DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

KUESIONER KESIAPSAIGAAN PANDEMI DI RUMAH SAKIT

IDENTITAS RUMAH SAKIT

1 NAMA RUMAH SAKIT : RSUP H. Adam Malik

2 KELAS : Kelas A
3 STATUS AKREDITASI : JCI
4 ALAMAT : Jl. Bunga lau No. 17

1 Kebijakan dan Manajemen Sumber Daya

YA
Apakah kebijakan dan landasan hukum terkait
kesiapsiagaan pandemi sudah sejalan dengan yang
a) berlaku secara nasional/internasional?
Contoh SK Kepala RS untuk tim kesiapsiagaan pandemi
TIDAK CATATAN/KETERANGAN
Hal ini mencakup: Manajemen Risiko
Kedaruratan; MTA (Material Transfer
Agreement); pencegahan penyakit untuk tenaga
kesehatan; pelaporan efek samping vaksin dan
obat antiviral. Lingkari yang ada.

√
 Jika ya, siapa saja yang diberi?
Apakah ada kebijakan untuk memberikan vaksinasi
b) influenza bagi tenaga kesehatan dan orang berisiko
tinggi, baik vaksinasi rutin maupun saat pandemi?
√

Apakah ada prioritisasi dalam hal alokasi sumber daya

c) manusia dan bahan/perlengkapan selama pandemi?
√
Jika ya, sebutkan.
Apakah ada rencana atau target untuk menilai kemajuan
d)
implementasi?
√
Jika ya, sebutkan.
Apakah sudah ditunjuk petugas yang bertanggung-jawab
e) untuk melakukan supervisi?
√

f) Apakah tersedia perencanaan anggaran atau mekanisme

advokasi untuk mendapatkan dana jika terjadi pandemi?
√
Jika ya, apakah mencakup: rencana pelatihan,
prosedur merekrut sumber daya manusia,
Apakah ada alokasi dana untuk menjaga kemampuan identifikasi institusi yang dapat menyediakan
g) dalam penangggulangan pandemi?
tenaga sukarela. Lingkari yang ada
√
Kalau ada, bagaimana rencana mobilisasi
sumber daya mencakup identifikasi sumber daya
Apakah ada rencana kebutuhan sumber daya manusia tambahan atau rencana shift staffing.
h) dan kompetensinya untuk penangananan penyakit
potensial wabah?
√
Apakah tersedia asuransi untuk sumber daya manusia
i) tersebut?
√
2 Perencanaan dan Koordinasi
YA TIDAK CATATAN/KETERANGAN
 Apakah ada komite pengendalian infeksi dan komite
Avian Influenza yang dapat dimanfaatkan untuk
a) penanggulangan pandemi strain baru? Jika tidak ada,
lanjut ke pertanyaan 2.c.
√
b) Jika ada, apakah komite tersebut aktif?
√
Jika ya, apakah sudah mencakup: sumber dana,
mobilisasi sumber daya dan logistik? Lingkari
yang ada. Apakah rekon ini sudah didukung
dengan Peraturan perundang-undangan di
Apakah ada rencana kontijensi kesiapsiagaan dan respon daerah?
c)
pandemi di RS? Jika tidak ada, lanjut ke pertanyaan 2.e.

√
Jika ya, kapan terakhir di review?
d) Jika ada rencana kontijensi tersebut, apakah pernah di Kapan
review atau di simulasikan? disimulasikan?
√
e) Apakah ada sistem komando di RS ketika ada pandemi?
√
Jika ya, apakah mencakup LP/LS seperti: Dinas
Kesehatan, Puskesmas, RS rujukan,
Laboratorium, Dinas Peternakan, Organisasi
Apakah ada rencana koordinasi dengan semua pemangku Profesi, LSM, Perwakilan Media dll. Lingkari yang
f)
kepentingan jika ada pandemi? ada.

