ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

M USIA 71 TAHUN
YANG MENGALAMI ULKUS DIABETES MELLITUS
DENGAN KERUSAKAN INTEGRITASKULIT
DIRUANG MELATI RSUD ABDOEL MOELUK BANDAR LAMPUNG

Pembimbing praktik : Ns. Dewi Damayanti. M.Kep.,Sp.Kep .MB

Disusun Oleh:

DINI ANGGRAINI
1825030
3B

PRODI DIII KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PANCA BHAKTI
BANDAR LAMPUNG
2020/2021
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. M USIA 71 TAHUN

YANG MENGALAMI ULKUS DIABETES MELLITUS

DENGAN KERUSAKAN INTEGRITASKULIT

DIRUANG MELATI RSUD ABDOEL MOELUK BANDAR LAMPUNG

Ruang : Melati

No. MR/CM : 18030

Tgl Pengkajian : 15 Desember 2020

I. DATA DASAR

A. Identitas Pasien

1. Nama : Ny. M

2. Usia : 71 Tahun

3. Status Perkawinan : Menikah

4. Pekerjaan : Tidak Bekerja

5. Agama :Islam

6. Pendidikan : SMA

7. Suku : Jawa

8. Bahasa Yang Digunakan : Indonesia

9. Alamat Rumah : Bandar Lampung

10. Sumber Biaya : suami

11. Tanggal Masuk RS : 15 Desember 2020

12. Diagnosa Medis : Diabetes millitus

B. Sumber informasi ( penanggung jawab ) :

1. Nama : Tn. A

2. Hubungan dengan klien : Suami

II. RIWAYAT KESEHATAN

A. Riwayat kesehatan masuk RS : (waktu, Keluhan, hasil, pemeriksaan fisik)

Pasien mengatakan kaki kanan mengalami luka dan di bawa ke puskesmas terdekat tp
tak kunjung sembuh, kemudian keluarga membawa pasien ke RSUD Abdoel
Moeluk . Pasien mengeluh nyeri pada kaki yang luka yang tak kunjung sembuh ,
pasien mempunyai riwayat penyakit DM. Pada pengkajian di bangsal tanggal 15
desember 2020 di temukan TTV pasien : TD : 160/90 mmHg, N : 90 x/menit, RR : 21
x/menit, S : 35° C, GCS : 15 E : 4 V : 5 M : 6, GDS : 260 mg/dl.

B. Riwayat kesehatan saat pengkajian:

1. Keluhan Utama : Pasien mengatakan nyeri di kaki

- Penyebab : ulkus atau luka yang tak kunjung sembuh

- Onset : nyeri kurang lebih sudah sat bulanan

- Lamanya : 15 sampai 30 menit

- Frekwensi : 2 sampai 3 kali

- Intensitas : seperti ditusuk tusuk

- Factor pencetus : Luka diabetes millitus / ulkus

- Lokasi : kaki sebelah kanan

- Hal yang memperberat : sakit saat digunakan bergerak

- Hal yang memperingan : saat istirahat atau diam

2. Keluhan penyerta :

Saat pengkajian klien mengatakan selain nyeri pada kakinya dan kurang nyaman dan
terkadang kram atau kesemutan , klien juga mengatakan pusing , lemas dan kurang
nafsu makan

C. Riwayat Kesehatan Lalu :

Pasien mengatakan mempunyai riwayat penyakit hipertensi dan DM sekitar 2 tahun

yang lalu dan sudah menjalani pengobatan suntik insulin dirumah , klien tidak
mempunyai riwayat alergi dan belum pernah menjalani operasi

D. Riwayat Kesehatan Keluarga : (Genogram / Penyakit yang pernah diderita oleh

anggota keluarga yang menjadi factor resiko, 3 generasi)

Keluarga mengatakan hanya Ny. G yang mengalami penyakit DM dan Hipertensi dan
yang lainnya hanya sakit biasa itupun tidak parah atau tidak menular , seperti
demam , pusing
GENOGRAM

Keterangan :

Perempuan pasien

Laki laki

------ tinggal serumah

Garis keturunan

Meninggal
III. RIWAYAT PSIKOSOSIAL SPIRITUAL

 Support System :
Klien mengatakan keluarganya sangat mendukung dirinya untuk sembuh ,
kluarganyapun memberikan lingkungan senyaman mungkin untuk Ny. M

 Komunikasi : (Pola interaksi social sebelum dan sesudah sakit)

