Anda di halaman 1dari 6

PERENCANAAN PULANG (DISCHARGE Nama:

PLANNING) No RM:
Tgl Lahir/Umur:

POLRI DAERAH JAWA BARAT BIDANG


KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RUMKIT BHAYANGKARA TK II SARTIKA
ASIH BANDUNG Tempelkan barcode/stiker identitas pasien bila tersedia
Tanggal Masuk RS Tanggal Keluar RS
Nama Dokter/Instansi Pengirim
Nama DPJP
A. SAAT MASUK RUMAH SAKIT
Alasan masuk rumah sakit:
Diagnosa medis:
B. SKRINING FAKTOR RISIKO PASIEN PULANG
NO KRITERIA KETERANGAN
1. Usia >65 tahun *YA
2. Pasien Tinggal Sendiri *YA
3. Pasien memiliki gangguan sensori *YA
a. Gangguan penglihatan *YA
b. Gangguan pendengaran *YA
c. Gangguan komunikasi *YA
4. Pasien pulang dengan >=5 macam obat *YA
5. Pasien dengan penyakit kompleks *YA
a. Cedera medula spinalis/Cedera saraf tulang belakang *YA
b. Multiple fraktur *YA
c. Luka bakar *YA
d. Labiopalatoskizis *YA
e. Post Colostomy *YA
f. Lain lain, sebutkan................. *YA
6. a. Kebutuhan pelayanan perawatan lanjutan *YA
*Apakah pasien menggunakan colostomy *YA
*Menggunakan alat bantu untuk makan/minum (NGT/OGT) *YA
*Menggunakan alat bantu berkemih (kateter) *YA
*YA
*Pasien menderita luka di tempat yang sulit dijangkau: punggung/kepala/dll
b. Kebutuhan pelayanan medis berkelanjutan *YA
*Apakah akan menggunakan obat-obatan jangka panjang *YA
*Apakah akan menggunakan peralatan medis ketika di rumah (misal oksigen, *YA
nebulizer, dll)
*Apakah pasien memerlukan teknik rehabilitasi *YA
*Diet dan nutrisi khusus *YA
*Manajemen nyeri *YA
Jenis pemulangan: Kritikal/rumit Biasa
Lama hari perawatan ................... Hari
7. Bantuan dalam aktivitas hidup sehari-hari (makan/minum/toileting/mandi/ *YA
berpakaian)
*Membutuhkan bantuan makan/minum *YA
*Membutuhkan bantuan perawatan diri (mandi) *YA
*Membutuhkan bantuan perawatan diri (toileting) *YA
*Membutuhkan bantuan perawatan diri (berpakaian) *YA
*Membutuhkan bantuan ketika ambulansi (menggunakan *YA
tongkat/kursi/walker)
C. PERENCANAAN PULANG (Khusus anak dan dewasa)
1. Alat transportasi yang digunakan untuk pulang *YA
2. Apakah pasien tinggal sendiri setelah keluar dari rumah sakit? *YA
3. Siapakah orang yang bertanggung jawab merawat pasien? Jelaskan *YA
4. Dimanakah letak kamar pasien di rumah? *YA
5. Bagaimana kondisi penerangan di rumah? *YA
6. Lokasi kamar pasien dengan kamar mandi? *YA
7. Penggunaan WC di rumah? *YA
8. Apa saja perawatan kebutuhan dasar yang perlu dibantu? *YA
9. Apakah pasien menggunakan peralatan medis di rumah setelah keluar rumah sakit *YA
(NGT, oksigen, kateter, dll)
10. Apakah pasien memerlukan alat bantu setelah keluar dari rumah sakit? (tongkat, *YA
kursi roda, walker, dll)
11. Apakah memerlukan bantuan/perawatan khusus di rumah (home care, home visit *YA
tertentu dll)
D. SKRINING FAKTOR RISIKO PASIEN PULANG (Khusus Ibu nifas dan neonatus)
FAKTOR RISIKO PASIEN PULANG YA
1. Apakah orang tua bayi primipara? *YA
2. Apakah mereka khawatir ketika kembali kerumah? *YA
3. Apakah bayi dirumah ada yang merawat? *YA
4. Apakah ibu bayi bekerja? *YA
5. Apakah ketika pulang masih ada perawatan lanjutan yang harus dilakukan di rumah *YA
(rawat luka, tali pusat, dll)
6. Apakah keluarga pasien mengajukan permohonan untuk pendampingan dari rumah *YA
sakit?
7. Apakah ada transportasi pasien untuk pulang? *YA
Kriteria Discharge planning (khusus ibu nifas dan neonatus)
1. Umur ibu <20 tahun atau >35 tahun *YA
2. Perawatan dan pengobatan lanjutan *YA
3. Bantuan untuk melakukan aktifitas sehari-hari *YA