g) Apakah ada prioritas penggunaan vaksin dan obat

antiviral dalam keadaan pandemi?
√

Jika ya, apakah sudah mencakup:

pengorganisasian, koordinasi, review kejadian
h) Apakah punya rencana pemulihan?
yang sudah berlangsung (kasus, manajemen RS
dll). Lingkari yang ada.
√
 Jika ya, unit apa saja?
Apakah telah ditunjuk unit yang bertanggung-jawab
i) dalam fase pemulihan dalam hal dukungan sosial dan
psikologis untuk keluarga korban dan petugas kesehatan?
√
Jika ya, apakah mencakup kebutuhan air, listrik,
obat dll. Lingkari yang ada
Apakah ada rencana untuk pemenuhan kebutuhan
j)
esensial pelayanan RS dalam keadaan pandemi?
√

Sebelum pandemi, apakah ada simulasi kesiapsiagaan

k) dalam menghadapi pandemi? Kalau tidak ada, langsung
ke pertanyaan 3.a.
√
l) Jika ada, apakah simulasi meliputi:

—    Desk-top review √

—    Table-top exercise √
—    Component exercise √
—    Functional exercise
√
—    Full scale simulation in a field setting √

Apakah ada mekanisme koordinasi antara RS dengan

m) Dinkes kab/ prov/ Pusat untuk pelaporan kasus potensi
pandemi . Jelaskan mekanismenya
√
3 Manajemen Informasi dan Komuniksi Risiko
YA TIDAK CATATAN/KETERANGAN
 Apakah ada pengawasan terhadap petugas kesehatan di
a) RS, untuk mengetahui petugas yang tertular? (contoh :
pencatatan suhu tubuh pada petugas)
√

Apakah ada mekanisme surveilans Healthcare associated

infection (nosokomial) yang baik yang dapat
b)
dimanfaatkan pada saat terjadi pandemi untuk
monitoring infeksi/penularan strain pandemi baru di RS?
√

c) Apakah ada perencanaan riset apabila ada pandemi? Jika

tidak ada, lanjut ke pertanyaan 3.e.
√

d) Apakah RS mempunyai kapasitas untuk melakukan riset

(SDM dan dana)? √

Apakah ada KIE kepada pasien, keluarga dan pengunjung,

e) serta masyarakat disekitarnya mengenai dampak yang
mungkin timbul dari tindakan penanganan?
√

Apakah ada pemberian informasi ke petugas kesehatan

f)
mengenai kesiapsiagaan pandemi ?
√
Apakah Saudara mengetahui adanya dokumen
g) (Panduan/SPO/Rencana) komunikasi risiko di tingkat
nasional?
√

Apakah fasilitas kesehatan Saudara memiliki dokumen

h) komunikasi risiko tersebut? Jika tidak ada lanjut ke
pertanyaan 3.e.
√
 Apakah Saudara menggunakan dokumen komunikasi
i) risiko tersebut sebagai panduan untuk kegiatan
komunikasi risiko yang telah Saudara lakukan?
√

Apakah ada tim komunikasi yang melakukan diseminasi

j)
informasi untuk mencegah kepanikan?
√

Apakah Saudara/rekan kerja di rumah sakit pernah

k)
mendapatkan pelatihan komunikasi risiko?
√
Jika ada, siapa yang ditunjuk untuk itu?
Apakah ada juru bicara khusus untuk kedaruratan
l) kesehatan masyarakat?
√
Sebutkan media yang digunakan.
Apakah publik mudah mengakses pesan/informasi melalui
m) berbagai cara (website, call center, papan pengumuman
dll)?
√

