BADAN PEMERIKSA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

AUDITORAT KEUANGAN NEGARA VI

Tim Pemeriksaan Pendahuluan Kinerja Penanganan Covid-19
Pada Kementerian Kesehatan

KUESIONER No.....
Pada Tenaga Kesehatan

A. Identitas
1. Nama Kabupaten/Kota :
2. Nama Institusi Kesehatan :
3. Jenis Institusi Kesehatan :
󠄀RSUP 󠄀RS Lapangan 󠄀RS Swasta 󠄀 󠄀KKP 󠄀󠄀󠄀BTKL-PP
󠄀BBTKL-PP 󠄀BBKPM 󠄀Laboratorium
󠄀Institusi kesehatan lainnya/ (sebutkan)...............................................................................
4. Nama Personil (Responden) :
5. Jabatan Personil :
6. NIP/NIK :
7. No Handphone :
8. Tenaga Kesehatan :
󠄀Dokter 󠄀Dokter Gigi 󠄀Perawat 󠄀 󠄀Bidan 󠄀ATLM 󠄀󠄀 󠄀Terapis Gigi
󠄀Gizi 󠄀Kesehatan Lingkungan 󠄀Tenaga Kefarmasian
󠄀Tenaga Kesehatan Masyarakat
󠄀Jenis Tenaga kesehatan lainnya/ (sebutkan)..........................................................................
(Beri tanda checklist “√”)
9. Nomor Surat Tanda Register :
B. Tujuan
1. Menghimpun data atau informasi mengenai pembayaran insentif dan santunan kematian tenaga
kesehatan dalam penanganan pasien Covid-19 di Institusi Kesehatan;
2. Mengidentifikasi kendala/hambatan/permasalahan dalam pembayaran insentif dan santunan
kematian tenaga kesehatan dalam penanganan pasien Covid-19 di Institusi Kesehatan.

C. Petunjuk
1. Diisi oleh tenaga kesehatan;
2. Mengisi identitas dengan lengkap dan benar;
3. Mohon agar mengisi kuisioner ini sesuai kondisi yang sesungguhnya;
4. Kuesioner ini digunakan terbatas hanya untuk kepentingan pemeriksaan.

Petunjuk pengisian
Mohon dapat menjawab seluruhnya dan diuraikan dengan jelas, sesuai dengan kondisi masing-masing
daerah. (jika lembar jawaban tidak mencukupi dapat membuat dalam lembar terpisah)
No Pertanyaan Jawaban
1 Sudah berapa lama Bapak/Ibu bekerja di a. 1 – 5 tahun
Institusi Kesehatan ini? b. 5 – 10 tahun
c. Di atas 10 tahun
d. Penjelasan lain...................

2 Sebutkan status tenaga kesehatan Bapak/Ibu a. Pegawai Tetap (PNS Dikti, Kemenkes,
sebagai pegawai tetap, tenaga kesehatan atau Daerah)
Internsip, PGDS, Nusantara Sehat atau tenaga b. PPDS
relawan pada Institusi Kesehatan ini? c. Dokter Internsip
d. PGDS
e. Tenaga Relawan Pusat
f. Tenaga Relawan Daerah
 BADAN PEMERIKSA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
AUDITORAT KEUANGAN NEGARA VI
Tim Pemeriksaan Pendahuluan Kinerja Penanganan Covid-19
Pada Kementerian Kesehatan

No Pertanyaan Jawaban
g. Nusantara Sehat
h. Penjelasan lain..................

3 Apakah ada Sosialisasi tentang mekanisme a. Sudah dilakukan sosialisasi

pemberian Insentif kepada Rumah Sakit b. Tidak ada sosialisasi
Rujukan Penangangan Covid -19? c. Penjelasan lain…………

4 Apakah Bapak/Ibu bekerja lebih dari satu
institusi kesehatan? Mohon disebutkan Institusi
Kesehatan nya.
a. Ya (sebutkan berapa dan nama Institusi
Kesehatan nya)
b. Hanya satu
Jika Ya, Penjelasan dasar penugasan lebih dari
satu institusi kesehatan ...................................