PERENCANAAN PULANG (khusus ibu nifas dan neonatus)


Bila salah satu jawaban Ya dari kriteria di atas, maka akan diajukan dengan perencanaan pulang sebagai berikut:
*Perawatan diri (mandi, BAB, BAK)
*Perawatan pemberian obat
*Manajemen laktasi
*Perawatan tali pusat
*Deteksi bayi kuning
*Bantuan medis/perawatan di rumah (home care)
*PMK (Perawatan Metode Kangguru)
*Pelaksanaan Ibadah di rumah

PERAWATAN/PERALATAN MEDIS YANG DILANJUTKAN DI RUMAH


Tanggal Pulang
Alat medis yang digunakan di rumah: Perawatan yang dilanjutkan (koordinasi dengan faske
(ceklis pada kotak, isi nama alat pada titik-titik (....) bila ada (ceklis pada kotak, isi nama alat pada titik-titik (......) bila ada
*Oksigen portable *Perawatan Luka
*Trakheostomi *Perawatan/pemasangan NGT/DC
*Dower kateter *Perawatan ibu sehat paska melahirkan
*Tongkat *Perawatan bayi sehat paska lahir
*Kursi roda *Fisioterapi

PENDIDIKAN KESEHATAN UNTUK DI RUMAH


*Balutan / Tali pusat *jangan basah / kotor *Melakukan aktivitas secara bertahap sampai kondisi
*Jangan mengendarai kendaraan sendiri / menyupir *Jika ada keluhan nyeri / sakit tidak berkurang dengan
*Hindari mengangkat beban berat buruk, pengurangan kesadaran, sesak bertambah, seg
*Jangan menaiki tangga lebih dari 2 atau 3 x/hari emergensi RS
*Batasi pekerjaan di rumah dan kegiatan sosial lain

E. CATATAN LAIN
Bandung, tanggal
Dokter Perawat Pasien/keluarg
Tgl Lahir/Umur:

ANG
KETERANGAN
*TIDAK
*TIDAK
*TIDAK
*TIDAK
*TIDAK
*TIDAK
*TIDAK
*TIDAK
*TIDAK
*TIDAK
*TIDAK
*TIDAK
*TIDAK
*TIDAK
*TIDAK
*TIDAK
*TIDAK
*TIDAK
*TIDAK

*TIDAK
*TIDAK
*TIDAK

*TIDAK
*TIDAK
*TIDAK

*TIDAK

*TIDAK
*TIDAK
*TIDAK
*TIDAK
*TIDAK

dewasa)
*TIDAK
*TIDAK
*TIDAK
*TIDAK
*TIDAK
*TIDAK
*TIDAK
*TIDAK
*TIDAK

*TIDAK

*TIDAK

u nifas dan neonatus)


TIDAK KETERANGAN
*TIDAK
*TIDAK
*TIDAK
*TIDAK
*TIDAK

*TIDAK

*TIDAK

*TIDAK
*TIDAK
*TIDAK

neonatus)
pulang sebagai berikut:

KAN DI RUMAH
njutkan (koordinasi dengan faskes lain),
alat pada titik-titik (......) bila ada

ngan NGT/DC
t paska melahirkan
at paska lahir

MAH
secara bertahap sampai kondisi pulih kembali
eri / sakit tidak berkurang dengan obat atau lebih
kesadaran, sesak bertambah, segera datang ke

Pasien/keluarga