Apakah Saudara mempunyai nomor-nomor telepon

n) penting yang perlu dihubungi jika ditemukan penyakit
potensial wabah?
√
4 4 Infrastruktur Kesehatan dan Logistik
YA TIDAK CATATAN/KETERANGAN
Jika ya, apakah meliputi masker, sarung tangan,
a) Apakah RS memiliki cadangan logistik dalam menghadapi oseltamivir dll termasuk Gas, Listrik, Air dll ?
pandemi? Jika tidak, lanjut ke pertanyaan no 4.c. Lingkari yang ada.
√
Jika tidak, sebutkan yang kurang.
b) Jika ya, apakah cadangan logistik tersebut cukup untuk
kondisi sekarang? √
 Jika ya, sebutkan mekanisme tersebut.
Jika terjadi eskalasi kasus, apakah ada mekanisme yang
c)
jelas (SPO) untuk pemenuhan kebutuhannya?
√
Apakah ada sistem monitoring stok logistik Alat Jika ada, cek dokumennya
d)
Perlindungan Diri (APD) dan antivirus? √
Jika tidak, sebutkan mengapa? Jika ya, berapa
Apakah RS memiliki ruang isolasi yang masih siap untuk kapasitas ruang isolasinya?
e) perawatan pasien suspek flu burung ataupun influenza
baru?
√
Jika ya, dimana? Misalnya: di bangsal lainnya, atau
Apakah telah ditentukan fasilitas kesehatan dan alternatif disekitar RS seperti di sekolah, lapangan dll
f) fasilitas umum untuk perawatan dan penempatan
petugas yang aman dalam menghadapi pandemi?
√

Jika ada, apakah mempunyai fasilitas: tempat

Apakah mempunyai SPO untuk pemulasaran jenazah
g) pasien pandemi ? memandikan, kantong jenazah, mobil jenazah.
Lingkari fasilitas yang dimiliki.
√
5 5 Pelayanan Kesehatan
YA TIDAK CATATAN/KETERANGAN

Jika ya, apakah mencakup: definisi kasus,

pemilahan kasus (triase), kriteria kasus yang
a) Apakah ada SPO untuk penanganan kasus pandemi ?
dirawat, tata cara penanganan kasus,
Apakh ada poster SPO ditempelkan di ruang isolasi ? penempatan khusus kasus potensial wabah
(pemilahan kasus berdasarkan tingkat
√ keparahan) dll. Lingkari yang ada. Cek dokumen.

Apakah selama ini pernah merawat kasus suspek flu

b) burung atau MersCoV. Jika tidak ada, langsung ke
pertanyaan 5.e.
√
 Apakah ada kajian ilmiah terhadap kasus? Jika tidak ada,
c)
lanjut ke pertanyaan 5.d.
√

Apakah hasil kajian tersebut disampaikan kepada

d)
pengambil kebijakan?
√

e)
Apakah SPO Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
(PPI) diterapkan di masing-masing unit?
√

f)
Apakah ada kegiatan survailans termasuk evaluasi
kegiatan PPI?
√

g) Apakah ada alur pelaporan ke Dinas Kesehatan?

√
Jika ada, oleh siapa dan kapan terakhir
Apakah pernah ada monitoring/supervisi dari Dinas dilakukan?
Kesehatan atau Pusat terhadap kesiapan RS untuk
h)
menghadapi flu burung atau pandemi influenza atau KLB
Emerging Infectious Disease (EID) lainnya?
√
i) Apakah RS mempunyai fasilitas laboratorium berupa:

* RT-PCR
√
* Transport Media (VTM)
√

* Countainer primer, sekunder dan tersier ?

√
Jika ya, apakah mampu dalam hal mengambil
j) Apakah memiliki SPO keamanan dan keselamatan untuk spesimen, mengepak dan mengirimkan
pengelolaan spesimen ? spesimen (lingkari yang bisa)
√
 Jika ya, apakah mencakup mekanisme
k) Apakah ada petugas yang mampu menangani spesimen? pengiriman ke Litbangkes atau Laboratorium
rujukan lainnya?
√
Cek dokumen.
l) Apakah ada SPO pengiriman spesimen?
√

m) Jika terjadi emergensi, apakah mekanisme pengiriman

spesimen tersebut masih bisa berjalan?
√
Sebutkan kendala apa saja
n)
Jika ya, apakah ada kendala dalam pengiriman
spesimen? √

