FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK PADA ISPA ATAS DAN BATUK-PILEK (COMMON COLD)

Puskesmas : Bulan :
Kabupaten : Tahun :
Provinsi :

Jumlah Antibiotik Dosis Lama Pemakaian

Tgl No Nama Umur Item Obat Ya/Tidak Nama Obat Obat (hari)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a.
b.
1 c.
d.
e.
a.
b.
2 c.
d.
e.
a.
b.
3 c.
d.
e.
a.
b.
4 c.
d.
e.
a.
b.
5 c.
d.
e.
a.
b.
6 c.
d.
e.
a.
b.
7 c.
d.
e.
a.
b.
8 c.
d.
e.
a.
b.
9 c.
d.
e.
a.
b.
10 c.
d.
e.
a.
b.
11 c.
d.
e.
a.
b.
12 c.
d.
e.
a.
b.
13 c.
 Jumlah Antibiotik Dosis Lama Pemakaian
Tgl No Nama Umur Nama Obat
Item Obat Ya/Tidak Obat (hari)

(1) (13
2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
d.
e.
a.
b.
14 c.
d.
e.
a.
b.
15 c.
d.
e.
a.
b.
16 c.
d.
e.
a.
b.
17 c.
d.
e.
a.
b.
18 c.
d.
e.
a.
b.
19 c.
d.
e.
a.
b.
20 c.
d.
e.
a.
b.
21 c.
d.
e.
a.
b.
22 c.
d.
e.
a.
b.
23 c.
d.
e.
a.
b.
24 c.
d.
e.
a.
b.
25 c.
d.
e.
a.
b.
26 c.
d.
e.
a.
b.
27 c.
 Jumlah Antibiotik Dosis Lama Pemakaian
Tgl No Nama Umur Nama Obat
Item Obat Ya/Tidak Obat (hari)

(1) (27
2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
d.
e.
28 a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
29 c.
d.
e.
a.
b.
30 c.
d.
e.
N : Total Item A B
Za A/N
X1 B / N x 100 %

Petugas, Kepala Puskesmas,

Adriansyah, S. Farm. Apt Bukhari, SKM

NIP : 19860421 201001 1 009 NIP : 19681204 199101 1 001

Keterangan :
*) : Berdasarkan data laporan bulanan Puskesmas yang dikirimkan kepada Dinkes Kab/Kota (terlampir).
Setiap bulan data diunggah ke googleform
X1 : Persentase Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold) di Puskesmas (Form-3)
Y1 : Persentase Penggunaan Antibiotik pada Diare Non-Spesifik di Puskesmas (Form-3)
Z1 : Rerata item obat per lembar resep di Puskesmas (Form-3)
N1 : Jumlah Puskesmas yang mengirimkan laporan (ada datanya)
X2 : Rerata persentase Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold)
Y2 : Rerata persentase Penggunaan Antibiotik pada Diare Non-Spesifik
Z2 : Rerata item obat per lembar resep

𝑋_2=𝑅𝑒𝑟𝑎𝑡𝑎 𝑋_1=(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑋_1)/𝑛_1

𝑌_2=𝑅𝑒𝑟𝑎𝑡𝑎 𝑌_1=(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑌_1)/𝑛_1
𝑍_2=𝑅𝑒𝑟𝑎𝑡𝑎 𝑍_1=(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑍_1)/𝑛_1
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK PADA DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas : Bulan :
Kabupaten : Tahun :
Provinsi :

Jumlah Antibiotik Lama Pemakaian

Tgl No Nama Umur Item Obat Ya/Tidak Nama Obat Dosis Obat (hari)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

a.
b.
1 c.
d.
e.
a.
b.
2 c.
d.
e.
a.
b.
3 c.
d.
e.
a.
b.
4 c.
d.
e.
a.
b.
5 c.
d.
e.
a.
b.
6 c.
d.
e.
a.
b.
7 c.
d.
e.
a.
b.
8 c.
d.
e.
a.
b.
9 c.
d.
e.
a.
b.
10 c.
d.
e.
a.
b.
11 c.
d.
e.
a.
b.
12 c.
d.
e.
a.
b.
13 c.
 Jumlah Antibiotik Lama Pemakaian
Tgl No Nama Umur Nama Obat Dosis Obat
Item Obat Ya/Tidak (hari)

