Anda di halaman 1dari 38

BAB 1

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
1. Profil Organisasi
a. Gambaran Umum Puskesmas
Puskesmas Todanan yang terletak di Ds Todanan RT 02/RW 03 Kec
Todanan, merupakan salah satu Puskesmas di Kabupaten Blora dengan
luas wilayah 88,94 Km2 dengan jumlah 25 desa, jumlah penduduk
70.380 jiwa.

b. Visi Puskesmas
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014
Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat dan dengan mempertimbangkan
potensi, kondisi, mempertimbangkan budaya yang hidup dalam
masyarakat, maka visi yang direncanakan pada Tahun 2015-2019
adalah :
Visi Puskesmas Todanan adalah mewujudkan pelayanan kesehatan
yang bermutu dan terjangkau di wilayah Kecamatan Todanan.
Penetapan visi tersebut tidak lepas dari peran Puskesmas Todanan
sebagai sarana pelayaan kesehatan primer yang berada di depan dalam
melaksanakan pelayanan di bidang kesehatan, sehingga Puskesmas
harus dapat meningkatkan mutu pelayanan baik di bidang ketenagaan,
pelayanan maupun bidang terkait lain yang ada di dalamnya. Untuk
dapat mawujudkan peningkatan mutu pelayanan serta untuk
mewujudkan masyarakat Kecamatan Todanan yang sehat maka
diperlukan sebuah perencanaan yang matang agar hambatan dan
kendala dapat diatasi dengan baik.
Visi Puskesmas Todanan yang telah menjadi komitmen tersebut
diharapkan mampu menumbuhkan motivasi dan inspirasi untuk
menjawab tantangan dalam mewujudkan tujuan pembangunan
kesehatan. Di samping itu, visi tersebut dapat menjadi pedoman untuk
bertindak dan mampu memberdayakan semua pihak yang

1
berkepentingan (stakeholder) serta menjadi semakin konkrit pada saat
dijabarkan lebih lanjut menjadi misi, tujuan, sasaran,kebijakan, program,
dan kegiatan.

c. Misi Puskesmas
Misi adalah rumusan umum tentang upaya yang akan dilaksanakan
untuk mewujudkan visi dengan mengantisipasi kondisi dan
permasalahan yang ada serta memperhatikan tantangan ke depan
dengan memperhitungkan peluang dan kekuatan yang dimiliki.
Misi berfungsi sebagai pemersatu gerak, langkah dan tindakan nyata
bagi segenap komponen penyelenggara Puskesmas Todanan tanpa
mengabaikan mandat yang diberikannya.
Untuk mencapai Visi yang telah ditetapkan maka Puskesmas Todanan
merumuskan Misi sebagai berikut :
1) Menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan masyarakat sesuai
standart.
2) Melakukan dan Meningkatkan program home care.
3) Meningkatkan pelayanan kesehatan di Jaringan UPTD Puskesmas
Todanan.
4) Meningkatkan peran serta masyarakat dalam mengembangkan
PHBS.
d. Stuktur Organisasi Puskesmas

STUKTUR ORGANISASI
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT TODANAN

KEC. TODANAN KAB. BLORA TH. 2016

Permenkes No75 Tahun 2014

2
KEPALA UPTD
PUSKESMAS

KEPALA SUB BAGIAN TATA USAHA

KETUA TIM MUTU

 KEPEGAWAIAN & UMUM  KEUANGAN :


AGUS SUGITO = OPERASIOnal = PENERIMA
 RUMAH TANGGA LILIS KOESEMOWATI,A.Md
TRIYANTO SUMILAH,SST
 SIMPUS & REKAM MEDIS = BARANG & ASET = Box
DHIAN MAWARTINI I,A.Md. LASIRUN,S.Kep,Ns
 PERENCANAAN JARTATIK,SST
SHINTYA DEWI KUSUMA,AMd = JKN + PERENCANAAN
NUGRAHING WIDI AE,A.MKeb.

UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT ESENSIAL UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT UPAYA KESEHATAN PERORANGAN JARINGAN PELAYANAN PUSKESMAS DAN
& KEPERAWATAN KES MAS JEJARING FASILITAS KESEHATAN
KEFARMASIAN DAN LABORATORIUM
PENGEMBANGAN PENANGGUNG JAWAB
PENANGGUNG JAWAB
PENANGGUNG JAWAB
HAYUNING SRI SETYARTI G A,S.Kep,. PENANGGUNG JAWAB DARYANTI,A.MKeb
Dr.FS..SRIDADI AGUS MULYONO .
KHOIRUL MALIQ.S.Kep.

 PROMOSI KESEHATAN & UKS  KES.TRADISIONAL &  PEMERIKSAAN UMUM  PUSTU DESA TINAPAN  PKD DESA
HAYUNING SRI SGA,S.Kep KOMPLEMENTER Dr.FS.SRIDADI AGUS M ANINGTYA KEDUNGWUNGU
ARIS DWI YATMINI.A. S K, A.Mkeb ENDAH KHOIRUL Q, A.Mkeb
WINARKO,A.Md.Kep Md  KESEHATAN GIGI &
MULUT  PUSTU DESA SAMBENG  PKD DESA KETILENG
 KESEHATAN LINGKUNGAN TITI HAR YATI,A.MKeb
 KESEHATAN LANSIA ENDANG S,A.MKg DARYANTI,A.Mkeb
LASIRUN,S.Kep,Ns ELA PUJI ASTUT
 KIA / KB BERSIFAT UKP &  PUSTU DESA  PKD DESA SONOKULON
 KESEHATAN KERJA MTBS PELEMSENGIR SONIK LISTYANI,A.MKeb
 KIA/KB & IMUNISASI MASY. HAYUNING SRI S G RIMA DESI ARIANI RAHAYU
TITI HARYATI,A.MKeb. A,S.Kep TRI K,A.Mkeb N,A.Mkeb
 PKD DESA PRIGI
SUWISI,SST DARYANTI, KHANTI WINARSIH,A.Mkeb
A.MKeb.  PUSTU BICAK
 GIZI MASYARAKAT ELA PUJI ASTUTI
 GIZI BERSIFAT UKP  PKD DESA NGUMBUL
LILIS KOESOEMOWATI,AMd PITRIN EKO WAHYUNI,S.ST
LILIS
 PKD DESA TODANAN
KOESOEMOWATI,A.Md
JARTATIK,S.ST
 PKD DESA KACANGAN
 KEFARMASIAN NUGRAHING WIDI
 PKD DESA COKROWATI AE,A.MKeb
 PENCEGAHAN PENYAKIT & SHINTYA DEWI
SUKARTI,S.ST
SURVEILANS KUSUMA,AMd
PRIADJI TRI K E,S.Kep,Ns  PKD DESA KARANGANYAR
 PKD DESA DRINGO ENY EKAWATI,A.MKeb
KHOIRUL MALIQ,S.Kep  LABORATORIUM
RIMA DESI TRI K,A.Mkeb
SRI AMININGSIH,A.Md
 PKD DESA WUKIRSARI
 PKD DESA KAJENGAN WULAN SARI,A.MKeb
 UNIT GAWAT DARURAT
 PERAWATAN KESHATAN SITI SUDARMINI,SST
ISNAINI
MASYARAKAT WIDAYATI.A.Mkeb
 PKD DESA SENDANG
ARIS DWI SUKARMILA,A.Mkeb
 RAWAT INAP
WINARKO,AMd.Kep  PKD DESA GUNUNGAN
RISMIYATI,S.Kep
LAILY NUR AINI,A.Mkeb

 PONED / PERSALINAN
 PKD DESA DALANGAN
ISNA HIKMI
ULYATI,A.Mkeb

3
e. Motto
Motto UPTD Puskesmas Todanan Yaitu “Melayani Dengan Sepenuh
Hati”
f. Tata Nilai
(SIAGA)
S : Senyum, Sapa, Salam, Sopan dan Santun
Senyum, Sapa, Salam, Sopan dan Santun dalam memberikan
pelayanan kepada pelanggan.
I : Inovatif
Dalam memberikan pelayanan kesehatan Puskesmas Todanan
menerapkan kreativitas dalam memecahkan masalah dan
menemukan peluang.
A : Adil Dalam Pelayanan
Bahwa pelayanan dapat diakses dan diberikan secara merata
kepada segenap anggota masyarakat dalam pelayanan kesehatan
tanpa kecuali.
G : Gelorakan Semangat Pelayanan Prima
Memberikan pelayanan sesuai standart.
A : Amanah Menjaga Keselamatan Pasien
Melaksanan pelayanan dengan sungguh-sungguh kepada
pelanggan.