5 6 Kapasitas Masyarakat

Bila ditemukan kasus berpotensi pandemi, apakah RS

a) merekomendasikan ke Dinas Kesehatan untuk melakukan
KIE terkait kasus?
√
CATATAN RUMAH SAKIT
melakukan monitoring dan evaluasi melalui rapat rutin tim

PPI dan Tim Pinere

Menyusun petugas cadangan (berasal dari unit lain)

BPJS

CATATAN RUMAH SAKIT

Sudah pernah dilaksanakan dengan Dinas Kesehatan dan KKP

tahun 2018

Dinas Kesehatan, Litbangkes, KKP

Jumlah sangat terbatas

Obat yang sangat terbatas (terutama ADS untuk kasus Difteri)

Dokumentasi di KKP
Dokumentasi di KKP
Dokumentasi di KKP

Dokumentasi di KKP
Dokumentasi di KKP

Berkoordinasi dengan Dinas Kesehatan, KKP dan RS sekitar

CATATAN RUMAH SAKIT

CATATAN RUMAH SAKIT

masker, sarung tangan, oseltamivir

penyediaan buffer stock untuk kasus pandemi

kartu stok pada SIRS

11 TT

fasilitas ada

CATATAN RUMAH SAKIT

Semua mencakup
Oleh Dinas kesehatan dan Kemenkes, Januari 2020
Inventarisasi Sumber Daya di RS untuk Kesiapsiagaan Pandemi

No Sumber Daya Jumlah Berfungsi/ Terlatih Pandemi

1 Jumlah kapasitas tempat tidur RS 798

2 Bed Occupancy Rate (BOR) 79.72
3 Jumlah ruang isolasi (Berapa Bed) 11
Kapasitas tempat tidur ICU 8
Kapasitas ICU untuk perawatan pasien
pandemi 0

Jumlah ruangan yang dapat dialihfungsikan

menjadi ruang perawatan pasien pandemi
4 (Berapa bed) 0
5 Jumlah ventilator di RS 74 44

6 Jumlah stock Alat Pelindung Diri 45 45

Jumlah stock oseltamivir, dan expired tahun
7 berapa 100,000
8 Jumlah tenaga kesehatan di RS
Jumlah Dokter 354
Jumlah perawat 928
Jumlah tenaga analis laboratorium 67
Jumlah spesialis Paru 15
Jumlah tenga kesehatan perawat
pengendalian infeksi (IPC Nurse) 7
9 Jumlah tenaga kesehatan yang sudah dilatih kesiapsiagaan pandemi
Jumlah Dokter 6
Jumlah perawat 5

Jumlah tenaga analis laboratorium yang dapat

melakukan pengeambilan swab nasofaringeal 10 10
Jumlah spesialis Paru 1
Jumlah tenaga kesehatan perawat
pengendalian infeksi (IPC Nurse) 0
10 Jumlah PCR 3
Jumlah Cool box untuk pengiriman sample
11 penyakit infeksi 2
Jumlah triple packaging untuk pengiriman
12 sample penyakit infeksi 0

Jumlah KIE untuk pengendalian infeksi (contoh

13 etika batuk, cuci tangan pakai sabun) 180
14 Ambulans khusus penyakit infeksi 0
Tidak Berfungsi/
Keterangan
Terlatih Pandemi

30
Masker N95: 5300 pcs
45 Baju flu burung: 45 pcs

ED: Agustus 2020

10 orang tenaga analis

yang terlatih

poster : 100
banner: 80
Check List Copy Dokumen yang harus dikumpulkan tim assesor

No Dokumen Tersedia Tidak Tersedia

1 Lay out RS √
2 Lay out ruang isolasi √
3 List Inventory Ruang isolasi √
4 List Inventory APD (Alat Pelindung Diri) √

Dokumen rencana kontijensi kesiapsiagaan

pandemi (Lengkap) dan dokumentasi
5 evaluasi TTX/ Simulasi √
6 SK Kesiapsiagaan pandemi √
List petugas kesehatan yang sudah terlatih
7 untuk kesiapsiagaan pandemi √

