DATA VERIFIKASI DAN PENGKINIAN DATA SISDMK UTK SASARAN VAKSIN

(berdasarkan srt dari Setjen Kemenkes RI)

A. DATA RIWAYAT KESEHATAN

1. NAMA FASYANKES : ……………………………………………
2. NAMA SDMK : ……………………………………………
3. NIK : ……………………………………………
4. DATA KESEHATAN : ……………………………………………
a. Data Riwayat Kesehatan :
1) Pernah positif COVID-19 : Ya / Tidak *)
2) Hipertensi : Ya / Tidak *)
3) Diabetes Mellitus : Ya / Tidak *)
4) Penyakit Imunologi : Ya / Tidak *)
5) Penyakit Jantung : Ya / Tidak *)
6) PPOK : Ya / Tidak *)
7) Kanker : Ya / Tidak *)
8) Penyakit kronis lainnya, sebutkan : ………………………………………………………….
b. Keadaan saat ini :
1) Hamil : Ya / Tidak *)
2) Menyusui : Ya / Tidak *)
5. INFO KONTAK :
a. Informasi Kontak :
1) Alamat email : …………………………
2) No Telepon : …………………………
b. Informasi Kontak Darurat :
1) Nama kontak : ………………………………
2) Hubungan kontak : orangtua / suami / istri / anak / saudara / lainnya *)
3) No. Telp : ………………………………

Keterangan :
*) coret yang tidak perlu