FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN ANAK

I. Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan : an. A
2. Tempat tgl lahir/usia : 5 th
3. Jenis kelamin : perempuan
4. A g a m a : islam
5. Pendidikan :-
6. Alamat : ketapag barat
7. Tgl masuk : 15 Oktober (jam 14.30)
8. Tgl pengkajian : 15 Oktober
9. Diagnosa medik : Thypoid Fever
B. Identitas Orang tua
1. Ayah
a. N a m a : Tn. H
b. U s i a : 45 th
c. Pendidikan : SMP
d. Pekerjaan : Wiraswasta
e. A g a m a : Islam
f. Alamat : ketapang Barat
2. Ibu
a. N a m a : Ny. S
b. U s i a : 40th
c. Pendidikan : SMP
d. Pekerjaan : IRT
e. Agama : Islam
f. Alamat : Ketapang Barat
C. Identitas Saudara Kandung
1
Prodi Profesi Ners FIK UNIJA Sumenep
 No N A M A USIA HUBUNGAN STATUS KESEHATAN

1 Farah 9 th kakak sehat

II. Riwayat Kesehatan

A. Riwayat Kesehatan Sekarang : ibu mengatakan panas sejak 3 hari yang lalu, mual(+),
muntah(+), nyeri ulu hati(+), mencret(-)
Keluhan Utama : panas
Riwayat Keluhan Utama : px datang dengan keluhan panas sejak 3 hari yg lalu,
mual(+), muntah(-), mencret (-), nyeri ulu hati (+), lidah kotor.
Keluhan Pada Saat Pengkajian :ibu mengatakan panas, akral hangat, nyeri ulu hati(+),
mual (+), muntah (+) turgor kulit menurun.

B. Riwayat Kesehatan Lalu

1. Prenatal care
a. Ibu memeriksakan kehamilannya setiap bulan di bidan terdekat
Keluhan selama hamil yang dirasakan oleh ibu tidak ada
b. Riwayat terkena radiasi : -
c. Riwayat berat badan selama hamil : -
e. Riwayat Imunisasi TT tidak
f. -Golongan darah ibu : A - Golongan darah ayah : A
2. Natal
a, Tempat melahirkan : BPM
b. Jenis persalinan : normal
c. Penolong persalinan : bidan
e. Komplikasi yang dialami oleh ibu pada saat melahirkan dan setelah melahirkan
: tidak ada

3. Post natal
a. Kondisi bayi : normal - APGAR score : 9
2
Prodi Profesi Ners FIK UNIJA Sumenep
 b. Anak pada saat lahir tidak mengalami : -
c. Klien pernah mengalami penyakit : Panasdan batuk - pada umur : 3th
- diberikan obat oleh : Bidan
d. Riwayat kecelakaan : -

C. Riwayat Kesehatan Keluarga

Genogram:
3 GENERASI

Ket :

D. Riwayat Immunisasi (imunisasi lengkap)

No Reaksi setelah
Jenis immunisasi Waktu pemberian Frekuensi Frekuensi
. pemberian

1. Hb 0 0 hari 1x

2. BCG 1 bulan 1x

3. DPT1 2 bualn 1x

4. DPT2 3 bulan 1x

5. DPT3 4 bulan 1x

E. Riwayat Tumbuh Kembang

1. Pertumbuhan Fisik
a. Berat badan : 20 kg
b. Tinggi badan : 102 cm.
c. Waktu tumbuh gigi : 8 bulan

2. Perkembangan tiap tahap usia anak saat

a. Berguling : 4 bulan
b. Duduk : 8 bulan
c. Merangkak : 10 bulan
d. Berdiri : 1 tahun
e. Berjalan : 1,2 tahun
f. Senyum kepada orang lain pertama kali : 4 bulan

3
Prodi Profesi Ners FIK UNIJA Sumenep
 g. Bicara pertama kali :1 tahun dengan menyebutkan : ma
h. Berpakaian tanpa bantuan : 4 tahun
F. Riwayat Nutrisi
1. Pemberian ASI : selalu
2. Pemberian susu formula
a. Alasan pemberian : pemenuhan ASI kurang maksimal
b. Jumlah pemberian : 20 - 30ml
c. Cara pemberian: botol dot

Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini

G. Riwayat Psikososial
1. Anak tinggal bersama : bapak dan ibu di rumah
2. Lingkungan berada di : perkampungan
3. Rumah dekat dengan : masjid tempat bermain: halaman rumah
4. kamar klien : bersama orang tua
5. Rumah ada tangga : tidak ada
6. Hubungan antar anggota keluarga : baik
7. Pengasuh anak : -