2. Kebijakan Mutu Puskesmas


a. Kami jajaran pengelola dan seluruh karyawan UPTD Puskesmas
Todanan berkomitmen untuk memberikan pelayanan kesehatan yang
baik kepada masyarakat dengan memperhatikan kebutuhan dan
harapan pelanggan.
b. Kami jajaran pengelola dan seluruh karyawan UPTD Puskesmas
Todanan berkomitmen untuk memperbaiki proses pelayanan
berdasarkan fakta/data baik dari pelanggan internal maupun eksternal.
3. Proses Pelayanan
a. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) adalah setiap
kegiatan untuk memelihara dan meningkatkan kesehatan serta
mencegah dan menanggulangi timbulnya masalah kesehatan dengan

4
sasaran keluarga, kelompok dan masyarakat. Jenis pelayanan UKM
dibedakan menjadi 2 (dua) kelompok yaitu UKM Essensial dan UKM
Pengembangan. UKM Essensial merupakan UKM yang wajib
dilaksanakan terdiri dari pelayanan promosi kesehatan (termasuk UKS),
pelayanan kesehatan lingkungan, pelayanan kesehatan ibu, anak dan
keluarga berencana (yang bersifat UKM), pelayanan gizi (yang bersifat
UKM) dan pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit. UKM
Pengembangan merupakan upaya kesehatan masyarakat yang
kegiatannya memerlukan upaya yang sifatnya inovatif dan/atau bersifat
ekstensifikasi dan intensifikasi pelayanan, disesuaikan dengan prioritas
masalah kesehatan, kekhususan wilayah kerja dan potensi sumber daya
yang tersedia di masing-masing Puskesmas. UKM Pengembangan
terdiri dari pelayanan kesehatan tradisional komplementer dan
pelayanan kesehatan lansia.
b. Penyelanggaraan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)/Pelayanan
Klinis suatu kegiatan dan/atau serangkaian kegiatan pelayanan
kesehatan yang ditujukan untuk peningkatan, pencegahan,
penyembuhan penyakit, pengurangan penderitaan akibat penyakit dan
memulihkan kesehatan perseorangan. UKP dilaksanakan dalam bentuk
rawat jalan, rawat inap, pelayanan gawat darurat, pelayanan satu hari
(one day care), home care. Kegiatan UKP terdiri dari pelayanan
pemeriksaan umum, pelayanan kesehatan gigi dan mulut, pelayanan
KIA-KB yang bersifat UKP, pelayanan gawat darurat, pelayanan gizi
yang bersifat UKP, pelayanan persalinan, pelayanan rawat inap,
pelayanan kefarmasian, pelayanan laboratorium.

B. Ruang Lingkup penerapan Sistim Manajemen Mutu di Puskesmas


mencakup:
Ruang lingkup Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja ini disusun berdasarkan
standar akreditasi Pukesmas, yang meliputi persyaratan umum sistem
manajemen mutu, tanggungjawab manajemen, manajemen sumber daya,
proses pelayanan yang terdiri dari penyelenggaraan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) baik UKM esensial maupun UKM Pengembangan dan Upaya
Kesehatan Perseorangan (UKP)/Pelayanan Klinis. Dalam penyelenggaraan

5
UKM dan UKP memperhatikan keselamatan sasaran/pasien dengan
menerapkan manajemen risiko.

C. Tujuan
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam membangun
sistem manajemen mutu dan sistem manajemen pelayanan baik untuk
penyelenggaraan UKM maupun untuk penyelenggaraan pelayanan klinis (UKP).

D. Landasan Hukum dan Acuan


Landasan hukum yang digunakan adalah :
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014
tentang Puskesmas.
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 5 Tahun 2014
tentang Panduan Praktis Klinis bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Primer.
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 37 Tahun 2012
tentang Penyelenggaraan Laboratorium Puskesmas.
4. Panduan Praktis Klinis bagi Dokter Gigi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Primer.
5. Keputusan Bupati Nomor 63 Tahun 2013 tentang Struktur Organisasi
Puskesmas di Kabupaten Blora.

Acuan yang digunakan adalah Standar Akreditasi Puskesmas dan Instrumen


Akreditasi Puskesmas.

E. Istilah dan Definisi


1. Pelanggan
Pelanggan adalah pihak ketiga diluar sistem organisasi yang karena sebab
tertentu membeli barang atau jasa organisasi (https://id.m.wikipedia.org)
2. Kepuasan pelanggan 
Kepuasan pelanggan adalah istilah yang menggambarkan tingkat kepuasan
yang dialami pelanggan ketika mengkonsumsi/menggunakan produk/jasa
yang dikeluarkan oleh produsen (http://efisitek.wordpress.com)
3. Pasien 

6
Pasien adalah seseorang yang menerima perawatan medis
(https://id.m.wikipedia.org)
4. Koreksi 
Koreksi adalah memperbaiki kesalahan (kbbi.web.id)
5. Tindakan korektif
Tindakan korektif adalah tindakan yang dilakukan untuk mencegah
terulangnya ketidaksesuaian (konsultaniso.web.id)
6. Tindakan preventif
Tindakan preventif adalah tindakan yang dilakukan untuk menghilangkan
penyebab ketidaksesuaian yang potensial atau situasi potensial yang tidak
dikehendaki (konsultaniso.web.id)
7. Pedoman mutu
Pedoman mutu adalah acuan seluruh pegawai dalam mengimplementasikan
sistem manajemen mutu dengan penekanan adanya perbaikan
berkelanjutan yang berorientasi pada kepuasan pelanggan (www.bppt.go.id)
8. Dokumen
Dokumen adalah sebuah tulisan yang memuat informasi
(https://id.m.wikipedia.org)
9. Rekaman
Rekaman adalah suatu dokumen yang menyatakan bahwa sesuatu hasil
telah dicapai atau suatu bukti kegiatan telah dilaksanakan
(zulkiflinasution.blogspot.com)
10. Efektivitas
Efektivitas adalah suatu ukuran yang menyatakan seberapa jauh target
(kuantitas, kualitas dan waktu) telah tercapai. Dimana makin besar
presentase target yang dicapai makin tinggi efektivitasnya
(https://dansite.wordpress.com)
11. Efisiensi
Efisiensi adalah suatu ukuran dalam membandingkan rencana penggunaan
masukan dengan penggunaan yang direalisasikan atau perkataan lain
penggunaan yang sebenarnya (https://dansite.wordpress.com)
12. Proses
Proses adalah serangkaian kegiatan yang saling terkait atau berinteraksi
yang mengubah input menjadi output (https://id.m.wikipedia.org)

7
13. Sasaran mutu
Sasaran mutu adalah target dari masing-masing bagian/departemen yang
ingin dicapai dalam jangka waktu tertentu (https://sertifikaso.wordpress.com)
14. Perencanaan mutu
Perencanaan mutu adalah aktivitas pengembangan produk dan proses yang
dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan pelanggan (fitrielek.blogspot.com)
15. Kebijakan mutu
Kebijakan mutu adalah kebijakan resmi dan tertulis dari manajemen
perusahaan tentang komitmen perusahaan dalam memperhatikan dan
mempertimbangkan aspek-aspek mutu dalam aktifitas keseharian organisasi
(konsultaniso.web.id)
16. Sarana
Sarana adalah segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat mencapai
maksud dan tujuan (kbbi.web.id)
17. Prasarana
Prasarana adalah segala sesuatu yang merupakan penunjang utama
terselenggaranya suatu proses (kbbi.web.id)

8
BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN
PELAYANAN

A. Persyaratan Umum
Upaya peningkatan mutu dan kinerja pelayanan yang dilakukan melalui
membangun sistem manajemen mutu, penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat dan sistem pelayanan klinis Puskemas Todanan Kabupaten Blora
menetapkan, mendokumentasikan, memelihara sistem manajemen mutu sesuai
dengan standar akreditasi Puskesmas. Sistem ini disusun untuk memastikan
telah diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap proses-proses
penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik penyelenggaraan upaya
Puskesmas maupun pelayananan klinis, yang meliputi kejelasan proses
pelayanan dan interaksi proses dalam penyelenggaraan pelayanan, kejelasan
penanggungjawab, penyediaan sumber daya, penyelenggaraan pelayanan itu
sendiri mulai dari perencanaan yang berdasarkan analisis hasil survey
kebutuhan masyarakat/pelanggan baik internal maupun eksternal, verifikasi
terhadap rencana yang disusun, pelaksanaan pelayanan dan verifikasi terhadap
proses pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta
upaya penyempurnaan yang berkesinambungan.

