FORM CHECK LIST

PERSYARATAN PENDAFTARAN BEASISWA CENDEKIA BAZNAS

DALAM NEGERI TAHUN 2020

Tanda √ jika
No Dokumen dokumen
lengkap

1 Formulir pendaftaran

2 Foto Copy (FC) KTP

3 FC Kartu Keluarga
Surat Aktif Kuliah dari kampus masing-masing atau Kartu Rencana
4 Studi (jika mendapat surat aktif kuliah tidak memungkinkan/sulit)

5 Slip gaji atau Surat penghasilan orang tua (apabila tidak ada slip gaji).

Surat rekomendasi dari tokoh masyarakat

6
Surat Keterangan Tidak Mampu yang ditandatangani oleh pengurus masjid
7 setempat

8 Transkrip nilai yang memuat nilai IPK terakhir (Kartu Hasil Studi)

Keterangan
1. Seluruh dokumen discan dan digabungkan menjadi satu file PDF dengan nama file :
Nama Pendaftar_Dokumen Persyaratan BCB 2020
2. Seluruh dokumen disusun terurut
3. Dokumen asli harap disimpan
 FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA CENDEKIA BAZNAS
DALAM NEGERI TAHUN 2020

A. DATA PRIBADI
Nama lengkap : RIZAL FAJRI

NIK : 7204081705000002

Panggilan : RIZAL

Jenis Kelamin : LAKILAKI

Agama : ISLAM

Kota/Kabupaten lahir : KABUPATEN TOLITOLI Pas foto

Tanggal lahir : 17 MEI 2000

Alamat lengkap (KTP) : DUSUN TUBELE, DESA KALANGKANGAN, KAB.TOLITOLI

Alamat domisili : JL.TG TADA NO 33, KOTA PALU

Golongan darah : AB

Kampus : IAIN PALU

Jurusan/program studi : EKONOMI SYARIAH

Fakultas : FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS ISLAM

NIM : 18.3.12.0031

IPK : 3,96

Kategori beasiswa yang : 1. BCB Studentpreneur Muda

dipilih
Nomor HP : 082291161913

Email : Rizal6853@gmail.com

Facebook : RIZAL FAJRI

Twitter : -

Instagram : @izalfaje
B. RIWAYAT ORGANISASI
Nama organisasi Jabatan Tingkat Tahun
(jurusan/fakultas/nasional/internasional

HMJ EKONOMI ANGGOTA JURUSAN 2019

SYARIAH
SEMA FEBI KETUA DIVISI FAKULTAS 2020
INFOKOM
HMJ EKONOMI KETUA DIVISI JURUSAN 2020
SYARIAH KEAGAMAAN

C. PRESTASI SELAMA KULIAH

Prestasi Peringkat Tingkat Tahun
(jurusan/fakultas/nasional/internasiona
l

D. DATA KELUARGA

Ayah
Nama ayah : YASIN

NIK : 7204081806740002

Tempat tanggal lahir : Kalangkangan, 18 juni 1974

Status : a. Hidup

Pekerjaan : PETANI

Usia : 45 TAHUN

Pendidikan terkahir : SD
Penghasilan pokok per bulan : TIDAK TETAP

Penghasilan di luar : -
pengahasilan pokok per
bulan

Jumlah tanggungna kepala : 3

keluarga

Kesehatan ayah : BAIK

Ibu
Nama Ibu : SUNARTI

NIK

Tempat tanggal lahir :

Status : Meninggal

Pekerjaan : -

Usia :

Pendidikan terkahir : SMA

Penghasilan pokok per bulan : -

Penghasilan di luar : -
pengahasilan pokok per
bulan

Jumlah tanggungna kepala : -

keluarga

Kesehatan iBU : -
 Wali (jika Ayah dan Ibu sudah meninggal)
Nama Wali : -

Tempat tanggal lahir : -

Status : a. Hidup
b. Meninggal
Pekerjaan : -

Usia : -

Pendidikan terkahir : -

Penghasilan pokok per bulan : -

Penghasilan di luar : -
pengahasilan pokok per
bulan
Jumlah tanggungna kepala : -
keluarga
Kesehatan Wali : -

E. RUMAH TINGGAL DAN FASILITAS

Status kepemilikan rumah Menumpang

Tahun perolehan rumah

Kualitas rumah a. Layak huni

Luas tanah …… m2

Mandi, Cuci, dan Kakus Berbagi dengan yang lain

Sumber air Air PDAM

Daya listrik 450 kWh

Harta tidaj bergerak Tanah

Kendaraan bermotor yang Motor, merek YAMAHA

dimiliki dan merek

Status kepemilikan kendaraaan Hasil beli

F. DATA PENGHASILAN SELAIN KELUARGA

NamaSaudara kandung : -

Penghasilan yang disumbangkan : Rp -

oleh saudara kandung
Nama Saudara lain (Paman/Bibi) : -

Pengahasilan yang : Rp-

disumbangkan oleh saudara lain
(Paman/Bibi)

G. PENGELUARAN KELUARGA
Kebutuhan hidup (makan) : Rp 25.000 /hari

Kebutuhan rumah tangga : Rp 100.000/ minggu

(sabun, detergen, dll)
Tanggungan pendidikan : Rp. 1.220.000

Tanggungan kesehatan : -
Bayar telepon : Rp 100.000 /bulan

Rata-rata pembayaran listrik per : Rp 300.000

bulan ( selama 3 bulan terakhir)
Lainnya…. : Rp

H. PERNYATAAN

Apakah anda Perokok?

Tidak

Semua data yang saya masukan adalah Benar. Saya bersedia menerima sanksi jika ada data yang tidak
sesuai menurut ketentuan yang berlaku.
Ya
Lampirkan FC KTP disini
Lampirkan FC Kartu Keluarga di sini
Lampirkan Surat Aktif Kuliah atau Kartu Rencana Studi Disini
Lampirkan Slip gaji atau Surat penghasilan orang tua (apabila tidak ada slip gaji) disni
 SURAT REKOMENDASI TOKOH MASYARAKAT

Yang bertanda tangan di bawah ini

(Perekomendasi)
Nama :
Instansi/Tokoh :
Jabatan /Peran :
Nomor HP :
Hubungan dengan calon :

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada:

(Calon pendaftar beasiswa)

Nama :
NIK :
Nomor HP :
Usia :
Nama Ayah/Ibu :

bahwa yang bersangkutan memiliki semangat yang tinggi untuk melanjutkan pendidikannya dengan beberapa
keterangan pendukung sebagai berikut (isi alasan saudara merekomendasikan di kolom berikut):

Tempat, Tanggal
Yang merekomendasikan

Ttd

Nama perekomendasi
 SURAT KETERANGAN DARI PENGURUS MASJID

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami sebagai pengurus masjid:

Nama masjid :
Alamat :

Menyatakan bahwa saudara :

Nama : RIZAL FAJRI
NIK : 7204081705000002
Alamat : Dusun Tubele Desa kalangkangan

No. HP : 082291161913
Universitas : IAIN PALU
Semester : 4 (Empat)

yang bersangkutan adalah jama’ah kami dan termasuk jama’ah kami yang kurang mampu sehingga membutuhkan
bantuan untuk kelanjutan pendidikannya.

Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa intervensi dari pihak mana pun. Semoga surat
keterangan ini dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Tolitoli , - -2020.

Hormat kami,
Pengurus masjid*

No Nama Jabatan No. HP Tanda Tangan

1.

2.

3.

Keterangan :
*minimal ditandatangani oleh dua orang pengurus masjid
Lampirkan Transkrip nilai disini
Lampirkan foto Anda di depan rumah Anda