PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SELAYAR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BARUGAIA KECAMATAN BONTOMANAI
Alamat : Desa Barugaia Kec. Bontomanai Kode Pos : 92851

NOTA PESANAN BARANG

Nomor : 050/36/Keu/PKM Barugaia/III/2020

Dari : UPTD Puskesmas Barugaia

Kepada : Pemilik Percetakan Sentra Kreatif
Alamat : Jl. Aroeppala No. 17 Benteng Selayar

1 Kiranya dapat dilayani pesanan kami berupa barang/bahan/pekerjaan sbb :

No. Barang/ Bahan/ Pekerjaan Banyaknya Keterangan

1 Spanduk Uk. 80 x 150 cm 6 buah Baik dan Cukup

2 Spanduk Uk. 3 x 1 m 2 buah Baik dan Cukup

2 Pembayaran akan dilakukan melalui Dana Jaminan Kesehatan Nasional ( JKN )

Puskesmas Barugaia Tahun anggaran 2020

Barugaia, 25 Maret 2020

Mengetahui : Yang Memesan
Kepala UPTD Puskesmas Barugaia ( Bendahara Barang )

H. RUSLAM B, SKM SAID AL- AZHAR, S.Kep,Ns

Nip. 19630413 198503 1 013
AL- AZHAR, S.Kep,Ns
 SENTRA KREATIF
Jl. Aroeppala No. 17 Benteng Selayar

Dari : Pemilik Percetakan Sentra Kreatif

Kepada : UPTD Puskesmas Barugaia
Alamat : Desa Barugaia Kecamatan Bontomanai

Berdasarkan Nota Pesanan saudara Nomor : 050/36/Keu/PKM Barugaia/III/2020

bahwa anggaran yang dibutuhkan untuk belanja biaya cetak ( Spanduk ) adalah
sebagai berikut :

No Uraian Jenis Barang/ Harga (Rp)

Banyaknya
Bahan/ Pekerjaan Satuan Jumlah harga
1 Spanduk Uk. 80 x 150 cm 6 buah Rp 50,000 Rp 300,000
2 Spanduk Uk. 3 x 1 m 2 buah Rp 120,000 Rp 240,000

JUMLAH Rp 540,000
Lima Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah

Demikian anggaran belanja biaya cetak (spanduk), atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Benteng, 25 Maret 2020

Pemilik Sentra Kreatif

NURUL AMRAN
6
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SELAYAR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BARUGAIA KECAMATAN BONTOMANAI
Alamat : Desa Barugaia Kec. Bontomanai Kode Pos : 92851

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Pada hari ini Rabu tanggal Dua Puluh Lima Bulan Maret Tahun Dua Ribu Dua Puluh kami yang bertanda
tangan di bawah ini :

1. Nurul Amran : Pemilik Percetakan Sentra Kreatif

Sebagai PIHAK PERTAMA

2. Said AL- Azhar : Bendahara Barang Puskesmas Barugaia

Sebagai PIHAK KEDUA

Berdasarkan Nota Pesanan Barang Nomor : 050/36/Keu/PKM Barugaia/III/2020, tanggal, 25 Maret

2020 Maka dengan ini PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menerima dengan keadaan BAIK dan CUKUP barang/bahan/ pekerjaan seperti dibawah ini :

No Uraian Jenis Barang/ Harga (Rp)

Banyaknya
Bahan/ Pekerjaan Satuan Jumlah harga
1 Spanduk Uk. 80 x 150 cm 6 buah Rp 50,000 Rp 300,000
2 Spanduk Uk. 3 x 1 m 2 buah Rp 120,000 Rp 240,000

JUMLAH Rp 540,000
Lima Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah

Demikian Berita Acara serah Terima Barang / bahan /Pekerjaan ini dibuat dengan sebenar - benarnya
untuk dipergunakan seperlunya.

Yang Menerima, Yang Menyerahkan

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

SAID AL- AZHAR, S.Kep,Ns NURUL AMRAN

Mengetahui / Menyetujui :
Kepala UPTD Puskesmas Barugaia

H. RUSLAM B, SKM
Nip. 19630413 198503 1 013
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SELAYAR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BARUGAIA KECAMATAN BONTOMANAI
Alamat : Desa Barugaia Kec. Bontomanai Kode Pos : 92851

BKU : Tahun Anggaran : 2020

Tanggal : Kode Rekening : 1.02.01.16.47.5.2.2.06.01

KWITANSI

Sudah terima dari : Pengelolah Keuangan JKN Kapitasi UPTD Puskesmas Barugaia

Uang Sebesar : Rp 540.000,-

Untuk Pembayaran : Belanja Biaya Cetak ( Spanduk ) UPTD Puskesmas Barugaia dalam rangka Kegiatan
Operasional Pelayanan Kesehatan masyarakat, untuk bulan Maret tahun 2020 sesuai Nota
Pesanan terlampir

Terbilang : Lima Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah

Lunas Bayar, Barugaia, 30 Maret 2020

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Barugaia Bendahara JKN Kapitasi Yang Menerima

H. RUSLAM B, SKM DEBY GITA PANCAWATI, A.Md.Keb NURUL AMRAN

Nip. 19630413 198503 1 013 NIP. 19870912 201704 2 011