B. Pengendalian Dokumen
1. Identifikasi Penyusunan / perubahan Dokumen
Identifikasi kebutuhan, dilakukan pada tahap self-assesment dalam
Pendampingan Akreditasi. Hasil self-assessment digunakan sebagai acuan
untuk mengidentifikasi dokumen sesuai Standar Akreditasi yang sudah ada
di Puskesmas Todanan. Bila dokumen sudah ada, dapat diidentifikasi
dokumen tersebut masih efektif atau tidak.
2. Penyusunan Dokumen
Merupakan pengumpulan data dari berbagai elemen program yang disusun
sesuai dengan kebijakan yang sudah disepakati oleh Puskesmas. Kegiatan
ini dimaksudkan agar data tersimpan dengan rapi atau tidak hilang serta
untuk memudahkan bagian melaksanakan tahapan-tahapan evaluasi

9
program yang akan di revisi. Kepala Subag Tata Usaha Puskesmas,
Penanggungjawab Admen dan Penanggungjawab UKM dan UKP
bertanggungjawab terhadap pelaksanaan identifikasi/perubahan serta
penyusunan dokumen. Penyusunan dokumen secara keseluruhan
dikoordinir oleh tim mutu/tim akreditasi Puskesmas Todanan dengan
mekanisme sebagai berikut:
a. SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikan ke
tim mutu/ tim akreditasi
b. Fungsi tim mutu/tim akreditasi Puskesmas di dalam penyusunan
dokumen adalah:
1) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki
dokumen yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik
dari segi bahasa maupun penulisan
2) Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak terjadi
duplikasi/ tumpang ti ndih dokumen antar unit
3) Melakukan cek ulang terhadap dokumen yang akan
ditandatangani oleh Kepala Puskesmas Todanan.
3. Pengesahan
a. Sebelum dokumen mutu disahkan/ditandatangani oleh Kepala UPTD
Puskesmas terlebih dahulu harus diparaf oleh Ketua Tim Mutu/Wakil
Manajemen disebelah kiri dan Kepala Tata Usaha disebelah kanan
nama jabatan penanda tangan melalui petugas pengendali dokumen.
b. Kepala UPTD Puskesmas Todanan mengesahkan/menandatangani
dokumen mutu.
4. Sosialisasi Dokumen
Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka perlu dilakukan
sosialisasi dokumen tersebut. Khusus bagi SOP, bila rumit maka untuk
melaksanakan SOP tersebut perlu dilakukan pelatihan.
5. Pencatatan, pendistribusian, penataan, penyimpanan dan pencarian kembali
dokumen
Merupakan serangkaian kegiatan proses pemberlakuan, penyampaian,
penyimpanan dan penemuan kembali dokumen yang diperlukan untuk
memparlancar dan mempermudah dalam pengelolaan dokumen yang ada.
Kegiatan ini dimaksudkan untuk memperlancar pelaksanaan kegiatan

10
pengelolaan dokumen. Kepala Puskesmas Todanan menunjuk salah satu
anggota Tim Mutu/Tim Akreditasi sebagai Petugas Pengendali Dokumen.
Petugas tersebut bertanggung jawab atas :
a. Penomoran Dokumen
Kebijakan yang diambul di UPTD Puskesmas Todanan dalam sistem
penomoran dokumen adalah sebagai berikut :
“Kode Kelompok Kerja/Kode BAB (pelayanan)/kode
Dokumen/bulan/tahun/nomor urut dokumen 3 digit “tanpa spasi
Contoh : C/IX/BPU/SOP/1/2015/007
1) Pengkodean dokumen kelompok pelayanan:
a) Administrasi Manajemen dengan kode : A
(1) Bab I : A/1
(2) Bab II : A/II
(3) Bab II : A/III
b) Upaya Kesehatan Masyarakat dengan kode : B
(1) Bab IV : B/IV
(2) Bab IV : B/V
(3) Bab IV : B/IV
c) Pelayanan Klinis dengan kode : C
(1) Bab VII : C/VII
(2) Bab VIII : C/VIII
(3) Bab IX : C/IX
2) Jenis Dokumen
a) SK : kebijakan / keputusan kepala UPTD Puskesmas
Todanan
b) PDM : Pedoman
c) PDN : Panduan
d) SOP : Standar Operasional Prosedur
e) SPM : Standar Pelayanan Minimal
f) EXS : Dokumen Exsternal
3) Unit terkait
a) UKM : Upaya kesehatan Masyarakat
b) UKP : Upaya Kesehatan Perorangan
c) ADM : Administrasi dan Manajemen

11
d) JP : Jejaring Puskesmas
e) TM : Tim Mutu
f) KIA : Kesehatan Ibu dan Anak
g) PU : Pemeriksaan Umum
h) PKGM : Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
i) RI : Rawat Inap
j) LAB : Labolatorium
k) FARMASI : Farmasi/ Obat
l) RM : Pendaftaran dan Rekam Medis
m) IGD : IGD
n) PONED : Pelayanan Obstetri Neonatal Emergency Dasar
o) PPD : Panitia Pengadaan Barang dan Jasa
p) PPN : Panitia Penerimaan Barang
q) KEU : Keuangan
r) TU : Tata Usaha
s) RT : Rumah Tangga
t) PROMKES : Promosi Kesehatan
u) KESLING : Kesehatan Lingkungan
v) P2P : Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit
w) GIZI : Gizi
x) PERKESMAS: Perawatan Kesehatan Masyarakat
y) IMUNISASI : Imunisasi
z) BATRA : Kesehatan Tradisional
aa) OR : Kesehatan Olah Raga
bb) LANSIA : Kesehatan Lansia
b. Pencatatan dalam daftar dokumen eksternal dan internal.
c. Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk menggandakan
d. Pendistribusian/ Penyampaian
1) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan dokumen
kepada unit upaya atau pelaksana yang memerlukan dokumen
tersebut agar dapat digunakan sebagai panduan dalam
melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan oleh tim mutu
atau bagian Tata Usaha Puskesmas/ Puskesmas Todanan sesuai
pedoman tata naskah.

12
2) Distribusi harus memakai ekspedisi dan/atau formulir tanda terima.
3) Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi
bisa juga untuk seluruh unit kerja lainnya.
4) Bagi Puskesmas/Klinik yang sudah menggunakan e-file maka
distribusi dokumen bisa melalui jejaring area local dan diatur
kewenangan otorisasi di setiap unit kerja, sehingga unit kerja dapat
mengetahui batas kewenangan dalam membuka dokumen.
5) Tata cara pendistribusian dokumen :
a) Unit kerja pembuat dokumen memperbanyak dokumen sesuai
dengan jumlah calon penerima dan memberi cap Copy : …….
warna biru.
b) Tim mutu memberi cap ”TERKENDALI” warna merah pada
setiap lembar copy dokumen mutu lalu memberi paraf dan
tanggal pengecekan di bawah cap.
c) Petugas pengendali dokumen membagikan dokumen mutu
serta meminta tanda tangan pada buku distribusi sebagai bukti
penerimaan.
d) Penanggung jawab upaya :
(1) Menerima dokumen dan menandatangani buku distribusi
dan menjadikan sebagai bahan acuan pelaksanaan
kegiatan.
(2) Menyimpan dan merawat dokumen mutu yang ada serta
membuat daftar induk/dokumen mutu serta selalu
memperbaharuinya apabila ada perubahan dokumen mutu.
e. Penyimpanan
Tata cara penyimpanan dokumen :
1) Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah
ditandatangani) agar disimpan di sekretariat Tim Akreditasi
Puskesmas/Puskesmas Todanan atau Bagian Tata Usaha
Puskesmas/ Puskesmas Todanan , sesuai dengan ketentuan yang
berlaku di organisasi tersebut tentang tata cara pengarsipan
dokumen yang diatur dalam pedoman/tata naskah. Penyimpanan
dokumen yang asli harus rapi, sesuai metode pengarsipan sehingga
mudah dicari kembali bila diperlukan.