5 Jika Bapak/Ibu bekerja lebih dari satu Institusi

Kesehatan bagaimana Bapak/Ibu mengatur
waktu dalam pelayanan kesehatan. Mohon
dijelaskan.

6 Apakah Bapak/Ibu bertugas dalam penanganan a. Ya sejak.........

Covid-19? Jika ya mohon disebutkan sejak b. Tidak
kapan dan melampirkan Surat Penugasannya. c. Penjelasan lain ...................................

7 Apa kegiatan penanganan Covid-19 yang a. Merawat/menangani pasien covid 19

Bapak/Ibu lakukan di Institusi Kesehatan b. Pengujian pendukung pasien covid 19
c. Kegiatan lain.........................

8 Dalam melakukan pelayanan kepada pasien a. Satu sampai empat pasien

Covid-19, Nakes mampu melayani pasien dalam b. Satu sampai sepuluh pasien
sehari berapa pasien? c. Penjelasan lainnya………..

9 Apakah Bapak/Ibu mendapat insentif tenaga a. Telah sesuai

kesehatan dalam penanganan Covid-19? b. Belum sesuai
c. Penjelasan lain........................

10 Berapa nilai total insentif tenaga kesehatan yang a. Maret Rp.......

Bapak/Ibu terima dari pelayananan penanganan b. April Rp........
Covid-19 dari seluruh Institusi Kesehatan c. Mei Rp..........
tempat Bapak/Ibu Bekerja d. Juni Rp..........
e. Juli Rp...........
f. Agustus Rp.........
g. Penjelasan lainnya/ tidak mengetahui
penerimaan perbulan...................

11 Menurut Bapak/Ibu apakah jumlah insentif yang a. Telah sesuai

ditentukan dalam KMK 447 telah sesuai dengan b. Belum sesuai (berikan alasan)
beban kerja yang Bapak/Ibu lakukan. c. Penjelasan lain......................

12 Apakah Bapak/Ibu mengetahui bagaimana a. Ya

perhitungan pembayaran insentif yang b. Tidak
dilakukan oleh Institusi Kesehatan? c. Penjelasan lain.......................

13 Apakah Institusi Kesehatan telah transparan a. Ya

dalam melakukan penyusunan jadwal, b. Tidak (berikan alasan)
pengajuan, dan pembayaran insentif? c. Penjelasan lain.......................

14 Apakah pembayarannya langsung ditransfer ke a. Transfer langsung ke rekening dari

rekening Bapak/Ibu? Kementerian Kesehatan
b. Transfer langsung dari Institusi Kesehatan
c. Penjelasan lain.......................

15 Apakah pembayarannya diterima sesuai dengan a. Diterima seluruhnya

yang diusulkan oleh Institusi Kesehatan atau b. Terdapat pemotongan
 BADAN PEMERIKSA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
AUDITORAT KEUANGAN NEGARA VI
Tim Pemeriksaan Pendahuluan Kinerja Penanganan Covid-19
Pada Kementerian Kesehatan

No Pertanyaan Jawaban
apakah ada pemotongan dari Institusi c. Penjelasan lain.......................
Kesehatan?

16 Apakah insentif yang diterima dipotong pajak? a. Ya

b. Tidak
c. Penjelasan lain.......................

17 Berapa lama waktu rata-rata pembayaran a. 1 s.d 5 hari

insentif Bapak/Ibu terima dari tanggal b. 6 s.d 10 hari
pengajuan Institusi Kesehatan c. 10 s.d 20 hari
d. Penjelasan lain ...................................

