA
Perpindahan cairan atau
52

Kaji ulang seri rontgen kelebihan penggantian


cairan meningkatkan ris
Berikan/bantu fisioterapi edema paru. Catatan :
dada/spirometri intensif. Cedera inhalasi
meningkatkan kebutuha
Siapkan/bantu intubasi atau cairan sebanyak 35% ata
trakeostomi sesuai indikasi. lebih karena edema.

O2 memperbaiki
hipoksemia/asidosis.
Pelembaban menurunka
pengeringan saluran
pernafasan dan menurun
viskositas sputum.

Data dasar penting untu


pengkajian lanjut status
pernafasan dan pedoman
untuk pengobatan. PaO2
kurang dari 50, PaCO2 l
besar dari 50 dan
penurunan pH
menunjukkan inhalasi as
dan terjadinya
pneumonia/SDPD.

Perubahan menunjukkan
atelektasis/edema paru t
dapat terjadi selama 2 –
hari setelah terbakar

Fisioterapi dada
mengalirkan area depen
paru, sementara spirome
intensif dilakukan untuk
memperbaiki ekspansi p
sehingga meningkatkan
fungsi pernafasan dan
menurunkan atelektasis.

Intubasi/dukungan
mekanikal dibutuhkan b
jalan nafas edema atau l
bakar mempengaruhi fu
53

paru/oksegenasi.
Resiko tinggi Pasien dapat Awasi tanda vital, CVP. Memberikan pedo
kekurangan volume mendemostrasikan status Perhatikan kapiler dan untuk penggantian ca
cairan berhubungan cairan dan biokimia kekuatan nadi perifer.Awasi dan mengkaji res
dengan Kehilangan membaik.Kriteria pengeluaran urine dan berat kardiovaskuler.Penggan
cairan melalui rute evaluasi: tak ada jenisnya. Observasi warna cairan dititrasi u
abnormal. manifestasi dehidrasi, urine dan hemates sesuai meyakinkan ra
Peningkatan resolusi oedema, indikasi. pengeluaran urine 30
kebutuhan : status elektrolit serum dalam cc/jam pada orang dew
hypermetabolik, batas normal, haluaran Perkirakan drainase luka Urine berwarna merah p
ketidak cukupan urine di atas 30 ml/jam. dan kehilangan yang tampak kerusakan otot masif ka
pemasukan. adanyadarah dan kelua
Kehilangan Timbang berat badan setiap mioglobin.
perdarahan. hari
Peningkatan permeabilit
Ukur lingkar ekstremitas kapiler, perpindahan
yang terbakar tiap hari protein, proses inflamas
sesuai indikasi dan kehilangan cairan
melalui evaporasi
Selidiki perubahan mental mempengaruhi volume
sirkulasi dan pengeluara
Observasi distensi urine.
abdomen,hematomesis,feces
hitam. Penggantian cairan
tergantung pada berat ba
Hemates drainase NG dan pertama dan perubahan
feces secara periodik. selanjutnya

Lakukan program kolaborasi Memperkirakan luasnya


meliputi : oedema/perpindahan cai
yang mempengaruhi
Pasang / pertahankan kateter volume sirkulasi dan
urine pengeluaran urine.

Pasang/ pertahankan ukuran Penyimpangan pada ting


kateter IV. kesadaran dapat
mengindikasikan ketida
Berikan penggantian cairan adequatnya volume
IV yang dihitung, elektrolit, sirkulasi/penurunan perf
plasma, albumin. serebral

Awasi hasil pemeriksaan Stres (Curling) ulcus ter


laboratorium ( Hb, pada setengah dari semu
elektrolit, natrium ). pasien yang luka bakar
54

Berikan obat sesuai idikasi : berat(dapat terjadi pada


awal minggu pertama).
 Diuretika contohnya
Manitol (Osmitrol) Observasi ketat fungsi
ginjal dan mencegah sta
 Kalium atau refleks urine.

 Antasida Memungkinkan infus ca


cepat.
Pantau:
Resusitasi cairan
 Tanda-tanda vital menggantikan kehilanga
setiap jam selama cairan/elektrolit dan
periode darurat, membantu mencegah
setiap 2 jam selama komplikasi.
periode akut, dan
setiap 4 jam selama Mengidentifikasi
periode rehabilitasi. kehilangan darah/kerusa
 Warna urine. SDM dan kebutuhan
 Masukan dan penggantian  cairan dan
haluaran setiap jam elektrolit.
selama periode
darurat, setiap 4 jam Meningkatkan pengelua
selama periode akut, urine dan membersihkan
setiap 8 jam selama tubulus dari debris
periode rehabilitasi. /mencegah nekrosis.
 Hasil-hasil JDL dan
laporan elektrolit. Penggantian lanjut karen
 Berat badan setiap kehilangan urine dalam
hari. jumlah besar
 CVP (tekanan vena
sentral) setiap jam Menurunkan keasaman
bial diperlukan. gastrik sedangkan inhibi
 Status umum setiap histamin menurunkan
8 jam. produksi asam hidroklor
untuk menurunkan prod
Pada penerimaan rumah asam hidroklorida untuk
sakit, lepaskan semua menurunkan iritasi gaste
pakaian dan perhiasan dari
area luka bakar. Mengidentifikasi
penyimpangan indikasi
Mulai terapi IV yang kemajuan atau
ditentukan dengan jarum penyimpangan dari hasi
lubang besar (18G), lebih yang diharapkan. Period
55

disukai melalui kulit yang darurat (awal 48 jam pas


telah terluka bakar. Bila luka bakar) adalah perio
pasien menaglami luka kritis yang ditandai oleh
bakar luas dan menunjukkan hipovolemia yang
gejala-gejala syok mencetuskan individu p
hipovolemik, bantu dokter perfusi ginjal dan jarina
dengan pemasangan kateter tak adekuat.
vena sentral untuk
pemantauan CVP. Inspeksi adekuat dari lu
bakar.
Beritahu dokter bila:
haluaran urine < 30 ml/jam, Penggantian cairan cepa
haus, takikardia, CVP < 6 penting untuk mencegah
mmHg, bikarbonat serum di gagal ginjal. Kehilangan
bawah rentang normal, cairan bermakna terjadi
gelisah, TD di bawah melalui jarinagn yang
rentang normal, urine gelap terbakar dengan luka ba
atau encer gelap. luas. Pengukuran tekana
vena sentral memberika
Konsultasi doketr bila data tentang status volum
manifestasi kelebihan cairan cairan intravaskular.
terjadi.
Temuan-temuan ini
Tes guaiak muntahan warna mennadakan hipovolem
kopi atau feses ter hitam. dan perlunya peningkata
Laporkan temuan-temuan cairan. Pada lka bakar lu
positif. perpindahan cairan dari
ruang intravaskular ke
Berikan antasida yag ruang interstitial
diresepkan atau antagonis menimbukan hipovolem
reseptor histamin seperti
simetidin Pasien rentan pada
kelebihan beban volume
intravaskular selama
periode pemulihan bila
perpindahan cairan dari
kompartemen interstitia
pada kompartemen
intravaskuler.

Temuan-temuan guaiak
positif ennandakan adan
perdarahan GI. Perdarah
GI menandakan adaya s
56

ulkus (Curling’s).

Mencegah perdarahan G
Luka bakar luas
mencetuskan pasien pad
ulkus stres yang disebab
peningkatan sekresi
hormon-hormon adrenal
dan asam HCl oleh
lambung.
Resiko kerusakan Pasien dapat Pantau laporan GDA dan Mengidentifikasi kema
pertukaran gas mendemonstrasikan kadar karbon monoksida dan penyimpangan
berhubungan oksigenasi serum.Beriakan suplemen hasil yang diharap
dengan cedera adekuat.Kriteroia oksigen pada tingkat yang Inhalasi asap dapat meru
inhalasi asap atau evaluasi: RR 12-24 ditentukan. Pasang atau alveoli, mempenga
sindrom x/mnt, warna kulit bantu dengan selang pertukaran gas p
kompartemen normal, GDA dalam endotrakeal dan temaptkan membran kap
torakal sekunder renatng normal, bunyi pasien pada ventilator alveoli.Suplemen oks
terhadap luka bakar nafas bersih, tak ada mekanis sesuai pesanan bila meningkatkan jum
sirkumfisial dari kesulitan bernafas. terjadi insufisiensi oksigen yang tersedia u
dada atau leher. pernafasan (dibuktikan jaringan. Ventilasi mek
dnegna hipoksia, diperlukan u
hiperkapnia, rales, takipnea pernafasan dukun
dan perubahan sensorium). sampai pasie d
dilakukan secara mandir
Anjurkan pernafasan dalam
dengan penggunaan Pernafasan dalam
spirometri insentif setiap 2 mengembangkan alveol
jam selama tirah baring. menurunkan resiko
atelektasis.
Pertahankan posisi semi
fowler, bila hipotensi tak Memudahkan ventilasi
ada. dengan menurunkan
tekanan abdomen terhad
Untuk luka bakar sekitar diafragma.
torakal, beritahu dokter bila
terjadi dispnea disertai Luka bakar sekitar torak
dengan takipnea. Siapkan dapat membatasi ekspan
pasien untuk pembedahan adda. Mengupas kulit
eskarotomi sesuai pesanan. (eskarotomi)
memungkinkan ekspans
dada.
Resiko tinggi Pasien bebas dari Pantau: Mengidentifikasi indik
infeksi berhubungan infeksi.Kriteria evaluasi:  Penampilan luka indikasi kemajuan
57

dengan Pertahanan tak ada demam, bakar (area luka penyimapngan dari h
primer tidak pembentukan jaringan bakar, sisi donor dan yang
adekuat; kerusakan granulasi baik. status balutan di atas diharapkan.Pembersihan
perlinduingan kulit; sisi tandur bial dan pelepasan jarin
jaringan traumatik. tandur kulit nekrotik meningka
Pertahanan dilakukan) setiap 8 pembentukan granulasi.
sekunder tidak jam.
adekuat; penurunan  Suhu setiap 4 jam. Antimikroba topikal
Hb, penekanan  Jumlah makanan membantu mencegah
respons inflamasi yang dikonsumsi infeksi. Mengikuti prins
setiap kali makan. aseptik melindungi pasie
dari infeksi. Kulit yang
Bersihkan area luka bakar gundul menjadi media y
setiap hari dan lepaskan baik untuk kultur
jarinagn nekrotik pertumbuhan baketri.
(debridemen) sesuai
pesanan. Berikan mandi Temuan-temuan ini
kolam sesuai pesanan, mennadakan infeksi. Ku
implementasikan perawatan membantu mengidentifi
yang ditentukan untuk sisi patogen penyebab sehin
donor, yang dapat ditutup terapi antibiotika yang t
dengan balutan vaseline atau dapat diresepkan. Karen
op site. balutan siis tandur hany
diganti setiap 5-10 hari,
Lepaskan krim lama dari ini memberiakn media
luka sebelum pemberian kultur untuk pertumbuha
krim baru. Gunakan sarung bakteri.
tangan steril dan beriakn
krim antibiotika topikal Kulit adalah lapisan
yang diresepkan pada area pertama tubuh untuk
luka bakar dengan ujung pertahanan terhadap infe
jari. Berikan krim secara Teknik steril dan tindak
menyeluruh di atas luka. perawatan perlindungan
lainmelindungi pasien
Beritahu dokter bila demam terhadap infeksi.
drainase purulen atau bau Kurangnya berbagai
busuk dari area luka bakar, rangsang ekstrenal dan
sisi donor atau balutan sisi kebebasan bergerak
tandur. Dapatkan kultur luka mencetuskan pasien pad
dan berikan antibiotika IV kebosanan.
sesuai ketentuan.
Melindungi terhadap
Tempatkan pasien pada tetanus.
ruangan khusus dan lakukan
kewaspadaan untuk luka Ahli diet adalah spesiali
bakar luas yang mengenai
58

area luas tubuh. Gunakan nutrisi yang dapat


linen tempat tidur steril, mengevaluasi paling bai
handuk dan skort untuk status nutrisi pasien dan
pasien. Gunakan skort steril, merencanakan diet untu
sarung tangan dan penutup emmenuhi kebuuthan
kepala dengan masker bila nutrisi penderita. Nutris
memberikan perawatan pada adekuat memabntu
pasien. Tempatkan radio penyembuhan luka dan
atau televisis pada ruangan memenuhi kebutuhan
pasien untuk menghilangkan energi.
kebosanan.

Bila riwayat imunisasi tak


adekuat, berikan globulin
imun tetanus manusia
(hyper-tet) sesuai pesanan.

Mulai rujukan pada ahli


diet, beriakn protein tinggi,
diet tinggi kalori. Berikan
suplemen nutrisi seperti
ensure atau sustacal dengan
atau antara makan bila
masukan makanan kurang
dari 50%. Anjurkan NPT
atau makanan enteral bial
pasien tak dapat makan per
oral.
Nyeri berhubungan Pasien dapat Berikan anlgesik narkotik Analgesik nark
dengan Kerusakan mendemonstrasikan yang diresepkan prn dan diperlukan utnuk mem
kulit/jaringan; hilang dari sedikitnya 30 menit sebelum jaras nyeri dengan n
pembentukan ketidaknyamanan.Kriteria prosedur perawatan luka. berat. Absorpsi obat
edema. Manipulasi evaluasi: menyangkal Evaluasi keefektifannya. buruk pada pasien den
jaringan cidera nyeri, melaporkan Anjurkan analgesik IV bila luka bakar luas y
contoh debridemen perasaan nyaman, luka bakar luas.Pertahankan disebabkan
luka. ekspresi wajah dan postur pintu kamar tertutup, perpindahan interst
tubuh rileks. tingkatkan suhu ruangan dan berkenaan dne
berikan selimut ekstra untuk peningkatan permeabi
memberikan kehangatan. kapiler.Panas dan air hi
melalui jaringan luka ba
Berikan ayunan di atas menyebabkan hipoetr
temapt tidur bila diperlukan. Tindakan eksternal
membantu menghe
Bantu dengan pengubahan kehilangan panas.
59

posisi setiap 2 jam bila Menururnkan neyri deng


diperlukan. Dapatkan mempertahankan berat
bantuan tambahan sesuai badan jauh dari linen
kebutuhan, khususnya bila temapat tidur terhadap l
pasien tak dapat membantu dan menuurnkan pemaja
membalikkan badan sendiri. ujung saraf pada aliran
udara.

Menghilangkan tekanan
pada tonjolan tulang
dependen. Dukungan
adekuat pada luka bakar
selama gerakan memban
meinimalkan
ketidaknyamanan.
Resiko tinggi Pasien menunjukkan Untuk luka bakar yang Mengidentifikasi indik
kerusakan perfusi sirkulasi tetap mengitari ekstermitas atau indikasi kemajuan
jaringan, adekuat.Kriteria evaluasi: luka bakar listrik, pantau penyimpangan dari h
perubahan/disfungsi warna kulit normal, status neurovaskular dari yang
neurovaskuler menyangkal kebas dan ekstermitas setaip 2 diharapkan.Meningkatk
perifer berhubungan kesemutan, nadi perifer jam.Pertahankan ekstermitas aliran balik vena
dengan dapat diraba. bengkak ditinggikan. menurunkan
Penurunan/interupsi pembengkakan.
aliran darah Beritahu dokter dengan
arterial/vena, contoh segera bila terjadi nadi Temuan-temuan ini
luka bakar seputar berkurang, pengisian kapiler menandakan keruskana
ekstremitas dengan buruk, atau penurunan sirkualsi distal. Dokter
edema. sensasi. Siapkan untuk dapat mengkaji tekanan
pembedahan eskarotomi jaringan untuk emnentuk
sesuai pesanan. kebutuhan terhadap
intervensi bedah.
Eskarotomi (mengikis p
eskar) atau fasiotomi
mungkin diperlukan unt
memperbaiki sirkulasi
adekuat.
Kerusakan Memumjukkan regenerasi Kaji/catat ukuran, warna, Memberikan inform
integritas kulit b/d jaringanKriteria hasil: kedalaman luka, perhatikan dasar tentang kebutu
kerusakan Mencapai penyembuhan jaringan nekrotik dan penanaman kulit
permukaan kulit tepat waktu pada area kondisi sekitar kemungkinan petu
sekunder destruksi luka bakar. luka.Lakukan perawatan tentang sirkulasi pada
lapisan kulit. luka bakar yang tepat dan graft.Menyiapkan jarin
tindakan kontrol infeksi. untuk penanaman
menurunkan re
60

infeksi/kegagalan kulit.
Pertahankan penutupan luka
sesuai indikasi. Kain nilon/membran sili
mengandung kolagen
Tinggikan area graft bila porcine peptida yang
mungkin/tepat. Pertahankan melekat pada permukaan
posisi yang diinginkan dan luka sampai lepasnya at
imobilisasi area bila mengelupas secara spon
diindikasikan. kulit repitelisasi.

Pertahankan balutan diatas Menurunkan


area graft baru dan/atau sisi pembengkakan /memba
donor sesuai indikasi. resiko pemisahan graft.
Gerakan jaringan dibaw
Cuci sisi dengan sabun graft dapat mengubah po
ringan, cuci, dan minyaki yang mempengaruhi
dengan krim, beberapa penyembuhan optimal.
waktu dalam sehari, setelah
balutan dilepas dan Area mungkin ditutupi o
penyembuhan selesai. bahan dengan permukaa
tembus pandang tak reak
Lakukan program kolaborasi
: Kulit graft baru dan sisi
donor yang sembuh
- Siapkan / bantu prosedur memerlukan perawatan
bedah/balutan biologis. khusus untuk
mempertahankan
kelenturan.

Graft kulit diambil dari


kulit orang itu sendiri/or
lain untuk penutupan
sementara pada luka bak
luas sampai kulit orang
siap ditanam.

Daftar pustaka

 Brunner and suddart. (1988). Textbook of Medical Surgical


Nursing. Sixth Edition. J.B. Lippincott Campany. Philadelpia. Hal.
1293 – 1328.

 Carolyn, M.H. et. al. (1990). Critical Care Nursing. Fifth Edition.
J.B. Lippincott Campany. Philadelpia. Hal. 752 – 779.
61

 Carpenito,J,L. (1999). Rencana Asuhan Dan Dokumentasi


Keperawatan. Edisi 2 (terjemahan). PT EGC. Jakarta.

 Djohansjah, M. (1991). Pengelolaan Luka Bakar. Airlangga


University Press. Surabaya.

 Doenges M.E. (1989). Nursing Care Plan. Guidlines for Planning


Patient Care (2 nd ed ). F.A. Davis Company. Philadelpia.

 Donna D.Ignatavicius dan Michael, J. Bayne. (1991). Medical


Surgical Nursing. A Nursing Process Approach. W. B. Saunders
Company. Philadelphia. Hal. 357 – 401.

 Engram, Barbara. (1998). Rencana Asuhan Keperawatan


Medikal Bedah. volume 2, (terjemahan). Penerbit Buku
Kedokteran EGC. Jakarta.

 Goodner, Brenda & Roth, S.L. (1995). Panduan Tindakan


Keperawatan Klinik Praktis. Alih bahasa Ni Luh G. Yasmin
Asih. PT EGC. Jakarta.

 Guyton & Hall. (1997). Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 9.


Penerbit Buku Kedoketran EGC. Jakarta

 Hudak & Gallo. (1997). Keperawatan Kritis: Pendekatan


Holistik. Volume I. Penerbit Buku Kedoketran EGC. Jakarta.

 Long, Barbara C. (1996). Perawatan Medikal Bedah. Volume I.


(terjemahan). Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan
Pajajaran. Bandung.

 Marylin E. Doenges. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan:


Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian
Perawatan Pasien Edisi 3. Penerbit Buku Kedoketran EGC.
Jakarta.

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN LUKA BAKAR


62

Definisi

Luka bakar (combustio/burn) adalah cedera (injuri) sebagai akibat kontak


langsung atau terpapar dengan sumber-sumber panas (thermal), listrik (electrict),
zat kimia (chemycal), atau radiasi (radiation) .

Insiden

Perawatan luka bakar mengalami perbaikan/kemajuan dalam dekade terakhir ini,


yang mengakibatkan menurunnya angka kematian akibat luka bakar. Pusat-pusat
perawatan luka bakar telah tersedia cukup baik, dengan anggota team yang
menangani luka bakar terdiri dari berbagai disiplin yang saling bekerja sama
untuk melakukan perawatan pada klien dan keluarganya.

Di Amerika kurang lebih 2 juta penduduknya memerlukan pertolongan medik


setiap tahunnya untuk injuri yang disebabkan karena luka bakar. 70.000
diantaranya dirawat di rumah sakit dengan injuri yang berat.

Luka bakar merupakan penyebab kematian ketiga akibat kecelakaan pada semua
kelompok umur. Laki-laki cenderung lebih sering mengalami luka bakar dari pada
wanita, terutama pada orang tua atau lanjut usia ( diatas 70 th).

Etiologi

Luka bakar dikategorikan menurut mekanisme injurinya meliputi :

Luka Bakar Termal

Luka bakar thermal (panas) disebabkan oleh karena terpapar atau kontak dengan
api, cairan panas atau objek-objek panas lainnya.

Luka Bakar Kimia


63

Luka bakar chemical (kimia) disebabkan oleh kontaknya jaringan kulit dengan
asam atau basa kuat. Konsentrasi zat kimia, lamanya kontak dan banyaknya
jaringan yang terpapar menentukan luasnya injuri karena zat kimia ini. Luka bakar
kimia dapat terjadi misalnya karena kontak dengan zat-zat pembersih yang sering
dipergunakan untuk keperluan rumah tangga dan berbagai zat kimia yang
digunakan dalam bidang industri, pertanian dan militer. Lebih dari 25.000 produk
zat kimia diketahui dapat menyebabkan luka bakar kimia.

Luka Bakar Elektrik

Luka bakar electric (listrik) disebabkan oleh panas yang digerakan dari energi
listrik yang dihantarkan melalui tubuh. Berat ringannya luka dipengaruhi oleh
lamanya kontak, tingginya voltage dan cara gelombang elektrik itu sampai
mengenai tubuh.

Luka Bakar Radiasi

Luka bakar radiasi disebabkan oleh terpapar dengan sumber radioaktif. Tipe injuri
ini seringkali berhubungan dengan penggunaan radiasi ion pada industri atau dari
sumber radiasi untuk keperluan terapeutik pada dunia kedokteran. Terbakar oleh
sinar matahari akibat terpapar yang terlalu lama juga merupakan salah satu tipe
luka bakar radiasi.

Faktor Resiko

Data yang berhasil dikumpulkan oleh Natinal Burn Information Exchange


menyatakan 75 % semua kasus injuri luka bakar, terjadi didalam lingkungan
rumah. Klien dengan usia lebih dari 70 tahun beresiko tinggi untuk terjadinya luka
bakar.