13
2) Dokumen fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya
Puskesmas/Puskesmas Todanan, dimana dokumen tersebut
dipergunakan. Bila tidak berlaku lagi atau tidak dipergunakan maka
unit kerja wajib mengembalikan dokumen yang sudah tidak berlaku
tersebut ke secretariat Tim mutu atau Bagian Tata Usaha sehingga
di unit kerja hanya ada dokumen yang masih berlaku saja.
Sekretariat Tim Mutu atau Bagian Tata Usaha organisasi dapat
memusnahkan fotocopy dokumen yang tidak berlaku tersebut,
namun untuk dokumen yang asli agar tetap disimpan, dengan lama
penyimpanan sesuai ketentuan dalam ketentuan retensi dokumen
yang berlaku di Puskesmas Todanan.
3) Dokumen di unit upaya Puskesma Todanan harus diletakkan di
tempat yang mudah dilihat, mudah diambil dan mudah dibaca oleh
pelaksana.
f. Penataan
1) Untuk memudahkan di dalam pencarian dokumen mutu/akreditasi
Puskesmas
2) Dikelompokkan masing-masing bab/kelompok pelayanan/UKM
dengan diurutkan setiap urutan kriteria dan elemen penilaian dan
diberikan daftar secara berurutan
3) Penataan dengan menggunkan file dan otner yang sudah
disepakati (kuning : Admen, Merah : Yanis, Hijau : Upaya )
4) Setiap dokumen tim mutu diberi label sesuai urutan kriteria dalam
instrument
5) Penyimpanan Dokumen ada di setiap UKM/UKP dan untuk
dokumen Mutu disimpan di secretariat (Admen, Pelayanan Klinis,
Upaya) dan dikelola oleh masing- masing penanggungjawab.
6) Dokumen SPO/SK yang dibuat oleh masing-masing
pelaksana/Upaya dibuat rangkap tiga (Untuk master, untuk Tim
Admen dan untuk pelaksana/Upaya)
g. Pencarian kembali
Untuk memudahkan di dalam pencarian dokumen akreditasi Puskesmas
Todanan dikelompokan masing-masing bab/ kelompok pelayanan/ UKM

14
dengan diurutkan setiap urutan kriteria dan elemen penilaian, dan
diberikan daftar secara berurutan.
1) Pencarian kembali dokumen dilakukan dengan mencari di daftar
induk dokumen mutu di setiap unit kerja yang bersangkutan atau di
galeri mutu.
2) Kemudian mencari dokumen yang di maksud di rak/almari
penyimpanan dokumen mutu di setiap unit kerja/ galeri mutu sesuai
dengan nomor dokumen
6. Pengendalian Dokumen Eksternal
Penanggungjawab Upaya :
a. Mengidentifikasi dokumen eksternal yang ada dan diperlukan serta
membuat Master List Dokumen Eksternal meliputi judul, tahun terbit,
penerbit, cetaka keberapa, siapa pengnarangnya dll.
b. Secara periodik mengupdate, apakah dokumen eksternal tersebut masih
sesuai dengan perkembangan saat ini, apakah ada cetakan terbaru.
c. Apabila ada revisi terhadap dokumen eksternal, maka wajib
memperbarui Master List Dokumen eksternal dan menarik kembali
dokumen yang lama dan memberi cap “KADALUWARSA”.
d. Tim Mutu memberi nomor dokumen cap TERKENDALI warna merah
pada halaman depan dan memberi paraf serta tanggal pengendalian
untuk dokumen yang baru dan masih berlaku.
7. Rekam Implementasi/ Kegiatan
Masing – masing unit kerja mengidentifikasi catatan / rekaman mutu dan
membuat master list catatan/rekaman implementasi.
a. Personil yang bertanggungjawab terhadap proses yang bersangkutan
melakukan validasi catatan/ rekaman implementasi tersebut agar dapat
dipertanggungjawabkan.
b. Masing – masing unit kerja melakukan penyimpanan dengan baik untuk
mencegah kerusakan dan memudahkan pengambilan apabila
diperlukan serta melakukan pemusnahan bila mana telah melewati
masa retensinya
8. Proses Penarikan Dokumen Yang Kadaluwarsa
Pengelolaan dokumen mutu yang sudah tidak berlaku / sudah direvisi
dilakukan sebagai berikut :

15
a. Menyerahkan Tim Mutu untuk diidentifikasi atau dimusnahkan.
b. Bila masih ingin menyimpan dokumen mutu tersebut untuk tujuan
tertentu maka harus diidentifikasi yaitu diberi cap “ TIDAK TERKENDALI
“ pada setiap copy dokumen mutu serta disimpan ditempat yag sudah
diberi label bahwa dokumen tersebut sudah tidak berlaku lagi.
c. Memusnahkan dokumen mutu yang sudah tidak berlaku dan dibuatkan
berita acara.
d. Memberikan cap “ KADALUWARSA “ pada master dokumen mutu yang
sudah tidak berlaku dan memindahkan penyimpanan ke absolut file.
9. Revisi atau perubahan dokumen
a. Dilakukan setelah proses pengkajian serta mendapat pengesahan
sesuai pejabat yang berwenang
b. Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan
c. Isi revisi atau perubahan harus tercatat pada Riwayat Perubahan
Dokumen
d. Tanggal terbit pada sudut kanan atas cover merupakan tanggal terbit
dokumen terkini (untuk dokumen selain kebijakan dan SOP)

Langkah – langkah yang dilakukan dalam kegiatan penyusunan atau


revisi dokumen adalah sebagai berikut :
1. Penanggungjawab program menentukan rencana pembuatan / revisi
dokumen.
2. Penanggungjawab program membuat draft dokumen sesuai dengan
persyaratan dan peraturan yang berlaku serta mengkonsultasikan
subtansi kepada atasan / pejabat terkait untuk periksa dan disetujui
dengan menggunakan lembar persetujuan

LEMBAR PERSETUJUAN DOKUMEN

Tanggal :....................................... Tgl dokumen:...........................................

Judul Dokumen:................................ Unit terkait :..........................................

Revisi Dokumen :...............................................................................................

............................................................................................................................
C. Pengendalian rekam implementasi
............................................................................................................................

Catatan :.............................................................................................................

............................................................................................................................ 16
Tgl..................................................
3. Bila merupakan revisi dari dokumen sebelumnya, menuliskan jenis
perubahan pada lembar daftar revisi dan melamppirkannya pada draft
dokumen mutu

4. Penanggungjawab upaya :
a. memeriksa kecukupan dan kesesuaian mutu dengan persyaratan
dan ketentuan yang berlaku distribusinya, kelengkapan tanggal,
nomor revisi dan terbitnya, nomor dokumen dll.
b. memberi tanda tangan sebagai tanda telah diperiksa pada kolom
yang terletak pada lembar persetujuan
5. Kepala tata usaha :
a. memeriksa kecukupan dan kesesuaian dokumen mutu dengan
program dan kebijakan yang telah ditetapkan.
b. memberikan tanda tangan sebagai tanda telah diperiksa dan
disetujui pada kolom yang terletak pada lembar persetujuan

17
BAB III
TANGGUNGJAWAB MANAJEMEN

A. Komitmen Manajemen
Kepala Puskesmas, penanggungjawab manajemen mutu, penanggungjawab
upaya, penanggungjawab pelayanan klinis dan seluruh karyawan Puskesmas
bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada
manual mutu ini.

B. Fokus pada Sasaran/Pasien


Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dilakukan dengan berfokus pada
pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan
pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya Puskesmas dan pelayanan
klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut
pelayanan.

C. Kebijakan Mutu
1. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggungjawab Manajemen Mutu yang
bertanggungjawab untuk mengkoordinasikan, memonitor kegiatan
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas dan membudayakan perbaikan
kinerja yang berkesinambungan secara konsisten dan sistematis.

18
2. Kepala Puskesmas, Penanggungjawab Manajemen Mutu, Penanggung
Jawab Upaya Puskesmas berkomitmen untuk menerapkan perbaikan
mutu/kinerja yang berkesinambungan.
3. Kepala Puskesmas, Penanggungjawab Manajemen Mutu, Penanggung
Jawab Upaya Puskesmas berkomitmen menyelenggarakan pelayanan
berdasarkan kebutuhan masyarakat dengan berfokus pada kepuasan
pelanggan, keselamatan pelanggan serta melakukan perbaikan mutu/kinerja
pelayanan secara berkelanjutan.
4. Kepala Puskesmas berkomitmen untuk memastikan ketersediaan sumber
daya yang diperlukan guna penyelenggaraan pelayanan sesuai yang
distandarkan
5. Kepala Puskesmas memimpin Rapat Tinjauan Manajemen yang
dilaksanakan minimal 6 bulan sekali dan selalu ada pelimpahan wewenang
jika berhalangan

D. Perencanaan Sistem Manejemen Mutu dan Pencapaian Sasaran


Kinerja/Mutu
Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar pelayanan
minimal yang meliputi indikator-indikator pelayanan klinis, indikator
penyelenggaraan upaya Puskesmas. Perencanaan disusun dengan
memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan kewajiban
pelanggan serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan.
Perencanaan mutu Puskesmas dan keselamatan pasien berisi program-program
kegiatan peningkatan mutu yang meliputi :
1. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP
2. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien
3. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas
4. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga
5. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
6. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium
7. Peningkatan mutu pelayanan obat
8. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien

E. Tanggung jawab, Wewenang dan Komunikasi

19
Kepala Puskesmas :
1. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggungjawab Manajemen Mutu
dengan kejelasan tugas dan wewenang
2. Kepala Puskesmas bersama Penanggungjawab Mutu dan Penanggung
Jawab Upaya Puskesmas menyusun Pedoman Peningkatan Mutu dan
Kinerja
3. Kepala Puskesmas wajib memonitor pelaksanaan dan pencapaian
pelaksanaan pelayanan dan upaya Puskesmas, dan mengambil langkah
tindak lanjut untuk revisi/perbaikan rencana bila diperlukan.

Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Mutu :


1. Bertugas untuk melakukan koordinasi, monitoring dan membudayakan
kegiatan perbaikan mutu dan kinerja secara berkesinambungan dalam
upaya menjamin pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja dilakukan secara
konsisten dan sistematis.
2. Merumuskan petunjuk teknis pelaksanaan manajemen mutu di tingkat
Puskesmas
3. Menyusun rencana manajemen mutu setiap tahunnya
4. Menyusun peraturan dan standar pelayanan yang digunakan di Puskesmas
(standar input, standar proses, standar output)
5. Memberikan pelatihan standar pelayanan ke setiap unit pelayanan
6. Menyusun ceklist yang akan digunakan dalam monitoring dan evaluasi
pelaksanaan pelayanan pada masing-masing unit pelayanan.
7. Menetapkan petugas pelaksana atau yang bertanggungjawab dalam
monitoring pelaksanaan pelayanan pada masing-masing unit pelayanan
secara monitoring silang.
8. Melaksanakan monitoring dan evaluasi silang antar unit pelayanan dengan
menggunakan ceklist yang telah ditetapkan
9. Melaksanakan evaluasi mutu pelayanan terhadap pelanggan eksternal,
melalui pengelolaan aduan/keluhan dan survey kepuasan
pelanggan/masyarakat
10. Menganalisis data hasil monitoring dan evaluasi antar unit, maupun hasil
evaluasi dari pelanggan eksternal.

20
11. Melaksanakan pertemuan rutin pembahasan hasil monitoring mutu secara
berkala, lengkap dihadiri pihak manajemen Puskesmas.
12. Menyusun rekomendasi peningkatan mutu pelayanan baik aspek input,
proses maupun output terhadap manajemen Puskesmas untuk
mendapatkan kebijakan sebagai rencana tindak lanjut.
13. Menyusun rencana tindak lanjut bersama dengan Tim Perencana Tingkat
Puskesmas (PTP)
14. Memastikan pelaksanaan tindak lanjut pada masing-masing unit pelayanan
15. Mengkoordinasikan kegiatan audit Internal dan tinjauan manajemen

Penanggung Jawab UKM/UKP :


1. Berperan aktif dalam penyusunan Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja
serta penyusunan program mutu
2. Melaksanaan monitoring dan evaluasi pencapaian indikator mutu/kinerja
yang telah ditetapkan secara periodik (mulai pengumpulan data hingga
analisis)
3. Melakukan analisis penyebab masalah dan menggali umpan balik dari
masyarakat/pelanggan tentang mutu pelayanan.
4. Memberikan masukan kepada Tim Manajemen Mutu masalah yang
ditemukan sebagai masukan RTM.
5. Mengikuti RTM secara aktif dan melaksanakan tindak lanjut terhadap
hasil/masalah yang tidak sesuai.

F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggungjawab Manajemen Mutu


Kepala Puskesmas menunjuk seorang wakil manajemen mutu yang
bertanggungjawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas:
1. Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan dan
dipelihara.
2. Melaporkan kepada Kepala Puskesmas tentang pelaksanaan sistem
manajemen kinerja dan manajemen pelayanan
3. Memastikan kesadaran seluruh karyawan untuk memenuhi kebutuhan dan
harapan sasaran/pasien

21
G. Komunikasi Internal
1. Komunikasi internal antara Pimpinan dengan karyawan merupakan
kegiatan yang sangat penting untuk menunjang mekanisme kerja,
karenanya sistem komunikasi dipastikan diatur dengan baik dan
menekankan hal-hal sbb:
c. Kepala Puskesmas mengupayakan agar komunikasi dengan
bawahannya dipastikan berjalan lancar.
d. Komunikasi diarahkan untuk peningkatan pemahaman bawahan
mengenai sistem manajemen mutu.
e. Komunikasi diarahkan agar karyawan memahami target-target
pekerjaan yang ingin dicapai .
f. Komunikasi diarahkan untuk memastikan persyaratan yang telah
ditetapkan dipenuhi.
g. Komunikasi internal diatur secara sistematis dan terdokumentasi.
h. Komunikasi internal untuk menjelaskan sistem manajemen mutu kepada
karyawan
i. Komunikasi internal membangun kesadaran mutu demi kepuasan
pelanggan
2. Komunikasi internal antara Kepala Puskesmas, Penanggungjawab Mutu,
Penanggungjawab Upaya dan Pelaksana dilakukan melalui :
a. Minilokakarya bulanan yang dilaksanakan setiap bulan dengan
mengikutsertakan seluruh karyawan Puskesmas.
b. Pertemuan tinjauan manajemen (RTM) yang dilaksanakan minimal 6
bulan sekali dan/atau bila diperlukan.
c. Apel pagi yang dipimpin langsung oleh Kepala Puskesmas atau petugas
lain sesuai pendelegasian wewenang pimpinan.
d. Rapat/ koordinasi di setiap unit pelayanan dihadiri oleh seluruh staf di
unit pelayanan tersebut dipimpin oleh penanggungjawab unit.
e. Kepala Puskesmas dapat mengadakan pertemuan khusus apabila
diperlukan dan dapat dilaksanakan sewaktu waktu tanpa terjadwal
f. Komunikasi internal dapat dilakukan dengan cara workshop
(minilokakarya), pertemuan, diskusi, email, sms, memo dan media lain
yang tepat untuk melakukan komunikasi.

22
BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN

A. Umum
Dalam upaya peningkatan mutu perlu dilakukan pembahasan bersama antara
Manajemen dan Pelaksana tentang permasalahan-permasalahan yang terkait
dengan implementasi sistem manajemen mutu, pencapaian sasaran/indikator
mutu dan kinerja serta umpan balik masyarakat/pelanggan tentang mutu/kinerja
Puskesmas.
Pembahasan masalah mutu dan kinerja dapat dilakukan dalam unit kerja, antar
unit kerja untuk masalah-masalah yang bersifat teknis dan operasional yang
dilakukan baik terjadwal (minimal dua kali dalam setahun) maupun insidental
sesuai dengan kebutuhan. Permasalahan mutu, kinerja dan permasalahan yang
terjadi dalam penerapan sistem manajemen mutu secara periodik juga perlu
dibahas bersama yang melibatkan seluruh jajaran yang ada dalam organisasi
Pembahasan tersebut dilakukan dalam pertemuan tinjauan manajemen atau
pertemuan manajemen mutu dan kinerja.
Pertemuan tinjauan manajemen adalah proses evaluasi terhadap kesesuaian
dan efektifitas penerapan sistem manajemen mutu yang dilakukan secara
berkala dan melibatkan berbagai pihak yang terkait dengan operasional kegiatan
organisasi.

B. Masukan Tinjauan Manajemen, meliputi :

23
1. Hasil audit
2. Umpan balik pelanggan
3. Kinerja Proses
4. Pencapaian sasaran-sasaran mutu / indikator-indikator kinerja
5. Status tindakan koreksi dan tindakan pencegahan yang telah/sedang
dilakukan
6. Tindak lanjut terhadap hasil tinjauan manajemen yang lalu/sebelumnya
7. Kebijakan mutu dan kebijakan pelayanan/upaya puskesmas
8. Perubahan terhadap kebijakan mutu (jika ada)
9. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu/sistem
pelayanan/penyelenggaraan upaya puskesmas.

