SURAT PERNYATAAN LAHAN GARAPAN

Hari ini …………………………… Tanggal ………………………………………………………….. yang bertanda

tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………

No KTP : ………………………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………………………

Umur : ………….. Tahun

Pekerjaan : ………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa saya benar-benar mempunyai dan atau mengelola lahan garapan
berupa :

Tanah Sendiri

a. Sawah : ……………………… m2 / Ha
b. Tegalan : ……………………… m2 / Ha

Tanah Sewa

a. Sawah : …………………….. m2 / Ha
b. Tegal : …………………….. m2 / Ha

Tanah Tetelan : …………………….. m2 / Ha

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam kondisi bebas dan dengan sebenar-benarnya.

Hormat saya,

Yang membuat pernyataan Mengetahui,

……………………………………. ……………………………………

Kepala Desa …………………………..