Sebelum sakit klien masih aktif berkomunikasi , bersama keluarga dan tetangganya
jika ada kegiatan apapun ,komunikasi klien baik dengan siapapun . saat sakit klien
mengurangi aktifitas diluar namun untuk komunikasi tidak ada gangguan

 System nilai kepercayaan : (Sebelum dan sesudah saakit)

sebelum sakit klien mengatakan ibadah seperti biasa dan menjalankan solat 5
waktunya , dan juga sering mengikuti pengajian . saat sakit klien mengatakan masih
tetap melaksanakan ibadahnya hanya saja pengajian dimasjid sudah tidak
dilaksanakan lagi

IV. Lingkungan

Pasien mengatakan lingkungan rumahnya bersih dan jauh dari pabrik dan
pembuangan sampah, di sekitar rumahnya banyaak pepohonan yang sejuk dan
sirkulasi udara baik karena selalu membuka jendela dan pintu setiap pagi . dan untuk
pekerjaan sehari hari dirumahpun tidak memberatkan , klien mengatakan selama sakit
ini klien hanya sering beristirahat .
V. POLA KEBIASAAN SEHARI HARI SEBELUM DAN SESUDAH SAKIT

A. POLA NUTRISI DAN CAIRAN

1. Pola nutrisi :

Sebelum sakit :

Frekuensi : Pasien mengatakan makan 3 x sehari

Nafsu makan : baik

Jenis : Nasi, sayur, lauk, minum teh, air putih.

Porsi : Makan habis 1 porsi.

Keluhan : Tidak ada keluhan.

BB 53 kg, TB 155 cm,

Selama sakit:

Frekuensi : Pasien mengatakan makan 3 x sehari, minum 4-5 gelas.

Jenis : Makanan diit dari rumah sakit bubur, minuman rendah gula.

Porsi : Makan habis ½ piring.

Keluhan : Kurang nafsu makan.

Pemeriksaan :

A : BB 50 kg, TB 155 cm, IMT 16.2 (under weigh).

B : Hemoglobin 10.1 gr/dl, GDS 260 mg/dL.

C : Turgor kulit baik, mukosa bibir kering.

D : Bubur rendah gula.

2. pola cairan

Jenis : air putih / mineral

Frekwensi : 6-8 gelas

Volume : kurang lebih 2000ml / hari

B. POLA ELIMINASI (sebelum dan saat sakit) :

1. BAK

Sebelum sakit :

Frekuensi : BAK 5-7 x sehari.

Jumlah : ± 1200cc

Bau : Khas urine.

Warna : Kuning bening

Keluhan : Tidak ada keluhan.

Selama sakit :

Frekuensi : BAK 7-8 x sehari.

Jumlah : ± 1500cc

Bau : Khas urine.

Warna : Kuning bening

Keluhan : Tidak ada keluhan.

2. BAB

Sebelum sakit :

Frekuensi : BAB 1 x sehari tiap pagi.

Konsistensi : Lembek.

Bau : khas.

Warna : Kuning kecoklatan.

Keluhan : Tidak ada keluhan.

Selama sakit :

Frekuensi : BAB 1 x sehari.

Konsistensi : Lunak.

Bau : Khas.

Warna : Kecoklatan.

Keluhan : Sulit untuk BAB,

terakhir BAB 2 hari yang lalu.

C. POLA PERSONAL HYGIENE (sebelum dan saat sakit) :

Sebelum sakit

1. Mandi

Frekwensi :2 x/hari
2. Oral hygiene

Frekwensi :2 x/hari

Waktu : saat mandi

3. Cuci Rambut

Frekwensi :14 x/minggu

Saat sakit

1. Mandi

Frekwensi :2 x/hari

2. Oral hygiene

Frekwensi :2 x/hari

Waktu : saat mandi

3. Cuci Rambut

Frekwensi :14 x/minggu

D. POLA ISTIRAHAT DAN TIDUR (sebelum dan saat sakit) :

Sebelum sakit

Lama tidur :8 Jam/hari

Waktu : malam hari

Kebiasaan sebelum tidur/pengantar tidur : tidak ada

Kesulitan dalam hal tidur : tidak ada

E. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN (sebelum dan saat sakit) :

Sebelum sakit : Pasien mengatakan bisa melakukan aktivitas sehari – harin dengan
baik. Terkadang mengikuti pengajian di masjid . Pasien mengatakan penglihatan
kabur, pendengaran berkurang, kaki dan tangan kanan kiri berfungsi dengan baik.

Selama sakit : Pasien mengatakan tidak bisa beraktivitas dengan baik karena luka di
kaki belum sembuh, dan kaki sebelah kanan terasa kaku dan sakit, penglihatan kabur.