C. Luaran Tinjauan Manajemen


Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah keputusan dan tindakan
yang berhubungan dengan :
1. Peningkatan efektivitas sistem manajemen mutu dan sistem pelayanan.
2. Peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan.
3. Identifikasi perubahan-perubahan yang diperlukan baik pada sistem
manajemen mutu maupun sistem pelayanan.
4. Penyediaan sumber daya yang perlu dilakukan agar sistem manajemen mutu
dan sistem pelayanan efektif.

24
BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA

A. Penyediaan Sumber Daya


Kepala puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya yang dibutuhkan
untuk penyelenggaraan pelayanan di puskesmas. Penyediaan sumber daya
meliputi:
1. Alat kesehatan
a. Analisa kebutuhan dengan membandingkan antara standar alat
kesehatan yang harus dimiliki oleh Puskesmas sesuai peraturan yang
berlaku dengan ketersediaan yang ada di Puskesmas ditambah data riil
tahun sekarang
b. Selisih adalah kekurangan alat kesehatan diusulkan ke Dinas Kesehatan
Kabupaten …….untuk rencana pengadaan, atau pengadaan sendiri oleh
Puskesmas sesuai peraturan yang berlaku.== ditambah data riil tahun
sekarang
c. Alat yang telah dibeli dan diterima oleh Puskesmas dikelola oleh
Bendahara/Pengurus Barang (Buku Inventaris dan Kartu Inventaris
Barang)== ditambah data riil tahun sekarang
d. Alat diserahkan ke petugas/unit yang membutuhkan, disertai pelatihan
cara penggunaan dan pemeliharaan alat (lengkap dengan SPO
pemakaian, SPO Pemeliharaan, jadual pemeliharaan).
2. Obat dan perbekalan kesehatan

25
Perncanaan kebutuhan obat dan perbekalan kesehatan berdasarkan jenis
kegiatan dan besarnya sasaran/target, yang dibutuhkan untuk
penyelanggaraan UKM maupun UKP/Pelayanan Klinis. Besarnya
kebutuhan diusulkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Blora, atau melalui
pembelian sendiri dengan anggaran yang ada di Puskesmas sesuai
peraturan yang berlaku.—data riil tahun skg

B. Manajemen Sumber Daya Manusia


1. Perencanaan
Perencanaan kebutuhan dilakukan dengan melakukan analisis kebutuhan
berdasarkan analisis jabatan dan beban kerja, sehingga muncul pola
ketenagaan yang ada dan kebutuhan tenaga baik secara kuantitatif maupun
kualitatif (jenis pendidikan, dan kompetensi), data riil tahun sekarang.
2. Proses pemenuhan kebutuhan
Proses rekrutmen tidak bisa dilakukan sendiri oleh Puskesmas, sehingga
kebutuhan tenaga tersebut hanya diusulkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten
Blora untuk pemenuhannya, termasuk proses kredensialnya menjadi
kewenangan Dinas Kesehatan Kabupaten Blora. Proses pemenuhan yang
menjadi kewenangan Dinas Kesehatan Kabupaten Blora meliputi rekrutmen,
kredensial dan pelatihan atau peningkatan kompetensi yang seharusnya.
data riil tahun sekarang
3. Pengorganisasian
Pengorganisasian dilakukan dengan menetapkan tugas pokok dan fungsi
masing-masing pegawai dengan SK Kepala Puskesmas baik tugas secara
fungsional maupun tugas secara struktural/pemegang program seperti yang
tertuang dalam struktur organisasi Puskesmas yang telah ditetapkan oleh
Bupati Blora.
4. Pengarahan dan pengendalian petugas dilakukan melalui kegiatan
monitoring dan evaluasi secara berkala terhadap pelaksanaan uraian tugas
masing-masing pegawai dalam kegiatan minilokakarya, dll. Hal ini dilakukan

26
juga dalam rangka meningkatkan koordinasi dan pengintegrasian kegiatan
antar petugas maupun antar unit kerja/pelayanan.

C. Infrastruktur
Manajemen infrastruktur dilakukan dengan penjadwalan kegiatan
pemeliharaan/perawatan berkala oleh tenaga yang kompeten, misal untuk alat
kesehatan maka tanggungjawab petugas dengan pendidikan ATEM, mebeuler
dan alat kantor lainnya oleh teknisi dan gedung perkantoran serta sejenisnya
oleh tenaga kebersihan. Ekternal (kalibrasi) dan internal SK jenis alat yang
akan dikalibrasi disertai jadwal (terlampir)
Jadwal dipasang di setiap ruang dan setiap petugas yang telah melakukan
pemeliharaan wajib mengisi jadwal tersebut sebagai bukti bahwa pemeliharaan
dan pemeriksaan infrastruktur telah dilakukan.

D. Lingkungan Kerja
Upaya memelihara lingkungan kerja tetap aman, hijau dan bersih serta
mengupayakan penghematan dilakukan dengan mengadakan tenaga khusus
kebersihan yang telah diberikan uraian tugas dan jadwal kegiatan yang jelas.
Pemantauan pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan monitoring melalui ceklist
kegiatan yang harus diisi oleh petugas setiap selesai melaksanakan kegiatan.
Monitoring dapat dilakukan langsung oleh penanggungjawab dengan melakukan
pemeriksaan kondisi kebersihan, ketertiban dan keamanan lingkungan
Puskesmas.
Pengendalian lingkungan kerja dimaksudkan untuk mendukung komitmen mutu
dan kepuasan pelanggan dan untuk mencapai kesesuaian terhadap
persyaratan proses pelayanan yang telah ditetapkan.
1. Pada setiap unit kerjanya Kepala Puskesmas mewajibkan semua karyawan
untuk menjalankan program tata graha (5R = Ringkas – Rapih – Resik –
Rawat – Rajin)
2. Setiap Koordinator Unit bertanggungjawab untuk memastikan program 5 R
dipahami dan dijalankan oleh seluruh karyawan
3. Pengendalian lingkungan kerja dimaksudkan agar lingkungan kerja
senantiasa dalam keadaan rapi, bersih, aman dan nyaman.

27
4. Karyawan dan pimpinan berkewajiban mengupayakan dan menjamin agar
lingkungan kerjanya terkendali.
5. Upaya memelihara lingkungan kerja juga dilakukan dengan mengadakan
tenaga khusus kebersihan yang telah diberikan uraian tugas dan jadwal
kegiatan yang jelas.
6. Pemantauan pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan monitoring melalui
ceklist kegiatan yang harus diisi oleh petugas setiap selesai melaksanakan
kegiatan.
7. Monitoring dapat dilakukan langsung oleh penanggung jawab dengan
melakukan pemeriksaan kondisi kebersihan, ketertiban, dan keamanan
lingkungan Puskesmas.
BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)


1. Perencanaan UKM, akses dan pengukuran kinerja
Perencanaan kegiatan UKM :
a. Berdasarkan pencapaian indikator kinerja UKM tahun sebelumnya, umpan
balik masyarakat/sasaran, analisis kebutuhan masyarakat, peluang
pengembangan/inovasi dan kebijakan kabupaten/propinsi.
b. Seluruh data/informasi tersebut dibahas bersama antara Penanggung
Jawab UKM dan pelaksana upaya untuk menyusun usulan kegiatan UKM
c. Usulan kegiatan UKM disusun dalam format RUK UKM yang memuat
5W+1H (what, who, why, when, where, how).
d. Usulan tersebut sebagai bahan pembahasan perencanaan tingkat
Puskesmas oleh Tim PTP.
e. Untuk perencanaan tahun berjalan setelah diketahui persetujuan
anggaran, dilakukan bersama antara PJ UKM dan pelaksana dengan
skala prioritas yang digunakan untuk penentuan/pemilihan kegiatan
f. Kegiatan terpilih disusun dalam bentuk RPK UKM yang disertai POA
bulanan.

Akses UKM :

28
a. Rencana kegiatan yang telah tertuang dalam RPK dan POA
disosialisasikan/komunikasikan ke masyarakat sasaran melalui
pertemuan minilokakarya bulanan/lintas program, minilokakarya lintas
sektor, pertemuan lintas sektor tingkat kecamatan atau melalui media
(brosur/leaflet/papan pengumuman).
b. Penyusunan jadwal pelaksanaan kegiatan UKM disusun bersama antara
pelaksana Puskesmas dengan sasaran
c. Kepastian pelaksanaan kegiatan sesuai jadwal yang ditetapkan dan
menginformasikan bila terjadi perubahan jadwal kegiatan.
d. Informasi umpan balik (mutu/kinerja, kepuasan sasaran) diperoleh melalui
sms, kotak saran, SMD/MMD, survei kepuasan atau wawancara langsung
setelah pelaksanaan kegiatan.

