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TAMIZAJE EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

Dr. Jaime Alberto Bueso Lara(*)

INTRODUCCIÓN

Tamizar o cribar significa “colar”, en medicina podría definirse como “procedimiento mediante el
cual de una población aparentemente sana, se extraen aquellos individuos que requieren una
evaluación adicional”, al efectuar ese procedimiento debe definirse qué, cómo, cuándo y a quien
tamizar. Rápidamente contestaremos la dos últimas, ¿a quién se debe tamizar? A poblaciones
aparentemente sanas, es decir que en pediatría es un procedimiento que regularmente debe aplicarse
en el control del crecimiento y desarrollo, no es un examen físico, por otro lado la pregunta ¿cuándo
tamizar? El tiempo óptimo para hacerlo es cuando las entidades o condiciones a tamizar no son
clínicamente evidentes, esto garantiza un mejor pronóstico.
Tanto las condiciones o entidades a tamizar (¿el qué), como los procedimientos (¿el cómo?), deben
cumplir ciertos criterios, éstos son

Criterios que deben cumplir las condiciones a tamizar:


1. El diagnóstico temprano mejora el resultado.
2. El tiempo de tamizaje debe ser el óptimo.
3. Ser relativamente prevalentes
4. Debe ser tratable o controlable
5. El diagnóstico definitivo debe ser posible.
6. Ser graves o potencialmente graves.

Criterios que deben cumplir los procedimientos tamizadores:


1. Deben ser válidos (procedimientos “probados”)
2. Ser de fácil aplicación.
3. Ser aceptado por las partes.
4. Carecer de daño o efectos colaterales.
5. Deben existir posibilidades de seguimiento.
6. Tener un costo razonable.

A continuación una serie de condiciones y sus respectivos procedimiento que llenan esos criterios
para la población guatemalteca.

1. ANEMIA
En nuestro ámbito la anemia sigue siendo un problema en la infancia, principalmente en niños y
adolescentes mujeres. Los siguientes son factores de riesgo para padecer anemia:

(*)
Docente del Programa de Atención Materno Infantil, USAC
• 00000000Condiciones socioeconómicas bajas.
• 00000000Consumo de leche de vaca antes de los 6 meses.
• 00000000Consumo de fórmulas no enriquecidas con hierro.
• 00000000Bajo peso al nacer (Deben suplementarse con hierro a partir de los 2 meses de
vida).

Una anemia no tratada provocará cambios no hematológicos como fatiga, apatía, falla en el
crecimiento y desarrollo y disminución a la resistencia a infecciones.

RECOMENDACIONES: (Academia Norteamericana de Pediatría -AAP-)

La hemoglobina o hematocrito debe medirse una vez durante los siguientes periodos de la vida:
Entre los 6-9 meses; 1-5 años; entre los 5-12 años y entre los 14 y 20 años.

FUNDAMENTOS DEL TAMIZAJE DE ANEMIA:

• 00000000La Hb o Ht puede realizarse por dos métodos: La venopuntura o el


microhematocrito; este último es más fácil pero es menos sensible que el primero.

• 00000000No debe realizarse si el niño ha experimentado fiebre o infección en las 2-3


semanas precedentes.

2. PRESION ARTERIAL:
Se define como hipertensión arterial a la elevación persistente de la presión arriba del 95º percentil
para sexo y edad. Este es un proceso identificable, la detección temprana de niños con hipertensión
arterial hace posible detener el proceso que provoca la hipertensión y el desarrollo de
complicaciones.

RECOMENDACIONES: (Academia Norteamericana de Pediatría -AAP-)

La presión arterial debe medirse anualmente a partir de los 3 años; hacerlo anualmente entre los 3-6
años y cada 2 años por arriba de estas edades.