H. Riwayat Spiritual
1. Support sistem dalam keluarga :
2. Kegiatan keagamaan : bapak sering k masjid
I. Reaksi Hospitalisasi
1. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
a. Ibu membawa anaknya ke RS karena : panas selama 3hr tidak kunjung sembuh
b. Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak : iya
c. Perasaan orang tua saat ini : cemas
d. Orang tua selalu berkunjung ke RS : tidak
e. Yang akan tinggal dengan anak : bapak dan ibu
2. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap

J. Aktivitas sehari-hari
1. Nutrisi
4
Prodi Profesi Ners FIK UNIJA Sumenep
 Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

a. Selera makan Selera makan baik Selera makan menurun

b. Menu makan Nasi Bubur
c. Frekuensi Makan 3x sehari, porsi nasi Jarang makan
di habiskan
d. Pantangan makan Diet yang halus
Tidak ada
e. Cara makan Di suapin
Makan tanpa di suapi

2. Cairan

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

a. Jenis minuman Air putih Air putih

b. Frekuensi minum Kurang lebih 900cc Kurang lebih 400cc
c. Kebutuhan cairan 1000cc/24jam 1000/24jm
d. Cara pemenuhan Minum Minum / IV line

3. Eliminasi (BAB&BAK)

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

a. Tempat pembuangan Jamban Jamban

b. Frekuensi (waktu) 1x sehar 1x sehari
c. Konsistensi padat padat
d. Kesulitan Tidak ada Tidak ada
e. Obat pencahar Tidak ada Tidak ada

4. Istirahat tidur

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

a. Jam tidur Tidak teratur Terganggu

- Siang 13.00 wib
- Malam 21. 00 wib
b. Pola tidur Tidak teratur/terganggu
c. Kebiasaan sebelum Tidak ada kenyamanan
tidur

5
Prodi Profesi Ners FIK UNIJA Sumenep
 d. Kesulitan tidur Tidak ada Sering terbangun

5. Olah Raga

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

a. Program olah raga -

b. Jenis dan frekuensi -
c. Kondisi setelah olah -
raga

6. Personal Hygiene

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

a. Mandi Anak mandi dengan ibunya

- Cara 2x sehari Di lap
- Frekuensi Sabun mandi 1x sehari
- Alat mandi Sabun
b. Cuci rambut 1x sehari
- Frekuensi 3x seminggu Belum di cuci
- Cara Di cuci ibunya
c. Gunting kuku 1x seminggu
- Frekuensi Di potong ibunya
- Cara
d. Gosok gigi 2x sehari
- Frekuensi Di gosok oleh ibunya
- Cara

7. Aktifitas/Mobilitas Fisik

6
Prodi Profesi Ners FIK UNIJA Sumenep
 Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

a. Kegiatan sehari-hari Bermain Hanya tiduran

b. Pengaturan jadwal harian
c. Penggunaan alat Bantu
aktifitas
d. Kesulitan pergerakan Tidak ada Di gendong
tubuh
Tidak ada Terhalang oleh infus

8. Rekreasi

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

a. Perasaan saat sekolah

b. Waktu luang
c. Perasaan setelah
rekreasi
d. Waktu senggang klg
e. Kegiatan hari libur

K. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : lemah
2. Kesadaran : compos mentis
3. Tanda – tanda vital :
a. Tekanan darah : ..................................... mmHg
b. Denyut nadi : 110x / menit
c. Suhu : .39 o C
d. Pernapasan : 22x/ menit
4. Berat Badan : 20 kg
5. Tinggi Badan : 102 cm
6. Kepala
Inspeksi
Keadaan rambut & Hygiene kepala :

7
Prodi Profesi Ners FIK UNIJA Sumenep
 a. Warna rambut : hitam
b. Penyebaran : Rata
c. Mudah rontok :-
d. Kebersihan rambut : bersih
Palpasi
Benjolan : ada / tidak ada : tidak ada
Nyeri tekan : ada / tidak ada : tidak ada
Tekstur rambut : halus

7. Muka
Inspeksi
a. Simetris / tidak : simetris
b. Bentuk wajah : oval
c. Gerakan abnormal :
d. Ekspresi wajah : meringis
Palpasi
Nyeri tekan / tidak : tidak ada
Data lain : wajah tampak kemerahan
8. Mata
Inspeksi
a. Pelpebra : tidak ada edema
Tidak ada radang
b. Sklera : tidak icterus
c. Conjungtiva : kemerahan

d. Pupil : - Isokor
- Myosis
- Refleks pupil terhadap cahaya : spontan

8
Prodi Profesi Ners FIK UNIJA Sumenep
 e. Posisi mata :
Simetris / tidak : simetris
f. Gerakan bola mata : simetris
g. Penutupan kelopak mata : spontan
h. Keadaan bulu mata : normal
i. Keadaan visus : 6/6
j. Penglihatan : - tidak kabur
- tidak Diplopia
Palpasi
Tekanan bola mata :-
9. Hidung & Sinus
Inspeksi
a. Posisi hidung :
b. Bentuk hidung: simetris
c. Keadaan septum : lurus
d. Secret / cairan : cairan bening
Data lain : tidak ada pernapasan cuping hidung