Efek Patofisiologi Luka Bakar

1. Pada Kulit

Perubahan patofisiologik yang terjadi pada kulit segera setelah luka


bakar tergantung pada luas dan ukuran luka bakar. Untuk luka bakar yang
kecil (smaller burns), respon tubuh bersifat lokal yaitu terbatas pada area yang
mengalami injuri. Sedangkan pada luka bakar yang lebih luas misalnya 25 %
dari total permukaan tubuh (TBSA : total body surface area) atau lebih besar,
maka respon tubuh terhadap injuri dapat bersifat sistemik dan sesuai dengan
luasnya injuri. Injuri luka bakar yang luas dapat mempengaruhi semua sistem
utama dari tubuh, seperti :

2. Sistem kardiovaskuler

Segera setelah injuri luka bakar, dilepaskan substansi vasoaktif (catecholamine,


64

histamin, serotonin, leukotrienes, dan prostaglandin) dari jaringan yang mengalmi


injuri. Substansi-substansi ini menyebabkan meningkatnya permeabilitas kapiler
sehingga plasma merembes (to seep) kedalam sekitar jaringan. Injuri panas yang
secara langsung mengenai pembuluh akan lebih meningkatkan permeabilitas
kapiler. Injuri yang langsung mengenai memberan sel menyebabkan sodium
masuk dan potassium keluar dari sel. Secara keseluruhan akan menimbulkan
tingginya tekanan osmotik yang menyebabkan meningkatnya cairan intracellular
dan interstitial dan yang dalam keadaan lebih lanjut menyebabkan kekurangan
volume cairan intravaskuler. Luka bakar yang luas menyebabkan edema tubuh
general baik pada area yang mengalami luka maupun jaringan yang tidak
mengalami luka bakar dan terjadi penurunan sirkulasi volume darah intravaskuler.
Denyut jantung meningkat sebagai respon terhadap pelepasan catecholamine dan
terjadinya hipovolemia relatif, yang mengawali turunnya kardiac output. Kadar
hematokrit meningkat yang menunjukan hemokonsentrasi dari pengeluaran cairan
intravaskuler. Disamping itu pengeluaran cairan secara evaporasi melalui luka
terjadi 4-20 kali lebih besar dari normal. Sedangkan pengeluaran cairan yang
normal pada orang dewasa dengan suhu tubuh normal perhari adalah 350 ml.
(lihat tabel 1)

Tabel 1 : Rata-rata output cairan perhari untuk orang dewasa

Rute Jumlah (ml) pada suhu normal


Urin 1400

Insensible losses: 350

 Paru 350

 Kulit 100

Keringat 100

Feces
Total : 2300

Sumber : Adapted form A.C. Guyton, Textbook of medical physiology, 7th ed. (Philadelphia: WB.
Saunder Co., 1986) p. 383

Keadaan ini dapat mengakibatkan penurunan pada perfusi organ. Jika


ruang intravaskuler tidak diisi kembali dengan cairan intravena maka shock
hipovolemik dan ancaman kematian bagi penderita luka bakar yang luas
dapat terjadi.

Kurang lebih 18-36 jam setelah luka bakar, permeabilitas kapiler


menurun, tetapi tidak mencapai keadaan normal sampai 2 atau 3 minggu
setelah injuri. Kardiac outuput kembali normal dan kemudian meningkat
65

untuk memenuhi kebutuhan hipermetabolik tubuh kira-kira 24 jam setelah


luka bakar. Perubahan pada kardiak output ini terjadi sebelum kadar volume
sirkulasi intravena kembali menjadi normal. Pada awalnya terjadi kenaikan
hematokrit yang kemudian menurun sampai di bawah normal dalam 3-4 hari
setelah luka bakar karena kehilangan sel darah merah dan kerusakan yang
terjadi pada waktu injuri. Tubuh kemudian mereabsorbsi cairan edema dan
diuresis cairan dalam 2-3 minggu berikutnya.

3. Sistem Renal dan Gastrointestinal

Respon tubuh pada mulanya adalah berkurangnya darah ke ginjal dan


menurunnya GFR (glomerular filtration rate), yang menyebabkan oliguri.
Aliran darah menuju usus juga berkurang, yang pada akhirnya dapat terjadi
ileus intestinal dan disfungsi gastrointestia pada klien dengan luka bakar yang
lebih dari 25 %.

4. Sistem Imun

Fungsi sistem immune mengalami depresi. Depresi pada aktivitas


lymphocyte, suatu penurunan dalam produksi immunoglobulin, supresi
aktivitas complement dan perubahan/gangguan pada fungsi neutropil dan
macrophage dapat terjadi pada klien yang mengalami luka bakar yang luas.
Perubahan-perubahan ini meningkatkan resiko terjadinya infeksi dan sepsis
yang mengancam kelangsungan hidup klien.

5. Sistem Respiratori

Dapat mengalami hipertensi arteri pulmoner, mengakibatkan


penurunan kadar oksigen arteri dan “lung compliance”.

a. Smoke Inhalation.

Menghisap asap dapat mengakibatkan injuri pulmoner yang seringkali


berhubungan dengan injuri akibat jilatan api. Kejadian injuri inhalasi ini
diperkirakan lebih dari 30 % untuk injuri yang diakibatkan oleh api.
Manifestasi klinik yang dapat diduga dari injuri inhalasi meliputi
adanya LB yang mengenai wajah, kemerahan dan pembengkakan pada
oropharynx atau nasopharynx, rambut hidung yang gosong, agitasi atau
kecemasan, tachipnoe, kemerahan pada selaput hidung, stridor, wheezing,
dyspnea, suara serak, terdapat carbon dalam sputum, dan batuk. Bronchoscopy
dan Scaning paru dapat mengkonfirmasikan diagnosis.
Patofisiologi pulmoner yang dapat terjadi pada injuri inhalasi berkaitan
dengan berat dan tipe asap atau gas yang dihirup.
b. Keracunan Carbon Monoxide.

CO merupakan produk yang sering dihasilkan bila suatu substansi


66

organik terbakar. Ia merupakan gas yang tidak berwarna, tidak berbau, tidak
berasa, yang dapat mengikat hemoglobin 200 kali lebih besar dari oksigen.
Dengan terhirupnya CO, maka molekul oksigen digantikan dan CO secara
reversibel berikatan dengan hemoglobin sehingga membentuk
carboxyhemoglobin (COHb). Hipoksia jaringan dapat terjadi akibat penurunan
secara menyeluruh pada kemampuan pengantaran oksigen dalam darah. Kadar
COHb dapat dengan mudah dimonitor melalui kadar serum darah. Manifestasi
dari keracunan CO adalah sbb (lihat tabel 2) :

Tabel 2 : Manifestasi klinik keracunan CO (Carbon Monoxida)

Kadar CO (%) Manifestasi Klinik


5 – 10 Gangguan tajam penglihatan

11 – 20 Nyeri kepala

21 – 30 Mual, gangguan ketangkasan

31 – 40 Muntah, dizines, sincope

41 – 50 Tachypnea, tachicardia

> 50 Coma, mati

Diambil dari Cioffi W.G., Rue L.W. (1991). Diagnosis and treatment of inhalation injuries. Critical
Care Clinics of North America, 3(2), 195.

Klasifikasi Beratnya Luka Bakar

1. Faktor yang mempengaruhi berat ringannya luka bakar

Beberapa faktor yang mempengaruhi berat-ringannya injuri luka bakar


antara lain kedalaman luka bakar, luas luka bakar, lokasi luka bakar,
kesehatan umum, mekanisme injuri dan usia

Berikut ini akan dijelaskan sekilas tentang faktor-faktor tersebut di


atas:

a. Kedalaman luka bakar

Kedalaman luka bakar dapat dibagi ke dalam 4 kategori (lihat tabel 3)


yang didasarkan pada elemen kulit yang rusak.

Tabel 3 : Kedalaman Luka Bakar

1. Superficial (derajat I), dengan ciri-ciri sbb:


67

 Hanya mengenai lapisan epidermis.

 Luka tampak pink cerah sampai merah (eritema ringan sampai berat).

 Kulit memucat bila ditekan.

 Edema minimal.

 Tidak ada blister.

 Kulit hangat/kering.

 Nyeri / hyperethetic

 Nyeri berkurang dengan pendinginan.

 Discomfort berakhir kira-kira dalam waktu 48 jam.

 Dapat sembuh spontan dalam 3-7 hari.

2. Partial thickness (derajat II), dengan ciri sbb.:

 Partial tihckness dikelompokan menjadi 2, yaitu


superpicial partial thickness dan deep partial thickness.

 Mengenai epidermis dan dermis.

 Luka tampak merah sampai pink

 Terbentuk blister

 Edema

 Nyeri

 Sensitif terhadap udara dingin

 Penyembuhan luka :

 Superficial partial thickness : 14 - 21 hari

 Deep partial thickness : 21 - 28 hari

(Namun demikian penyembuhannya bervariasi tergantung dari


kedalaman dan ada tidaknya infeksi).
68

3. Full thickness (derajat III)

 Mengenai semua lapisan kulit, lemak subcutan dan dapat juga mengenai
permukaan otot, dan persarafan dan pembuluh darah.

 Luka tampak bervariasi dari berwarna putih, merah sampai dengan


coklat atau hitam.

 Tanpa ada blister.

 Permukaan luka kering dengan tektur kasar/keras.

 Edema.

 Sedikit nyeri atau bahkan tidak ada rasa nyeri.

 Tidak mungkin terjadi penyembuhan luka secara spontan.

 Memerlukan skin graft.

 Dapat terjadi scar hipertropik dan kontraktur jika tidak dilakukan


tindakan preventif.

4. Fourth degree (derajat IV)

 Mengenai semua lapisan kulit, otot dan tulang.

b. Luas luka bakar

Terdapat beberapa metode untuk menentukan luas luka bakar meliputi


(1) rule of nine, (2) Lund and Browder, dan (3) hand palm. Ukuran luka
bakar dapat ditentukan dengan menggunakan salah satu dari metode tersebut.
Ukuran luka bakar ditentukan dengan prosentase dari permukaan tubuh yang
terkena luka bakar. Akurasi dari perhitungan bervariasi menurut metode yang
digunakan dan pengalaman seseorang dalam menentukan luas luka bakar.

Metode rule of nine mulai diperkenalkan sejak tahun 1940-an sebagai


suatu alat pengkajian yang cepat untuk menentukan perkiraan ukuran / luas
luka bakar. Dasar dari metode ini adalah bahwa tubuh di bagi kedalam
bagian-bagian anatomic, dimana setiap bagian mewakili 9 % kecuali daerah
genitalia 1 % (lihat gambar 1).

Pada metode Lund and Browder merupakan modifikasi dari persentasi


bagian-bagian tubuh menurut usia, yang dapat memberikan perhitungan yang
lebih akurat tentang luas luka bakar (lihat gambar 2 atau tabel 2).
69

Selain dari kedua metode tersebut di atas, dapat juga digunakan cara
lainnya yaitu mengunakan metode hand palm. Metode ini adalah cara
menentukan luas atau persentasi luka bakar dengan menggunakan telapak
tangan. Satu telapak tangan mewakili 1 % dari permukaan tubuh yang
mengalami luka bakar.

II. GAMBAR 1 : METODE RULE OF NINE GAMBAR 2 :


METODE LUND & BROWDER

c. Lokasi luka bakar (bagian tubuh yang terkena)

Berat ringannya luka bakar dipengaruhi pula oleh lokasi luka bakar.
Luka bakar yang mengenai kepala, leher dan dada seringkali berkaitan
dengan komplikasi pulmoner. Luka bakar yang menganai wajah seringkali
menyebabkan abrasi kornea. Luka bakar yang mengenai lengan dan
persendian seringkali membutuhkan terapi fisik dan occupasi dan dapat
menimbulkan implikasi terhadap kehilangan waktu bekerja dan atau
ketidakmampuan untuk bekerja secara permanen. Luka bakar yang mengenai
daerah perineal dapat terkontaminasi oleh urine atau feces. Sedangkan luka
bakar yang mengenai daerah torak dapat menyebabkan tidak adekwatnya
ekspansi dinding dada dan terjadinya insufisiensi pulmoner.

d. Kesehatan umum

Adanya kelemahan jantung, penyakit pulmoner, endocrin dan


penyakit-penyakit ginjal, khususnya diabetes, insufisiensi kardiopulmoner,
alkoholisme dan gagal ginjal, harus diobservasi karena semua itu akan
mempengaruhi respon klien terhadap injuri dan penanganannya.

Angka kematian pada klien yang memiliki penyakit jantung adalah


3,5 - 4 kali lebih tinggi dibandingkan klien luka bakar yang tidak menderita
penyakit jantung. Demikian pula klien luka bakar yang juga alkolism 3 kali
lebih tinggi angka kematiannya dibandingkan klien luka bakar yang
nonalkoholism. Disamping itu juga klien alkoholism yang terkena luka bakar
masa hidupnya akan lebih lama berada di rumah sakit, artinya penderita luka
bakar yang juga alkoholism akan lebih lama hari rawatnya di rumah sakit.

e. Mekanisme injuri

Mekanisme injury merupakan faktor lain yang digunakan untuk


menentukan berat ringannya luka bakar. Secra umum luka bakar yang juga
mengalami injuri inhalasi memerlukan perhatian khusus.

Pada luka bakar elektrik, panas yang dihantarkan melalui tubuh,


mengakibatkan kerusakan jaringan internal. Injury pada kulit mungkin tidak
70

begitu berarti akan tetapi kerusakan otot dan jaringan lunak lainnya dapat
terjad lebih luas, khususnya bila injury elektrik dengan voltage tinggi. Oleh
karena itu voltage, tipe arus (direct atau alternating), tempat kontak, dan
lamanya kontak adalah sangat penting untuk diketahui dan diperhatikan
karena dapat mempengaruhi morbiditi.

Alternating current (AC) lebih berbahaya dari pada direct current


(DC). Ini seringkali berhubungan dengan terjadinya kardiac arrest (henti
jantung), fibrilasi ventrikel, kontraksi otot tetani, dan fraktur kompresi tulang-
tulang panjang atau vertebra.

Pada luka bakar karena zat kimia keracunan sistemik akibat absorbsi
oleh kulit dapat terjadi.

f. Usia

Usia klien mempengaruhi berat ringannya luka bakar. Angka


kematiannya (Mortality rate) cukup tinggi pada anak yang berusia kurang
dari 4 tahun, terutama pada kelompok usia 0-1 tahun dan klien yang berusia
di atas 65 th.

Tingginya statistik mortalitas dan morbiditas pada orang tua yang


terkena luka bakar merupakan akibat kombinasi dari berbagai gangguan
fungsional (seperti lambatnya bereaksi, gangguan dalam menilai, dan
menurunnya kemampuan mobilitas), hidup sendiri, dan bahaya-bahaya
lingkungan lainnya. Disamping itu juga mereka lebih rentan terhadap injury
luka bakar karena kulitnya menjadi lebih tipis, dan terjadi athropi pada
bagian-bagian kulit lain. Sehingga situasi seperti ketika mandi dan memasak
dapat menyebabkan terjadinya luka bakar.

2. Kategori berat luka bakar menurut ABA

Perkumpulan Luka Bakar America (American Burn Asociation/ABA)


mempublikasikan petunjuk tentang klasifikasi beratnya luka bakar.
Perkumpulan itu mengklasifikasikan beratnya luka bakar ke dalam 3 kategori,
dengan petunjuknya seperti tampak dalam tabel berikut :

B. TABEL 4 : PETUNJUK KLASIFIKASI BERATNYA LUKA BAKAR


MENURUT ABA

Luka Bakar Berat

 25 % pada orang dewasa

 25 % pada anak dengan usia kurang dari 10 tahun


71

 20 % pada orang dewasa dengan usia lebih dari 40 tahun

 Luka mengenai wajah, mata, telinga, lengan, kaki, dan perineum yang

 mengakibatkan gangguan fungsional atau kosmetik atau menimbulkan


disabiliti.

 LB karena listrik voltage tinggi

 Semua LB dengan yang disertai injuri inhalasi atau truma yang berat.

Luka Bakar Sedang

 15-25 % mengenai orang dewasa

 10-20 % pada anak usia kurang dari 10 tahun

 10-20 % pada orang dewasa usia lebih dari 40 tahun

 <>

Luka Bakar Ringan

 <>

 <> 10 th

 <> 40 th

 Tidak ada resiko gangguan kosmetik atau fungsional atau disabiliti.

Dari American Burn Association. (1984). Guidelines for service standars and severity classification in
the treatment of burn injury. Bulletin of the American College of Surgeons, 69(10), 24-28.

a. Management

Berbagai macam respon sistem organ yang terjadi setelah mengalami luka
bakar menuntut perlunya pendekatan antar disiplin. Perawat bertanggung jawab
untuk mengembangkan rencana perawatan yang didasarkan pada pengkajian data
yang merefleksikan kebutuhan fisik dan psikososial klien dan keluarga atau orang
lain yang dianggap penting.

Diagnosa keperawatan, tujuan dan intervensinya dapat dilihat pada


rencana perawatan di halaman lainnya. Secara klinis klien luka bakar dapat dibagi
kedalam 3 fase, yaitu : 1) Fase emergent dan resusitasi 2) Fase acut dan 3) Fase
72

Rehabilitasi. Berikut ini akan diuraikan sekilas tentang fase tsb.:

1. Fase Emergent (Resusitasi)

Fase emergensi dimulai pada saat terjadinya injury dan diakhiri dengan
membaiknya permeabilitas kapiler, yang biasanya terjadi pada 48-72 jam setelah
injury. Tujuan utama pemulihan selama fase ini adalah untuk mencegah shock
hipovolemik dan memelihara fungsi dari organ vital. Yang termasuk ke dalam
fase emergensi adalah (a) perawatan sebelum di rumah sakit, (b) penanganan
di bagian emergensi dan (c) periode resusitasi. Hal tersebut akan dibahas
berikut ini :

a. Perawatan sebelum di rumah sakit (pre-hospital care)

Perawatan sebelum klien dibawa ke rumah sakit dimulai pada tempat


kejadian luka bakar dan berakhir ketika sampai di institusi pelayanan
emergensi. Pre-hospital care dimulai dengan memindahkan/menghindarkan
klien dari sumber penyebab LB dan atau menghilangkan sumber panas (lihat
tabel).

C. TABEL 5 : PETUNJUK PERAWATAN KLIEN LUKA BAKAR


SEBELUM DI RUMAH SAKIT

1. Jauhkan penderita dari sumber LB

 Padamkan pakaian yang terbakar

 Hilangkan zat kimia penyebab LB

 Siram dengan air sebanyak-banyaknya bila karena zat kimia

 Matikan listrik atau buang sumber listrik dengan menggunakan objek


yang kering dan tidak menghantarkan arus (nonconductive)

2. Kaji ABC (airway, breathing, circulation):

 Perhatikan jalan nafas (airway)

 Pastikan pernafasan (breathibg) adekwat

 Kaji sirkulasi

3. Kaji trauma yang lain

4. Pertahankan panas tubuh


73

5. Perhatikan kebutuhan untuk pemberian cairan intravena

6. Transportasi (segera kirim klien ka rumah sakit)

Diambil dari Trunkey, D.D. (1983). Transporting the critically burned patient. In T.L. Wachtel, et al. (Eds):
Current Topics In Burn Care, Rockville, MD: Aspen Publications.

b. Penanganan dibagian emergensi

Perawatan di bagian emergensi merupakan kelanjutan dari tindakan yang


telah diberikan pada waktu kejadian. Jika pengkajian dan atau penanganan yang
dilakukan tidak adekuat, maka pre hospital care di berikan di bagian emergensi.
Penanganan luka (debridemen dan pembalutan) tidaklah diutamakan bila ada
masalah-masalah lain yang mengancam kehidupan klien, maka masalah inilah yang
harus diutamakan

(1) Penanganan Luka Bakar Ringan

Perawatan klien dengan LB ringan seringkali diberikan dengan pasien rawat


jalan. Dalam membuat keputusan apakah klien dapat dipulangkan atau tidak adalah
dengan memperhatiakn antara lain 1) kemampuan klien untuk dapat menjalankan
atau mengikuti intruksi-instruksi dan kemampuan dalam melakukan perawatan
secara mandiri (self care), 2) lingkungan rumah. Apabila klien mampu mengikuti
instruksi dan perawatan diri serta lingkungan di rumah mendukung terjadinya
pemulihan maka klien dapat dipulangkan.
Perawatan di bagian emergensi terhadap luka bakar minor meliputi :
menagemen nyeri, profilaksis tetanus, perawatan luka tahap awal dan pendidikan
kesehatan.

a) Managemen nyeri

Managemen nyeri seringkali dilakukan dengan pemberian dosis ringan


morphine atau meperidine dibagian emergensi. Sedangkan analgetik oral
diberikan untuk digunakan oleh pasien rawat jalan.

b) Profilaksis tetanus

Petunjuk untuk pemberian profilaksis tetanus adalah sama pada


penderita LB baik yang ringan maupun tipe injuri lainnya. Pada klien yang
pernah mendapat imunisasi tetanus tetapi tidak dalam waktu 5 tahun
terakhir dapat diberikan boster tetanus toxoid. Untuk klien yang tidak
diimunisasi dengan tetanus human immune globulin dan karenanya harus
diberikan tetanus toxoid yang pertama dari serangkaian pemberian
imunisasi aktif dengan tetanus toxoid.

c) Perawatan luka awal

Perawatan luka untuk LB ringan terdiri dari membersihkan luka


(cleansing) yaitu debridemen jaringan yang mati; membuang zat-zat yang
74

merusak (zat kimia, tar, dll); dan pemberian/penggunaan krim atau salep
antimikroba topikal dan balutan secara steril. Selain itu juga perawat
bertanggung jawab memberikan pendidikan tentang perawatan luka di
rumah dan manifestasi klinis dari infeksi agar klien dapat segera mencari
pertolongan. Pendidikan lain yang diperlukan adalah tentang pentingnya
melakukan latihan ROM (range of motion) secara aktif untuk
mempertahankan fungsi sendi agar tetap normal dan untuk menurunkan
pembentukan edema dan kemungkinan terbentuknya scar. Dan perlunya
evaluasi atau penanganan follow up juga harus dibicarakan dengan klien
pada waktu itu.

d) Pendidikan / penyuluhan kesehatan

Pendidikan tentang perawatan luka, pengobatan, komplikasi,


pencegahan komplikasi, diet, berbagai fasilitas kesehatan yang ada di
masyarakat yang dapat di kunjungi jika memmerlukan bantuan dan
informasi lain yang relevan perlu dilakukan agar klien dapat menolong
dirinya sendiri.

(2) Penanganan Luka Bakar Berat.

Untuk klien dengan luka yang luas, maka penanganan pada bagian
emergensi akan meliputi reevaluasi ABC (jalan nafas, kondisi pernafasan,
sirkulasi ) dan trauma lain yang mungkin terjadi; resusitasi cairan
(penggantian cairan yang hilang); pemasangan kateter urine; pemasangan
nasogastric tube (NGT); pemeriksaan vital signs dan laboratorium;
management nyeri; propilaksis tetanus; pengumpulan data; dan perawatan
luka.
Berikut adalah penjelasan dari tiap-tiap penanganan tersebut, yakni
sebagai berikut.

a) Reevaluasi jalan nafas, kondisi pernafasan, sirkulasi dan trauma lain yang
mungkin terjadi.