Pengukuran Kinerja UKM :


a. Pengukuran kinerja dilakukan berdasarkan indikator-indikator kinerja yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas untuk masing masing UKM di
Puskesmas, mengacu kepada SPM Kabupaten dan Kebijakan Dinkes
Kabupaten.
b. Penanggungjawab UKM bersama dengan pelaksana menyusun rencana
perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian kinerja.
Perbaikan kinerja UKM dilaksanakan secara berkesinambungan.
c. Pelaksanaan monitoring pencapaian kinerja UKM dilakukan setiap bulan
oleh PJ UKM kepada pelaksana melalui pertemuan yang dilaksanakan
maksimal 1 minggu sebelum pelaksanaan minilokakarya bulanan.

2. Proses yang berhubungan dengan sasaran :


a. Penetapan persyaratan sasaran
Penetapan sasaran kegiatan UKM dilakukan berdasarkan pedoman
program masing-masing UKM dengan mempertimbangkan peta
masalah berbasis wilayah (by name by address).
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
Pelaksana kegiatan melakukan tinjauan persyaratan sasaran kegiatan
sebelum dan setelah kegiatan, untuk mengevaluasi ketepatan sasaran
kegiatan. Apabila dimungkinkan terjadi ketidaktepatan sasaran, maka

29
pelaksana segera melakukan tindakan preventif jika kegiatan belum
dilaksanakan dengan mengubah sasaran. Apabila terjadi ketidaktepatan
sasaran maka pelaksana UKM melakukan tindakan korektif.
c. Komunikasi dengan sasaran
Komunikasi kepastian jadwal pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh
pelaksana UKM terhadap masyarakat/sasaran melalui surat resmi, atau
kunjungan koordinasi. Apabila terjadi perubahan jadwal dikomunikasikan
melalui sms atau telepon.

3. Pembelian
a. Proses Pembelian
1) Puskesmas Todanan bahwa setiap barang yang dibeli sesuai dengan
persyaratan-persyaratan yang ditetapkan
2) Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur pengadaan
barang di Puskesmas
3) Tim pengadaan dan pengelolaan Barang
a) Menerapkan, memelihara dan mengembangkan prosedur
pengadaan barang di semua unit pelayanan.
b) Menentukan pengadaan barang yang sesuai dan memenuhi
kebutuhan yang diperlukan.
4) Koordinator Unit Pelayanan Terkait
Mengidentifikasi kebutuhan barang yang akan dibutuhkan di unit
pelayanan masing-masing
5) Puskesmas Todanan dapat memenuhi kebutuhan barang yang
diperlukan oleh pelanggan dalam proses pelayanan
a) Menerangkan kalimat yang dimaksud dengan barang adalah
(1) Alat Medis
(2) Alat Non Medis
(3) Obat-obatan
(4) Bahan habis Pakai
(5) Alat Tulis Kantor
6) Menetapkan prosedur pengadaan barang untuk menetukan
kebutuhan barang yang diperlukan dalam proses palayanan.

30
7) Kegiatan pengadaan barang dilakukan oleh seksi pengadaan dan
pengelolaan barang.
8) Sebelum pengadaan barang dilaksanakan semua persyaratan produk
harus dibahas secara jelas.
9) Perencanaan pengadaan barang harus terlebih dahulu dibuat
sebelum dilaksanakan.
10) Bila kegiatan pengadaan barang melibatkan unit-unit yang lain, maka
harus dipastikan adanya kejelasan pengaturan mengenai
keterlibatan/wewenang unit-unit terkait.
11) Komunikasi pada semua tahap kegiatan pengadaan barang harus
tercatat.
b. Verifikasi barang yang dibeli
Puskesmas Todanan menetapkan dan melaksanakan aktifitas verifikasi
penerimaan untuk menjamin barang atau material yang dibeli sesuai
dengan persyaratannya.
c. Kontrak dengan Pihak ketiga
kegiatan yang tidak dapat dilaksanakan secara mandiri oleh Puskemas
Todanan maka diperlukan kerjasama dengan pihak ketiga.
Puskesmas Todanan memiliki kewenangan dalam membuat kontrak
mengenai sebagian kegiatan dengan pihak ketiga dalam mengupayakan
ketercapaian target seluruh kegiatan dalam program
Pelaksanaan kontrak oleh pihak ketiga sesuai dengan rencana dalam
dokumen kontrak dan sesuai dengan peraturan perundangan yang
berlaku.
Dalam dokumen kontrak kerja harus memuat:
1) Kegiatan yang harus dilakukan.
2) Peran dan tanggung jawab masing-masing pihak.
3) Personil yang melaksanakan kegiatan.
4) Kualifikasi, indikator dan standar kerja.
5) Masa berlaku kontrak.
6) Monitoring dan evaluasi kinerja.
7) Proses penyelesaian perbedaan pendapat.
8) Proses bila terjadi pemutusan hubungan kerja.

31
Pelaksanaan kontrak sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang telah
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas Todanan.
4. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
Puskesmas Todanan menentukan pengendalian pelayanan klinis dan
proses pelayanan ruang lingkup puskesmas melalui:
1) Menetapkan/ pedoman / panduan / kerangka acuan / prosedur kerja
(SPO) pelayanan klinis yang dibutuhkan.
2) Penggunaan dan pemeliharaan peralatan yang sesuai untuk proses
pelayanan klinis.
3) Penanggungjawab dan pelaksana pelayanan klinis melaksanakan
kegiatan sesuai dengan pedoman/panduan/kerangka acuan/SOP/
rencana kegiatan yang telah disusun.
4) Penanggungjawab pelayanan klinis memastikan ketersediaan
informasi pelayanan berupa jadwal kegiatan dan petugas pelaksana
yang kompeten.
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
1) Pelaksana pelayanan klinis menyusun laporan pelaksanaan kegiatan
maksimal satu minggu setelah kegiatan.
2) Penanggungjawab pelayanan klinis memeriksa laporan apakah
selaras dengan kebijakan, pedoman/panduan, kerangka acuan dan
SOP kegiatan.
3) Secara sampling dan berkala Penanggung jawab melakukan
observasi pelaksanaan kegiatan dengan menggunakan
checklist/daftar tilik.
c. Identifikasi dan mampu telursur
Penanggung jawab dan pelaksana unit pelayanan klinis bertanggung
jawab atas proses perencanaan, pelaksanaan, evaluasi dan tindaklanjut
seluruh kegiatan termasuk pendokumentasian rekaman. Sehingga
penanggungjawab dan pelaksana setiap unit pelayanan klinis mampu
mengidentifikasi (proses identifikasi melalui proses rekam medik, buku
registrasi, laporan kegiatan, laporan program dan sebagainya) dan
mampu telusur atas seluruh kegiatan masing– masing upaya, baik telusur
sistem maupun telusur dokumen.

32
d. Hak dan kewajiban sasaran
Puskesmas dalam menyelenggarakan pelayanan klinis akan menetapkan
hak dan kewajiban sasaran setiap upaya yang diselenggarakan.
Penetapan hak dan kewajiban sasaran disusun bersama dan ditetapkan
dengan SK Kepala Puskesmas.
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam medis, dsb)
1) Puskesmas merawat dan menjaga dari kerusakan dan kehilangan
barang milik pelanggan ( specimen ,rekam medis , foto rontgen, dll )
selama berada di bawah kendali Puskesmas atau digunakan dalam
proses pemberian pelayanan kepada pelanggan yang bersangkutan.
2) Bila barang milik pelanggan digunakan atau digabungkan dalam
pemberian pelayanan (seperti: Data Rekam medik pasien, spesimen
laboratorium, obat yang dibawa sendiri, alat kesehatan milik sendiri),
maka barang tersebut harus diidentifikasi, diverifikasi, dilindungi dan
dijaga.
3) Bila ada barang milik pelanggan yang hilang, rusak atau tidak sesuai
maka hal tersebut harus dilakukan penanganan sesuai prosedur
pengendalian ketidaksesuaian pelayanan.
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
1) Manajemen risiko adalah proses mengidentifikasi, mengevaluasi,
mengendalikan, meminimalkan risiko dalam suatu organisasi secara
menyeluruh. Manejemen risiko dilakukan untuk meminimalisasi
kemungkinan terjadinya risiko yang bisa terjadi dalam setiap kegiatan.
2) Proses manajemen risiko dalam pelayanan klinis meliputi
menetapkan lingkup manajemen dengan kriteria 3H 1P (high risk,
high volume, high cost, potensial problem), kajian risiko/risk
assessment (identifikasi risiko, analisis risiko, evaluasi risiko).
3) Hasil evaluasi risiko untuk menentukan perlu atau tidak tindakan
perbaikan/tindak lanjut. Tindakan perbaikan bisa berupa perbaikan
input, proses atau perbaikan output.
4) Analisis risiko dilakukan terhadap prosedur pelayanan di area
prioritas, dengan menggunakan metode FMEA (Failure Mode and
Effect Analysis) atau Analisis Modus Kegagalan dan Dampaknya
(AMKD).