10. Telinga
Inspeksi
a. Posisi telinga :
b. Ukuran / bentuk telinga :
c. Aurikel :
d. Lubang telinga : Bersih / sedikit serumen
e. Pemakaian alat bantu : tidak ada
Palpasi
Nyeri tekan : tidak ada

11. Mulut

9
Prodi Profesi Ners FIK UNIJA Sumenep
 Inspeksi
a. Gigi
- Keadaan gigi : bersih

- Karang gigi / karies : ada

- Pemakaian gigi palsu : tidak ada

b. Gusi
Merah / radang / tidak : tidak ada radang
c. Lidah
Kotor / tidak : kotor / tampak putih

d. Bibir
- Cianosis / pucat / tidak : tidak

- Basah / kering / pecah : kering

- Mulut berbau / tidak : bau

- Kemampuan bicara : normal

Data lain :
12. Tenggorokan
a. Warna mukosa : kemerahan
b. Nyeri tekan : tidak ada
c. Nyeri menelan: tidak ada
13. Leher
Inspeksi
Kelenjar thyroid : tidak ada pembesaran
Palpasi
a. Kelenjar thyroid : tidak
b. Kaku kuduk / tidak : tidak ada
c. Kelenjar limfe : tidak ada pembesaran
Data lain :
14. Thorax dan pernapasan

10
Prodi Profesi Ners FIK UNIJA Sumenep
 a. Bentuk dada : simetris
b. Irama pernafasan : normal
c. Pengembangan di waktu bernapas : normal
d. Tipe pernapasan :
Data lain :
Palpasi
a. Vokal fremitus : normal
b. Massa / nyeri : tidak ada massa dan nyeri
Auskultasi
a. Suara nafas : Vesikuler
b. Suara tambahan : tidak ada
Perkusi : sonor
Data lain :

15. Jantung
Palpasi
Ictus cordis : teraba di IC V
Perkusi
Pembesaran jantung : tidak ada pembesaran

Auskultasi
a. BJ I :
b. BJ II :
c. BJ III :
d. Bunyi jantung tambahan :
Data lain :
16. Abdomen
Inspeksi

11
Prodi Profesi Ners FIK UNIJA Sumenep
 a. Membuncit : tidak
b. Ada luka / tidak : tidak
Auskultasi
Peristaltik :
Palpasi
a. Hepar : tidak pembesaran
b. Lien :
c. Nyeri tekan : tidak ada

Perkusi
a. Tympani :
b. Redup :
Data lain :
17. Genitalia dan Anus :
Tidak ada kelainan
18. Ekstremitas
Ekstremitas atas
a. Motorik
- Pergerakan kanan / kiri : normal

- Pergerakan abnormal : tidak ada

- Kekuatan otot kanan / kiri : normal

- Tonus otot kanan / kiri :

- Koordinasi gerak : simetris

b. Refleks
:
c. Sensori
- Nyeri : tidak ada nyeri

- Rangsang suhu :

12
Prodi Profesi Ners FIK UNIJA Sumenep
 - Rasa raba :

Ekstremitas bawah
a. Motorik
- Gaya berjalan :

- Kekuatan kanan / kiri :

- Tonus otot kanan / kiri :

b. Refleks
:
c. Sensori
- Nyeri :

- Rangsang suhu :

- Rasa raba :

Data lain : ..................................................

19. Status Neurologi.
Saraf – saraf cranial
a. Nervus I (Olfactorius) : penghidu :
b. Nervus II (Opticus) : Penglihatan :
c. Nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlearis, Abducens)
- Konstriksi pupil :

- Gerakan kelopak mata :

- Pergerakan bola mata :

- Pergerakan mata ke bawah & dalam :

d. Nervus V (Trigeminus)
- Sensibilitas / sensori :

- Refleks dagu :

- Refleks cornea :

e. Nervus VII (Facialis)

- Gerakan mimik :

13
Prodi Profesi Ners FIK UNIJA Sumenep
 - Pengecapan 2 / 3 lidah bagian depan :

f. Nervus VIII (Acusticus)

Fungsi pendengaran :
g. Nervus IX dan X (Glosopharingeus dan Vagus)
- Refleks menelan :