Menilai kembali keadaan jalan nafas, kondisi pernafasan, dan


sirkulasi unutk lebih memastikan ada tidaknya kegawatan dan untuk
memastikan penanganan secara dini. Selain itu melakukan pengkajian ada
tidaknya trauma lain yang menyertai cedera luka bakar seperti patah
tulang, adanya perdarahan dan lain-lain perlu dilakukan agar dapat dengan
segera diketahui dan ditangani.

b) Resusitasi cairan (penggantian cairan yang hilang)

Bagi klien dewasa dengan luka bakar lebih dari 15 %, maka resusitasi
cairan intravena umumnya diperlukan. Pemberian intravena perifer dapat
diberikan melaui kulit yang tidak terbakar pada bagian proximal dari ekstremitas
75

yang terbakar. Sedangkan untuk klien yang mengalami luka bakar yang cukup
luas atau pada klien dimana tempat-tempat untuk pemberian intravena perifer
terbatas, maka dengan pemasangan kanul (cannulation) pada vena central (seperti
subclavian, jugular internal atau eksternal, atau femoral) oleh dokter mungkin
diperlukan.
Luas atau persentasi luka bakar harus ditentukan dan kemudian
dilanjutkan dengan resusitasi cairan. Resusitasi cairan dapat menggunakan
berbagai formula yang telah dikembangkan seperti pada tabel 6 tentang formula
resusitasi cairan berikut.
D. TABEL 6 : FORMULA RESUSITASI CAIRAN YANG
DIGUNAKAN DALAM PERAWATAN LUKA BAKAR
24 jam pertama 24 jam kedua
Formula Elektrolit Koloid Dextros Elektrolit Koloid Dextros
Evans Normal 1 ml/kg/% 2000 ml 0,5 0,5 2000 ml
saline kebutuhan kebutuhan 24
1 ml/kg/% 24 jam I jam I
Brooke RL 0,5 ml/kg/2000 ml 0,5-0,75 0,5-0,75 2000 ml
1,5 ml/kg/% kebutuh-an kebutuh-
% 24 jam I an 24 jam I
Modifi- RL 0,3-0,5
kasi 2 ml/kg/% ml/kg/%
Brooke
Parkland RL 0,3-0,5 2000 ml
4 ml/kg/% ml/kg/%
Diambil dari Rue, L.W. & Cioffi, W.G. (1991). Resuscitation of thermally
injured patients. Critical Care Nursing Clinics of North America,
3(2),185; and Wachtel & Fortune (1983), Fluid resuscitation for burn
shock. In T.L. Wachtel et al (Eds.), Current topic in burn care (p. 44).
Rockville,MD: Aspen Publisher, Inc.

Periode resuscitasi dimulai dengan tindakan resusitasi cairan dan


diakhiri bila integritas kapiler kembali mendekati keadaan normal dan
perpindahan cairan yang banyak mengalami penurunan.

Resusitasi cairan dimulai untuk meminimalkan efek yang merusak


dari perpindahan cairan. Tujuan resuscitasi cairan adalah untuk
mempertahankan ferfusi organ vital serta menghindari komlikasi terapi
yang tidak adekuat atau berlebihan. Terdapat beberapa formula yang
digunakan untuk menghitung kebutuhan cairan seperti tampak dalam tabel
diatas.
76

Banyaknya/jumlah cairan yang pasti didasarkan pada berat badan


klien dan luasnya injury luka bakar. Faktor lain yang menjadi
pertimbangan meliputi adalah adanya inhalasi injuri, keterlambatan
resusitasi awal, atau kerusakan jaringan yang lebih dalam. Faktor-faktor
ini cenderung meningkatkan jumlah/banyaknya cairan intravena yang
dibutuhkan untuk resusitasi adekuat di atas jumlah yang telah dihitung.
Dengan pengecualian pada formula Evan dan Brooke, cairan yang
mengandung colloid tidak diberikan selama periode ini karena perubahan-
perubahan pada permeabilitas kapiler yang menyebabkan kebocoran cairan
yang banyak mengandung protein kedalam ruang interstitial, sehingga
meningkatkan pembentukan edema. Selama 24 jam kedua setelah luka
bakar, larutan yang mengandung colloid dapat diberikan, dengan dextrose
5% dan air dalam jumlah yang bervariasi.

Sangat penting untuk diingat bahwa senmua formula resusitasi


yang ada hanyalah sebagai alat bantu dan harus disesuaikan dengan respon
fisiologis klien. Keberhasilan atau keadekuatan resusitasi cairan pada
orang dewasa ditandai dengan stabilnya vital signs, adekuatnya output
urine, dan nadi perifer yang dapat diraba.

c) Pemasangan kateter urine

Pemasangan kateter harus dilakukan untuk mengukur produksi


urine setiap jam. Output urine merupakan indikator yang reliable untuk
menentukan keadekuatan dari resusitasi cairan.

d) Pemasangan nasogastric tube (NGT)

Pemasangan NGT bagi klien LB 20 % -25 % atau lebih perlu


dilakukan untuk mencegah emesis dan mengurangi resiko terjadinya
aspirasi. Disfungsi ganstrointestinal akibat dari ileus dapat terjadi
umumnya pada klien tahap dini setelah luka bakar. Oleh karena itu semua
pemberian cairan melalui oral harus dibatasi pada waktu itu.
77

e) Pemeriksaan vital signs dan laboratorium

Vital signs merupakan informasi yang penting sebagai data


tambahan untuk menentukan adekuat tidaknya resuscitasi.

Pemeriksaan laboratorium dasar akan meliputi pemeriksaan gula


darah, BUN (blood ures nitrogen), creatini, elektrolit serum, dan kadar
hematokrit. Kadar gas darah arteri (analisa gas darah), COHb juga harus
diperiksa, khususnya jika terdapat injuri inhalasi. Tes-tes laboratorium
lainnya adalah pemeriksaan x-ray untuk mengetahui adanya fraktur atau
trauma lainnya mungkin perlu dilakukan jika dibutuhkan. Monitoring
EKG terus menerus haruslah dilakukan pada semua klien dengan LB
berat, khususnya jika disebabkan oleh karena listrik dengan voltase tinggi,
atau pada klien yang mempunyai riwayat iskemia jantung atau
dysrhythmia.

f) Management nyeri

Penanganan nyeri dapat dicapai melalui pemberian obat narcotik


intravena, seperti morphine. Pemberian melalui intramuskuler atai
subcutan tidak dianjurkan karena absorbsi dari jaringan lunak tidak cukup
baik selama periode ini bila hipovolemia dan perpindhan cairan yang
banyak masih terjadi. Demikian juga pemberian obat-obatan untuk
mengatasi secara oral tidak dianjurkan karena adanya disfungsi
gastrointestial.

g) Propilaksis tetanus

Propilaksis tetanus pada klien LB adalah sama, baik pada luka


bakar berat maupun luka bakar yang ringan.

h) Pengumpulan data
78

Pengumpulan data merupakan tanggung jawab yang sangat penting


bagi team yang berada di ruang emergensi. Kepada klien atau yang lainnya
perlu ditanyakan tentang kejadian kecelakaan LB tersebut. Informasi yang
diperlukan meliputi waktu injuri, tingkat kesadaran pada waktu kejadian,
apakah ketika injuri terjadi klien berada di ruang tertutup atau terbuka,
adakah truma lainya, dan bagaimana mekanisme injurinya. Jika klien
terbakar karena zat kimia, tanyak tentang zat kimia apa yang menjadi
penyebabnya, konsentrasinya, lamanya terpapar dan apakah dilakuak
irigari segera setelah injuri. Sedangkan jika klien menderita LB karena
elektrik, maka perlu ditanyakan tentang sumbernya, tipe arus dan
voltagenya yang dapat digunakan untuk menentukan luasnya injuri.
Informasi lain yang diperlukan adalah tentang riwayat kesehatan klien
masa lalu seperti kesehatan umum klien. Informasi yang lebih khusus
adalah berkaitan dengan penyakit-penyakit jantung, pulmoner, endokrin
dan penyakit ginjal karena itu semua mempunyai implikasi terhadap
treatment. Disamping itu perlu pula diketahui tentang riwayat alergi klien,
baik terhadap obat maupun yang lainnya.

i) Perawatan luka

Luka yang mengenai sekeliling ekstremitas dan torak dapat


mengganggu sirkulasi dan respirasi, oleh karena itu harus mendapat
perhatian. Komplikasi ini lebih mudah terjadi selama resusitasi, bila cairan
berpindah ke dalam jaringan interstitial berada pada puncaknya. Pada LB
yang mengenai sekeliling ekstremitas, maka meninggikan bagian
ekstremitas diatas jantung akan membantu menurunkan edema dependen;
walaupun demikian gangguan sirkulasi masih dapat terjadi. Oleh karena
pengkajian yang sering terhadap perfusi ekstremitas bagian distal
sangatlah penting untuk dilakukan.

Escharotomy merupakan tindakan yang tepat untuk masalah


gangguan sirkulasi karena LB yang melingkari bagian tubuh. Seorang
79

dokter melaukan insisi terhadap eschar yang akan


mengurangi/menghilangkan konstriksi sirkulasi. Umumnya dilakukan
ditempat tidur klien dan tanpa menggunakan anaetesi karena eschar tidak
berdarah dan tidak nyeri. Namun jaringan yang masih hidup dibawah luka
dapat berdarah. Jika perfusi jaringan adekuat tidak berhasil, maka dapat
dilakukan fasciotomy. Prosedur ini adalah menginsisi fascia, yang
dilakukan di ruang operasi dengan menggunakan anestesi.

Demikian juga, escharotomy dapat dilakukan pada luka bakar yang


mengenai torak untuk memperbaiki ventilasi. Setelah dilakukan tindakan
escharotomy, maka perawat perlu melakukan monitoring terhadap
perbaikan ventilasi.

Perawatan luka dibagian emergensi terdiri-dari penutupan luka dengan


sprei kering, bersih dan baju hangat untuk memelihara panas tubuh. Klien dengan
luka bakar yang mengenai kepala dan wajah diletakan pada posisi kepala elevasi
dan semua ekstremitas yang terbakar dengan menggunakan bantal sampai diatas
permukaan jantung. Tindakan ini dapat membantu menurunkan pembentukan
edema dependent. Untuk LB ringan kompres dingin dan steril dapat mengatasi
nyeri. Kemudian dibawa menuju fasilitas kesehatan.

2. Fase Akut

Fase akut dimulai ketika pasien secara hemodinamik telah stabil,


permeabilitas kapiler membaik dan diuresis telah mulai. Fase ini umumnya
dianggap terjadi pada 48-72 jam setelah injuri.

Fokus management bagi klien pada fase akut adalah sebagai berikut :
mengatasi infeksi, perawatan luka, penutupan luka, nutrisi, managemen nyeri, dan
terapi fisik.

a. Mengatasi infeksi
80

Sumber-sumber infeksi pada klien dengan luka bakar meliputi


autocontaminasi dari:

 Oropharynx

 Fecal flora

 Kulit yg tidak terbakar dan

 Kontaminasi silang dari staf

 Kontaminasi silang dari pengunjung

 Kontaminasi silang dari udara

Kegiatan khusus untuk mengatasi infeksi dan tehnik isolasi harus


dilakukan pada semua pusat-pusat perawatan LB. Kegiatan ini berbeda dan
meliputi penggunaan sarung tangan, tutp kepala, masker, penutup kaki, dan
pakaian plastik. Membersihkan tangan yang baik harus ditekankan untuk
menurunkan insiden kontaminasi silang diantara klien. Staf dan pengunjung
umumnya dicegah kontak dengan klien jika ia menderita infeksi baik pada
kulit, gastrointestinal atau infeksi saluran nafas.

b. Perawatan luka

Perawatan luka diarahkan untuk meningkatkan penyembuhan luka.


Perawatan luka sehari-hari meliputi membersihkan luka, debridemen, dan
pembalutan luka.

1) Hidroterapi

Membersihkan luka dapat dilakukan dengan cara hidroterapi.


Hidroterapi ini terdiri dari merendam (immersion) dan dengan shower
(spray). Tindakan ini dilakukan selama 30 menit atau kurang untuk klien
81

dengan LB acut. Jika terlalu lama dapat meningkatkan pengeluaran


sodium (karena air adalah hipotonik) melalui luka, pengeluaran panas,
nyeri dan stress. Selama hidroterapi, luka dibersihkan secara perlahan dan
atau hati-hati dengan menggunakan berbagai macam larutan seperti
sodium hipochloride, providon iodine dan chlorohexidine. Perawatan
haruslah mempertahankan agar seminimal mungkin terjadinya pendarahan
dan untuk mempertahankan temperatur selama prosedur ini dilakukan.
Klien yang tidak dianjurkan untuk dilakukan hidroterapi umumnya adalah
mereka yang secara hemodinamik tidak stabil dan yang baru dilakukan
skin graft. Jika hidroterapi tidak dilakukan, maka luka dapat dibersihkan
dan dibilas di atas tempat tidur klien dan ditambahkan dengan penggunaan
zat antimikroba.

2) Debridemen

Debridemen luka meliputi pengangkatan eschar. Tindakan ini


dilakukan untuk meningkatkan penyembuhan luka melalui pencegahan
proliferasi bakteri di bagian bawah eschar. Debridemen luka pada LB
meliputi debridemen secara mekanik, debridemen enzymatic, dan dengan
tindakan pembedahan.

a) Debridemen mekanik

Debridemen mekanik yaitu dilakukan secara hati-hati dengan


menggunakan gunting dan forcep untuk memotong dan mengangkat
eschar. Penggantian balutan merupakan cara lain yang juga efektif dari
tindakan debridemen mekanik. Tindakan ini dapat dilakukan dengan cara
menggunakan balutan basah ke kering (wet-to-dry) dan pembalutan kering
kepada balutan kering (wet-to-wet). Debridemen mekanik pada LB dapat
menimbulkan rasa nyeri yang hebat, oleh karena itu perlu terlebih dahulu
dilakukan tindakan untuk mengatasi nyeri yang lebih efektif.

b) Debridemen enzymatic
82

Debridemen enzymatik merupakan debridemen dengan


menggunakan preparat enzym topical proteolitik dan fibrinolitik. Produk-
produk ini secara selektif mencerna jaringan yang necrotik, dan
mempermudah pengangkatan eschar. Produk-prduk ini memerlukan
lingkungan yang basah agar menjadi lebih efektif dan digunakan secara
langsung terhadap luka. Nyeri dan perdarahan merupakan masalah utama
dengan penanganan ini dan harus dikaji secara terus-menerus selama
treatment dilakukan.

c) Debridemen pembedahan

Debridemen pembedahan luka meliputi eksisi jaringan devitalis


(mati). Terdapat 2 tehnik yang dapat digunakan : Tangential Excision dan
Fascial Excision. Pada tangential exccision adalah dengan mencukur atau
menyayat lapisan eschar yang sangat tipis sampai terlihat jaringan yang
masih hidup. sedangkan fascial excision adlaah mengangkat jaringan luka
dan lemak sampai fascia. Tehnik ini seringkali digunakan untuk LB yang
sangat dalam.

3) Balutan

a) Penggunaan penutup luka khusus

Luka bakar yang dalam atau full thickness pada awalnya dilakukan
dengan menggunakan zat/obat antimikroba topikal. Obat ini digunakan 1 -
2 kali setelah pembersihan, debridemen dan inspeksi luka. Perawat perlu
melakukan kajian terhadap adanya eschar, granulasi jaringan atau adanya
reepitelisasi dan adanya tanda-tanda infeksi. Umumnya obat-obat
antimikroba yang sering digunakan tampak pada tabel dibawah. Tidak ada
satu obat yang digunakan secara umum, oleh karena itu dibeberapa pusat
pelayanan luka bakar ada yang memilih krim silfer sulfadiazine sebagai
pengobatan topikal awal untuk luka bakar.
83

Tabel Obat-Obatan Antimokroba Topical Yang Digunakan Pada Luka Bakar


(Luckmann, Sorensen, 1993:2004)

Obat Spektrum Penggunaan Efek Samping Perawatan


Antimikroba
Krim Spektrum luas,2x/hari,tebal 1/16Leukopenia setelah 2-3Kaji efek samping.
Silver termasuk jamur inci. hari pamakaian.
Sulfadia- Kaji keadekuatan
zine 1% Spektrum luas,Tak usah dibalut. Ruam pada otot managemen nyeri. Jika
Mempunyai nyeri dan rasa tak
Mafenide aktivitas terhadap2x/hari,1/16 inci. Hyperchloremic nyaman berlanjut,
acetate jamur meskipun metabolisme acidosismaka perlu
sedikit. dari diuresis bicarbonat dipertimbangkan
Tdk usah dibalut.
Larutan karena hambatanpenggunaan topikal
Mafenide Spektrum luas anhydrase carbonic. lainnya.
acetate Balutan tipis
5% diperlukan dan
Spektrum luas dibasahi dengan-Menimbulkan rasaGunakan secara hati-
hati pada klien dengan
larutan untuk luka nyeri. gagal ginjal.
Silver
nitrate 5%
Balutan yang tebalPruritus. Kaji efek samping
diperlukan dan
dibasahi dg larutanRuam pada kulit
untuk luka Kaji keadekuatan
managemen nyeri.
Kolonisasi jamur.
Cek serum elektrolit
Hyponatremia setiap hari.

Hypochloremia Penetrasi terhadap


eschar buruk.
Hypokalemia

Hypocalcemia

b) Metode terbuka dan tertutup

Luka pada LB dapat ditreatmen dengan menggunakan


metode/tehnik belutan baik terbuka maupun tertutup. Untuk metode
terbuka digunakan/dioleskan cream antimikroba secara merata dan
dibiarkan terbuka terhadap udara tanpa dibalut. Cream tersebut dapat
diulang penggunaannya sesuai kebutuhan, yaitu setiap 12 jam sesuai
dengan aktivitas obat tersebut. kelebihan dari metode ini adalah bahwa
luka dapat lebih mudah diobservasi, memudahkan mobilitas dan ROM
sendi, dan perawatan luka menjadi lebih sederhana/mudah. Sedangkan
kelemahan dari metode ini adalah meningkatnya kemungkinan terjadinya
hipotermia, dan efeknya psikologis pada klien karena seringnya dilihat.
84

Pada perawatan luka dengan metode tertutup, memerlukan


bermacam-macam tipe balutan yang digunakan. Balutan disiapkan untuk
digunakan sebagai penutup pada cream yang digunakan. Dalam
menggunakan balutan hendaknya hati-hati dimulai dari bagian distal
kearah proximal untuk menjamin agar sirkulasi tidak terganggu.
Keuntungan dari metode ini adalah mengurangi evavorasi cairan dan
kehilangan panas dari permukaan luka , balutan juga membantu dalam
debridemen. Sedangkan kerugiannya adalah membatasi mobilitas
menurunkan kemungkinan efektifitas exercise ROM. Pemeriksaan luka
juga menjadi terbatas, karena hanya dapat dilakukan jika sedang
mengganti balutan saja.

c. Penutupan luka

1) Penutupan Luka Sementara

Penutupan luka sementara sering digunakan sebagai pembalut luka.


Pada tabel dibawah diperlihatkan berbagai macam penutup luka baik yang
biologis, biosintetis, dan sintetis yang telah tersedia. Setiap produk penutup
luka tersebut mempunyai indikasi khusus. Karakteristik luka (kedalamannya,
banyaknya eksudat, lokasi luka pada tubuh dan fase penyembuhan/pemulihan)
serta tujuan tindakan/pengobatan perlu dipertimbangkan bila akan memilih
penutup luka yang lebih tepat.

Tabel : Penutup Luka Sementara yang digunakan pada Luka Bakar

Categori/Contoh Penjelasan Indikasi Perhatian Perawatan


Biologic Membran amnionUntuk melindungi lukaPenutup luka diganti setiap 48 jam
yang dibuat daribakar partial thickness dengan amnion.
Amnion placenta manusia
Diambil dari kulitUntuk melindungiObservasi eksudat luka dan tanda-
manusia yang telahgranulasi jaringan. tanda infeksi yang mungkin
Allograft meninggal dunia menunjukan adanya infeksi pada
dalam 24 jam setelah
homograft kematiannya. Untuk membersihkanallograft/xenograft
exudat luka
Xenograft diatas jaringan granulasi
Xenograft
Untuk menutupi eksisidiganti setiap 2-5 hari.
luka dan untuk menguji
85

heterograft Untuk luka superficial, pastikan


daya penerimaan terhadapluka selalu bersih.
penggunaan aoutograft

Untuk meningkatkan
penyembuhan luka bersih
dan luka superficial-partial
thickness

Lanjutan

Categori/Contoh Penjelasan Indikasi Perhatian Perawatan


Biosintetis Benang nylonBalutan tempat donor Keamanan sekitar kulit yang
samapai membran menggunakan sutura, staples, dan
Biobrane karet silikon yang Meningkatkan sutura dan kemudian dibungkus
(Winthrop mengandung colagen penyembuhan lukadengan pembalut. Pembalut bagia
Pharmaceutical superficial-partial luar ini dapat diangkat/diganti
, New York thiskness bersih. dalam 48 jam untuk mengecek/
City) mengetahui menempelnya
Biobrane. Bila telah
Untuk digunakan menempel/menyambung maka
Integra terhadap eksisi luka. sutura, staples dapat diangkat. Dan
(Marion-Merrel biarkan biobrane terekpose dengan
Dow, Inc., udara
Kansas City)
Tempat donor baru dan
penyembuhan tempat donor pada
kaki memerlukan penyokong
selama ambulasi

Kaji tanda-tanda infeksi dan bagian


perifer luka.

2) Pencangkokan kulit

Pencangkokan kulit yang berasal dari bagian kulit yang utuh dari
penderita itu sendiri (autografting) adalah pembedahan dengan
mengangkat lapisan kulit tipis yang masih utuh dan kemudian digunakan
pada luka bakar yang telah dieksisi. Prosedur ini dilakukan di ruang
operasi dengan pemberian anaetesi.