FUNDAMENTOS DEL TAMIZAJE DE PRESION ARTERIAL:

• 00000000El paciente no debe haber fumado o ingerido cafeína (incluyendo refrescos de


cola) 30 minutos antes de la medición. Esto es importante principalmente en
adolescentes.
• 00000000Debe realizarse la medición en un lugar tranquilo, con el niño sentado
cómodamente, el brazo derecho debe estar completamente descubierto y a la altura del
corazón.
• 00000000El “manguito” del esfigmomanómetro debe cubrir el 80-100% del brazo. Uno
muy pequeño puede dar lecturas falsas elevadas y lo contrario sucede si se hace con un
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muy grande.
• 00000000La campana del estetoscopio debe colocarse suavemente sobre la arteria
braquial, NUNCA por debajo dea l “manguito”; presiones sobre la campana alteran la
lectura. Al inflar el “manguito” debe hacerlo 20 mmHg por arriba del punto donde el
pulso ya no es perceptible.
• 00000000Para futuras mediciones es conveniente documentar la posición, el manguito
utilizado así como su tamaño.
• 00000000Presiones entre el 90-94 percentil deben considerarse como normal alta y
elevadas por arriba del 95º percentil. RANGOS: (Niños) >95º pero por abajo de 90
mmHg: Leve. 91-100 mmHg Moderada y >100 mmHg Severa.
• 00000000Las lecturas elevadas deben hacerse por lo menos en dos ocasiones diferentes.

3. CONTROL DE CRECIMIENTO FISICO:


El control del crecimiento físico en infantes y niños es de utilidad para identificar condiciones como
retardo en el crecimiento, desnutrición y obesidad. La medición de la circunferencia craneana puede
identificar desarrollo anormal del cerebro (microcefalia e hidrocefalia).

RECOMENDACIONES: (Academia Norteamericana de Pediatría -AAP-)

Peso, talla y circunferencia craneana debe ser medida (como mínimo) al nacimiento, a las 2-4
semanas y 1, 2, 4, 6, 9, 12, 15,18 y 24 meses de edad. Peso y Talla deben medirse a los 3,4 y 5 años
de edad; luego de esto hacerlo cada 2 años entre los 6-20 años de edad.

FUNDAMENTOS DEL TAMIZAJE DEL CRECIMIENTO FISICO:

• Para que la medición sea exacta en niños pequeños es útil contar con asistencia, por otro
lado en niños muy pequeños o poco colaboradores debe hacerse más de una medición
para estar seguro de la misma.
• 00000000Preferentemente la medición de la talla debe hacerse sobre una superficie
firme o con un infantómetro, en menores de 2 años se medirá la longitud con el niño
acostado y sin zapatos. Igualmente a partir de los 2-3 años debe medirse con el niño de
pie y descalzo o con calcetines, si no se cuenta con cartabón, mediciones exactas pueden
obtenerse con un “metro” pegado a la pared.
• Debe asegurarse que la balanza esté calibrada antes de efectuar la medición de peso.
Debe medirse únicamente con un pañal seco o preferentemente sin él. Las mismas
condiciones de medición deben prevalecer en la siguiente visita.
• Los resultados obtenidos deben cotejarse con estándares, en Guatemala el más conocido
son las tablas del CDC 2000 (NCHS -siglas en inglés del National Center of Health Sta-
tistics-. Existen muchas tablas para este propósito.
• 00000000Durante el primer año de vida se puede calcular el 5º y 95º percentil de la
circunferencia craneana por una fórmula desarrollada por Dine et al en 1981: 0.5 x
talla+9.5 cm ±2.5 cm.

4. AUDICION:
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Los impedimentos auditivos ocurren en aproximadamente 1-2% de infantes y niños; casi la mitad de
ellos son congénitos o adquiridos durante la infancia. Las perdidas severas de la audición se
observan en 1 por cada 750 nacidos vivos. Hasta 5% de los niños en los servicios de intensivo
neonatal tienen evidencia de pérdida de la audición. La pérdida temporal de la audición es común en
niños de edad escolar, principalmente causada por otitis media con efusión.

RECOMENDACIONES: (Academia Norteamericana de Pediatría -AAP-)

La audiometría de tono puro debe realizarse a los 4, 5, 12 y 18 años de edad. Evaluaciones fuera de
estas edades pueden realizarse si son necesarias.

NIÑOS DE ALTO RIESGO:

1. 00000000Neonatos (0-28 días) con uno o más criterios de riesgo deben tener un tamizaje
audiológico, preferentemente antes de egresar, pero en todo caso no más tarde de los 3 meses
de edad. En este caso deben realizarse potenciales evocados.

2. Historia familiar de perdida de audición, bajo peso al nacer (<1,500 g), presencia de síndro-
mes conocidos que presentan sordera sensoroneural, síndromes craneofaciales, toxoplasmo-
sis, sífilis, rubéola, citomegalovirus o herpes. Meningitis bacteriana, hiperbilirribinemia que
requiera exanguinotransfusión, Criterios de riesgo neonatal: utilización de medicamentos
ototóxicos por más de 5 días. utilización de diuréticos de asa conjuntamente con
aminoglucósidos, asfixia perinatal, hipotonía de más de 2 horas, ventilación mecánica o
hemorragia intracraneana.

