POLI LAYANAN 24 JAM

No. Dokumen DFT/UKP/PAD/IGD/95

DAFTAR No. Revisi 00

TILIK Tanggal Terbit 04 Maret 2019
Halaman 1 dari 2
PUSKESMAS
Dara Pahlarini
KECAMATAN NIP.196511101992022001
PADEMANGAN

Unit : .........................................................................................
Nama Petugas : .........................................................................................
Tanggal Pelaksanaan : .........................................................................................

Langkah Kegiatan Ya Tidak

1. Apakah petugas menyapa pasien yang datang ke Poli Layanan 24
jam?
2. Apakah petugas menentukan apakah pasien termasuk kategori Gawat
atau Tidak Gawat:
a. Pasien Gawat Darurat/Triase Merah:
1) Apakah petugas membantu pasien dan langsung
mengantarkan ke Ruang Tindakan IGD?
2) Apakah petugas segera memberikan pertolongan sesuai
dengan SOP Prosedur Tata Laksana Pasien Gawat Darurat
dan SOP Rujukan Pasien Emergensi?
b. Pasien Gawat Tidak Darurat dan Darurat Tidak Gawat/Triase
Kuning:
1) Apakah petugas membantu pasien dan mengantarkan
langsung ke Ruang Tindakan IGD?
2) Apakah petugas segera memberikan pertolongan dengan
melakukan pemeriksaan awal (anamnesa dan pemeriksaan
tanda tanda vital)?
3) Apakah petugas menentukan diagnosa dan memberikan terapi
untuk stabilisasi?
4) Apakah petugas kemudian menentukan apakah pasien akan
dirujuk sesuai dengan SOP Rujukan dengan Ambulans atau
boleh pulang sesuai dengan SOP Pasien Observasi?
c. Pasien Tidak Gawat Tidak Darurat/Triase Hijau:
1) Apakah petugas pendaftaran mempersilahkan pasien untuk
mengambil nomor antrian?
2) Apakah petugas pendaftaran memanggil nomor antrian
pasien?
3) Apakah petugas melakukan pemeriksaan awal (Anamnesa dan
pemeriksaan tanda tanda vital)?
3. Apakah petugas menentukan diagnosa dan memberikan terapi
sesuai dengan SOP Pasien Pulang dari Poli Layanan 24 jam?

Jumlah

Tingkat Kepatuhan : ................% Jakarta, ……………………………..

 Petugas Pemeriksa

Poli Layanan 24 Jam

DFT/ UKP/PAD/IGD/95 2