Perawatan post operasi autograft meliputi: mengkaji perdarahan


dari tempat donor; memperbaiki posisi dan immobilisasi tempat donor;
perawatan tempat donor; perawatan khusus autograft (seperti : cultur epitel
autograft)
86

a) Menkaji Perdarahan

Perdarahan pada autograft dapat menghalangi / mencegah /


mengganggu keberhasilan menempelnya kulit yang dicangkok (graft) pada
eksisi luka dan dapat mengakibatkan lepasnya graft. Bila terdapat sedikit
darah atau serum dapat dibersihkan dengan cara memutar ( dg
menggunakan cotton swab steril) dari arah tengah graft menuju keperifer.
Jika jumlahnya cukup banyak , maka dapat dilakukan aspirasi darah/serum
dengan menggunakan spuit dan jarum yang kecil.

b) Pengaturan Posisi dan Immobilisasi

Autograft harus immobilisasi setelah pembedahan, umumnya


selama 3-7 hari. Periode waktu immobilisasi tersebut memungkinakan
waktu autogratt menempel dan tertanam pada dasar luka. Immobilisasi
dapat dilakukan dengan berbagai cama. Mengatur posisi yang tepat, traksi,
splint, dapat digunakan untuk mencegah pergerakan yang tidak diinginkan
dan lepasnya graft. Perawat juga harus melakukan berbagai macam
tindakan untuk mengurangi bahaya immobilisasi.

c) Perawatan Tempat Donor

Berbagai macam tipe balutan dapat diguakan untuk menutup


tempat donor, dan ini tergantung pada ukuran , lokasi dan kondisi batas
kulit atau jaringan. Tindakan perawatan juga tergantung pada tipe balutan
yang digunakan. Jika balutan dilakukan dengan menggunakan sutura dan
staples maka dapat diangkat pada 3-4 hari setelah pembedahan.

Meskipun terdapat perbedaan dalam tindakan perawatan , namun


luka pada tempat donor memerlukan tindakannya memerlukan ketelitian
yang sama untuk penyembuhan dan mencegah infeksi. Jika tempat donor
mengalami infeksi, maka balutan harus diangkat secara hati-hati dan
dibersihkan. Kemudian luka harus selalu dibersihkan dan digunakan obat
87

antibakteri. Bila tempat donor membai/sembuh maka losion lubrikasi


dapat digunakan untuk melunakan dan menghilangkan rasa gatal. Tempat
donor tersebut dapat digunakan kembali bila telah terjadi penyembuhan
secara lengkap.

d. Nutrisi

Mempertahankan intake nutrisi yang adekuat selama fase akut


sangatlah penting untuk meningkatkan penyembuhan luka dan pencegahan
infeksi. BMR (basal metabolik rate) mungkin 40-100% lebih tinggi dari
keadaan normal, tergantung pada luasnya luka bakar. Respon ini diperkirakan
berakibat pada hypotatamus dan adrenal yang menyebebkan peningkatan
produksi panas. Metabolik rate menurun bila luka telah ditutup. Selain itu
metabolisme glukosa berubah setelah mengalami luka bakar, mengakibatkan
hiperglikemia . Rendahnya kadar insulin selama fase emergent menghambat
aktifitas insulin dengan meningkatkan sirkuasi catecholamine, dan
meningkatkan glukoneogenesis selama fase akut yang semuanya mempunyai
implikasi terhadap terjadinya hiperglikemia pada klien luka bakar.

Dukungan nutrisi yang agresif diperlukan untuk memenuhi kebutuhan


energi yang meningkat guna meningkatkan penyembuhan dan mencegah efek
katabolisme yang tidak diharapkan.

Formula yang digunakan untuk menghitung kebutuhan energi,


dipengaruhi oleh beberapa hal yaitu berat badan, jenis kelamin, usia, luasnya
luka bakar dan aktifitas atau injuri. Formulasinya adalah sebagai berikut:

(25 kcal x berat badan (kg) + (40 kcal x % luka bakar) = kcal/hari.

Dukungan nutrisi yang agresif umumnya diindikasikan untuk klien


luka bakar dengan 30 % atau lebih, secara klinis memerlukan tindakan
operasi multiple, perlunya penggunaan ventilator mekanik, status mental dan
status nutrisi yang buruk pada saat belum mengalami luka bakar.
88

Adapun metode pemberian nutrisi dapat meliputi diet melalui oral,


enteral tube feeding, periperal parenteral nutrition, total parenteral nutrisi, atau
kombinasi.

e. Managemen nyeri

Faktor fisiologis yang yang dapat mempengaruhi nyeri meliputi


kedalaman injuri, luasnya dan tahapan penyembuhan luka. Untuk tipe luka
bakar partial thickness dan pada tempat donor akan terasa sangat nyeri akibat
stimulasi pada ujung-ujung saraf. Berlawanan halnya dengan luka bakar full
thickness yang tidak mengalami rasa nyeri karena ujung-ujung superficial
telah rusak. namun demikian ujung-ujung saraf pada yang terletak pada bagian
tepi dari luka akan sangat sensitif. Faktor-faktor psikologis yang dapat
mempengaruhi persepsi seseorang terhadap nyeri adalah kecemasan,
ketakutan dan kemampuan klien untuk menggunakan kopingnya. Sedangkan
faktor-faktor sosial meliputi pengalaman masa lalu tentang nyeri, kepribadian,
latar belakang keluarga, dan perpisahan dengan keluarga dan rumah. Dan
perlu diingat bahwa persepsi nyeri dan respon terhadap stimuli nyeri bersifat
individual oleh karena itu maka rencana penanganan perawatan dilakukan
secara individual juga.

Pendekatan yang lebih sering digunakan untuk mengatasi rasa nyeri


adalah dengan menggunakan zat-zat farmakologik. Morphine, codein,
meperidine adalah nanalgetik narkotik yang sering digunakan untuk mengatasi
nyeri yang berkaitan dengan LB dan treatmennya. Obat-obat farmakologik
lainnya yang dapat digunakan meliputi analgesik inhalasi seperti nitrous
oxide, dll. Obat antiinflamasi nonsteroid juga dianjurkan untuk mengatasi
nyeri ringan sampai sedang.

Sedangkan tindakan Nonfarmakologik yang digunakan untuk


mengatasi rasa nyeri yang berkaitan dengan luka bakar meliputi hipnotis,
guided imagery, terapi bermain, tehnik relaksasi, distraksi, dan terapi musik.
89

Tindakan ini efektif untuk menurunkan kecemasan dan menurunkan persepsi


terhadap rasa nyeri dan seringali digunakan bersamaan dengan penggunaan
obat-obat farmakologik.

f. Terapi fisik

Mempertahankan fungsi fisik yang optimal pada klien dengan injuri


LB merupakan tantangan bagi team yang melakukan perawatan LB. Perawat
harus bekerja secara teliti dengan fisioterapist dan occupational terapist untuk
mengidentifikasi kebutuhan-kebutuhan rehabilitasi klien LB. Program-
program exercise, ambulasi, aktifitas sehari-hari harus diimplementasikan
secara dini pada pemulihan fase acutsampai perbaikan fungsi secara maksimal
dan perbaikan kosmetik.

Kontraktur luka dan pembentukan scar (parut) merupakan dua masalah


utama pada klien LB. Kontraktur akibat luka dapat terjadi pada luka yang luas.
Lokasi yang lebih mudah terjadinya kontraktur adalah tangan, kepala, leher,
dan axila.

Tindakan-tindakan yang digunakan untuk mencegah dan menangani


kontraktur meliputi terapi posisi, ROM exercise, dan pendidikan pada klien
dan keluarga.

1) Posisi Terapeutik

Tabael dibawah ini merupakan daftar tehnik-tehnik posisi koreksi


dan terapeutik untuk klien dengan LB yang mengenai bagian tubuh
tertentu selama periode tidak ada aktifitas (inactivity periode) atau
immobilisasi. Tehnik-tehnik posisi tersebut mempengaruhi bagian tubuh
tertentu dengan tepat untuk mengantisipasi terjadinya kontraktur atau
deformitas.

Tabel : Posisi terapeutik Pada Klien Luka Bakar


90

Lokasi LB Posisi Terapeutik Tehnik Posisi


Leher Ekstensi Tanpa bantal

Anterior Netral ke ekstensi Bantal kecil/gulungan sprei kecil dibawah


cervical untuk meningkatkan ekstensi
Keliling Netral leher.

Posterior/tdk simetris Abduksi lengan 90-110Lakukan splinting (dibelat/dibidai)


derajat
Bahu/axila Hand splint
Ekstensi lengan
Siku Hand splint
Ekstensi pergelangan tangan
Lengan Hand splint
MCP pleksi 90 derajat
pergelangan tangan hand splint dengan abduksi ibu jari
Ekstensi PIP/DIP
metacrpal Supine dengan kepala datar dengan tempat
Abduksi ibu jari tidur dan kaki ekstensi
sendi interpalangeal
(MCP) Abduksi jari-jari Posisi prone

Sendi proximal dan Ekstensi paha Supine dengan lutut ekstensi


distal interpalangeal
(PIP/DIP) Ekstensi lutu

Ibu jari Netral

ruang antar jari-jari

Paha

Lutut

Pergelangan kaki

2) Exercise

Latihan ROM aktif dianjurkan segera dalam pemulihan pada fase


akut untuk mengurangi edema dan mempertahankan kekuatan dan fungsi
sendi. Disamping itu melakukan kegiatan/aktivitas sehari-hari (ADL)
sangat efektif dalam mempertahankan fungsi dan ROM. Ambulasi dapat
juga mempertahankan kekuatan dan ROM pada ekstremitas bawah dan
harus dimulai bila secara fisiologis klien telah stabil. ROM pasif termasuk
bagian dari rencana tindakan pada klien yang tidak mampu melakukan
latihan ROM aktif.
91

3) Pembidaian (Splinting)

Splint digunakan untuk mempertahankan posisi sendi dan


mencegah atau memperbaiki kontraktur. Terdapat dua tipe splint yang
seringkali digunakan, yaitu statis dan dinamis. Statis splint merupakan
immobilisasi sendi. Dilakukan pada saat immobilisasi, selama tidur, dan
pada klien yang tidak kooperatif yang tidak dapat mempertahankan posisi
dengan baik. Berlainan halnya dengan dinamic splint. Dinamic splint
dapat melatih persendian yang terkena.

4) Pendidikan

Pendidikan pada klien dan keluarga tentang posisi yang benar dan
perlunya melakukan latihan secara kontinue. Petunjuk tertulis tentang
berbagai posisi yang benar, tentang splinting/pembidaian dan latihan rutin
dapat mempermudah proses belajar klien dan dapat menjadi lebih
kooperatif.

g. Mengatasi Scar

Hipertropi scar sebagai akibat dari deposit kolagen pada luka bakar
yang menyembuh. Beratnya hipertropi scar tergantung pada beberapa faktor
antara lain kedalaman LB, ras, usia, dan tipe autograft. Metode nonoperasi
untuk meminimalkan hipertropi scar adalah dengan terapi tekanan (pressure
therapy). Yaitu dengan menggunakan pembungkus dan perban/pembalut
elastik (elastic wraps and bandages).

Sedangkan tindakan pembedahan untuk mengatasi kontraktur dan


hipertropi scar meliputi :

1) Split-thickness dan full-thickness skin graft

2) Skin flaps
92

3) Z-plasties

4) Tissue expansion.

3. Fase Rehabilitasi

Fase rehabilitasi adalah fase pemulihan dan merupakan fase terakhir dari
perawatan luka bakar. Penekanan dari program rehabilitasi penderita luka bakar
adalah untuk peningkatan kemandirian melalui pencapaian perbaikan fungsi yang
maksimal. Tindakan-tindakan untuk meningkatkan penyembuhan luka,
pencegahan atau meminimalkan deformitas dan hipertropi scar, meningkatkan
kekuatan dan fungsi dan memberikan support emosional serta pendidikan
merupakan bagian dari proses rehabilitasi.

Perhatian khusus aspek psikososial

Rehabilitasi psikologis adalah sama pentingnya dengan rehabilitasi fisik


dalam keseluruhan proses pemulihan. Banyak sekali respon psikologis dan
emosional terhadap injuri luka bakar yang dapat diidentifikasi, mulai dari
“ketakutan sampai dengan psikosis” . Respon penderita dipengaruhi oleh usia,
kepribadian (personality), latar belakang budaya dan etnic, luas dan lokasi injuri,
dan akibatnya pada body image. Disamping itu, berpisah dari keluarga dan teman-
teman, perubahan pada peran normal klien dan tanggungjawabnya mempengaruhi
reaksi terhadap trauma LB.

Fokus perawatan adalah pada upaya memaksimalkan pemulihan


psikososial klien melalui intervensi yang tepat. (lihat Rencana Perawatan).

Terdapat 4 tahap respon psikososial akibat trauma LB yang ditandai oleh


Lee sebagai berikut: impact; retreat or withdrawal (kemunduran atau menarik
diri); acknowledgement (menerima) dan reconstructive (membangun kembali).

a. Impact.
93

Periode impact terjadi segera setelah injuri yang ditandai oleh shock,
tidak percaya (disbelieve), perasaan overwhelmed. Klien dan keluarga
mungkin menyadari apa yang terjadi tetapi kopingnya pada waktu itu buruk.
Pada penelitian yang telah dilakukan mengindikasikan bahwa keluarga dengan
klien yang sakit kritis mempunyai kebutuhan untuk kepastian (assurance),
kebutuhan untuk dekat dengan anggota keluarga yang lain dan kebutuhan akan
informasi. Lebih spesifik lagi keluarga ingin mengetahui kapan anggota
keluarganya dapat ditangani, apa yang akan dilakukan terhadap klien/anggota
keluarganya, fakta-fakta tentang perkembangan/kemajuan klien, dan mengapa
tindakan/prosedur dilakukan terhadap klien.

b. Retreat or withdrawal (kemunduran atau menarik diri)

Kemunduran (retreat) ditandai oleh represi, menarik diri (withdrawal),


pengingkaran/penolakan (denial) dan supresi.

c. Acknowledgement (menerima)

Fase ketiga adalah menerima, dimulai bila klien menerima injuri dan
perubahan gambaran tubuh (body image). Selama fase ini klien dapat
mengambil manfaat dari pertemuanya dengan klien luka bakar lainnya, baik
dalam kontak perorangan maupun dengan kelompok.

d. Reconstructive (membangun kembali)

Fase terakhir adalah fase rekonstruksi, dimulai bila klien dan keluarga
menerima keterbatasan yang ada akibat injuri dan mulai membuat
perencanaan masa datang.

Proses Keperawatan Luka Bakar

A. Pengkajian

Pengkajian merupakan langkah awal dari proses keperawatan yang


94

bertujuan untuk mengumpulkan data baik data subyektif maupun data obyektif.
Data subyektif diperoleh berdasarkan hasil wawancara baik dengan klien ataupun
orang lain, sedangkan data obyektif diperoleh berdasarkan hasil observasi dan
pemeriksaan fisik.

1. Data biografi

Langkah awal adalah melakukan pengkajian terhadap data biografi


klien yang meliputi nama, usia, jenis kelamin, pekerjaan, ras, dan lain-lain.
Setelah pengkajian data biografi selanjutnya dilakukan pengkajian antara lain
pada :

2. Luas luka bakar

Untuk menentukan luas luka bakar dapat digunakan salah satu metode
yang ada, yaitu metode “rule of nine” atau metode “Lund dan Browder”,
seperti telah diuraikan dimuka.

3. Kedalaman luka bakar

Kedalaman luka bakar dapat dikelompokan menjadi 4 macam, yaitu


luka bakar derajat I, derajat II, derajat III dan IV, dengan ciri-ciri seperti telah
diuraikan dimuka.

4. Lokasi/area luka

Luka bakar yang mengenai tempat-tempat tertentu memerlukan


perhatian khusus, oleh karena akibatnya yang dapat menimbulkan berbagai
masalah. Seperti, jika luka bakar mengenai derah wajah, leher dan dada dapat
mengganggu jalan nafas dan ekspansi dada yang diantaranya disebabkan
karena edema pada laring . Sedangkan jika mengenai ekstremitas maka dapat
menyebabkan penurunan sirkulasi ke daerah ekstremitas karena terbentuknya
edema dan jaringan scar. Oleh karena itu pengkajian terhadap jalan nafas
95

(airway) dan pernafasan (breathing) serta sirkulasi (circulation) sangat


diperlukan. Luka bakar yang mengenai mata dapat menyebabkan terjadinya
laserasi kornea, kerusakan retina dan menurunnya tajam penglihatan.

Lebih lanjut data yang akan diperoleh akan sangat tergantung pada tipe
luka bakar, beratnya luka dan permukaan atau bagian tubuh yang terkena luka
bakar. Data tersebut melipuri antara lain pada aktivitas dan istirahat mungkin
terjadi penurunan kekuatan otot, kekakuan, keterbatasan rentang gerak sendi
(range of motion / ROM) yang terkena luka bakar, kerusakan massa otot.
Sedangkan pada sirkulasi kemungkinan akan terjadi shok karena hipotensi
(shok hipovolemia) atau shock neurogenik, denyut nadai perifer pada bagian
distal dari ekstremitas yang terkena luka akan menurun dan kulit disekitarnya
akan terasa dingin. Dapat pula ditemukan tachikardia bila klien mengalami
kecemasan atau nyeri yang hebat. Gangguan irama jantung dapat terjadi pada
luka bakar akibat arus listrik. Selain itu terbentuk edema hampir pada semua
luka bakar. Oleh karena itu pemantauan terhadap tanda-tanda vital (suhu,
denyut nadi, pernafasan dan tekanan darah) penting dilakukan.

Data yang berkaitan dengan respirasi kemungkinan akan ditemukan


tanda dan gejala yang menunjukan adanya cidera inhalasi, seperti suara serak,
batuk, terdapat partikel karbon dalam sputum, dan kemerahan serta edema
pada oropharing, lring dan dapat terjadi sianosis. Jika luka mengenai daerah
dada maka pengembangan torak akan terganggu. Bunyi nafas tambahan
lainnya yang dapat didengar melalui auskultasi adalah cracles (pada edema
pulmoner), stridor (pada edema laring) dan ronhi karena akumulasi sekret di
jalan nafas.

Data lain yang perlu dikaji adalah output urin. Output urin dapat
menurun atau bahkan tidak ada urin selama fase emergen. Warna urine
mungkin tampak merah kehitaman jika terdapat mioglobin yang menandakan
adanya kerusakan otot yang lebih dalam. sedangkan pada usus akan
ditemukan bunyi usus yang menurun atau bahkan tidak ada bunyi usus,
96

terutama jika luka lebih dari 20 %. Oleh karena itu maka dapat pula ditemukan
keluhan tidak selera makan (anoreksia), mual dan muntah.

5. Masalah kesehatan lain

Adanya masalah kesehatan yang lain yang dialami oleh klien perlu
dikaji. Masalah kesehatan tersebut mungkin masalah yang dialami oleh klien
sebelum terjadi luka bakar seperti diabetes melitus, atau penyakit pembuluh
perifer dan lainnya yang akan memperlambat penyembuhan luka. Disamping
itu perlu pula diwaspadai adanya injuri lain yang terjadi pada saat peristiwa
luka bakar terjadi seperti fraktur atau trauma lainnya. Riwayat alergi perlu
diketahui baik alergi terhadap makanan, obat-obatan ataupun yang lainnya,
serta riwayat pemberian imunisasi tetanus yang lalu.

6. Data Penunjang

a. Sel darah merah (RBC): dapat terjadi penurunan sel darah merah (Red
Blood Cell) karena kerusakan sel darah merah pada saat injuri dan juga
disebabkan oleh menurunnya produksi sel darah merah karena depresi
sumsum tulang.
b. Sel darah putih (WBC): dapat terjadi leukositosis (peningkatan sel darah
putih/White Blood Cell) sebagai respon inflamasi terhadap injuri.
c. Gas darah arteri (ABG): hal yang penting pula diketahui adalah nilai gas
darah arteri terutama jika terjadi injuri inhalasi. Penurunan PaO2 atau
peningkatan PaCO2.
d. Karboksihemoglobin (COHbg) :kadar COHbg (karboksihemoglobin)
dapat meningkat lebih dari 15 % yang mengindikasikan keracunan karbon
monoksida.
e. Serum elektrolit :

1) Potasium pada permulaan akan meningkat karena injuri jaringan atau


kerusakan sel darah merah dan menurunnya fungsi renal;
hipokalemiadapat terjadi ketika diuresis dimulai; magnesium mungkin
97

mengalami penurunan.

2) Sodium pada tahap permulaan menurun seiring dengan kehilangan air


dari tubuh; selanjutnya dapat terjadi hipernatremia.

f. Sodium urine :jika lebih besar dari 20 mEq/L mengindikasikan kelebihan


resusitasi cairan, sedangkan jika kurang dari 10 mEq/L menunjukan tidak
adekuatnya resusitasi cairan.
g. Alkaline pospatase : meningkat akibat berpindahnya cairan
interstitial/kerusakan pompa sodium.
h. Glukosa serum : meningkat sebagai refleksi respon terhadap stres.
i. BUN/Creatinin : meningkat yang merefleksikan menurunnya
perfusi/fungsi renal, namun demikian creatinin mungkin meningkat karena
injuri jaringan.
j. Urin : adanya albumin, Hb, dan mioglobin dalam urin mengindikasikan
kerusakan jaringan yang dalam dan kehilangan/pengeluaran protein.
Warna urine merah kehitaman menunjukan adanya mioglobin
k. Rontgen dada: Untuk mengetahui gambaran paru terutama pada injuri
inhalasi.
l. Bronhoskopi: untuk mendiagnosa luasnya injuri inhalasi. Mungkin dapat
ditemukan adanya edema, perdarahan dan atau ulserasi pada saluran nafas
bagian atas
m. ECG: untuk mengetahui adanya gangguan irama jantung pada luka bakar
karena elektrik.
n. Foto Luka: sebagai dokumentasi untuk membandingkan perkembangan
penyembuhan luka bakar.

Diagnosa dan Intervensi Keperawatan:

Diagnosa/masalah Tujuan & criteria Intervensi Rasionalisasi


kolaborasi hasil
Fase Eemergensi (E) Klien akan Kaji terjadinya Perpindahan
1. Defisit volume memperli-hatkan hi-povolemia cair- an dapat
98

cairan b.d. pe- perbaikan tiap 1 jam menye-babkan


ningkatan keseimbangan selama 36 jam hipovo-lemia
permeabi-litas cairan, yang
kapiler dan perpin- ditandai oleh :  Ukur/timbang Berat badan me-
dahan cairan dari berat badan rupakan indek
ruang intravaskuler  Tidak kehausan setiap hari. yg akurat
ke ruang interstitial keseim-bangan
 Mukosa Monitor dan cairan.
mulut/bibir doku-mentasikan
lembab intake dan output Output urine
setiap jam me-rupakan
 Output urine : 30- pengu-kuran yg
50 cc/jam  Berikan replace- efektif terhadap
ment cairan dan keber-hasilan
 Sensori baik elektrolit melalui resusitasi
intra vena sesuai cairan.
 Denyut nadi : <> program.
 Cairan intravena
 Monitor serum dipergunakan
elektrolit dan un tuk
hematokrit. memperbaiki
volume cairan.

 Hiperkalemia
dan
peningkatan
hematokrit
merupakan hal
yang sering
terjadi.

