ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS
PADA Tn “J” DENGAN HIPERGLIKEMI
DISUSUN OLEH :
OTIEK DAMAYANTI
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
PRINGSEWU LAMPUNG
2020
ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS
PADA Tn “J” DENGAN HIPERGLIKEMI
A. Identitas Klien
a. Nama : Tn. J
b. Umur : 70 Tahun
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Agama : Islam
e. Suku Bangsa : Jawa
f. Bahasa : Jawa
g. Pendidikan Terakhir : SD
h. Pekerjaan : Swasta
i. Alamat : Desa Sumberejo Rt.2 Rw.2 Selorejo
LAMPUNG TIMUR
j. No Register : 122980
k. Masuk Rumah Sakit : 15 November 2020 Jam: 03.51WIB
B. Diagnosa Medis
Hiperglikemia
C. Keluhan Utama
Keluarga mengatakan pasien gelisah
D. Pengkajian Per Sistem
a. Breathing
Nafas suport ventilator dengan Mode BIPAP ASB, VTe: 642 ml, Fi O2%:
50%, Ftot: 16x/mnt, Tinsp: 1,2dtk, Pinsp: 18mbar, MV: 9,3ltr, PEEP: 6,
SpO2: 100%, bentuk thorak simetris, terlihat gerakan naik turun dada
b. Blood
Bp: 111/73mmHg, Hr: 72x/mnt, Suhu: 38,5c, GDS High, Infus
Aminoplasmal 5%: 1000cc/24 jam, D5% 1000cc/24 Jam.
c. Brain
Kesadaran Undersedatif, tidak ada kejang, Mata bentuk normal, pupil
Anisokor, Reflek cahaya tidak ada.
d. Bladder
Produksi Urine 25cc/jam, warna kuning pekat.
e. Bowel
Pasien terpasang NGT, Produksi NGT warna kehitaman, diit D5% 50cc
setelah produksi jernih, BB: 60kg
f. Bone
Akral dingin, Pucat, kaki kanan terpasang eksternal fiksasi(wire)
E. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluarga mengatakan tgl 14-11-2020 jam.10.45WIB pasien mengalami
kecelakaan tabrakan sepeda motor vs sepeda motor, pasien gelisah muntah
2x kemudian pingsan, kemudian oleh keluarga pasien dibawa ke RS Ngudi
Waluyo Wlingi setelah beberapa jam mendapatkan perawatan dan belum ada
perkembangan selanjutnya di rujuk ke Rsud Lampung Timur
F. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga mengatakan bahwa pasien mempunyai riwayat penyakit Kencing
Manis / Diabetes Melitus.
G. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga mengatakan ada anggota keluarga yang menderita penyakit kronis
seperti: Hipertensi, DM
H. Pemeriksaan penunjang
Tanggal 16 November 2020 Jam. 01.28 WIB
Hematologi
(HGB) Hemoglobin : 5 gr/dl
(RBC) Eritrosit : 1,69
(WBC) Leukosit : 10,85
Hematokrit : 14,3 %
(PLT) Trombosit : 104.000
Serum Elektrolit
Kalium : 6,67 mmol/L
Natrium : 139 mmol/L
Clorida : 101 mmol/L
Faal Hati
SGOT : 64 mU/dl
SGPT : 46 mU/dl
Albumin : 2,05 g/dl
Faal Ginjal
Ureum : 116,9 mg/dl
Creatinin : 3,02 mg/dl
Blood Gas Analisa
PH : 7,29
PCO2 : 31,8 mmHg
PO2 : 247 mmHg
Bikarbonat (HCO3) : 16,3 mmol/L
Kelebihan Basa (BE) : -11,9 mmol/L
Saturasi O2 : 99 %
Faal Hemostasis
PPT
Pasien : 16.3 dtk
Kontrol : 10,8 dtk
INR : 1,45
APTT
Pasien :72,2 dtk
Kontrol : 27, 2 dtk
Kesimpulan : PPT Memanjang, APTT Memanjang
Gula Darah Acak (GDA) : HIGH
Golongan Darah : B Rh +
Tanggal 17 November 2020 Jam 09.42
Serum Elektrolit
Kalium : 8,14 mmol/L
Natrium : 128 mmol/L
Clorida : 105 mmol/L
Gula Darah Acak (GDA) : 477mg/dl
Tanggal 18 November 2020 Jam 09.00
Gula Darah Acak (GDA) : 277mg/dl
ANALISA DATA
Nama Pasien : Tn. J
Umur : 70 tahun
No.