18 Selain pembayaran insentif dari tempat Institusi a. Ya ada (sebutkan dimana....................)

Kesehatan Bapak/Ibu bekerja, apakah ada b. Tidak ada
pembayaran insentif di luar dari tempat c. Penjelasan lain ...................................
Bapak/Ibu bekerja? Jika ada sebutkan dari
Institusi Kesehatan (termasuk swasta) mana saja
dan apakah dalam rangka penanganan Covid 19
juga?

19 Apakah Bapak/Ibu dalam penugasan a. Ya berapa lama.....

penanganan Covid 19 ini diberikan waktu b. Tidak ada
istirahat atau dibuat terjadwal? Dan apakah c. Tetap diberikan insentif
dalam masa istirahat itu Bapak/Ibu tetap d. Tidak diberikan insentif
diperhitungkan pembayaran insentifnya? e. Penjelasan lain ...................................

20 Selain pemberian insentif, apakah Bapak/Ibu a. Diberi APD

diberikan Alat Pelindung Diri, b. Diberi vitamin/suplemen
vitamin/suplemen yang memadai? c. Diberi APD dan vitamin/suplemen
d. Tidak diberikan semuanya
e. Penjelasan lain.......................

21
Menurut Bapak/Ibu apakah ada kendala atau a. Tidak ada, sudah baik
permasalahan yang dihadapi dalam pembayaran b. Perlu ada peningkatan, mohon dijelaskan
insentif bagi tenaga kesehatan (baik tenaga ..................................................................
relawan maupun Nusantara Sehat). Jika ada
mohon diberikan penjelasannya.

22 Apakah Bapak/Ibu sebagai PPDS telah a. Telah diusulkan

diusulkan oleh Fakultas Kedokteran untuk
mendapatkan insentif sebesar Rp12,5 Juta per
bulan dalam penanganan Covid 19 dan/atau
pelayanan kesehatan lainnya (pertanyaan
khusus PPDS)
23 Apakah Bapak/Ibu sebagai residen telah
menerima insentif sebesar Rp12,5 Juta per bulan
atau kurang dari Rp12,5 Juta per bulan dan
bagaimana cara penerimaannya
(pertanyaan khusus PPDS)
b. Belum diusulkan
Mohon dijelaskan...............................
a. Sudah, langsung kerekening pribadi
(.....berapa bulan)
b. Sudah, melalui rekening rumah sakit/FK
(.....berapa bulan)
c. Belum pernah terima
d. Penjelasan lain ...................................

24 Apakah insentif residen yang diterima dipotong a. Ya

pajak? b. Tidak
(pertanyaan khusus PPDS) c. Penjelasan lain.......................

25 Apakah ada masukan dari Bapak/Ibu dalam

rangka perbaikan dalam pemenuhan tenaga
kesehatan dalam penanganan Covid 19 dan
pengelolaan pembayaran insentif dan santunan
kematian bagi tenaga kesehatan.
 BADAN PEMERIKSA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
AUDITORAT KEUANGAN NEGARA VI
Tim Pemeriksaan Pendahuluan Kinerja Penanganan Covid-19
Pada Kementerian Kesehatan

Catatan:
 Mohon data isian dapat dilengkapi dengan softcopy dokumen/data sumber yang merujuk masing-masing
isian data terkait;
 Diberikan paraf pihak yang menandatangani jawaban pada tiap lembar jawaban;
 Bila ruang jawaban tidak mencukupi bisa disampaikan di lembar terpisah dengan me-refer pada nomor
pertanyaan dimaksud;
 Isian kuesioner akan dilakukan validasi oleh pemeriksa dalam proses pemeriksaan.

Surabaya, 22 September 2020

Jabatan:Penanggung Jawab Unit

………………………………………….
NIP………………………………………
BADAN PEMERIKSA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
AUDITORAT KEUANGAN NEGARA VI
Tim Pemeriksaan Pendahuluan Kinerja Penanganan Covid-19
Pada Kementerian Kesehatan

Lembar Tambahan Jawaban Kuesioner

…………………., September 2020

Jabatan:……………………………………………..

………………………………………………………….
NIP…………………………………………………….