Nama Ibu : Ny Rahimah Nama Ayah : Tn.

Darmawan
Umur Ibu : 24 tahun Umur Ayah : 27 tahun
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Golongan Darah :B Golongan darah : tidak pernah periksa
Alamat : Jl taman sari bunga, desa pinggiran baru, kabupaten barito kuala

Yang mengirim : Sp.OG

Subjective :

 Keluhan Utama: bayi dengan risiko infeksi

 Riwayat Penyakit Sekarang :

Bayi Ny Rahimah lahir di RSUD Ulin Banjarmasin secara Sectio cesaria atas indikasi
bayi letak sungsang dan air ketuban yang sedikit. Bayi berjenis kelamin perempuan
lahir tanggal 13 Desember 2020 pukul 16.50 WITA. Bayi segera menangis, gerakan
aktif, kulit berwarna kemerahan.

 Riwayat kehamilan sekarang

Bayi Ny Rahimah merupakan anak pertama. Hari pertama haid terakhir ibu adalah 20
Maret 2020. Taksiran kelahiran ialah 27 Desember 2020. Selama hamil ibu rajin
memeriksakan kehamilannya. Pada trimester I, ibu melakukan ANC sebanyak 2 kali.
Pada trimester kedua, sebanyak 3 kali. Dan trimester ketiga sebanyak 3 kali. Selama
hamil ibu menyangkal mengalami sakit, kecuali mual hingga bulan ke 4 kehamilan.
Berat badan ibu saat awal kehamilan ialah 53 kg, trimester II 56 kg, dan trimester III
61 kg. Lingkar lengan atas hanya diukur saat trimester I, yaitu 26,5 cm. Tekanan
darah selama hamil relative normal berkisar antara 90 – 130 mmHg untuk tekanan
sistolik dan 60-80 mmHg untuk tekanan diastolik. Nilai Hb ibu pada trimester I dan III
ialah 8,7 dan 8,3. Selama hamil ibu rutin konsumsi zat besi, multivitamin, vitamin C,
dan asam folat. Ibu makan tiga kali sehari dengan nasi, sayur, buah dan lauk pauk
(ayam, telur, ikan). Konsumsi obat, jamu dan kebiasaan merokok disangkal.

Kesimpulan : Ibu rutin ANC, konsumsi makanan dan vitamin rutin, namun ibu
anemia.
  Faktor risiko (infeksi dan non infeksi)
Ibu merasa ada rembesan air beberapa hari sebelum kelahiran, namun ibu tidak bisa
mengingat waktu pastinya. Ibu juga mengeluhkan keputihan saat hamil, namun tidak
gatal dan berbau. Ibu menyangkal mengalami demam saat persalinan, air ketuban
berbau, hamil kembar, dan infeksi saluran kemih. Denyut jantung janin sekitar 130-
147x/menit. Saat lahir, bayi langsung menangis, gerak aktif, kulit kemerahan. Bayi
lahir dengan berat 2.830 gram, dengan usia kehamilan 38 minggu.

Kesimpulan : ibu memiliki 1 faktor risiko mayor (KPD ≥24 jam), dan 1 risiko minor
(keputihan)

 Riwayat persalinan
Diagnosis ibu ialah G1P1A0. Persalinan dilakukan secara section cesaria dipimpin
oleh dokter spesialis kandungan atas indikasi letak sungsang (presentasi bokong) dan
air ketuban yang sedikit. Air ketuban jernih dan sedikit. Waktu persalinan tanggal 13
desember 2020 pada pukul 16.50 WITA. Kondisi lahir bayi hidup.

 Riwayat pengobatan
Segera setelah lahir dilakukan resusitasi pada bayi, bayi dihangatkan, injeksi vitamin
K, dan diberikan salep mata.

 Antropometri :
o Berat badan lahir : 2.830 gram
o Panjang badan lahir : 46 cm
o Lingkar kepala lahir : 33 cm
o Lingkar dada lahir : 30 cm

O :
Tanggal : 16 desember 2020

 Antropometri :
o Berat badan : 2.715 gram
o Panjang badan : 46 cm
o Lingkar kepala : 33 cm
o Lingkar dada : 30 cm

 Tanda vital :
o Kesadaran : kompos mentis
o Denyut jantung : 146x/menit
o Frekuensi nafas : 46x/menit
o Suhu tubuh : 36,8oC
o Capillary refill time : <3 detik
o Saturasi oksigen : 98% room air
o Skor Down :0
 Kulit : kemerahan, tidak ada petekie, tidak ada sianosis, tidak ada ikterik, tidak ada
ulkus, tidak terlihat vena.
 Kepala : normosefali, ubun ubun besar tidak cekung maupun cembung, tidak ada
kaput suksedaneum, tidak ada sefahematoma, tidak ada perdarahan subgaleal,
 Wajah : tidak ada edema, tidak tampak kelainan kongenital
 Rambut : hitam, tidak ada alopesia.
 Mata : konjungtiva tidak anemis, kornea jernih, sklera tidak ikterik, iris hitam, tidak
ada secret dan tanda infeksi.
 Telinga: normotia, tidak ada secret, tidak ada tanda infeksi, tidak ada benjolan, pinna
keras, rekoil cepat.
 Hidung:tidak ada deviasi septum nasal, tidak ada secret
 Mulut : bibir tidak pucat, tidak ada tongue tie, tidak ada labiognatopalatoskisis,
tidak ada makroglosia.
 Tenggorokan : tidak dapat dievaluasi
 Leher : tidak pendek, tidak ada tortikolis, tidak ada pembesaran KGB servikal,
retroaurikular, preauricular.
 Toraks : simetris, tidak ada pectus ekskavatum, pectus karinatum, tidak ada retraksi
subcostal, intercostal, supraklavikula, epigastrium
 Jantung : S1 S2 normal, tidak ada murmur
 Paru : suara nafas vesicular, tidak ada ronki dan wheezing.
 Payudara : areola memiliki benjolan 3-4 mm.
 Abdomen : supel, tidak distensi, tidak ada venektasi, tidak ada hernia umbilikalis,
umbilicus tidak ada tanda infeksi, tidak ada benjolan atau masa.
 Genitalia : perempuan, labia major menutupi labia minor, tidak ada perdarahan,
secret, tanda inflamasi, tidak ada ambiguous genital, tidak ada tanda seks sekunder.
 Anus : paten, tidak ada hemoroid, terdapat meconium.
 Ekstremitas : akral hangat, Gerakan aktif, polidaktili (-).
Edema tonus otot kuat
-I- +I+
-I- +I+
o Neurologis : refleks moro (+), refleks rooting (+), refleks sucking (+), refleks grasping
(+)
o Vertebra : skoliosi (-), lordosis (-), kifosis (-)
o Tulang : tidak ada fraktur

Kesimpulan : seluruh pemeriksaan fisik dalam batas normal

(LIHAT HASIL LAB NYA DI ALBUM YA TGL 14 DES 2020 😊 )
kesan : neutrofilia dan limfositosis
A :
I. Bayi Cukup Bulan
II. Sesuai Masa Kehamilan
III. Bayi Berat Lahir Cukup
IV. Infeksi neonatus

P :
o Termoregulasi
o Diet on demand
o Injeksi ampisilin 2 x 140 mg
o Injeksi gentamisin 14 mg/36 jam