Lanjutan

Diagnosa/masalah Tujuan & criteria Intervensi Rasionalisasi


kolaborasi hasil
Masalah Kolaborasi Perawat akan Kaji kebutuhan Illeus umumnya
memoni-tor bunyi untuk pemasangan terjadi pada luka
(Fase Emergensi) usus normal aktif, NGT. bakar > 20 - 25%
adanya distensi
2. Potensial illeus  Kaji fungsi usus :  Bunyi usus
paralitik b.d. abdomen, mengindikasikan
stress akibat produksi flatus  Auskultasi bu- adanya peristal-
injury. dan gerakan usus nyi usus tiap 4 tik.
normal. jam
 Distensi abdomen
99

Perawat akan
Masalah Kolaborasi memoni-tor  Observasi dis- menunjukan ter-
adanya tensi abdomen jadinya illeus
(Fase Emergensi) hemachro-magen
dalam urine & Monitor output Pengeluaran cair-
3. Potensial gagal output urine gaster, jumlah, an dari gaster
ginjal b.d. adanya adekuat : 75-100 warna dan ada-nya memerlukan re-
hemachromagen cc/hari darah serta pH. placement cair-
dalam urine an. Ulkus pada
karena luka bakar  Monitor dan doku- gaster sering ter-
yang dalam mentasikan output jadi pada luka
urine setiap jam & bakar berat.
warna urine.
 Urine akan
 Pastikan aliran ka- berwarna merah
teter urine dalam atau coklat gelap
keadaan baik. jika terdapat
hemachromagen
 Berikan cairan
intravena sesuai Kateter dapat
program tersumbat oleh
hemachromagen.
 Siapkan sampel
urine untuk peme- Hemachromagen
riksaan kadar myo- akan terbilas atau
globin/hemoglobin keluar dari
sesuai program tubuh.

 Memberikan
informasi
tentang resiko
gagal ginjal.

Lanjutan

Diagnosa/masalah Tujuan & kriteria Intervensi Rasionalisasi


kolaborasi hasil
(Fase Akut) & Klien akan Kaji tanda-tanda Gangguan pertu-
(Emergensi) menunjukan respiratori distres karan gas dapat
4. Gangguan perbaikan yang ditandai megakibatkan
pertukaran gas b.d. pertukaran gas, oleh: respiratori
keracunan yang ditandai oleh : distres karena
carbonmo-noxida,  Gelisah, bing- hypokse-mia.
kerusakan paru  Respirasi 16-24 ung (confuse)
akibat pabas. kali/menit tanpa  Memberikan
100

upaya  Terdapat data tentang


upaya nafas, efektifi-tas
 PaO2 > 90 mmHg respirasi/
 Tachypnea, oksigenasi.
 PaCO2 : 35-45
mm-Hg  Dyspnea,  Memberikan
data oksigenasi
 SaO2 > 95%  Tachicardia, non-invasif.

 Suara nafas kedua  Kadar PaO2 Menurunkan hi-


paru bersih. dan SaO2 poksemia
menurun
 Mendorong
 Cyanosis untuk bernafas
dalam.
 Monitor kadar
gas darah arteri Mempermudah
dan COHb sesuai ekspansi paru
permintaan
dokter  Intubasi
mungkin
 Monitor kadar diperlukan
SaO2 secara untuk
kontinu memelihara
oksi-genasi
 Berikan oksigen
seuai program

 Ajarkan pasien
penggunaan
spirometri.

 Tinggikan tempat
tidur bagian
kepala.

 Monitor
kebutuhan untuk
pema-sangan
intubasi
endotraheal.

Lanjutan
101

Diagnosa/masalah Tujuan & Intervensi Rasionalisasi


kolaborasi kriteria hasil
(E, A) Bersihan jalan Ajarkan klien Mempermudah dalam
nafas klien un-tuk batuk member-sihkan saluran
5. Bersihan jalan akan efektif, dan ber-nafas nafas bagian atas.
nafas tidak yang ditandai dalam setiap
efektif b.d. oleh: 1-2 jam mendorong klien untuk
edema trahea, selama 24 member-sihkan sendiri
menurunnya  Suara nafas jam, sekresi oral dan sputum.
fungsi ciliar bersih kemudian se-
paru akibat tiap 2-4 jam, Menghilangkan sekresi dari
injuri inhalasi  Sekresi saat terjaga. sa-luran nafas bagi-an atas.
pulmoner Warna, konsistensi, bau
(E, A) bersih sampai Letakan dan banyaknya dapat
putih peralatan mengindi-kasikan adanya
6. Perubahan suction oral infeksi.
perfusi jaringan  Monbilisasi dalam
perifer b.d. sekreai jangkaun  Dapat membaha-yakan
konstriksi pulmoner klien un-tuk sirkulasi sebagai akibat
akibat luka efektif digunakan terjadinya edema.
bakar. sen-diri oleh
 Respirasi klien.  Dapat menurun-kan aliran
tanpa upa-ya arteri dan venous return.
 Lakukan
 Respirasi endotra-cheal  Menurnkan/menghilangkan
rate:16-24 suction jika hipok-semia
kali/mnt diperlukan,
dan monitor Capilary refil menjadi
 Tidak ada serta doku- meman-jang & gangguan
ronchi, mentasikan sirkulasi.
whezing, karak-teristik
stridor sputumnya.

 Tidak ada
Lepaskan
dispnea semua
perhiasan &
 Tidak ada pakai-an yg
sianosis. kencang/
sempit
Perfusi perifer
klien akan Batasi
menjadi penggunaan
adekuat, yang cuff tekanan
ditandai oleh: darah yang
dapat menye-
babkan
102

 Denyut nadai konstriksi


dapat diraba pada
melalui ekstremitas.
palpa-
si/Dopler  Monitor
denyut arteri
 Capilari refill melalui pal-
pada kulit pasi atau
yang tidak dengan
ter-bakar <> Dopler setiap
jam selama
 Tidak ada 27 jam.
kebal
 Kaji Capilary
 Tidak terjadi refill pada
pening-katan kulit yang tak
rasa nyeri terbakar pada
pada waktu bagi-an
melakukan ekstremitas
latihan ROM yg terkena.

Lanjutan

Diagnosa/masalah Tujuan & kriteria Intervensi Rasionalisasi


kolaborasi hasil
(E, A) Klien akan Kaji tingkatan Iskemia jaringan
7. Hypotermia b.d. memperta-hankan nye-ri dengan menyebabkan
kehi-langan suhu tubuh yang latihan ROM timbulnya rasa
jaringan epitel dan normal, yang aktif nyeri.
fluktuasi suhu ditandai oleh core
udara. body temperature Tinggikan ekstre- Menurunkan
antara 99,6 - 101,0 mitas yang pembentukan
derajat F. terkena di atas edema dependen.
permukaan
jantung.  Meningkatkan
venous return
 Dorong klien dan menurunkan
untuk melakukan atropi otot.
latihan ROM
aktif  Escharotomi dila-
kukan untuk
 Antisipasi & memperbaiki
siap-kan klien sirkulasi dan
untuk
103

escharotomy jaringan.

 Perawatan Post Data-data tsb


Escharotomy : mengindikasikan
perfusi yg adek-
Kaji keadekuatan wat.
sirkulasi :
 Jaringan yang
 Cek nadi masih hidup di-
bawahnya akan
 Catat warna, berdarah.
pergerakan &
sensasi ekstre- Hipotermia dapat
mitas yang terjadi setelah
terkena. kehilangan kulit
karena rusaknya
 Atasi perdarahan regulator panas.
post operasi
escharotomy dgn
penekanan, elek-
trocautery,
menja-hit
pembuluh yang
mengalami
perda-rahan.

 Monitor suhu
rec-tal sesuai
indikasi (setiap
jam selama fase
emergensi dan
setelah dilakukan
pembedahan

Lanjutan

Diagnosa/masalah Tujuan & kriteria Intervensi Rasionalisasi


kolaborasi hasil
Masalah Kolaborasi Perawat akan Batasi bagian tu- Bagian yang
memo-nitor buh yang terpapar ter-buka
(E, A) perdarahan gas- selama (terekspos)
trointestin dan akan melakukan dapat
8. Resiko tinggi mempertahankan pH perawatan luka menyebab-kan
terjadi stres ulcer gaster > 5 hipotermia.
104

Nutrisi klien Panas keluar


b.d. respon stres adekuat, ditandadi Batasi lama dari luka yang
neurohormonal oleh dapat pengo-batan terbu-ka dan
akibat luka bakar mempertahankan hidroterapi setelah
pada 85-90% berat semapai dengan hidroterapi
(A) badan sebelum luka 30 menit atau mela-lui
bakar. kurang dengan evaporasi.
9. Perubahan nutrisi: suhu air antara 98
kurang dari - 102,0 derajat F  Sumber panas
kebutuhan tubuh eksternal
b.d. meningkatnya  Gunakan pemanas
kebutuhan luar / radiasi Sekresi asam
metabolik untuk lampu pemanas. gaster dapat
penyembuhan menyebabkan
luka.  Pertahankan/peli- perdarahan
hara ruangan pro-
sedur tetap Menurunkan isi
hangat. asam lambung

 Monitor dan Stres ulcer me-


doku-mentasikan nyebabkan per-
nilai pH gaster darahan, dan
dan ada-nya darah mungkin dapat
setiap 2 jam pada dieksresi keda-
saat NGT lam feses.
terpasang.
 Kebutuhan
 Berikan antacida kalori
dan/atau H2 didasarkan
resep-tor pada berat
antagonis sesu-ai badan pre luka
program dokter. bakar

 Monitor feses Untuk


akan adanya melakukan
darah. kajian nutrisi.

 Kaji berat badan


sebelum luka
bakar

 Konsulkan pada
ahli diet

Lanjutan
105

Diagnosa/masalah Tujuan & kriteria Intervensi Rasionalisasi


kolaborasi hasil
 Kaji pola makan, Sebagai data
kesukaan, alergi dasar
makanan dalam
72 jam setelah Data kuantitatif
makan. intake kalori

 Catat intake Berat badan akan


kalori (jumlah stabil jika intake
kalori) kaloti terpenuhi

 Ukur berat badan Mencegah


setiap hari untuk stoma-titis &
mengikuti meningkat kan
kecende-rungan selera makan
be at badan
(kecuali: jika pro- Jika jadwal ma-
sedur operasi me- kan terganggu
merlukan pemba- dapat menurun-
tasan kan intake kalori
pergerakan).
 Nyeri menurun-
 Lakukan oral kan selera
higi-ene setiap makan
shift/jika
dibutuhkan.  Mempermudah
perawatan diri
 Atur jadwal treat-
men yang diberi- Klien akan selera
kan agar tak dengan makanan
meng-ganggu yang disukai.
jadwal ma-kan.
 Kebutuhan kalori
 Sediakan waktu seringkali perlu
istirahat sebelum ditingkatkan.
jam makan jika
klien mengalami Klien anoreksia
nyeri karena meyakini bahwa
prose-dur atau makan tidaklah
treatmen. bermanfaat

 Sediakan alat
bantu utk
mempermudah
106

makan.

 Dorong
klien/kelu-arga
unttk memba-wa
makanan kesu-
kaan dari rumah.

 Berikan nutrisi
suplemen
diantara jam
makan.

 Berikan
reinforce-men
positif untuk
makan.

Lanjutan

Diagnosa/masalah Tujuan & kriteria Intervensi Rasionalisasi


kolaborasi hasil
(E, A) Klien tak akan Berikan Lingkungan es-
10. Resiko tinggi menga- lami invasi propilaksis char yang anae-
terjadinya infeksi mikroba pada luka, tetanus jika robic memung-
b.d. hilangnya yg ditandai oleh : perlu. kinkan pertum-
pertahanan kulit, buhan organisme
ganggu-an respon  Hasil kultur luka Pertahankan penyebab
imune, adanya <> tehnik untuk tetanus.
pemasangan kateter mengontrol
(indweling urinary  Suhu : 36-37C. infeksi  Mencegah konta-
cateter dan minasi silang
intravenous  Tidak ada Instruksikan
cateter), dan pembeng-kakan, kelua-rga atau Meningkatkan
prosedur invasif kemerahan, atau lainya ten-tang kesadaran/kepa-
(pengambilan sekret purulen tindakan-tin- tuhan.
sampel darah baik pada tempat- dakan
arteri maupun vena tempat mengontrol  Menurunkan
dan bronchoscopy) penusukan infeksi. insiden kontami-
(kateter, vena) nasi silang
 Lakukan cuci
 Kultur darah, tangan dengan Luka terbuka dan
urine dan sputum baik klien imunokom-
negatif. promi sehingga
107

 Kaji tanda-tanda infeksi luka baik


klinik infeksi: lokal maupun
perubahan warna sis-temik adalah
luka atau suatu resiko.
drainage, bau,
penyembuhan  Untuk
yang lama; nyeri membuang
kepala, kotoran.
menggigil,
anoreksia, mual; Jaringan tersebut
perubahan tanda- medium yg baik
tanda vital; bagi pertumbuh-
hiper-glikemia an bakteri
dan gliko-suria;
paralitic ileus, Rambut dapat
bingung, gelisah, terkontaminasi
halusinasi. & menganggu
me-nempelnya
 Sebelum krim
diberikan obat
topikal ulang,
cuci dan
bersihkan luka
lebih dahulu.

 Buang jaringan
yg telah mati.

 Potong rambut
ba-dan di sekitar
tepi-an luka
(kecuali bulu dan
alis mata)

Lanjutan

Diagnosa/masalah Tujuan & kriteria Intervensi Rasionalisasi


kolaborasi hasil
(E, Rehabilitasi/R) Klien akan lebih Kaji respon klien Sebagai data
11. Nyeri b.d. injury nyaman ditandai terhadap nyeri dasar
luka bakar, oleh: saat perawatan
stimulasi ujung- luka dan saat Waktu yang
ujung saraf,  Menyatakan rasa istirahat. adekuat bagi
treatmen dan nyeri/tak nyaman
108

kecemasan.
berkurang.  Berikan obat onset analgetik.
penghilang nyeri:
 Klien dapat  Injeksi i.m.
menge-nali - 45 menit sebe- tidak dianjurkan
faktor-faktor yg lumnya jika me- kare-na keterba-
mempengaruhi lalui mulut. tasan sirkulasi
nyeri meng-ganggu
- 30 menit absorpsi
sebelumnya jika
melalui intra Merupakan
muskular anal-getik
nonfarma-
- 5-10 menit kologik
sebelumnya jika
melalui  Untuk menurun-
intravena kan kecemasan

Jangan diberikan Meningkatkan


melalui intramus- rasa percaya
kular pada klien klien
dengan luka bakar
berat fase Kecemasan
emergent menurunkan
ambang nyeri.
 Ajarkan tehnik re-
laksasi , terapi Menilai efekti-
mu-sik, guided vitas intervensi.
image-ry,
distraksi dan
hypnosis

 Jelaskan semua
pro sedur pada
klien & sediakan
waktu utk
persiapan.

 Bicaralah dengan
klien ketika mela-
kukan perawatan
dan melakukan
prosedur.

 Kaji kemungkinan
kebutuhan untuk
109

pemberian
anxioli-tik

 Catat respon klien


terhadap medikasi
dan pengobatan
nonfarmakologik

Lanjutan

Diagnosa/masalah Tujuan & kriteria Intervensi Rasionalisasi


kolaborasi hasil
(A, R) Klien akan Kaji kemampuan Sebagai data
mengalami klien dalam dasar
12. Kurang mampu penurunan pera-watan diri.
merawat diri berkurang-nya  Meningkatkan
(grooming, kemampuan dalam Konsulkan perawatan diri.
bathing, eating, perawatan diri & dengan terapi
elimination) b.d. akan okupasi tentang Membantu
deficit fungsional memperlihatkan pe- perlunya memotivasi klien
akibat dari injuri ningkatan penggunaan alat dan menghilang-
luka bakar, nyeri, partisipasi dalam bantu. kan rasa takut/
balutan, dan perawatan diri. khawatir dan
anjur-an Klien akan Dorong klien ketergantungan
immobilisasi mengalami untuk
peningkatan berpartisipasi  Membantu meng-
(E, A, R) mobilits fisik dalam ontrol dirinya.
ditandai dengan melakukan
13. Gangguan kembali secara tugas-tugas  Meningkatkan
mobilitas fisik maksi-mal perawatan diri. kemandirian dan
b.d. edema, nyeri, melakukan aktivi- motivasi.
balut-an, prosedur tas sehari-hari Yakinkan pada
pembedah-an, dan dengan kecacatan klien bahwa ia
 Sebagai data
kontraktur luka. dan ganggu-an figur memerlukan
dasar
yang minimal. waktu yang
cukup untuk Mencegah/menu-
menyelesaikan runkan terjadinya
tugas-tugasnya. kontraktur.

 Berikan Meningkatkan
reinforce-ment kepatuhan.
positif apabi-la
tugas-tugas klien
110

dapat dicapai.

 Kaji ROM dan


kekuatan otot
pada area luka
yg mung-kin
mengalami
kontraktur setiap
hari atau jika
diperlukan.

 Pertahankan area
luka dalam
posisi fungsi
fisiologis.

 Jelaskan alasan
perlunya
aktivitas dan
pengaturan po-
sisi klien dan
kelu-arga.

Lanjutan

Diagnosa/masalah Tujuan & kriteria Intervensi Rasionalisasi


kolaborasi hasil
(A, R) Klien akan Konsultasi Untuk diberikan
14. Resiko tinggi mengembangkan untuk terapi alat yang dibu-
gangguan harga perbaikan slef fisik dan tuhan.
diri b.d. ancaman esteem ditandai okupasi serta
perubahan/actual oleh: atur jadwalnya Mengontrol ede-
perubah an pada sesuai ma post-
body image,  Membuat kontak kebutuhan. resusitasi dan
kehilangan fisik sosial dengan mencegah atropi
dan kehilangan orang lain selain Dorong otot, per-
akan peran dan anggota keluarga. melakukan lengketan tendon,
tanggungjawab. ROM aktif kekakuan sendi
 Mengembangkan setiap 2-4 jam dan pemendekan
mekanisme koping saat terjaga jika capsular.
yang efektiv tidak ada kon-
selama tahap traindikasi  Ambulasi
pemulihan. sebab prosedur meningkatkan
graf yang kekuatan otot dan
111

 Mengemukakan
keluhannya sedang fungsi cardiopul-
tentang konsep dilakukan. moner.
diri.
 Ambulasi klien ROM pasif
ke kursi atau mempertahankan
berjalan (jika gerak sendi dan
tidak ada kon- tonus otot.
traindikasi oleh
prosedur graf Sebagai data da-
atau injuri sar tentang ko-
lainnya) ping sebelumnya
dan mungkin kli-
 Lakukan latihan en akan mencoba
pasif jika klien lagi gaya koping
tak mampu tersebut.
berparti-sipasi
aktif.  Memberikan
informasi; dapat
 Tentukan gaya menurunkan
ko-ping miskonsepsi.
sebelumnya.
 Perkembangan
 Jelaskan klien bervariasi
proyeksi tergantung pada
penampilan tingkatan injuri,
luka ba kar & persepsi terhadap
graft selama injuri, sistem pe-
fase-fase nyokong & gaya
penyem-buhan koping sebelum-
luka nya.

 Pastikan klien
melalui
perkem-bangan
tahapan denial,
berduka dan
menerima injuri
dan recoveri

Lanjutan

Diagnosa/masalah Tujuan & kriteria Intervensi Rasionalisasi


kolaborasi hasil
(E, A, R) Keluarga akan Kaji perilaku mal- Perilaku
112

15. Resiko tinggi akan menga-lami adaptif maladap tif


tidak efektifnya perbaikan strategi adalah berba-
coping keluar-ga koping ditandai Tingkatkan rasa haya.
b.d. sifat yang oleh: percaya diri
emer-gensi dan klien:  Meningkatkan
kritis dari luka  Mengungkapkan kepercayaan
bakar dan tujuan - Pastikan
perpisahan/ jauh pengobatan, kontinu-itas  Menurnkan
dari rumah dan mengungkapan pemberian kecemasan
teman. stres emosional. perawatan
 Memotivasi
 Memahami - Diskusikan se- klien;
pelaya-nan mua aktivitas menurunkan
pendukung yang dan prosedur rasa takut
tersedia. sebelum
dimulai.  Jangan membe-
rikan harapan
- Dukung peran palsu tentang
klien dalam per baikan
pera-watan dan fungsi jika
pengo-batan. kerusakan
irrever sibel.
- Sampaikan
infor-masi  Keluarga mung-
perkem-bangan kin takut dan
klien. membutuhkan
bimbingan.
- Beri informasi
yang jujur, dan Memfasilitasi
reinforcement reinteraksi
positif. sosial
- Bantu anggota Persiapan untuk
keluarga/orang menurunkan
lain untuk berin- rasa takut
teraksi dengan
klien.

 Dorong agar
berin-teraksi
dengan orang lain
diluar rumah.

 Bagi informasi
pada keluarga
atau orang lain
113

yang berkunjung
untuk pertama
kalinya tentang:

- Luasnya luka
dan perubahan
penam pilan
klien.

- Prosedur dan
per-alatan yang
digu-nakan.

Lanjutan

Diagnosa/masalah Tujuan & Intervensi Rasionalisasi


kolaborasi kriteria hasil
 Tentukan bagaima-na Sebagai data
cara klien dan dasas
keluarga mengatasi
stres dimasa lalu.  Memberikan
strategi baru pada
 Bantu klien meng-atasi klien
stres dengan
memberikan stra-tegi Mempertahankan
koping seperti diversi persepsi yang re-
dan tehnik relaksasi alistik tentang
perkembangan
 Informasikan kelu- klien
arga tentang per-
kembangan/perubahan  Para profesional
klien tiap hari. tersebut dapat
membantu
 Konsulkan pada memperbaiki
psikolog, psikiater, strategi koping
pekerja sosial, pe- klien
rawat spesialis psi-
kiatri jika diperlu-kan

Kesimpulan

Perawatan LB merupakan hal yang komplek dan menantang. Trauma fisik dan
psikologis yang dialami setelah injuri dapat menimbulkan penderitaan baik bagi
114

penderita sendiri maupn keluarga dan orang lain yang dianggap penting. Anggota
yang menjadi kunci dari tim perawatan luka bakar adalah perawat yang
bertanggung jawab untuk membuat perencanaan perawatan yang bersifat
individual yang merefleksikan kondisi klien secara keseluruhan.

1) DAFTAR PUSTAKA

Doenges, M.E., et al. (1995). Nursing care plans guidelines for planning patient
care. (2nd ed.). Philadelphia: F.A. Davis Co.

Luckmann & Sorensen. (1993). Medical-surgical nursing a psychophysiologic


approach, (4th ed.). Philadelphia: W.B. Saunder Co.

Nettina, S. (1996). The Lippincott manual of nursing practice. (6th ed.).


Lippincott: Lippincott-Raven Publisher.

Thompson, J.M. (1987). Clinical nursing. St. Louis: Mosby.

