PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SELAYAR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BARUGAIA KECAMATAN BONTOMANAI
Alamat : Desa Barugaia Kec. Bontomanai Kode Pos : 92851

NOTA PESANAN BARANG

Nomor : 050/73/Keu/PKM Barugaia/VII/2020

Dari : UPTD Puskesmas Barugaia

Kepada : Pemilik Toko Kharisma
Alamat : Jl. K.H. Hayyung Benteng Selayar

1 Kiranya dapat dilayani pesanan kami berupa barang/bahan/pekerjaan sbb :

No. Barang/ Bahan/ Pekerjaan Banyaknya Keterangan

1 Box File 10 Buah Baik dan Cukup

2 Pulpen Snowman 5 Dos Baik dan Cukup
3 Stip-Ex 15 Buah Baik dan Cukup
4 Kertas Sidu F4 10 Rim Baik dan Cukup
5 Kertas Sidu A4 10 Rim Baik dan Cukup
6 Map Plastik Business File 10 Buah Baik dan Cukup
7 Spidol Permanen 5 Buah Baik dan Cukup
8 Buku Album Kecil 5 Buah Baik dan Cukup
9 Tinta Printer Epson Warna 3 Botol Baik dan Cukup
10 Tinta Printer Epson Hitam 3 Botol Baik dan Cukup
11 Hetter Kecil 5 Buah Baik dan Cukup
12 Pelubang Kertas No. 30 5 Buah Baik dan Cukup
13 Hetter Besar 6 Buah Baik dan Cukup
14 Map Plastik Spring File 17 Buah Baik dan Cukup

2 Pembayaran akan dilakukan melalui Dana Jaminan Kesehatan Nasional ( JKN )

Puskesmas Barugaia Tahun anggaran 2020

Barugaia, 29 Juli 2020

Mengetahui : Yang Memesan
Kepala UPTD Puskesmas Barugaia ( Bendahara Barang )

H. RUSLAM B, SKM SAID AL- AZHAR, S.Kep,Ns

Nip. 19630413 198503 1 013
 TOKO KHARISMA
Jl. Kh. Hayyung No. 24 Benteng Selayar

Dari : Pemilik Toko Kharisma

Kepada : UPTD Puskesmas Barugaia
Alamat : Desa Barugaia Kecamatan Bontomanai

Berdasarkan Nota Pesanan saudara Nomor : 050/73/Keu/PKM Barugaia/VII/2020

bahwa anggaran yang dibutuhkan untuk belanja ATK adalah sebagai berikut :

Uraian Jenis Barang/ Harga (Rp)

No Banyaknya
Bahan/ Pekerjaan Satuan Jumlah harga
1 Box File 10 Buah Rp 15,000 Rp 150,000
2 Pulpen Snowman 5 Dos Rp 20,000 Rp 100,000
3 Stip-Ex 15 Buah Rp 6,000 Rp 90,000
4 Kertas Sidu F4 10 Rim Rp 55,000 Rp 550,000
5 Kertas Sidu A4 10 Rim Rp 40,000 Rp 400,000
6 Map Plastik Business File 10 Buah Rp 5,000 Rp 50,000
7 Spidol Permanen 5 Buah Rp 7,000 Rp 35,000
8 Buku Album Kecil 5 Buah Rp 12,000 Rp 60,000
9 Tinta Printer Epson Warna 3 Botol Rp 110,000 Rp 330,000
10 Tinta Printer Epson Hitam 3 Botol Rp 100,000 Rp 300,000
11 Hetter Kecil 5 Buah Rp 9,000 Rp 45,000
12 Pelubang Kertas No. 30 5 Buah Rp 14,000 Rp 70,000
13 Hetter Besar 6 Buah Rp 25,000 Rp 150,000
14 Map Plastik Spring File 17 Buah Rp 10,000 Rp 170,000
JUMLAH Rp 2,500,000
( Dua Juta Lima Ratus Ribu Rupiah)

Demikian anggaran belanja ATK, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Benteng, 29 Juli 2020