(1) (13
2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
d.
e.
a.
b.
14 c.
d.
e.
a.
b.
15 c.
d.
e.
a.
b.
16 c.
d.
e.
a.
b.
17 c.
d.
e.
a.
b.
18 c.
d.
e.
a.
b.
19 c.
d.
e.
a.
b.
20 c.
d.
e.
a.
b.
21 c.
d.
e.
a.
b.
22 c.
d.
e.
a.
b.
23 c.
d.
e.
a.
b.
24 c.
d.
e.
a.
b.
25 c.
d.
e.
a.
b.
26 c.
d.
e.
a.
b.
27 c.
 Jumlah Antibiotik Lama Pemakaian
Tgl No Nama Umur Nama Obat Dosis Obat
Item Obat Ya/Tidak (hari)

(1) (27
2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
d.
e.
28 a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
29 c.
d.
e.
a.
b.
30 c.
d.
e.
Total Item A B
N : Zb A/N
Y1 B / N x 100 %

Petugas, Kepala Puskesmas,

Adriansyah, S. Farm. Apt Bukhari, SKM

NIP : 19860421 201001 1 009 NIP : 19681204 199101 1 001

Keterangan :
*) : Berdasarkan data laporan bulanan Puskesmas yang dikirimkan kepada Dinkes Kab/Kota (terlampir).
Setiap bulan data diunggah ke googleform
X1 : Persentase Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold) di Puskesmas (Form-3)
Y1 : Persentase Penggunaan Antibiotik pada Diare Non-Spesifik di Puskesmas (Form-3)
Z1 : Rerata item obat per lembar resep di Puskesmas (Form-3)
N1 : Jumlah Puskesmas yang mengirimkan laporan (ada datanya)
X2 : Rerata persentase Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold)
Y2 : Rerata persentase Penggunaan Antibiotik pada Diare Non-Spesifik
Z2 : Rerata item obat per lembar resep

𝑋_2=𝑅𝑒𝑟𝑎𝑡𝑎 𝑋_1=(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑋_1)/𝑛_1

𝑌_2=𝑅𝑒𝑟𝑎𝑡𝑎 𝑌_1=(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑌_1)/𝑛_1
𝑍_2=𝑅𝑒𝑟𝑎𝑡𝑎 𝑍_1=(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑍_1)/𝑛_1
 LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI UPTD PUSKESMAS JANGKA
BULAN ………………………….. TAHUN …………………

Nama Puskesmas :
Kabupaten / Kota :
Provinsi :

Rata - rata Item Obat / Lembar Resep

% Penggunaan Antibiotik pada % Penggunaan Antibiotik
ISPA Atas dan Batuk-Pilek pada Diare Non-Spesifik ISPA dan Batuk-pilek
(common cold) (X1) (Y1) Diare Non-Spesifik (Zb) Rata - rata (Z1)
(common cold) (Za)

(1) (2) (3) (4) (5)

Petugas, Kepala Puskesmas,

Adriansyah, S. Farm. Apt Bukhari, SKM

NIP : 19860421 201001 1 009 NIP : 19681204 199101 1 001

Keterangan :
*) : berdasarkan rekapitulasi data peresepan harian di Puskesmas yang dikirimkan kepada Dinkes Kab/Kota (terlampir)
Bulan : bulan periode waktu pengambilan data
Tahun : tahun pengambilan data
Kolom 1 (X1) : diisi dari hasil perhitungan % Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk -pilek (common-cold) (form 1)
Kolom 2 (Y1) : diisi dari hasil perhitungan % Penggunaan Antibiotik pada Diare Non Spesifik (Form-1)
Kolom 3 : diisi dari hasil perhitungan rata-rata item obat per lembar resep pada ISPA Atas dan Batuk -pilek (common-cold) (Form 1)
Kolom 4 : diisi dari hasil perhitungan rata-rata item obat per lembar resep pada Diare Non Spesifik (Form 1)
Kolom 5 (Z1) : merupakan nilai rata-rata item obat /lembar resep dari kedua penyakit

Rumus Perhitungan :

Z1 = rata -rata item resep obat = Kolom (3) + Kolom (4)

2
mon-cold) (Form 1)