33
5) Risiko yang telah teridentifikasi kemudian ditetapkan tindakan
preventif atau pencegahan agar kegagalan yang dimungkinkan tidak
terjadi.
5. Pengukuran , Analisis Dan Penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM
a. Umum
Penyelenggaraan UKM dilakukan sesuai dengan perencanaan dan target
pelaksanaan kegiatan. Setiap penyelenggaraan kegiatan dikomunikasikan
secara internal dan eksternal.
Perubahan terkait penyelenggaraan UKM dikoordinasikan dan
dikomunikasikan kepada pihak terkait. Pelaksanaan kegiatan dan
pelaporan mengacu pada Standart Operasional Prosedur yang telah
dibuat.
Dalam rangka monitoring dan evaluasi mutu dan kinerja UKM, maka perlu
ditetapkan sebuah indikator yang bisa diukur dan menggambarkan suatu
kondisi sebenarnya dari hasil proses kegiatan.
b. Pemantauan dan pengukuran
1) Kepuasan pelanggan
a) Persepsi pelanggan dan kepuasan terhadap pelayanan yang
diberikan Puskesmas dipantau secara berkala. Pemantauan
dimaksudkan untuk menilai dan mengukur kinerja system
manajemen mutu serta mengetahui apakah persyaratan
pelanggan telah dipenuhi
b) Kepuasan pelanggan dinilai menggunakan kuesioner terhadap
sasaran setiap UKM secara berkala minimal satu tahun sekali.
Kepuasan pelanggan dilakukan untuk mengetahui mutu layanan
UKM dari aspek kepuasan pelanggan. Kuesioner dibagikan
kepada pelanggan UKM melalui pertemuan atau langsung setelah
kegiatan usai. Data diolah dan dianalisis menjadi informasi tingkat
kepuasan pelanggan UKM. Hasil analisis tersebut diinformasikan
kepada pelanggan UKM melalui desinformasi pada saat
pertemuan/kegiatan UKM atau melalui pemasangan di papan
informasi.
c) Metoda untuk memperoleh informasi dan pemanfaatan informasi
yang diperoleh dipastikan tertuang dalam prosedur.

34
2) Audit internal
a) Audit internal akan dilakukan secara berkala sepanjang tahun
terhadap prosedur, sarana prasarana, SDM dan hasil pada unit-
unit pelayanan yang diprioritaskan dan ditetapkan setiap
tahunnya.
b) Tujuan audit adalah untuk memastikan system manajemen mutu
diimplementasikan secara efektif dan hasilnya sesuai dengan
yang telah direncanakan.
c) Audit internal dilakukan minimal satu bulan setelah implementasi
dari SOP yang ditetapkan dan diulang kembali untuk jangka
waktu minimal 2 tahun.
d) Tahapan pelaksanaan audit internal adalah penjadwalan,
penyusunan instrument, penetapan petugas, sosialisasi jadwal,
pelaksanaan audit, analisis data dan pembahasan penyusunan
tindak lanjut.
e) Hasil/tindak lanjut audit internal menjadi bahan masukan Rapat
Tinjauan Manajemen
3) Pemantauan dan pengukuran proses
a) Pemantauan dan pengukuran proses dilakukan sepanjang
kegiatan/proses untuk mengetahui apakah pelaksanaan kegiatan
sesuai dengan kebijakan, pedoman/panduan, kerangka acuan
dan SOP upaya yang telah ditetapkan termasuk ketaatan
terhadap jadwal.
b) Jika saat monitoring proses diidentifikasi penyimpangan atau
kecenderungan tidak tercapainya tujuan, maka bisa segera
dilakukan perbaikan.
c) Perbaikan yang bisa dilakukan meliputi perbaikan jadwal,
perbaikan metode, sasaran, SOP dll.
d) Perbaikan ditujukan untuk melakukan tindakan korektif sehingga
tujuan atau kinerja yang ditargetkan akan tetap tercapai.
e) Pemantauan dilakukan secara berkala dan terintegrasi lintas
program, melalui pertemuan mini lokakarya internal/bulanan dan
mini lokakarya lintas sektor (3 bulan sekali) dengan menggunakan

35
indikator kinerja proses yang telah ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas pada awal tahun.
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
a) Tujuan pemantauan dan pengukuran hasil pelayanan untuk
memastikan semua persyaratan hasil pelayanan terpenuhi
b) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan dengan
menggunakan indikator kinerja/SPM dilakukan di akhir tahun
untuk mengetahui apakah target tercapai dan membandingkan
kecenderungan dengan pencapaian tahun sebelumnya (menurun,
meningkat, tetap).
c. Pengendalian Jika Ada Hasil Yang Tidak Sesuai
1) Hasil pelayanan yang tidak sesuai adalah proses pelayanan yang
dijalankan tidak sesuai dengan persyaratan
2) Hasil pelayanan yang tidak sesuai dikendalikan, dilakukan tindakan
koreksi serta dicegah agar tidak terjadi lagi
3) Apabila terdapat indikator / hasil UKM yang tidak sesuai, maka perlu
dilakukan penetapan ulang target untuk tahun sebelumnya dengan
memperhatikan rencana lima tahunan.
4) Bilamana pelayanan tidak sesuai dan telah terlanjur diterima oleh
pelanggan, maka Puskesmas harus mengambil langkah-langkah
yang sesuai untuk mananggulangi akibat / potensi akibatnya.
d. Analisis Data
Hasil yang tidak sesuai atau tidak tercapai dilakukan analisis penyebab
masalah, dengan tahapan identifikasi masalah, tetapkan masalah
prioritas, tentukan penyebab masalah, tentukan alternatif pemecahan
masalah, buat keputusan pemecahan masalah yang akan direncanakan
untuk tahun depan, melalui mekanisme penyusunan perencanaan tingkat
puskesmas.
e. Peningkatan berkelanjutan
1) Seluruh karyawan melakukan perbaikan secara terus menerus
terhadap efektifitas sistem manajemen mutu sesuai dengan tugas,
tanggungjawab dan wewenangngnya.

36
2) Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang dalam
kebijakan mutu, sasaran mutu, hasil audit, analisa data, tindakan
koreksi dan prevensi serta tinjauan manajemen.
3) Mekanisme yang harus dilakukan untuk mengendalikan peningkatan
berkelanjutan dengan manajemen mutu dengan tahapan/siklus:
perencanaan, pelaksanaan, analisis dan tindak lanjut untuk semua
penyelenggaraan secara terus menerus.

f. Tindakan korektif
1) Puskemas mengambil tindakan perbaikan untuk mengurangi
penyebab ketidaksesuaian dalam rangka untuk mencegah
ketidaksesuaian terulang lagi.
2) Hasil audit internal, hasil monitoring indikator kinerja dan indikator
mutu dapat dilakukan tindakan korektif untuk perbaikan pelaksanaan
kegiatan selanjutnya.
3) Prosedur perbaikan harus mencakup :
a) Meninjau ketidaksesuaian termasuk pengaduan pelanggan.
b) Menentukan penyebab ketidaksesuaian.
c) Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan untuk memastikan
ketidaksesuaian terulang.
d) Menentukan dan menerapkan tindakan yang dubutuhkan.
e) Merekam hasil tindakan yang diambil
f) Meninjau tindakan perbaikan yang diambil
g. Tindakan preventif
1) Puskesmas menentukan tindakan untuk mengurangi penyebab
potensial ketidaksesuaian untuk mencegah peristiwa tersebut.
Tindakan pencegahan harus sesuai dengan penyebab masalah
potensial.
2) Dari hasil analisis masalah tersebut diidentifikasi penyebab
kegagalan tahun sebelumnya, sehingga saat perencanaan perlu
ditentukan kegiatan antisipatif agar kegagalan tidak terulang kembali.
3) Prosedur pencegahan harus mencakup :

37
a) Menetukan potensi ketidaksesuaian dan penyebabanya
b) Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan untuk mencegah
peristiwa ketidaksesuaian
c) Menentukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan
d) Merekam hasil tindakan yang diambil

38