A. Definisi
Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh kontak mata dengan suhu tinggi
seperti api, air panas, listrik, bahan kimia, radiasi, juga oleh sebab kontak dengan
suhu renadah (frost bite).
Luka bakakr adaalah hilang atau rusaknya sebagian jaringan tubuh yang
disebabkan oleh trauma benda tajam ataau tumpul, perubahan suhu, zat kimia,
ledakan, sengatan listrik atau gigitan hewan.
Luka bakar adalah kerusakan secara langsung maupun yang tidak langsung pada
jaringan kulit yang tidak menutup kemungkinan sampai ke organ dalam, yang di
sebabkan kontak langsung denagn sumber panas yaitu api, air/ uap panas, bahan
kimia, radiasi, arus listrik, dan suhu sanagt dingin.

B. Etiologi
Penyebab utama antara lain karena pai, air panas, arus listrik, bahan kimia,
radiasi, suhu rendah (frost bite), tersambar petir, ledkan. Penyulit yang timbul
pada luka bakar antara lain gagal ginjal akut, odema paru, SIRS (Systemic
Inflamatory Response Sindrom), infeksi, dan sepsis serta parut hipertropik dan
kontraktur.

C. Prognosis
Prognosis dan penanganan luka bakar terutama tergantung pada dalam dn luasnya
permukaan luka bakar dan penenganan syok hingga penyembuhan. Selain itu
faktor letak daerah terbakar, usia, dan keadaan kesehatan penderita juga turut
115

menentukan kecepetaan kesembuhan. Luka bakar pada daerah perinium, ketiak,


leher, dan tangan sulit dalam perawatannya, karena mudah mengalami kontraktur.

D. Kedalaman luka bakar


1. Derajat I (luka bakar superfisial)
Luka bakar hanya terbatas pada lapisan epidermis. Luka bakar dengan derajat ini
ditandai dengan kemerahan yang biasanay akan sembuh tanpa jaringan parut
dalam waktu 5-7 hari.

2. Derajat II (luka bakar dermis)


Luka bakar derajat dua mencapai kedalaman dermis tapi masih ada elemen epitel
yang tersisa seperti sel epitel basal, klenjar sebasea, kelenjar keringat, folikel
rambut, sehingga luka akan sembuh dengan waktu 10-21 hari.
Luka bakar derajat II dibedakan menjadi :
 Derajat II dangkal, dimana kerusakan mengenai bagian superfisial dari dermis
dan penyembuhan terjadi secara spontan dalam waktu 5-10 hari.
 Derajat II dalam, dimana keruskan mengenai hampir seluruh baggian dermis.
Bila kerusakn lebih dalam mengenai dermis subyektif dirasakan nyeri.
Penyembuhan yang terjadi lebih lama tergantung pada bagian yang memiliki
kemampuan reproduksi.

3. Derajat III
Luka bakar meliputi seluruh kedalaman kuli, mungkin subkulit, atau organ yang
lebih dalam. Oleh karena itu tidak ada lgi epitel yang hidup maka untuk
mendapatkan kesembuhan harus dilakukan cangkok kulit. Koagulasi protein yang
terjadi berwarna puith, tidak ada bula, dan tidak ada nyeri.

E. Klasifikasi luka bakar :


1. Luka bakar berat atau kritis bila :
 Derajat dua denagn luas lebih dari 25 %
 Derajat tiga dengan luas lebih dari 10% atau terdapat di muka, kaki dan tangan
 Luka bakar disertai dengan trauma jalan nafas atau jaringan lunak luas atau
fraktur
 Luka bakar karena lisrik

2. Sedang bila :
 Derajat dua dengan luas 15-25 %
 Derajat 3 dengan luas kurang dari 10 %kecuali muka, kaki, dan tangan.

3. Ringan bila :
 Derajat 2 dengan luas kurang dari 15 %
 Derajat tiga kurang dari 2%

F. Luas luka bakar


1. Perhitungan luas bakar antara lain bardasarkan rule of nine dari Wallace, yaitu :
116

 kepala dan leher = 9%


 ektrimitas atas = 2X9% (kiri dan kanan)
 paha dan betis = 4 X 9 % (kiri dan kanan)
 dada, perut, punggung, bokong = 4 X 9%
 perinium dan gentalia = 1%
2. Rumus tersebut tidak digunakan pada anak bayi karena luas permukaan anak
jauh lebih besar dan luas relatif permukaan kaki lebih kecil. Oleh karena itu
digunakan rumus 10 untuk bayi dan rumus 10-15-20 dari Lund –Brounder untuk
anak. Dasr presentasi yang digunakan tersebut di atas adalah luas telapak tangan
dianggap 1%.

G. Komplikasi
1. Hipertropi jaringan parut.
Terbentuknya hipertropi jaringan parut pada luka bakar dipengaruhi oleh :
 Kedalaman luka bakar
 Sifat kulit
 Usia pasien
 Lamanya waktu penutupan kulit
 Penanduran kulit
Jaringan kulit menglami pembetukan secara efekif pada sebulan post luka, dengan
warna berubah menjadi merah – merah tua – sampai coklat dan teraba keras,
setelah 12-18 bulan jaringan parur akan matur dan warna coklat muda akan teraba
lembut / lemas.

2. Kontraktur
Kontaktur dapat menyebabkan gangguan fungsi pergerakan. Beberapa tindakan
yang dapat mencegah kontraltur adalah :
 Pemberian posisi yang baik dan benar sejak dini
 Ambulasi yang dilakukan pada 2-3 kali/hari segera mungkin pada pasien yang
terpasang alat invasive, molisasi dibantu.
 Pressure garment adalah pakaian yang dapat memberikan tekanan yang
bertujuan menekan timbulnya hipertropi scar (menghambat mobilisasi dan
mendukung terjadinya kontrakatur )

H. Pemeriksaan diagnostik
 Pemeriksaan serum : hal ini dilakukan karena ada pada pasien dengan luka
bakar mengalami kehilangan volume
 Pemeriksaan elektrolit pada pasien dengan luka bakar mengalami kehilangan
volume cairan dan gangguan Na-K pump
 Analisa gas darah biasanya pasien luka bakar terjadi asidosis metabolisme dan
kehilanga protein
 Faal hati dan ginjal
 CBC mengidentifikasikan jumlah darah yang ke dalam cairan, penuruan HCT
dan RBC, trombositopenia lokal, leukositosis, RBC yang rusak
 Elektolit terjadi penurunan calsium dan serum, peningkatan alkali phospate
117

 Serum albumin : total protein menurun, hiponatremia


 Radiologi : untuk mengetahui penumpukan cairan paru, inhalas asap dan
menunjukkan faktor yang mendasari
 ECG : untuk mengetahui adanya aritmia

I. Penalatalaksanaan
a. prioritas pertama dalam mengatasi luka bakar adalah menghentikan proses luka
bakar ini meliputi intervensi pertolongan pertama pada situasi :
 untuk luka bakar termal (api ) “brhenti, berguling, dan berbaring tutup individu
dengan selimut dan gulingkan pada api yang lebih kecil. Berikan kompres dingin
untuk menurunkan suhu dari luka (es dingin menyebabkan cedera lanjut pada
jaringan yang terkena )
 untuk luka baka kimia (cairan), bilas dengan air sebanyak mungkin dari kulit.
Untuk luka bakar kimia (bedak), sikat bedak kimia dari kulit kemudian bilas
dengan air
 untuk luka bakar listrik matikan sumber listrik pertama-tama sebelum berusaha
untuk memisahkan korban dengan bahaya
b. Prioritas kedua adalah menciptakan jalan nafas yang efektif, untuk klien denagn
kecurigaan cedera inhalasi berikan oksigen dilembabkan 100% melalui masker 10
l/mnt. Gunakan intubasi endotrakeal dan tempatkan pada ventilasi mekanik bila
gas darah arteri menunjukkan hiperkapnia berat meskipun dengan O2 suplemen
c. Prioritas ketiga adalah resusitasi cairan agresif untuk memperbaiki kehilangan
volume plasma secara esensial setengah dari perkiraan volume cairan
diberikanpada delapan jam pertama pasca luka bakar dan setengahnya lagi
diberikan selama 16 jam kemudian. Tipe-tipe cairan yang digunakan melipuit
kristaloid seperti larutan ringer laktat dan atau seperti koloid seperti albumin atau
plasma. Terapi cairan diindikasikan pada luka bakar derajat dua atau tiga dengan
luas > 25 % atau lien tidak dapat minum. Terapi cairan dihentikan bila masukan
oral dapat menggantikan parenteral. Dua cara yang lazim digunakan untuk
menghitung kebutuhan cairan pada penderita luka bakar yaitu :
@ cara Evans
Untuk menghitung kebutuhan pada hari pertama hitunglah :
1.Berat badan (kg) X % luka bakar X 1cc Nacl
2.Berat badan (kg) X % luka bakar X 1cc larutan koloid
3.2000cc glukosa 5%
Separuh dari jumlah (1). (2), (3) diberikan dalam 8 jam pertama. Sisanya
diberikan dalam 16 jam berikutnya. Pada hari kedua diberikan setengah jumlah
cairn hari pertama. Pada hari ketiga diberikan setengah jumlah cairan yang
diberikan hari kedua. Sebagai monitoring pemberian lakukan penghitungan
diuresis.
@ cara Baxter
Merupakan cara lain yang lebih sederhana dan banyak dipakai. Jumlah kebutuhan
cairan pada hari pertama dihitung dengan rumus = % luka bakar X BB (kg) X 4cc.
Separuh dari jumlah cairan yang diberikan dalam 8 jam pertama, sisanya
diberikan dalam 16 jam. Hari pertama terutama diberika elektrolit yaitu larutan
ringer laktat karena terjadi hiponatremi. Untuk hari kedua diberikan setengah dari
118

jumlah pemberian hari pertama.


d. prioritas keempat adalah perawatan luka bakar :
 Pemberian setiap jam dan pemberian krim anti mikroba topikal seperti silver
sulfadia (silvadene)
 Penggunaan berbagai tipe balutan sintetik atau balutan biologik (tandur kulit)
khususnya luka bakar dengan ketebalan penuh.

J. Pengkajian
a. Biodata
Terdiri atas nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, alamt, tnggal
MRS, dan informan apabila dalam melakukan pengkajian klita perlu informasi
selain dari klien. Umur seseorang tidak hanya mempengaruhi hebatnya luka bakar
akan tetapi anak dibawah umur 2 tahun dan dewasa diatsa 80 tahun memiliki
penilaian tinggi terhadap jumlah kematian (Lukman F dan Sorensen K.C). data
pekerjaan perlu karena jenis pekerjaan memiliki resiko tinggi terhadap luka bakar
agama dan pendidikan menentukan intervensi ynag tepat dalam pendekatan

b. Keluhan utama
Keluhan utama yang dirasakan oleh klien luka bakar adalah nyeri, sesak nafas.
Nyeri dapat disebabakna kerena iritasi terhadap saraf. Dalam melakukan
pengkajian nyeri harus diperhatikan paliatif, severe, time, quality (p,q,r,s,t). sesak
nafas yang timbul beberapa jam / hari setelah klien mengalami luka bakardan
disebabkan karena pelebaran pembuluh darah sehingga timbul penyumbatan
saluran nafas bagian atas, bila edema paru berakibat sampai pada penurunan
ekspansi paru.

c. Riwayat penyakit sekarang


Gambaran keadaan klien mulai tarjadinya luka bakar, penyabeb lamanya kontak,
pertolongan pertama yang dilakuakn serta keluhan klien selama menjalan
perawatanketika dilakukan pengkajian. Apabila dirawat meliputi beberapa fase :
fase emergency (±48 jam pertama terjadi perubahan pola bak), fase akut (48 jam
pertama beberapa hari / bulan ), fase rehabilitatif (menjelang klien pulang)
d. Riwayat penyakit masa lalu
Merupakan riwayat penyakit yang mungkin pernah diderita oleh klien sebelum
mengalami luka bakar. Resiko kematian akan meningkat jika klien mempunyai
riwaya penyakit kardiovaskuler, paru, DM, neurologis, atau penyalagunaan obat
dan alkohol
e. Riwayat penyakit keluarga
Merupakan gambaran keadaan kesehatan keluarga dan penyakit yang
berhubungan dengan kesehatan klien, meliputi : jumlah anggota keluarga,
kebiasaan keluarga mencari pertolongan, tanggapan keluarga mengenai masalah
kesehatan, serta kemungkinan penyakit turunan
f. Pola ADL
Meliputi kebiasaan klien sehari-hari dirumah dan di RS dan apabila terjadi
perubahan pola menimbulkan masalah bagi klien. Pada pemenuhan kebutuhan
nutrisi kemungkinan didapatkan anoreksia, mual, dan muntah. Pada pemeliharaan
119

kebersihan badan mengalami penurunan karena klien tidak dapat melakukan


sendiri. Pola pemenuhan istirahat tidur juga mengalami gangguan. Hal ini
disebabkan karena adanya rasa nyeri .
g. Riwayat psiko sosial
Pada klien dengan luka bakar sering muncul masalah konsep diri body image
yang disebabkan karena fungsi kulit sebagai kosmetik mengalami gangguan
perubahan. Selain itu juga luka bakar juga membutuhkan perawatan yang laam
sehingga mengganggu klien dalam melakukan aktifitas. Hal ini menumbuhkan
stress, rasa cemas, dan takut.

h. Pemeriksaan fisik
1) keadaan umum
Umumnya penderita datang dengan keadaan kotor mengeluh panas sakit dan
gelisah sampai menimbulkan penurunan tingkat kesadaran bila luka bakar
mencapai derajat cukup berat
2) TTV
Tekanan darah menurun nadi cepat, suhu dingin, pernafasan lemah sehingga tanda
tidak adekuatnya pengembalian darah pada 48 jam pertama
3) Pemeriksaan kepala dan leher
 Kepala dan rambut
Catat bentuk kepala, penyebaran rambut, perubahan warna rambut setalah terkena
luka bakar, adanya lesi akibat luka bakar, grade dan luas luka bakar
 Mata
Catat kesimetrisan dan kelengkapan, edema, kelopak mata, lesi adanya benda
asing yang menyebabkan gangguan penglihatan serta bulu mata yang rontok kena
air panas, bahan kimia akibat luka bakar
 Hidung
Catat adanya perdarahan, mukosa kering, sekret, sumbatan dan bulu hidung yang
rontok.
 Mulut
Sianosis karena kurangnya supplay darah ke otak, bibir kering karena intake
cairan kurang
 Telinga
Catat bentuk, gangguan pendengaran karena benda asing, perdarahan dan serumen
 Leher
Catat posisi trakea, denyut nadi karotis mengalami peningkatan sebagai
kompensasi untuk mengataasi kekurangan cairan
4) Pemeriksaan thorak / dada
Inspeksi bentuk thorak, irama parnafasan, ireguler, ekspansi dada tidak maksimal,
vokal fremitus kurang bergetar karena cairan yang masuk ke paru, auskultasi
suara ucapan egoponi, suara nafas tambahan ronchi
5) Abdomen
Inspeksi bentuk perut membuncit karena kembung, palpasi adanya nyeri pada area
epigastrium yang mengidentifikasi adanya gastritis.
6) Urogenital
Kaji kebersihan karena jika ada darah kotor / terdapat lesi merupakantempat
120

pertumbuhan kuman yang paling nyaman, sehingga potensi sebagai sumber


infeksi dan indikasi untuk pemasangan kateter.
7) Muskuloskletal
Catat adanya atropi, amati kesimetrisan otot, bila terdapat luka baru pada
muskuloskleletal, kekuatan oto menurun karen nyeri
Pemeriksaan neurologi
Tingkat kesadaran secara kuantifikasi dinilai dengan GCS. Nilai bisa menurun
bila supplay darah ke otak kurang (syok hipovolemik) dan nyeri yang hebat (syok
neurogenik)
9) Pemeriksaan kulit
Merupakan pemeriksaan pada darah yang mengalami luka bakar (luas dan
kedalaman luka). Prinsip pengukuran prosentase luas uka bakar menurut kaidah 9
(rule of nine lund and Browder) sebagai berikut :
Bag tubuh 1 th 2 th Dewasa
Kepala leher 18% 14% 9%
Ekstrimitas atas (kanan dan kiri) 18% 18% 18 %
Badan depan 18% 18% 18%
Badan belakang 18% 18% 18%
Ektrimitas bawah (kanan dan kiri) 27% 31% 30%
Genetalia 1% 1% 1%

Pengkajian kedalaman luak bakar dibagi menjadi 3 derajat (grade). Grade tersebut
ditentukan berdasarkan pada keadaan luka, rasa nyeri yang dirasanya dan lamanya
kesembuhan luka
Grade I :
Luka bakar ini sangat ringan, hanya mengenai lapisan epidermis, terdapat warna
merah pada kulit tidak ada vesikel, tanpa odema, nyeri dan biasanya sembuh tanpa
adanya pengobatan dalam waktu 3-7 hari.
Grade II :
Dangkal mengenai lapisan dermis, ada bulla (lepuh), terdapat penumpukan cairan,
intersisiel. Timbul rasa nyeri yang hebat, biasanya sembuh 21-28 hari. tanpa
disertai jaringan parut bila tidak terjadi infeksi.
Grade III :
Dalam gambaran klinis sama tetapi gambaran lepuh, pucat dan agak kering,
keluhan nyeri berkurang karena jaringan lemak, otot terkena. Biasanya
penyembuhan agak lama 1bulan atau lebih dan terdapat jaringan granulasi
Grade IV :
Sudah mengenai lapisan paling dalam bahkan sampai tulang. Keadaan luka
kering, warna merah, putih, hitam / coklat, tidak nyeri pada grade ini.
Kesembuhannya lama dan memerlukan tindakan skin graft (Barbara L Cristensen.
1991)

K. Diagnosa keperawatan
 Defisit volume cairan b/d luka bakar yang luas, kehilangancairan melalui rute
ab normal
 Resiko tinggi terhadap infeksi b/d kehilangan integritas kulit yang disebabkan
121

oleh luka bakar


 Nyeri b/d kerusakan kulit / jaringan, pembentukan odema
 Kerusakan integritas kulit s/d adanya luka bakar dalam
 Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b/d status hipermetabolik
 Kerusakan pertukaran gas b/d cidera inhalasi asap / sindrom kompartemen
torakal sekunder terhadap luka bakar sirkumfisial dari dada dan leher
 Resiko tinggi terhadap gangguan konsep diri b/d perubahan bentuk,
kemungkinan kontraktur sekunder terhadap luka bakar ketebalan penuh
 resiko tinggi terhadap kerusakan perfusi jaringan b/d luka bakar melingkari
ekstrimitas

L. Implementasi
Dx I : defisit volume cairan b/d luka bakar yang luas, kehilanagn cairan melalui
rute abnormal.
Kriteria Evaluasi : tak ada manifestasi dehidrasi, resolusi odema, elektrolit serum
dalam batas normal, haluaran, urine diatas 30 ml/jam, TTV dalam batas normal.
Intervensi
1. Awasi tanda-tanda vital
R/ memberikan pedoman untuk pengantian cairan dan mengkaji respon
kardiovaskuler
2. Awasi haluaran urine dan berat jenis
R/ secara umum penggantian cairan harus dititrasi untuk meyakinkan rata-rata
haluaran urine
3. Pertahankan pencatatan komulatif jumlah dan tipe pemasukan cairan
R/ mencegah ketidakseimbangan dan kelebihan cairan
4. Timbang BB tiap hari
R/ penggantian cairan tergantung pada BB pertama dan perubahan selanjutnya
5. Berikan penggantian cairan IV yang dihitung, elektrolit, plasma, dan membantu
mencegah komplikasi.
R/ resusitasi cairan menggantikan kehiangan cairan / elektrolit, plasma, albumin.
6. Awasi pemeriksaan laboratorium (Hb, Ht, elektrolit)
R/ kebutuhan penggantian cairan dan elektrolit

Dx II : resiko tinggi terhadap infeksi b/d kehilangan integritas kulit yang


disebabkan oleh luka bakar
Kriteria Evaluasi : tak ada pembentukan jaringan granulasi tetap bebas dari infeksi
Intervensi :
1 Implementasikan teknik isolasi yang tepat sesuai dengan indikasi
R/ tergantung pada tipe dan luasnya luka
2 Tekankan pentingnya teknik cuci tangan yang baik untuk semua individu yang
datang kontak dengan klien
R/ mencegah kontaminasi silang, menurunkan resiko infeksi.
3 Gunakan skort, sarung tangan, masker, dan teknik aseptik ketat selama perawtan
luka langsung dan berikan pakaian steril / baju juga linen / pakaian
R/ mencegah terpajan pada organisme infeksius
4 Awasi / batasi pengunjung bila perlu jelaskan isolasi terhadap pengunjung bila
122

perlu
R/ mencegah kontaminasi silang dari pengunjung
5 Awasi TTV untuk demam, peningkatan frekuensi pernafasan, penurunan jumlah
trombosit.
R/ indikator sepsis memerlukan evaluasi cepat dan intervensi
6 Ambil kultur rutin dan sensitifitas luka / drainase
R/ memungkinkan pengenalan dini dan pengobatan khusus infeksi

Dx III : Nyeri b/d kerusakan kulit / jaringan, pembentukan odema


Kriteria Evaluasi :
Melaporkan nyeri berkurang, ekspresi wajah rileks, berpartisipasi dalam
aktififitasdengan tepat.
Intervensi
1. kaji keluhan nyeri, perhatikan lokasi, intensitas (skala 0-1)
R/ perubahan lokasi atau intensitas, karakter nyeri dapat mengindikasikan
terjadinya komplikasi
2. pertahankan suhu lingkungan nyaman, berikan lampu penghangat, penutup
tubuh hangat
R/ pengaturan suhu dapat hilang karena luka bakar dan untuk mencegah
menggigil
3. jelaskan prosedur / berikan informasi yang tepat, khususnya pada debridemen
R/ membantu menghilangkan nyeri / meningkatkan relaksasi
4. dorong penggunaan teknik manajemen strees contoh relaksasi progresi, nafas
dalam, dll
R/ memfokuskan kembali perhatian, meningkatan teknik relaksasi dan untuk
meningkatkan rasa kontrol
5. berikan analgesik (narkotik dan non narkotik ) sesuai indikasi
R/ menghilangkan rasa nyeri
6. berikan aktifitas terapeutik tepat untuk usia / kondisi
R/ membantu mengurangi konsentrasi rasa nyeri , memfokuskan kembali
perhatian
7. berikan tempat tidur yang nyaman sesuai dengan indikasi
R/ peninggian linen dari luka membantu mengurangi rasa nyeri.