3. Niños menores de 2 años que presenten uno o más de los siguientes factores de riesgo debe
tamizárseles la audición inmediatamente como sea posible, pero en ningún caso más de 3
meses después que se le haya identificado como de riesgo.

4. Hermano de niño con trastornos del lenguaje, retardo en el desarrollo o pérdida de la audi-
ción, utilización de medicamentos ototóxicos por más de 5 días. utilización de diuréticos de
asa conjuntamente con aminoglucósidos, medicamentos ototóxico por más de 5 días,
presencia de factores de riesgo neonatales.

5. Además en niños con otitis media a repetición con efusión. La audiometría de tono puro
debe realizarse anualmente en los niños en seguimiento por alteraciones de la audición.

FUNDAMENTOS:

• 00000000La historia familiar y clínica debe registrar en todo niño factores de riesgo.
• 00000000Los padres deben instruirse sobre el desarrollo de la audición y lenguaje; cual-
quier reporte de los padres en relación a esto debe considerarse seriamente.
• 00000000En niños pequeños las mediciones de la audición por técnicas observacionales
son imprecisas y el clínico debe referirlo para una evaluación audiométrica.
• 00000000Se debe estar alerta ante anormalidades estructurales.

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5. INTOXICACION POR PLOMO
En nuestro medio no existen estudios al respecto, sin embargo si se toma en cuenta que la
contaminación ambiental se debe principalmente a hidrocarburos, excepto Guatemala, el resto de
países centroamericanos todavía permiten el uso de gasolina con plomo. Los niños de familias de
bajos ingresos y que residen en el centro de las ciudades, son los de mayor riesgo de padecer
intoxicaciones. Estudios han demostrado disminución de la inteligencia, trastornos de conducta,
disminución de la agudeza auditiva y falla en el crecimiento con niveles tan bajos como de 10-15
ug/dl. Ruff el al en 1993 realizó en una cohorte de niños con intoxicación moderada (25-55ug/dl),
quienes luego de recibir tratamiento las funciones cognoscitivas mejoraron al disminuir lo valores
sanguíneos de plomo. Niveles altos provocan daño importante al sistema nervioso central, renal y
hematopoyético; incluso puede ser fatal.

RECOMENDACIONES:

Aún en los EUA no existe una guía para el tamizaje, por el momento se sugiere la detección de
factores de riesgo. El tamizaje se puede realizar por medio de la determinación de los niveles de
plomo en sangre o indirectamente por la determinación de protoporfirina eritrocítica, la primera es
más sensible y específica que la segunda.

PREGUNTAS RECOMENDADAS PARA LA MEDICION DE EXPOSICION A RIESGO

• 000000000¿Su niño vive o visita regularmente edificios que fueran pintados antes de
1960?
• ¿Su niño vive o visita regularmente edificios construidos antes de 1960 y que estén en
proceso de remodelación o renovación?
• ¿El niño tiene hermanos, convivientes o amigos de juego que haya sido tratado por
intoxicación por plomo (>15 ug/dl)?
• ¿Vive el niño con alguien que por trabajo o hobby involucre exposición al plomo como
la cerámica, barnizadores o quienes trabajan con vidrios de colores?
• ¿El niño vive cerca de una planta fundidora de metales o recicladora de baterías u otras
industrias que liberen plomo?
(Preguntas 1 y 2 posiblemente no aplicables a nuestro medio)

6. TUBERCULOSIS (Incluyendo vacunación con BCG)


Según los parámetros de OPS, Guatemala es un país en situación moderada para tuberculosis (4); de
acuerdo a estos parámetros, la magnitud se mide de acuerdo a las siguientes tasas:

Tasa X 100,000 habitantes Magnitud del Problema


<5 Leve
< 30 Moderado
< 50 Grave
> 50 Severo

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RECOMENDACIONES:

Todo niño debe ser tamizado con una prueba de dermorreacción a la tuberculina al año de edad, 4 y
14 años; si se considera como caso de alto riesgo debe hacerse anualmente (o vacunarse).