Data Penunjang Masalah Etiologi
Dx
I DS : - Resiko tinggi kadar glukosa tinggi
DO : infeksi
GDA: HIGH
Suhu: 38,5c
Leukosit: 10,85
II DS : - Kekurangan Out put yang
DO : volume cairan berlebih(perdarahan)
K/U lemah
Turgor kulit turun
Pucat
TTV
TD : 111/73 mmHg
N : 72 x/mnt
Hb : 5gr/dl
III DS : - Nutrisi kurang Penurunan masukan
DO : dari kebutuhan oral
Nutrisi Enteral Kurang tubuh
Klien dapat diit D5%: 50cc
Via NGT
Produks Urine: 25cc/jam
PRIORITAS MASALAH
Nama Pasien : Tn. J
Umur : 70 tahun
Tanggal / Jam Diagnosa Keperawatan Paraf
I Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan
16 November 2020 kadar glukosa tinggi
II Kekurangan volume cairan berhubungan
16 November 2020 dengan Out put yang berlebih(perdarahan)
III Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
16 November 2020 berhubungan dengan penurunan masukan oral
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. J
Umur : 70 tahun
NO. Tujuan /
Tanggal Rencana Tindakan Rasional
Dx Kriteria Hasil
16 I Setelah 1. Lakukan Rehidrasi 1. Untuk
November dilakukan Cairan memenuhi
2020 tindakan kebutuhan cairan
keperawatan 2. Observasi tanda- dalam tubuh
selama 12 jam tanda infeksi dan 2. Pasien
pasien tidak ada peradangan mungkin masuk
tanda-tanda dengan infeksi
infeksi. yang biasanya
Kriteria hsil: telah
GDA < mencetuskan
250mg/dl keadaan
Suhu: ketoasidosis atau
36-37c infeksi
WBC: 3. Tingkatkan upaya nasokomial
4,3-10,3 pencegahan
3. Mencegah
dengan mencuci
timbulnya infeksi
tangan bagi semua
nasokomial.
orang yang
berhubungan
dengan pasien
4. Pertahankan
teknik aseptik 4. Mengurangi
prosedur proses infeksi
invasif.
5. Observasi Suhu 5. Peningkatan suhu
dapat
menyebabkan
pasien kejang
6. Kadar glukosa
6. Regulasi cepat
tinggi menjadi
Insulin
media terbaik bagi
pertumbuhan
kuman
7. Observasi GDA /
7. Observasi GDA /
Jam Untuk
Jam
mencegah
terjadinya
Hipoglikemi saat
regulasi cepat
Insulin
8. Kolaborasi dengan
tim medis
IMPLEMENTASI
Nama Pasien : Tn. J
Umur : 70 tahun
Tanggal Jam No Implementasi Ttd
Dx
16 09.00 I 1. Melakukan Rehidrasi cairan
November
2. Mengobservasi tanda-tanda infeksi
2020
dan peradangan
3. Meningkatkan upaya pencegahan
dengan mencuci tangan bagi semua
orang yang berhubungan dengan
pasien
4. Mempertahankan teknik aseptik
prosedur invasive.
5. Mengobservasi Suhu
6. Melakukan Regulasi Insulin
Actrapid 50iu dalam 50cc NS,
7iu/jam via Syring Pump. Disertai
Actrapid 10iu Bolus
7. Mengobservasi GDA / Jam
8. Berkolaborasi dengan tim medis
tentang pemberian Obat Antibiotik,
Penurun panas dan terapi
selanjutnya
EVALUASI
Nama Pasien : Tn. J
Umur : 70 Tahun
Tanggal Diagnosa Keperawatan Evaluasi
16 November Resiko tinggi infeksi berhubungan S : -
2020 dengan kadar glukosa tinggi
O:
Jam 10.00
K/U Lemah
GDA masih HIGH
Suhu 37,8c
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan.
S:-
Resiko tinggi infeksi berhubungan
dengan kadar glukosa tinggi O: GDA 476 mg/dl
17 November
2020 Suhu 37,6 c
Jam 09.00 A: Masalah belum terartasi
P: Intervensi dilanjutkan
Resiko tinggi infeksi berhubungan S : -
dengan kadar glukosa tinggi O: GDA 277mg/dl
18 November
2020 Suhu 37,5c
Jam 09.00 A: masalah teratasi
sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