Dx IV : Kerusakan integritas kulit s/d adanya luka bakar dalam


Kriteria Evaluasi :
- menunjukkan regenerasi jaringan
- mencapai penyembuhan tepat waktu
Intervensi
1. Kaji ukuran, warna, kedalaman luka bakar, perhatikan jaringan nekrotik dan
kondisi sekitar luka
R/ memberikan dasar informasi tentang kebutuhan penambahan kulit.
2. Berikan perawatan luka bakar yang tepat dan tindakan kontrol infeksi
R/ menyiapkan jaringan untuk penanaman dan menurunkan resiko terjadinya
infeksi
3. Siapkan / bantu prosedur bedah atau balutan biologis
123

4. Tinggikan area graft bila mungkin atau tepat. Pertahankan posisi yang diingin
kan dan immobilisasi area bila diindikasikan
R/ menurunkan pembengkakan resiko pemisahan graft
5. Pertahankan balutan di atas area graft baru dan atau sisi donor sesuai indikasi
R/ menghilangkan robekan dari epitel baru atau melindungi jaringan sembuh

Dx V : Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b/d status hipermetabolik


Kriteria Evaluasi : menunjukkan pemasukan nutrisi yang adekuat untuk
memenuhi kebutuhan metabolik dibuktikan oleh BB stabil, dan regenerasi
jaringan
Intervensi
1. Auskultasi bising usus
2. Pertahankan jumlah kalori ketat, timbang tiap hari
R/ pedoman tepat untuk pemasukan kalori
3. Berikan makan dan makanan kecil sedikit tapi sering
R/ membantu mencegah distensi gaster atau ketidaknyamanan dan meningkatkan
masukan
4. Berikan kebersihan oral sebelum makan
R/ meningkatkan rasa dan membantu nafsu makan yang baik
5. Barikan diit TKTP dengan tambahan vitamin
R/ memnuhi peningkatan kebutuhan metabolik, mempertahankan BB dan
mendorong regenerasi jaringan.
6. Pastikan makanan yang disukai dan yang tidak disukai
R/ meningkatkan masukan dalam tubuh.
Dx VI : Kerusakan pertukaran gas b/d cidera inhalasi asap / sindrom
kompartemen torakal sekunder terhadap luka bakar sirkumfisial dari dada dan
leher
Kriteria Evaluasi :
Frekuensi pernafasan 12-24 per jam, warna kulit normal, GDA dalam batas
normal, bunyi nafas bersih, tak ada kesulitan bernafas.
Intervensi
1. Awasi frekuensi, irama, kedalaman pernafasan, sianosis
R/ menentukan intervensi medik selanjutnya
2. Latih nafas dalam dan perubahan posisi sering
R/ meningkatkan ekspansi paru, memobilisasi dan drainase sekret
3. Awasi / gambarakan seri GDA
R/ mengidentifikasikan kemajuan / penyimpanan dari hasil yang diharapkan
4. Pertahankan posisi semi fowler, bila hipotensi takada
R/ untuk memudahkan vebtilasi dengan menurunkan tekanan abdomen terhadap
diafragma
5. Anjurkan pernafasan dalam dengan menggunakan spirometri insentif setiap 2
jam selama tira baring
R/ pernasan dalam mengembangkan alveoli, dapat menurunkan resiko atelektasis

Dx VII : resiko tinggi terhadap gangguan konsep diri b/d perubahan bentuk,
kemungkinan kontraktur sekunder terhadap luka bakar ketebalan penuh
124

Kriteria Evaluasi :
Mengungkapkan harapan realistis dari tindakan, mengungkapkan kenyataan
positif tentang diri
Intervensi
1. Sediakan waktu untuk pasien dan orang terdekat untuk mengekspresikan
perasaan
R/ mengekspresikan perasaan membantu memudahkan koping
2. Anjurkan latihan gerak aktif setiap 2 jam
R/ untuk mencegah pengencangan jaringan parut progresif dan kontraktur
3. Anjurkan klien untuk memenuhi aktifitas kehidupan sehari hari dengan bantuan
perawat (sesuai dengan kebutuhan)
R/ Melakukan aktifitas sehari-hari memberikan latihan aktif, memudahkan
pemeliharaan flesibilitas sendi dan tonus otot.
Dx VIII : resiko tinggi terhadap kerusakan perfusi jaringan b/d luka bakar
melingkari ekstrimitas
Kriteria Evaluasi : warna kulit normal, menyangkal kebas dan kesemutan, nadi
perifer dapat diraba
Intervensi
1. Untuk luka bakar melingkari ekstrimitas pantau status neurovaskuler dari
ekstrimitas setiap 2 jam
R/ Untuk mengidentifikasi indikasi-indikasi kemajuan atau penyimpangan dari
hasil yang diharapkan
2. Pertahankan ekstrimitas bengkak di tinggikan
R/ untuk meningkatkan aliran balik vena dan menurunkan pembengkakan
3. Kolaborasi dengan tim medis bila terjadi penuruan nadi, pengisian kapiler
buruk / penurunan sensasi
R/ Temuan ini menandakan kerusakan sirkulasi distal

Datar pustaka :
1. Doengoes, Marilynn E.2000.Rencana Asuhan Keperawatan.Jakarta :EGC
2. Mansjoer, Arif.2000.Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2.Jakarta:Media
Aesculapis
3. Sjamsuhidayat,R .1997.Buku Ajar Bedah. Jakarta:EGC
4. C Long Barbara.1996.Perawatan Medikal Bedah.Bandung;YIAPK
5. Engram,Barbara.1998.Rencana Asuhan Keperawatan Medikal BedahVolume
3.Jakarta:EGC

Patofisiolog

PATOFISIOLOGI
Penyakit ini disebabkan oleh panas, arus listrik, ataupun bahan kimia.
Perubahan-perubahan yang terjadi akibat diatas adalah :
1.Cairan tubuh.
Tubuh akan kehilangan cairan antara ½ - 1 % blood volume untuk 1% luka bakar.
“Insensible water loss” akan meningkat.
2.Eritrosit pecah karena panas.
125

3.Ginjal dapat mengalami kegagalan fungsi.


4.Glandula tiroid lebih aktif.
5.Bisa terjadi tukak lambung (curling ulcer).

GEJALA KLINIS
Secara klinis, dalamnya luka bakar dapat ditentukan dalam 3 derajat :
1.Tingkat I : hanya mengenai epidermis
2.Tingkat II : dibagi lagi :
a. Superfisial : mengenai epidermis dan lapisan atas dari korium. Elemen-elemen
epithelial yaitu dinding dari kelenjar keringat, lemak dan folikel rambut masih
banyak. Karenanya penyembuhan akan mudah (dalam 1 – 2 minggu), tanpa
terbentuknya sikatriks.
b. Dalam : sisa-sisa epithelial tinggal sedikit, penyembuhan lebih lama (3 – 4
minggu) dan disertai pembentukan jaringan hipertropis.
3.Tingkat III : Mengenai seluruh tebalnya kulit, atau mengenai juga lapisan
dibawah kulit seperti subkutan, otot dan tulang.

Menentukan luasnya luka bakar dengan menggunakan rumus dari Wallace ---->
“Rule of Nines” untuk orang dewasa, sedang untuk anak-anak “Modifikasi Rule
of Nines”.
Dari luasnya dapat ditentukan :
- Luka bakar parah :
a.Tingkat II : 30%
b.Tingkat III : 10%
c.Luka bakar pada tangan, kaki dan muka.
d.Dengan adanya komplikasi pernapasan, fraktur dan kerusakan jaringan lunak
yang luas.

- Luka bakar sedang :


a.Tingkat II : 15 – 30%
b.Tingkat III : 5 – 10% (kecuali mengenai muka, tangan dan genetalia).

- Luka bakar ringan :


a.Tingkat II : <> 20% ) pada tingkat II dan III harus diberikan
- Anak-anak > 15% ) cairan.
Cairan yang dipilih : Ringer Laktat berdasarkan rumus “Baxter”
- Pada dewasa -----------> 4cc/kgBB/%/24 jam.
- Pada anak-anak --------> 2cc/kgBB/% + kebutuhan cairan basal dengan
perbandingan kristaloid : koloid = 17 : 3 (menurut Moncrief)
½ nya diberikan 8 jam pertama
½ nya diberikan 16 jam berikutnya.
Dalam hal ini semua yang paling penting ialah observasi produksi urine setiap
jam.
• Bila ada tanda-tanda sepsis diberikan antibiotika sesuai hasil kultur, sebagai
dasar diberikan Penisilin G, atau Sefalosporin Gen. I.
• Analgesik untuk mengurangi nyeri.
126

• Makanan tinggi kalori.


• Profilaksis tetanus diberikan toksoid, bila sebelumnya telah mendapat dasar
imunisasi. Bila sebelumnya tidak mendapat imunisasi maka berikan “human
immune globulin” 500 unit.

• Lukanya : diolesi krim silver sulfadiasin.


Untuk yang MRS -------> secara terbuka
Untuk poliklinik ---------> secara tertutup.

• Untuk luka bakar yang mengenai kaki/tangan melingkar jangan lupa melakukan
fasiotomi.

• Tandur alih kulit dilakukan bila luka tersebut tidak sembuh-sembuh dalam
waktu 2 minggu dengan diameter > 3 cm.

• Rehabilitasi.

• Untuk luka bakar listrik dan bahan kimia, prinsip perawatan sama pada luka
bakar pada umumnya.

III. ASKEP COMBUSTIO


( Asuhan Keperawatan
Pada Pasien Dengan Luka Bakar / Combustio)
Definisi Luka Bakar ( Combustio)

Luka bakar (combustio) adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang


disebabkan kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia,
listrik, dan radiasi ( Moenajat, 2001).

Askep Combustio

Etiologi Luka Bakar

1.         Luka Bakar Suhu Tinggi (Thermal Burn)


127

a.         Gas

b.         Cairan

c.         Bahan padat (Solid)

2.         Luka Bakar Bahan Kimia (Chemical Burn)

3.         Luka Bakar Sengatan Listrik (Electrical Burn)

4.         Luka Bakar Radiasi (Radiasi Injury)

Fase Luka Bakar

A. Fase akut.

Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Dalam fase awal penderita akan
mengalami ancaman gangguan airway (jalan nafas), brething (mekanisme
bernafas), dan circulation (sirkulasi). Gnagguan airway tidak hanya dapat terjadi
segera atau beberapa saat setelah terbakar, namun masih dapat terjadi obstruksi
saluran pernafasan akibat cedera inhalasi dalam 48-72 jam pasca trauma. Cedera
inhalasi adalah penyebab kematian utama penderiat pada fase akut.

Pada fase akut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit akibat
cedera termal yang berdampak sistemik.

B. Fase sub akut.

Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah kerusakan
atau kehilangan jaringan akibat kontak denga sumber panas. Luka yang terjadi
menyebabkan:

1.         Proses inflamasi dan infeksi.

2.         Problem penutupan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang atau
tidak berbaju epitel luas dan atau pada struktur atau organ - organ fungsional.

3.         Keadaan hipermetabolisme.

C. Fase lanjut.

Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat luka dan
pemulihan fungsi organ-organ fungsional. Problem yang muncul pada fase ini
adalah penyulit berupa parut yang hipertropik, keloid, gangguan pigmentasi,
deformitas dan kontraktur.
128

Klasifikasi Luka Bakar

A. Dalamnya Luka Bakar

Klasifikasi Combustio

Luka Bakar Tingkat I

Kedalaman : Ketebalan partial superfisial

Penyebab : Jilatan api, sinar ultra violet (terbakar oleh matahari).

Penampilan : Kering tidak ada gelembung, oedem minimal atau tidak ada, pucat
bila ditekan dengan ujung jari, berisi kembali bila tekanan dilepas.

Warna : Bertambah merah.

Perasaan : Nyeri

Luka Bakar Tingkat II

Kedalaman : Lebih dalam dari ketebalan partial, superfisial, dalam.

Penyebab : Kontak dengan bahan air atau bahan padat, jilatan api kepada
pakaian, jilatan langsung kimiawi, sinar ultra violet.
129

Penampilan : Blister besar dan lembab yang ukurannya bertambah besar, pucat
bila ditekan dengan ujung jari, bila tekanan dilepas berisi kembali.

Warna : Berbintik-bintik yang kurang jelas, putih, coklat, pink, daerah merah
coklat.

Perasaan : Sangat nyeri

Luka Bakar Tingkat III

Kedalaman : Ketebalan sepenuhnya

Penyebab : Kontak dengan bahan cair atau padat, nyala api, kimia, kontak
dengan arus listrik.

Penampilan : Kering disertai kulit mengelupas, pembuluh darah seperti arang


terlihat dibawah kulit yang mengelupas, gelembung jarang, dindingnya sangat
tipis, tidak membesar, tidak pucat bila ditekan.

Warna : Putih, kering, hitam, coklat tua, hitam, merah.

Perasaan : Tidak sakit, sedikit sakit, rambut mudah lepas bila dicabut.

B. Luas Luka Bakar

Wallace membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang terkenal dengan
nama rule of nine atau rule of wallace yaitu:

1)   Kepala dan leher                                            : 9%

2)   Lengan masing-masing 9%                            : 18%

3)   Badan depan 18%, badan belakang 18%      : 36%

4)   Tungkai masing-masing 18%             : 36%

5)   Genetalia/perineum                                        : 1%

Total    : 100%
130

C. Berat Ringannya Luka Bakar

Untuk mengkaji beratnya luka bakar harus dipertimbangkan beberapa faktor


antara lain :

1)      Persentasi area (Luasnya) luka bakar pada permukaan tubuh.

2)      Kedalaman luka bakar.

3)      Anatomi lokasi luka bakar.

4)      Umur klien.

5)      Riwayat pengobatan yang lalu.

6)      Trauma yang menyertai atau bersamaan.

American college of surgeon membagi dalam:

A.       Parah - critical:

a)         Tingkat II          : 30% atau lebih.

b)        Tingkat III         : 10% atau lebih.

c)         Tingkat III pada tangan, kaki dan wajah.


131

d)        Dengan adanya komplikasi penafasan, jantung, fraktur, soft tissue yang
luas.

B.       Sedang - moderate:

a) Tingkat II                      : 15 - 30%

b) Tingkat III                    : 1 - 10%

C.       Ringan - minor:

a) Tingkat II                      : kurang 15%

b) Tingkat III                    : kurang 1%


132

Patofisiologi Combustio

Perubahan Fisiologis Pada Luka Bakar


133
134
135
136

Perubahan Fisiologis Combustio

Indikasi Rawat Inap Luka Bakar

A.       Luka bakar grade II:

1)        Dewasa > 20%

2)        Anak/orang tua > 15%

B.       Luka bakar grade III.

C.       Luka bakar dengan komplikasi: jantung, otak dll.

Penatalaksanaan

A.       Resusitasi A, B, C.

1)        Pernafasan:
137

a)         Udara panas, mukosa rusak, oedem, obstruksi.

b)        Efek toksik dari asap: HCN, NO2, HCL, Bensin  iritasi  Bronkho kontriksi 
obstruksi  gagal nafas.

2)        Sirkulasi:

gangguan permeabilitas kapiler: cairan dari intra vaskuler pindah ke ekstra


vaskuler  hipovolemi relatif  syok  ATN  gagal ginjal.

B.       Infus, kateter, CVP, oksigen, Laboratorium, kultur luka.

C.       Resusitasi cairan    Baxter.

Dewasa : Baxter.

RL 4 cc x BB x % LB/24 jam.

Anak: jumlah resusitasi + kebutuhan faal:

RL : Dextran = 17 : 3

2 cc x BB x % LB.

Kebutuhan faal:

< 1 tahun   : BB x 100 cc

1 - 3 tahun      : BB x 75 cc

3 - 5 tahun      : BB x 50 cc

½ à diberikan  8 jam pertama

½ à diberikan  16 jam berikutnya.

Hari kedua:

Dewasa : Dextran 500 - 2000 + D5% / albumin.

( 3-x) x 80 x BB gr/hr

100

(Albumin 25% = gram x 4 cc) à 1 cc/mnt.


138

Anak : Diberi sesuai kebutuhan faal.

D.       Monitor urine dan CVP.

E.        Topikal dan tutup luka

-            Cuci luka dengan savlon : NaCl 0,9% ( 1 : 30 ) + buang jaringan nekrotik.

-            Tulle.

-            Silver sulfa diazin tebal.

-            Tutup kassa tebal.

-            Evaluasi 5 - 7 hari, kecuali balutan kotor.

F.        Obat - obatan:

o    Antibiotika   : tidak diberikan bila pasien datang < 6 jam sejak kejadian.

o    Bila perlu berikan antibiotika sesuai dengan pola kuman dan sesuai hasil
kultur.

o    Analgetik     : kuat (morfin, petidine)

o    Antasida       : kalau perlu

E. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian

a)            Aktifitas/istirahat:

Tanda: Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada area yang
sakit; gangguan massa otot, perubahan tonus.

b)    Sirkulasi:

Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT): hipotensi (syok);
penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera; vasokontriksi perifer
umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin (syok listrik); takikardia
(syok/ansietas/nyeri); disritmia (syok listrik); pembentukan oedema jaringan
(semua luka bakar).

c)         Integritas ego:


139

Gejala: masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.

Tanda: ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, marah.

d)        Eliminasi:

Tanda: haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna mungkin hitam
kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot dalam;
diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi);
penurunan bising usus/tak ada; khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar
dari 20% sebagai stres penurunan motilitas/peristaltik gastrik.

e)         Makanan/cairan:

Tanda: oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah.

f)         Neurosensori:

Gejala: area batas; kesemutan.

Tanda: perubahan orientasi; afek, perilaku; penurunan refleks tendon dalam


(RTD) pada cedera ekstremitas; aktifitas kejang (syok listrik); laserasi korneal;
kerusakan retinal; penurunan ketajaman penglihatan (syok listrik); ruptur
membran timpanik (syok listrik); paralisis (cedera listrik pada aliran saraf).

g)        Nyeri/kenyamanan:

Gejala: Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara eksteren sensitif
untuk disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan suhu; luka bakar ketebalan
sedang derajat kedua sangat nyeri; sementara respon pada luka bakar ketebalan
derajat kedua tergantung pada keutuhan ujung saraf; luka bakar derajat tiga tidak
nyeri.

h)        Pernafasan:

Gejala: terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama (kemungkinan cedera


inhalasi).

Tanda: serak; batuk mengii; partikel karbon dalam sputum; ketidakmampuan


menelan sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera inhalasi.

Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar dada; jalan
nafas atau stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan laringospasme, oedema
laringeal); bunyi nafas: gemericik (oedema paru); stridor (oedema laringeal);
sekret jalan nafas dalam (ronkhi).
140

i)          Keamanan:

Tanda:

Kulit umum: destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5 hari
sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler pada beberapa luka.

Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan pengisian kapiler
lambat pada adanya penurunan curah jantung sehubungan dengan kehilangan
cairan/status syok.

Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam sehubunagn dengan variase
intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung gosong; mukosa
hidung dan mulut kering; merah; lepuh pada faring posterior;oedema lingkar
mulut dan atau lingkar nasal.

Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab.

Kulit mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak halus; lepuh;
ulkus; nekrosis; atau jaringan parut tebal. Cedera secara umum lebih dalam dari
tampaknya secara perkutan dan kerusakan jaringan dapat berlanjut sampai 72 jam
setelah cedera.

Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di bawah nekrosis.
Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran masuk/keluar (eksplosif),
luka bakar dari gerakan aliran pada proksimal tubuh tertutup dan luka bakar
termal sehubungan dengan pakaian terbakar.

Adanya fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan sepeda motor, kontraksi otot tetanik


sehubungan dengan syok listrik).

j)          Pemeriksaan diagnostik:

(1)      LED: mengkaji hemokonsentrasi.

(2)      Elektrolit serum mendeteksi ketidakseimbangan cairan dan biokimia. Ini


terutama penting untuk memeriksa kalium terdapat peningkatan dalam 24 jam
pertama karena peningkatan kalium dapat menyebabkan henti jantung.

(3)      Gas-gas darah arteri (GDA) dan sinar X dada mengkaji fungsi pulmonal,
khususnya pada  cedera inhalasi asap.

(4)      BUN dan kreatinin mengkaji fungsi ginjal.

(5)      Urinalisis menunjukkan mioglobin dan hemokromogen menandakan


kerusakan otot pada luka bakar ketebalan penuh luas.
141

(6)      Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap.

(7)      Koagulasi memeriksa faktor-faktor pembekuan yang dapat menurun pada


luka bakar masif.

(8)      Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi asap.

2. Diagnosa Keperawatan

Marilynn E. Doenges dalam Nursing care plans, Guidelines for planning and
documenting patient care mengemukakan beberapa Diagnosa keperawatan
sebagai berikut :

1     Resiko tinggi bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obtruksi
trakeabronkial;edema mukosa dan hilangnya kerja silia. Luka bakar daerah leher;
kompresi jalan nafas thorak dan dada atau keterdatasan pengembangan dada.

2     Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan Kehilangan


cairan melalui rute abnormal. Peningkatan kebutuhan : status hypermetabolik,
ketidak cukupan pemasukan. Kehilangan perdarahan.

3     Resiko kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan cedera inhalasi asap
atau sindrom kompartemen torakal sekunder terhadap luka bakar sirkumfisial dari
dada atau leher.

4     Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan Pertahanan primer tidak adekuat;
kerusakan perlinduingan kulit; jaringan traumatik. Pertahanan sekunder tidak
adekuat; penurunan Hb, penekanan respons inflamasi.

5     Nyeri berhubungan dengan Kerusakan kulit/jaringan; pembentukan edema.


Manifulasi jaringan cidera contoh debridemen luka.

6     Resiko tinggi kerusakan perfusi jaringan, perubahan/disfungsi neurovaskuler


perifer berhubungan dengan Penurunan/interupsi aliran darah arterial/vena, contoh
luka bakar seputar ekstremitas dengan edema.

7     Perubahan nutrisi : Kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan status
hipermetabolik (sebanyak 50 % - 60% lebih besar dari proporsi normal pada
cedera berat) atau katabolisme protein.

8     Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskuler,


nyeri/tak nyaman, penurunan kekuatan dan tahanan.

9     Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan Trauma : kerusakan


permukaan kulit karena destruksi lapisan kulit (parsial/luka bakar dalam).
142

10 Gangguan citra tubuh (penampilan peran) berhubungan dengan krisis situasi;


kejadian traumatik peran klien tergantung, kecacatan dan nyeri.

11 Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan


berhubungan dengan salah interpretasi informasi tidak mengenal sumber
informasi.

F. RENCANA DAN INTERVENSI KEPERAWATAN ASKEP COMBUSTIO

Rencana Intervensi

Diagnosa Keperawatan : Resiko bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan


dengan  obstruksi trakheobronkhial; oedema mukosa; kompresi jalan nafas .

Tujuan dan Kriteria Hasil : Bersihan jalan nafas tetap efektif. Kriteria Hasil :
Bunyi nafas vesikuler, RR dalam batas normal, bebas dispnoe/cyanosis.