FUNDAMENTOS:

1. La administración de PPD debe ser por la técnica de Mantoux; la técnica de púas no es


recomendable para niños de alto riesgo; todo PPD positivo por ésta debe corroborarse por la
técnica de Mantoux, excepto aquellos casos en que se produzca vesiculación, que se considera
positiva.

2. El producto recomendable es PPD de 5 UI de tuberculina, debe administrarse intra-


dermicamente en el dorso del antebrazo, el bisel de la aguja debe estar hacia arriba y el líquido
producir una elevación de la piel de 6-10 mm de diámetro.

3. Leer luego de 48-72 horas midiendo la induración (no el eritema), del diámetro transversal al
largo del eje del antebrazo. Marcar los bordes de la induración con lapicero puede ser de
ayuda.

4. Interpretación: Varía de región y de acuerdo a la institución; se acepta que la administración


de BCG causa falsos positivos, sin embargo no produce induraciones mayores de 15 mm. Si
se reside en áreas endémicas el riesgo de padecer tuberculosis es del 50% con induraciones de
5-9 mm; contrario sucede si vive en áreas no endémicas, en la cual la probabilidad es sólo de
5%. Se considera como reacción positiva en cualquiera de las siguientes situaciones:

• >5 mm o más en niños con contacto estrecho de un caso conocido de tuberculosis


bacilifero (+); que residan en áreas no endémicas de infecciones por M. no tuberculosas;
sean HIV (+) o tengan inmunocompromiso.

• >10 mm en cualquier niño o adolescente.

5. Se observa falsos positivos (Dermorreacción a la tuberculina positiva y no infección o


enfermedad por M. tuberculosos variedad hominis), en las siguientes situaciones: Infecciones
por micobacterias no tuberculosas, vacunación con BCG y sensibilidad al PPD por usos
repetidos.

6. Reacciones adversas a la administración de PPD son raras, se incluye fiebre, dolor,


vesiculaciones y adenopatía regional.

7. Pacientes con historia fidedigna de PPD positivo, no deben efectuárseles nuevos controles por
el riesgo de efectos adversos.

8. Las vacunas de virus vivos como polio, MMR (Sarampión, rubéola y paperas), interfieren con
la respuesta a la tuberculina, a menos que se realice el mismo día o bien diferirlo por 4-6
semanas.

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PROFILAXIA CON I.N.H.

Debe utilizarse en todo niño con viraje tuberculino y no evidencia de enfermedad. El uso de I.N.H.
por 12 meses ha sido efectivo en prevenir el inicio de enfermedad. Su eficacia se relaciona con el
tiempo de uso y el cumplimiento del régimen. La dosis recomendada es 10/mg/kg día (máximo 300
mg/día) por 9-12 meses. Debe monitorizarse la función hepática.

VACUNACION CON B.C.G.

Se justifica la vacunación en (1) niños PPD negativo y contacto estrecho con casos conocidos
bacilíferos positivos, no tratados o con regímenes inadecuados, (2) si vive en grupos poblacionales
con alta prevalencia de casos nuevos y en los cuales los métodos de vigilancia y tratamiento han
fallado, (3) Cuando regímenes con I.N.H. no son factibles y (4) Contactos de pacientes con
tuberculosis y se ha demostrado resistencia a I.N.H. y rifampicina.
No utilizar la vacuna en pacientes inmunocomprometidos, con infección por HIV. Los efectos
adversos se observan en 1-10% de los pacientes, presentándose ulceración prolongada, linfadenitis y
lupus vulgaris.

7. TAMIZAJE DEL RECIEN NACIDO:


Existe una larga lista de entidades a tamizar; hipotiroidismo, fenilcetonuria, galactosemia, he-
moglobinopatías, homocistinuria, deficiencia de biotinidasa, tirosinemia, hiperplasia adrenal
congénita, fibrosis quística y toxoplasmosis. Dependerá del conocimiento del entorno que se
recomendará o no estos tamizajes. En nuestro medio actualmente se justifica tamizar para hipo-
tiroidismo, fenilcetonuria. El tamizaje para infecciones intrauterinas crónicas debe realizarse en la
madre (SToRCH, HIV, Hepatitis B).