Pemilik Toko Kharisma

JHONY GUATAMA
-
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SELAYAR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BARUGAIA KECAMATAN BONTOMANAI
Alamat : Desa Barugaia Kec. Bontomanai Kode Pos : 92851

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Pada hari ini Rabu tanggal Dua Puluh Sembilan Bulan Juli Tahun Dua Ribu Dua Puluh kami yang bertanda
tangan di bawah ini :
1. Jhony Guatama : Pemilik Toko Kharisma
Sebagai PIHAK PERTAMA
2. Said AL- Azhar : Bendahara Barang Puskesmas Barugaia
Sebagai PIHAK KEDUA

Berdasarkan Nota Pesanan Barang Nomor : 050/73/Keu/PKM Barugaia/VII/2020, tanggal, 29 Juli

2020 Maka dengan ini PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menerima dengan keadaan BAIK dan CUKUP barang/bahan/ pekerjaan seperti dibawah ini :

Uraian Jenis Barang/ Harga (Rp)

No Banyaknya
Bahan/ Pekerjaan Satuan Jumlah harga
1 Box File 10 Buah Rp 15,000 Rp 150,000
2 Pulpen Snowman 5 Dos Rp 20,000 Rp 100,000
3 Stip-Ex 15 Buah Rp 6,000 Rp 90,000
4 Kertas Sidu F4 10 Rim Rp 55,000 Rp 550,000
5 Kertas Sidu A4 10 Rim Rp 40,000 Rp 400,000
6 Map Plastik Business File 10 Buah Rp 5,000 Rp 50,000
7 Spidol Permanen 5 Buah Rp 7,000 Rp 35,000
8 Buku Album Kecil 5 Buah Rp 12,000 Rp 60,000
9 Tinta Printer Epson Warna 3 Botol Rp 110,000 Rp 330,000
10 Tinta Printer Epson Hitam 3 Botol Rp 100,000 Rp 300,000
11 Hetter Kecil 5 Buah Rp 9,000 Rp 45,000
12 Pelubang Kertas No. 30 5 Buah Rp 14,000 Rp 70,000
13 Hetter Besar 6 Buah Rp 25,000 Rp 150,000
14 Map Plastik Spring File 17 Buah Rp 10,000 Rp 170,000
JUMLAH Rp 2,500,000
( Dua Juta Lima Ratus Ribu Rupiah)

Demikian Berita Acara serah Terima Barang / bahan /Pekerjaan ini dibuat dengan sebenar - benarnya untuk
dipergunakan seperlunya.

Yang Menerima, Yang Menyerahkan

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

SAID AL- AZHAR, S.Kep,Ns JHONY GAUTAMA

Mengetahui / Menyetujui :
Kepala UPTD Puskesmas Barugaia

H. RUSLAM B, SKM
Nip. 19630413 198503 1 013
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SELAYAR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BARUGAIA KECAMATAN BONTOMANAI
Alamat : Desa Barugaia Kec. Bontomanai Kode Pos : 92851

BKU : Tahun Anggaran : 2020

Tanggal : 29 Juli 2020 Kode Rekening : 1.02.01.16.47.5.2.2.01.01

KWITANSI

Sudah terima dari : Pengelolah Keuangan JKN Kapitasi UPTD Puskesmas Barugaia

Uang Sebesar : Rp 2.500.000,-

Untuk Pembayaran : Belanja ATK ( Alat Tulis Kantor ) UPT Puskesmas Barugaia dan jaringannya dalam rangka
kegiatan Operasional kesehatan lainnya JKN Kapitasi, untuk bulan Juli tahun 2020 sesuai Nota
Pesanan terlampir

Terbilang : Dua Juta Lima Ratus Ribu Rupiah

Lunas Bayar, Barugaia, 29 Juli 2020

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Barugaia Bendahara JKN Kapitasi Yang Menerima

H. RUSLAM B, SKM DEBY GITA PANCAWATI, A.Md.Keb JHONY GUATAMA

Nip. 19630413 198503 1 013 NIP. 19870912 201704 2 011