- Refleks muntah :

- Pengecapan 1/3 lidah bagian belakang :

- Suara :

h. Nervus XI (Assesorius)
- Memalingkan kepala ke kiri dan ke kanan :

- Mengangkat bahu :

i. Nervus XII (Hypoglossus)

- Deviasi lidah :

Tanda – tanda peradangan selaput otak

a. Kaku kuduk : tidak ada
b. Kernig Sign : tidak ada
c. Refleks Brudzinski : normal
d. Refleks Lasequ :
Data lain :

XI. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan (0 – 6 Tahun )

Dengan menggunakan DDST
1. Motorik kasar :…………………………….
2. Motorik halus :……………………………
3. Bahasa :……………………………
4. Personal social :……………………………

XII. Test Diagnostik

14
Prodi Profesi Ners FIK UNIJA Sumenep
 Laboratorium :
widal : O : 1/200
H : 1/200
A : 1/100
B : 1/200

XIII. Terapi saat ini (ditulis dengan rinci)

Analisa Data

Data Masalah Kepewatan Etiologi

DS : ibu px pasien mengatakan Hipertermi Bakteri masuk dalam

anaknya panas +/- 3hr tubuh -> Infeksi
sekunder bakteri
DO: k/u lemas salmonella ->
menyerang pusat
Akral teraba pana, wajah
hipotalamus ->
kemerahan, lidah tampak kotor
peningkatan suhu tubu
N: 110, S: 39'C, RR: 22 (hipertermi)

Lab widal : O : 1/200

H : 1/200
A : 1/100
B : 1/200

DS : ibu px mengatakan
anaknya mual muntah
Gangguan pemenuhan Bakteri salmonella
DO : k/u lemas nutrisi masuk ke tubuh ->
berkembang biak di
Nafsu makan menurun, usus -> HCL naik ->
frekuensi makan anoreksia -> intake
berkurang berkurang ->
gangguan pemenuhan
nutrisi

15
Prodi Profesi Ners FIK UNIJA Sumenep
Diagnosa Keperawatan Sesuai Prioritas
1. Hipertermi b/d proses infeksi ditandai dengan akral teraba panas, wajah kemerahan
dan lidah kotor.
2. Gangguan pemenuhan nutrisi b/d mual muntah di tandai dengan tubuh lemas, nafsu
makan menurun dan frekuensi makan nerkurang.

16
Prodi Profesi Ners FIK UNIJA Sumenep
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
(Nursing Care Plan)

HARI/ DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

TGL KEPERAWATAN

Kamis Hipertermi b/d proses Suhu tubuh akan menurun 1. Jelaskan pada keluarga dan px 1. Pengetahuan yang adekuat di
infeksi ditandai dengan setelah dilakukan tindakan tentang penyebab panasnya berikan agar keluarga kooperatif
15 - 10 akral teraba panas, keperawatan selama 1-2 jam, 2. Anjurkan minum banyak menjalankan intervensi yang di
- 2020 wajah kemerahan, suhu dengan kriteria: 3. Anjurkan memakai pakaian berikan
39'C tipis dan menyerap keringat 2. Air adalah komponen penting
Akral teraba hangat, kulit 4. Beri kompres dingin untuk menjaga keseimbangan
lembab, bibir lembab, suhu 36' 5. Observasi TTV sistem metabolisme tubuh
- 37'C 6. Kolaborasi tentang pemberian 3. Panas akan berpindah lebih
antipiretik cepat dengan cara evaporasi
4. Perpindahan panas secara
konduksi
5. Mengetahui perkembangan
keadaan secara dini
6. Menurunkan panas dengan cara
merangsang hipotalamus untuk
mengeluarkan panas.

17
Prodi Profesi Ners FIK UNIJA Sumenep
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : No. RM :

Umur : Dx Medis :

Hari/Tgl Dx. Jam Implementasi TTD/ Evaluasi TTD/Nama

Keperawatan Nama

Kamis Hipertermi b/d - menjelaskan pada keluarga kalau S: ibu px mengatakan anak masih panas
proses infeksi panas di sebabkan oleh proses infeksi namun berkurang
15 / 10 /
2020 - menganjurkan banyak minum air
- menganjurkan untuk memberikan O:k/u lemah
pakaian yang tipis
Akral hangat, lidah kotor
- memberikan kompres dingin pada
anak Suhu : 38'C

- mengobservasi TTV tiap 2 jam A: masalah teratasi sebagian

- memberikan injeksi antipiretik P: intervensi di lanjutkan

18
Prodi Profesi Ners FIK UNIJA Sumenep
 19
Prodi Profesi Ners FIK UNIJA Sumenep