8. VISION
Los problemás de refracción son los más comunes, ocurren en 20% antes de los 16 años de edad. La
ambliopía se desarrolla en 2-4% de los niños. El riesgo de desarrollarla es mayor entre los 2 a 3 años
de edad, pero la potencialidad de desarrollarla termina hasta los 9 años. La ambliopía no tratada
puede terminar en un déficit visual irreversible. El estrabismo ocurre en 2% de los niños y es una de
las causas primarias de ambliopía. Enfermedades oculares menos comunes son las cataratas (1 por
1,000 nacidos vivos; glaucoma congénitos (1:10,000), retinoblastoma (1:20,000) y retinopatía del
prematuro. El 90% de los traumas oculares son prevenibles.

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RECOMENDACIONES:

1. Niños de riesgo normal:

Tamizaje del ojo y la visión se recomienda que se realicen al nacimiento, al rededor de los 6 meses,
3 y 5 años de edad. La AAP recomienda que la agudeza visual debe evaluarse a los 3,4,5,6,8,12 y 18
años de edad. Se recomienda que antes de entrar a la escuela primaria debe evaluarse la visión para
el color en varones.

2. Niños de alto riesgo:

Todos niño sintomático que tenga factores de riesgo establecido y el tamizaje realizado inicialmente
fue inadecuado o inexacto deben tener una evaluación detallada por el oftalmólogo; igualmente si
tiene una enfermedad sistémica con manifestaciones oculares o presenta historia familiar de
condiciones que sean causa o se asocien a problemas del ojo o la visión, problemas múltiples de
salud, enfermedades sistémicas o utilización de medicamentos que se sepan produzcan trastornos de
la visión ( ej. ARJ, uso prolongado de esteroides sistémicos, enfermedades neurodegenerativas).

EXAMEN DEL OJO Y LA VISION RECOMENDADAS PARA ATENCION PRIMARIA


(American Academy of Ophthalmology)

EDAD METODO DE TAMIZAJE REQUIERE EVALUACION ADICIONAL


Recién nacido a los Reflejo rojo Anormal o asimétrico
3 meses de edad Reflejo corneal Asimétrico
Inspección Anormalidades estructurales
6 meses a 1 año Reflejo rojo Anormal o asimétrico
Reflejo corneal Asimétrico
Oclusión diferencial Falla del objetivo al cubrir cada ojo
Fijación y seguimiento con Falla en la fijación y seguimiento
cada ojo
Inspección Anormalidades estructurales
3 años de edad Agudeza visual(*) 20/50 ó menos o diferencia de 2 líneas entre ojos
(aproximada- mente)
Reflejo rojo Anormal o simétrico
Reflejo corneal/ Anormal / movimientos oculares de refijación
cubierto-descubierto
Estereoagudeza(**) Falla en apreciar las manchas
Inspección Anormalidades estructurales
5 años de edad Agudeza Visual(*) 20/30 ó menos
(aproximada- mente) Reflejo rojo Anormal o simétrico
Reflejo Corneal/ Anormal / movimientos oculares de refijación
Cubierto / descubierto
Esteroagudeza (**) Falla en apreciar las manchas
Inspección Anormalidades estructurales
(*) Carta de Snellen o Figuras de Allen; (**) Opcional, se hace con el juego de manchas E (Random Dot E game (RDE).

Reflejo rojo: En un cuarto oscuro se coloca frente al niño una fuente de luz a una distancia igual a su
brazo. El reflejo de luz retiniano debe ser rojo o anaranjado rojo y de igual intensidad en ambos ojos.

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Reflejo corneal a la luz: Para detectar estrabismo, se realiza igualmente con una fuente de luz, el
reflejo de la luz debe ser simétrica en ambos ojos, una alineación anormal provocará un reflejo
asimétrico.

Fijación: Una luz o un pequeño objeto se colocan enfrente del niño, el examen normal será cuando
el niño fije la vista en la misma dirección sin ninguna desviación.

Cubierto / descubierto: Colocando un blanco inmóvil enfrente del niño se cubre un ojo, el
examinador observa el ojo descubierto el cual no debe moverse, si lo hace es indicativo de
estrabismo. Se hace igual con el otro ojo.
Estereotest: Para evaluar la Estereopsis (percepción binocular de profundidad); se utiliza la técnica
del Estereograma de Manchas E desordenadas (Random Dot E stereogram). Utilizando lentes
polarizados el niño observa una tarjeta con manchas desordenadas. Es normal cuando el niño
percibe formas en relieve.

