DATA VERIFIKASI DAN PENGKINIAN DATA SISDMK UTK SASARAN VAKSIN
(berdasarkan srt dari Setjen Kemenkes RI)
A. DATA RIWAYAT KESEHATAN
1. NAMA FASYANKES : …………………………………………… 2. NAMA SDMK : …………………………………………… 3. NIK : …………………………………………… 4. DATA KESEHATAN : …………………………………………… a. Data Riwayat Kesehatan : 1) Pernah positif COVID-19 : Ya / Tidak *) 2) Hipertensi : Ya / Tidak *) 3) Diabetes Mellitus : Ya / Tidak *) 4) Penyakit Imunologi : Ya / Tidak *) 5) Penyakit Jantung : Ya / Tidak *) 6) PPOK : Ya / Tidak *) 7) Kanker : Ya / Tidak *) 8) Penyakit kronis lainnya, sebutkan : …………………………………………………………. b. Keadaan saat ini : 1) Hamil : Ya / Tidak *) 2) Menyusui : Ya / Tidak *) 5. INFO KONTAK : a. Informasi Kontak : 1) Alamat email : ………………………… 2) No Telepon : ………………………… b. Informasi Kontak Darurat : 1) Nama kontak : ……………………………… 2) Hubungan kontak : orangtua / suami / istri / anak / saudara / lainnya *) 3) No. Telp : ………………………………