8 Contoh media KIE kesiapsigaan pandemi √

Dokumen peta perluasan area / wilayah RS

yang dapat dialihfungsikan untuk perawatan
9 pasien pandemi √
10 Profil RS √

Sertifikat Akreditasi RS, termasuk bagain

dokumen akreditasi mengenai kesiapsiagaan
11 pandemi dan pengendalian infeksi √
12 SPO yang ada √
 Keterangan

Banner, poster (Etika batuk, hand hygiene, dll)

Daftar peralatan
ADA
No. NAMA ALAT
TIDAK
BERFUNGSI
BERFUNGSI

I Alat Kedokteran/Keperawatan/Kesehatan
1 Bronchoscopy
2 TT 3 Posisi + matras
3 Ventilator
4 Bed Side Monitor √
5 Blood Gas Analyse
6 Mobile X Ray
7 UV light
8 APD (Alat Perlindungan Diri) √
9 Nebulizer √
10 Intubasi set
11 Oxgen Concentrator Complete with Accessories
12 Infusion Pump √
13 Syringe pump √
14 EKG 12 Channel √ (rusak)
15 Defribilator √
16 Automatic Film Processor
17 Vena Sectie
18 Sterilasator Kering
19 Suction Pump √
20 Central Monitor
21 Stretcher
22 Manometer O2 central
23 Tensimeter √
24 Stethoscope √
25 Termometer √
26 Standar Infus √
II APD
1 Baju Operasi √
2 Gown/Jas Operasi √
3 Sepatu Boot √
4 Sarung Kaki √
No. Nama Alat
5 Topi Bedah/Tutup Kepala √
6 Masker Bedah √
7 Masker N95 √
8 Sarung Tangan Panjang √
9 Sarung Tangan Biasa/Bedah √
10 Goggles/Kaca Mata Pelindung √
11 Apron Plastik √
III Alat Rumah Tangga
1 Lemari Alat Tenun √
2 Lemari Pakaian √
3 Ember Besar √
4 Tempat Sampah Medis √
5 AC / Kipas Angin √ (rusak)
6 Sikat Cuci Tangan √
IV Alat Habis Pakai
1 Desinfektan √
2 Sabun √
3 Tissue √
4 Plastik Sampah √
TIDAK ADA KETERANGAN

√
√
√
1 unit di Flu burung (asesoris rusak)
√
√
√

3 unit di Flu burung

√
√
1 unit di Flu burung
4 unit di Flu burung
1 unit di Flu burung
1 unit di Flu burung
√
√
√
2 unit di Flu burung
√
√
√
2 unit di Flu burung

AC tidak ada, kipas angin ada

Data Responders

Responder

No Nama Jabatan
1 Dr. Zainal Safri, SpPD-KKV,SpJP(K) Direktur Medik dan Keperawatan
2 dr. Nurna Fauziah, M.Kes Kabid Pelayanan Medik
3 dr. Merlin Sikumbang, M.Kes Kabid Pelayanan Penunjang
4 Resmi Masdelina Siregar, S.Kep, Ners, M.Kep Kabid Keperawatan
5 Sri Ridhayanti, SKM, M.Kes Kabag DAI
6 dr. Anita Rosari D, SpPD Kasie Rawat Khusus
7 dr. Frida W. Tako Kasie Rawat Jalan
8 Rina A. Dalimunthe, M.Si, Apt Kasie Pelayanan Penunjang Medik
9 Izharul Helmi Dalimunthe, ST Ka. Instalasi IPS Medis
10 dr. Rina Yunita, SpMK Ka. Unit Mikrobiologi
11 dr. Ricke L, SpPK Ka. Komite PPI
12 Idawati, S.Kep, Ners Komite PPI
13 Dina Panjaitan, S.Kep, Ners Karu. Ruangan Infeksi
 Email No Telp Ttd
adminrsham@gmail.com (061)8360361; 8360405