Agudeza Visual: Existe muchas cartas para la evaluación; en orden decreciente de dificultad
cognoscitiva están: Letras de Snellen, números de Snellen, Tumbling E, HOTV, Figuras de Allen y
LH Test (Leah Hyvarinen).

9. URIANALISIS
El tamizaje de orina puede ser de utilidad para detectar varios tipos de anormalidades, incluyendo la
presencia de glucosa, proteínas, glóbulos blancos y rojos, bacterias y productos de degradación
bacteriana. En niños sintomáticos el tamizaje para glóbulos rojos y proteínas es poco productivo por
la transitoriedad e inicio de las afecciones que la provocan, la búsqueda de glucosuria es igualmente
cuestionable por los umbrales renales variables y por el corto período entre el aparecimiento de la
glucosuria y el inicio de los síntomas. El tamizaje para infecciones ocultas, como lo son las células
blancas y bacterias (cultivo) puede ser beneficiosa.

Durante la infancia la bacteriuria sintomática es más frecuente en niños que en niñas (2.5% vs
0.9%), esto en parte por la alta incidencia de anormalidades estructurales en el tracto urinario de los
varones. Después de la infancia la incidencia es mucho mayor en niñas (1-2%) que en varones
(<0.1%). La bacteriuria sintomática puede desarrollar una infección urinaria en el 10% de los casos;
estas infecciones pueden acarrear cicatrices renales y daño renal permanente. Mucho de estos daños
ocurre sin embargo antes de los 2-3 años de edad, cuando precisamente es dificultoso el tamizaje por
la obtención de la muestra de orina.

Enfermedades asintomáticas de transmisión sexual son frecuentes en los adolescentes y adultos


jóvenes, su prevalencia es de 6-11%, la principal es la uretritis por Clamidia tracomatis, la cual
puede ser transmitida a su pareja mujer, provocando enfermedad pélvica inflamatoria, embarazos
ectópicos e infertilidad.

RECOMENDACIONES:

Urianalisis (examen simple y cultivo) debe realizarse a los 6 meses, 2, 8 y 18 años de edad; sin
embargo será el criterio médico de acuerdo a las evaluaciones quien decida evaluaciones

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adicionales.

FUNDAMENTOS

• 00000000La obtención de la muestra en infantes y niños pequeños se hace por medio de


bolsa colectora (idealmente de doble cámara), sin embargo hasta en el 30% de los casos
existe contaminación, los resultados positivos deben corroborarse por cateterización o
punción suprapúbica.
• La mejor técnica en niños y adolescentes es la obtención de muestra “a medio chorro”,
los genitales deben ser limpiados concienzudamente con agua y un jabón suave, evitar
los antisépticos que al mezclarse con la muestra puede inhibir el crecimiento bacteriano.
• Usualmente se aconseja que la muestra sea la de la primera evacuación por su mayor
concentración y contenido de bacterias y productos de degradación de las mismas. Sin
embargo muestras obtenidas en evacuaciones posteriores son útiles y suelen ser más
prácticas.
• El test de las “tiras” de estearasa leucocitaria tienen una especificidad de
aproximadamente 80%; la “tira” para nitrito también está disponible, sin embargo es
inadecuada para propósitos de tamizaje ya que tiene una sensibilidad de sólo el 30%, sin
embargo es altamente específica, ya que un test de nitrito positivo es indicativo de
bacteriuria con 99% de certeza.
• El tamizaje para enfermedades de transmisión sexual debe evaluarse en adolescentes y
adultos jóvenes.

BIBLIOGRAFIA:

1. INE, MSPYAS, USAID, UNICEF, DHS; Guatemala: Encuesta Nacional de Salud Materno Infantil 1995,
Marzo de 1996.

2. U.S. Department of Health & Human Service and Public Health Service; Clinician's Handbook of Preventive
Services. Screening in Childrens and adolescents pp 1-54. 1998.

3. American Academy of Pediatrics; Tuberculosis in Report of the Committe on infectious diseases (red book),
487-508:1991.

4. Ministerio de Salud y Asistencia Social: División de Tuberculosis, Memorias de labores 1994.

5. Barone, MA; Tuberculosis in The Harriet Lane Handbook, pp 352-356. 1996.

6. Steven, HW; Screenig Test in Mengel MB & Schwiebert, LP; Ambulatory Medicine: The primary care of
families. Apleton & Lange, USA 1993, pp 615-622.

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