Intervensi :

 Kaji refleks gangguan/menelan; perhatikan pengaliran air liur,


ketidakmampuan menelan, serak, batuk mengi. Rasional : Dugaan cedera
inhalasi
 Awasi frekuensi, irama, kedalaman pernafasan ; perhatikan adanya
pucat/sianosis dan sputum mengandung karbon atau merah muda.
Rasional : Takipnea, penggunaan otot bantu, sianosis dan perubahan
sputum menunjukkan terjadi distress pernafasan/edema paru dan
kebutuhan intervensi medik.
 Auskultasi paru, perhatikan stridor, mengi/gemericik, penurunan bunyi
nafas, batuk rejan. Rasional : Obstruksi jalan nafas/distres pernafasan
dapat terjadi sangat cepat atau lambat contoh sampai 48 jam setelah
terbakar.
 Perhatikan adanya pucat atau warna buah ceri merah pada kulit yang
cidera. Rasional : Dugaan adanya hipoksemia atau karbon monoksida.
 Tinggikan kepala tempat tidur. Hindari penggunaan bantal di bawah
kepala, sesuai indikasi. Rasional : Meningkatkan ekspansi paru
optimal/fungsi pernafasan. Bilakepala/leher terbakar, bantal dapat
menghambat pernafasan, menyebabkan nekrosis pada kartilago telinga
yang terbakar dan meningkatkan konstriktur leher.
 Dorong batuk/latihan nafas dalam dan perubahan posisi sering. Rasional :
Meningkatkan ekspansi paru, memobilisasi dan drainase sekret.
 Hisapan (bila perlu) pada perawatan ekstrem, pertahankan teknik steril.
Rasional : Membantu mempertahankan jalan nafas bersih, tetapi harus
dilakukan kewaspadaan karena edema mukosa dan inflamasi. Teknik steril
menurunkan risiko infeksi.
 Tingkatkan istirahat suara tetapi kaji kemampuan untuk bicara dan/atau
menelan sekret oral secara periodik. Rasional : Peningkatan
143

sekret/penurunan kemampuan untuk menelan menunjukkan peningkatan


edema trakeal dan dapat mengindikasikan kebutuhan untuk intubasi.
 Selidiki perubahan perilaku/mental contoh gelisah, agitasi, kacau mental.
Rasional : Meskipun sering berhubungan dengan nyeri, perubahan
kesadaran dapat menunjukkan terjadinya/memburuknya hipoksia.
 Awasi 24 jam keseimbngan cairan, perhatikan variasi/perubahan. Rasional
: Perpindahan cairan atau kelebihan penggantian cairan meningkatkan
risiko edema paru. Catatan : Cedera inhalasi meningkatkan kebutuhan
cairan sebanyak 35% atau lebih karena edema.

 Lakukan program kolaborasi meliputi : Berikan pelembab O2 melalui cara


yang tepat, contoh masker wajah. Rasional : O2 memperbaiki
hipoksemia/asidosis. Pelembaban menurunkan pengeringan saluran
pernafasan dan menurunkan viskositas sputum.

 Awasi/gambaran seri GDA. Rasional : Data dasar penting untuk


pengkajian lanjut status pernafasan dan pedoman untuk pengobatan. PaO2
kurang dari 50, PaCO2 lebih besar dari 50 dan penurunan pH menunjukkan
inhalasi asap dan terjadinya pneumonia/SDPD.

 Kaji ulang seri rontgen. Rasional : Perubahan menunjukkan


atelektasis/edema paru tak dapat terjadi selama 2 - 3 hari setelah terbakar.

 Berikan/bantu fisioterapi dada/spirometri intensif. Rasional : Fisioterapi


dada mengalirkan area dependen paru, sementara spirometri intensif
dilakukan untuk memperbaiki ekspansi paru, sehingga meningkatkan
fungsi pernafasan dan menurunkan atelektasis.

 Siapkan/bantu intubasi atau trakeostomi sesuai indikasi. Rasional :


Intubasi/dukungan mekanikal dibutuhkan bila jalan nafas edema atau luka
bakar mempengaruhi fungsi paru/oksigenasi.

Diagnosa Keperawatan : Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan


dengan Kehilangan cairan melalui rute abnormal. Peningkatan kebutuhan : status
hypermetabolik, ketidak cukupan pemasukan. Kehilangan perdarahan.

Tujuan dan Kriteria Hasil : Pasien dapat mendemostrasikan status cairan dan
biokimia membaik. Kriteria evaluasi: tak ada manifestasi dehidrasi, resolusi
oedema, elektrolit serum dalam batas normal, haluaran urine di atas 30 ml/jam.

Intervensi :

 Awasi tanda vital, CVP. Perhatikan kapiler dan kekuatan nadi perifer.
Rasional : Memberikan pedoman untuk penggantian cairan dan mengkaji
respon kardiovaskuler.
144

 Awasi pengeluaran urine dan berat jenisnya. Observasi warna urine dan
hemates sesuai indikasi. Rasional : Penggantian cairan dititrasi untuk
meyakinkan rata-2 pengeluaran urine 30-50 cc/jam pada orang dewasa.
Urine berwarna merah pada kerusakan otot masif karena adanyadarah dan
keluarnya mioglobin.
 Perkirakan drainase luka dan kehilangan yang tampak. Rasional :
Peningkatan permeabilitas kapiler, perpindahan protein, proses inflamasi
dan kehilangan cairan melalui evaporasi mempengaruhi volume sirkulasi
dan pengeluaran urine.
 Timbang berat badan setiap hari. Rasional : Penggantian cairan tergantung
pada berat badan pertama dan perubahan selanjutnya.
 Ukur lingkar ekstremitas yang terbakar tiap hari sesuai indikasi. Rasional :
Memperkirakan luasnya oedema/perpindahan cairan yang mempengaruhi
volume sirkulasi dan pengeluaran urine.
 Selidiki perubahan mental. Rasional : Penyimpangan pada tingkat
kesadaran dapat mengindikasikan ketidak adequatnya volume
sirkulasi/penurunan perfusi serebral.
 Observasi distensi abdomen,hematomesis,feces hitam. Rasional : Stres
(Curling) ulcus terjadi pada setengah dari semua pasien yang luka bakar
berat(dapat terjadi pada awal minggu pertama).
 Hemates drainase NG dan feces secara periodik. Rasional : Observasi
ketat fungsi ginjal dan mencegah stasis atau refleks urine.
 Lakukan program kolaborasi meliputi :
o Pasang / pertahankan kateter urine. Rasional : Memungkinkan
infus cairan cepat.
o Pasang/ pertahankan ukuran kateter IV. Rasional : Resusitasi
cairan menggantikan kehilangan cairan/elektrolit dan membantu
mencegah komplikasi.
o Berikan penggantian cairan IV yang dihitung, elektrolit, plasma,
albumin. Rasional : Mengidentifikasi kehilangan darah/kerusakan
SDM dan kebutuhan penggantian  cairan dan elektrolit.
o Awasi hasil pemeriksaan laboratorium ( Hb, elektrolit, natrium ).
Rasional : Meningkatkan pengeluaran urine dan membersihkan
tubulus dari debris /mencegah nekrosis.
o Berikan obat sesuai idikasi : Diuretika contohnya Manitol
(Osmitrol), Kalium, Antasida. Rasional : Penggantian lanjut karena
kehilangan urine dalam jumlah besar, Menurunkan keasaman
gastrik sedangkan inhibitor histamin menurunkan produksi asam
hidroklorida untuk menurunkan produksi asam hidroklorida untuk
menurunkan iritasi gaster.
 Pantau:  Tanda-tanda vital setiap jam selama periode darurat, setiap 2 jam
selama periode akut, dan setiap 4 jam selama periode rehabilitasi. Warna
urine. Masukan dan haluaran setiap jam selama periode darurat, setiap 4
jam selama periode akut, setiap 8 jam selama periode rehabilitasi. Hasil-
hasil JDL dan laporan elektrolit. Berat badan setiap hari. CVP (tekanan
vena sentral) setiap jam bial diperlukan. Status umum setiap 8 jam.
145

Rasional : Mengidentifikasi penyimpangan indikasi kemajuan atau


penyimpangan dari hasil yang diharapkan. Periode darurat (awal 48 jam
pasca luka bakar) adalah periode kritis yang ditandai oleh hipovolemia
yang mencetuskan individu pada perfusi ginjal dan jarinagn tak adekuat.
Inspeksi adekuat dari luka bakar.
 Pada penerimaan rumah sakit, lepaskan semua pakaian dan perhiasan dari
area luka bakar. Mulai terapi IV yang ditentukan dengan jarum lubang
besar (18G), lebih disukai melalui kulit yang telah terluka bakar. Bila
pasien menaglami luka bakar luas dan menunjukkan gejala-gejala syok
hipovolemik, bantu dokter dengan pemasangan kateter vena sentral untuk
pemantauan CVP. Rasional : Penggantian cairan cepat penting untuk
mencegah gagal ginjal. Kehilangan cairan bermakna terjadi melalui
jarinagn yang terbakar dengan luka bakar luas. Pengukuran tekanan vena
sentral memberikan data tentang status volume cairan intravaskular.
 Beritahu dokter bila: haluaran urine < 30 ml/jam, haus, takikardia, CVP <
6 mmHg, bikarbonat serum di bawah rentang normal, gelisah, TD di
bawah rentang normal, urine gelap atau encer gelap. Rasional : Temuan-
temuan ini mennadakan hipovolemia dan perlunya peningkatan cairan.
Pada lka bakar luas, perpindahan cairan dari ruang intravaskular ke ruang
interstitial menimbukan hipovolemi.
 Konsultasi doketr bila manifestasi kelebihan cairan terjadi. Rasional :
Pasien rentan pada kelebihan beban volume intravaskular selama periode
pemulihan bila perpindahan cairan dari kompartemen interstitial pada
kompartemen intravaskuler.
 Tes guaiak muntahan warna kopi atau feses ter hitam. Laporkan temuan-
temuan positif. Rasional : Temuan-temuan guaiak positif ennandakan
adanya perdarahan GI. Perdarahan GI menandakan adaya stres ulkus
(Curling’s).
 Berikan antasida yang diresepkan atau antagonis reseptor histamin seperti
simetidin. Rasional : Mencegah perdarahan GI. Luka bakar luas
mencetuskan pasien pada ulkus stres yang disebabkan peningkatan sekresi
hormon-hormon adrenal dan asam HCl oleh lambung.

Diagnosa Keperawatan : Resiko kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan


cedera inhalasi asap atau sindrom kompartemen torakal sekunder terhadap luka
bakar sirkumfisial dari dada atau leher.

Tujuan dan Kriteria Hasil : Pasien dapat mendemonstrasikan oksigenasi


adekuat. Kriteroia evaluasi: RR 12-24 x/mnt, warna kulit normal, GDA dalam
renatng normal, bunyi nafas bersih, tak ada kesulitan bernafas.

Intervensi :

 Pantau laporan GDA dan kadar karbon monoksida serum. Rasional :


Mengidentifikasi kemajuan dan penyimpangan dari hasil yang diharapkan.
146

Inhalasi asap dapat merusak alveoli, mempengaruhi pertukaran gas pada


membran kapiler alveoli.
 Beriakan suplemen oksigen pada tingkat yang ditentukan. Pasang atau
bantu dengan selang endotrakeal dan tempatkan pasien pada ventilator
mekanis sesuai pesanan bila terjadi insufisiensi pernafasan (dibuktikan
dengan hipoksia, hiperkapnia, rales, takipnea dan perubahan sensorium).
Rasional : Suplemen oksigen meningkatkan jumlah oksigen yang tersedia
untuk jaringan. Ventilasi mekanik diperlukan untuk pernafasan dukungan
sampai pasie dapat dilakukan secara mandiri.
 Anjurkan pernafasan dalam dengan penggunaan spirometri insentif setiap
2 jam selama tirah baring. Rasional : Pernafasan dalam mengembangkan
alveoli, menurunkan resiko atelektasis.
 Pertahankan posisi semi fowler, bila hipotensi tak ada. Rasional :
Memudahkan ventilasi dengan menurunkan tekanan abdomen terhadap
diafragma.
 Untuk luka bakar sekitar torakal, beritahu dokter bila terjadi dispnea
disertai dengan takipnea. Siapkan pasien untuk pembedahan eskarotomi
sesuai pesanan. Rasional : Luka bakar sekitar torakal dapat membatasi
ekspansi adda. Mengupas kulit (eskarotomi) memungkinkan ekspansi
dada.

Diagnosa Keperawatan : Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan Pertahanan


primer tidak adekuat; kerusakan perlinduingan kulit; jaringan traumatik.
Pertahanan sekunder tidak adekuat; penurunan Hb, penekanan respons inflamasi.

Tujuan dan Kriteria Hasil : Pasien bebas dari infeksi. Kriteria evaluasi: tak ada
demam, pembentukan jaringan granulasi baik.

Intervensi :

 Pantau: Penampilan luka bakar (area luka bakar, sisi donor dan status
balutan di atas sisi tandur bial tandur kulit dilakukan) setiap 8 jam. Suhu
setiap 4 jam. Jumlah makanan yang dikonsumsi setiap kali makan.
Rasional : Mengidentifikasi indikasi-indikasi kemajuan atau
penyimapngan dari hasil yang diharapkan.
 Bersihkan area luka bakar setiap hari dan lepaskan jaringan nekrotik
(debridemen) sesuai pesanan. Berikan mandi kolam sesuai pesanan,
implementasikan perawatan yang ditentukan untuk sisi donor, yang dapat
ditutup dengan balutan vaseline atau op site. Rasional : Pembersihan dan
pelepasan jaringan nekrotik meningkatkan pembentukan granulasi.
 Lepaskan krim lama dari luka sebelum pemberian krim baru. Gunakan
sarung tangan steril dan beriakan krim antibiotika topikal yang diresepkan
pada area luka bakar dengan ujung jari. Berikan krim secara menyeluruh
di atas luka. Rasional : Antimikroba topikal membantu mencegah infeksi.
Mengikuti prinsip aseptik melindungi pasien dari infeksi. Kulit yang
gundul menjadi media yang baik untuk kultur pertumbuhan bakteri.
147

 Beritahu dokter bila demam drainase purulen atau bau busuk dari area luka
bakar, sisi donor atau balutan sisi tandur. Dapatkan kultur luka dan berikan
antibiotika IV sesuai ketentuan. Rasional : Temuan-temuan ini
mennadakan infeksi. Kultur membantu mengidentifikasi patogen
penyebab sehingga terapi antibiotika yang tepat dapat diresepkan. Karena
balutan siis tandur hanya diganti setiap 5-10 hari, sisi ini memberiakn
media kultur untuk pertumbuhan bakteri.
 Tempatkan pasien pada ruangan khusus dan lakukan kewaspadaan untuk
luka bakar luas yang mengenai area luas tubuh. Gunakan linen tempat
tidur steril, handuk dan skort untuk pasien. Gunakan skort steril, sarung
tangan dan penutup kepala dengan masker bila memberikan perawatan
pada pasien. Tempatkan radio atau televisis pada ruangan pasien untuk
menghilangkan kebosanan. Rasional : Kulit adalah lapisan pertama tubuh
untuk pertahanan terhadap infeksi. Teknik steril dan tindakan perawatan
perlindungan lainmelindungi pasien terhadap infeksi. Kurangnya berbagai
rangsang ekstrenal dan kebebasan bergerak mencetuskan pasien pada
kebosanan.
 Bila riwayat imunisasi tak adekuat, berikan globulin imun tetanus manusia
(hyper-tet) sesuai pesanan. Rasional : Melindungi terhadap tetanus.
 Mulai rujukan pada ahli diet, beriakn protein tinggi, diet tinggi kalori.
Berikan suplemen nutrisi seperti ensure atau sustacal dengan atau antara
makan bila masukan makanan kurang dari 50%. Anjurkan NPT atau
makanan enteral bial pasien tak dapat makan per oral. Rasional : Ahli diet
adalah spesialis nutrisi yang dapat mengevaluasi paling baik status nutrisi
pasien dan merencanakan diet untuk memenuhi kebutuhan nutrisi
penderita. Nutrisi adekuat membantu penyembuhan luka dan memenuhi
kebutuhan energi.

Diagnosa Keperawatan : Nyeri berhubungan dengan Kerusakan kulit/jaringan;


pembentukan edema. Manipulasi jaringan cidera contoh debridemen luka.

Tujuan dan Kriteria Hasil : Pasien dapat mendemonstrasikan hilang dari


ketidaknyamanan.

Kriteria evaluasi: menyangkal nyeri, melaporkan perasaan nyaman, ekspresi


wajah dan postur tubuh rileks.

Intervensi :

 Berikan anlgesik narkotik yang diresepkan dokter dan diberikan sedikitnya


30 menit sebelum prosedur perawatan luka. Evaluasi keefektifannya.
Anjurkan analgesik IV bila luka bakar luas. Rasional : Analgesik narkotik
diperlukan untuk memblok jaras nyeri dengan nyeri berat. Absorpsi obat
IM buruk pada pasien dengan luka bakar luas yang disebabkan oleh
perpindahan interstitial berkenaan dengan peningkatan permeabilitas
kapiler.
148

 Pertahankan pintu kamar tertutup, tingkatkan suhu ruangan dan berikan


selimut ekstra untuk memberikan kehangatan. Rasional : Panas dan air
hilang melalui jaringan luka bakar, menyebabkan hipotermia. Tindakan
eksternal ini membantu menghemat kehilangan panas.
 Berikan ayunan di atas tempat tidur bila diperlukan. Rasional :
Menururnkan nyeri dengan mempertahankan berat badan jauh dari linen
tempat tidur terhadap luka dan menurunkan pemajanan ujung saraf pada
aliran udara.
 Bantu dengan pengubahan posisi setiap 2 jam bila diperlukan. Dapatkan
bantuan tambahan sesuai kebutuhan, khususnya bila pasien tak dapat
membantu membalikkan badan sendiri. Rasional : Menghilangkan tekanan
pada tonjolan tulang dependen. Dukungan adekuat pada luka bakar selama
gerakan membantu meminimalkan ketidaknyamanan.

Diagnosa Keperawatan : Resiko tinggi kerusakan perfusi jaringan,


perubahan/disfungsi neurovaskuler perifer berhubungan dengan
Penurunan/interupsi aliran darah arterial/vena, contoh luka bakar seputar
ekstremitas dengan edema.

Tujuan dan Kriteria Hasil : Pasien menunjukkan sirkulasi tetap adekuat.


Kriteria evaluasi: warna kulit normal, menyangkal kebas dan kesemutan, nadi
perifer dapat diraba.

Intervensi :

 Untuk luka bakar yang mengitari ekstermitas atau luka bakar listrik,
pantau status neurovaskular dari ekstermitas setiap 2 jam. Rasional :
Mengidentifikasi indikasi-indikasi kemajuan atau penyimpangan dari hasil
yang diharapkan.
 Pertahankan ekstermitas bengkak ditinggikan. Rasional : Meningkatkan
aliran balik vena dan menurunkan pembengkakan.
 Beritahu dokter dengan segera bila terjadi nadi berkurang, pengisian
kapiler buruk, atau penurunan sensasi. Siapkan untuk pembedahan
eskarotomi sesuai pesanan. Rasional : Temuan-temuan ini menandakan
kerusakan sirkualsi distal. Dokter dapat mengkaji tekanan jaringan untuk
menentukan kebutuhan terhadap intervensi bedah. Eskarotomi (mengikis
pada eskar) atau fasiotomi mungkin diperlukan untuk memperbaiki
sirkulasi adekuat.

Diagnosa Keperawatan : Kerusakan integritas kulit b/d kerusakan permukaan


kulit sekunder destruksi lapisan kulit.

Tujuan dan Kriteria Hasil : Memumjukkan regenerasi jaringan. Kriteria hasil:


Mencapai penyembuhan tepat waktu pada area luka bakar.

Intervensi :
149

 Kaji/catat ukuran, warna, kedalaman luka, perhatikan jaringan nekrotik


dan kondisi sekitar luka. Rasional : Memberikan informasi dasar tentang
kebutuhan penanaman kulit dan kemungkinan petunjuk tentang sirkulasi
pada aera graft.
 Lakukan perawatan luka bakar yang tepat dan tindakan kontrol infeksi.
Rasional : Menyiapkan jaringan untuk penanaman dan menurunkan resiko
infeksi/kegagalan kulit.
 Pertahankan penutupan luka sesuai indikasi. Rasional : Kain
nilon/membran silikon mengandung kolagen porcine peptida yang melekat
pada permukaan luka sampai lepasnya atau mengelupas secara spontan
kulit repitelisasi.
 Tinggikan area graft bila mungkin/tepat. Pertahankan posisi yang
diinginkan dan imobilisasi area bila diindikasikan. Rasional : Menurunkan
pembengkakan /membatasi resiko pemisahan graft. Gerakan jaringan
dibawah graft dapat mengubah posisi yang mempengaruhi penyembuhan
optimal.
 Pertahankan balutan diatas area graft baru dan/atau sisi donor sesuai
indikasi. Rasional : Area mungkin ditutupi oleh bahan dengan permukaan
tembus pandang tak reaktif.
 Cuci sisi dengan sabun ringan, cuci, dan minyaki dengan krim, beberapa
waktu dalam sehari, setelah balutan dilepas dan penyembuhan selesai.
Rasional : Kulit graft baru dan sisi donor yang sembuh memerlukan
perawatan khusus untuk mempertahankan kelenturan.
 Lakukan program kolaborasi : Siapkan / bantu prosedur bedah/balutan
biologis. Rasional : Graft kulit diambil dari kulit orang itu sendiri/orang
lain untuk penutupan sementara pada luka bakar luas sampai kulit orang
itu siap ditanam.

Daftar Pustaka

Brunner and suddart. (1988). Textbook of Medical Surgical Nursing. Sixth


Edition. J.B. Lippincott Campany. Philadelpia. Hal. 1293 - 1328.

Carolyn, M.H. et. al. (1990). Critical Care Nursing. Fifth Edition. J.B. Lippincott
Campany. Philadelpia. Hal. 752 - 779.

Carpenito,J,L. (1999). Rencana Asuhan Dan Dokumentasi Keperawatan. Edisi 2


(terjemahan). PT EGC. Jakarta.

Djohansjah, M. (1991). Pengelolaan Luka Bakar. Airlangga University Press.


Surabaya.

Doenges M.E. (1989). Nursing Care Plan. Guidlines for Planning Patient Care (2
nd ed ). F.A. Davis Company. Philadelpia.
150

Donna D.Ignatavicius dan Michael, J. Bayne. (1991). Medical Surgical Nursing.


A Nursing Process Approach. W. B. Saunders Company. Philadelphia. Hal. 357 -
401.

Engram, Barbara. (1998). Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah. volume


2, (terjemahan). Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.

Goodner, Brenda & Roth, S.L. (1995). Panduan Tindakan Keperawatan Klinik
Praktis. Alih bahasa Ni Luh G. Yasmin Asih. PT EGC. Jakarta.

Guyton & Hall. (1997). Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 9. Penerbit Buku
Kedoketran EGC. Jakarta

Hudak & Gallo. (1997). Keperawatan Kritis: Pendekatan Holistik. Volume I.


Penerbit Buku Kedoketran EGC. Jakarta.

Long, Barbara C. (1996). Perawatan Medikal Bedah. Volume I. (terjemahan).


Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Pajajaran. Bandung.

Marylin E. Doenges. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk


Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien Edisi 3. Penerbit Buku
Kedoketran EGC. Jakarta.