F. POLA KEBIASAAN YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN

Sebelum sakit

1. Merokok : Tidak merokok

2. Minuman keras : Tidak meminum minuman keras

3. Ketergantungan obat : tidak ketergantungan obat

Saat sakit

1. Merokok : Tidak merokok

2. Minuman keras : Tidak meminum minuman keras

3. Ketergantungan obat : tidak tergantungan obat

VI. PENGKAJIAN FISIK

A. Pemeriksaan umum

- Kesadaran : Chomposmentis. E=4, V=5, M=6 GCS=15

- Tekanan Darah : 130/70mmHg

- Nadi : 60 x/menit

- Pernafasan : 21x/menit

- Suhu :35 c

- TB : 50kg

- BB :155cm

B. Pemeriksaan fisik per system

1. Sistem Penglihatan

- Posisi mata : Simetris

- Kelopak mata : tidak ada benjolan

- Pergerakan bola mata : mampu mengikuti gerakan

- Konjungtiva : anemis

- Kornea : jernih

- Sklera : isokor

- Pupil : pupil membesar saat terkena cahaya

- Ukuran : mata agak sipit atau kecil

- Reaksi terhadap cahaya : baik, pupil mengeil saat melihat cahaya

- Lapang pandang : lapang pandang luas

- Ketajaman penglihatan : mampu melihat jarak dekat namun jauh kurang

- Tanda-tanda radang : tida ada tanda peradangan

- Pemakaian alat bantu penglihatan : kacamata saat membaca

2. Sistem Pendengaran

- Bentuk telinga : simetris antara kanan dan kiri , tidak caplang

- Karakteristik serumen (warna, konsistensi, bau) : warna sawo matang , tidak berbau

- Kondisi telinga : sehat dan bersih

- Cairan dari telinga : tidak ada pengeluaran dari telinga

- Fungsi pendengaran : pendengaran baik

- Pemakaian alat Bantu : tidak memakai alat bantu

3. Sistem Wicara

- Kesulitan/gangguan wicara : klien berbicara lancar , tidak mengalami gangguan

berbiara

4. Sistem Pernafasan

- Jalan nafas :paten (longgal)/ normal

- Pernafasan : Tidak ada sesak saat nafas

- Frekwensi : teratur

- Suara nafas : normal

- Batuk : Tidak ada batuk

- Penggunaan otot bantu nafas : tidak menggunakan otot bantu nafas

5. Sistem Kardiovaskuler

a. Sirkulasi Perifer

- Nadi : 55 x/menit

- Irama : Tidak teratur

- Denyut : Lemah

- Temperatur kulit : Dingin

- Warna kulit : Pucat

- Edema (lokasi dan derajat) : tidak tedapat edema

b. Sirkulasi Jantung

- Kecepatan denyut apical : 60x/menit

- Irama : Teratur

- Bunyi jantung normal : S1 dan S2 normal

- Kelainan bunyi jantung : tidak ada kelainan bunyi jantung

- Keluhan : Lemah , Keringat dingin ,Kesemutan , Kaki dan tangan dingin

- Nyeri dada : tidak ada nyeri pada dada

- Ictus Cordis : Ictus cordis teraba

- Kardiomegali : tidak mengalami pembesaran jantung

6. Sistem Neurologi

- Glaslow Coma Scale (GCS) : E=4, V=5, M=6 GCS=15.

- Tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial : tidak ada Tanda-tanda peningkatan

tekanan intrakranial

- Gangguan Neurologis : (N I – N XII) : kerusakan saraf dan pembuluh darah

- Pemeriksaan reflek : baik

- Tanda iritasi Meningen : tidak ada kaku kuduk

- Kekuatan otot/status motorik : baik

- Pergerakan ekstremitas : baik , hanya saja kaki kanan nyeri saat digerakan

7. Sistem Pencernaan

- Keadaan mulut : mulut tampak simetris

- Kesulitan menelan : klien tidak kesulitan menelan

- Muntah : klien tidak muntah

- Nyeri daerah perut : tidak mengalami nyeri pada area perut

- Bising usus :30 x/menit

- Massa pada abdomen : tidak ada masa pada abdoment

- Asites : tidak ada penumpukan airan

- Nyeri tekan : tidak terdapat nyeri tekan

- Nyeri lepas : tidak terdapat nyeri lepas

- Distensi abdomen : tidak terdapat distensi abdomen

- Colostomy : klien tidak terpasang colostomy

8. Sistem Immunology

-Pembesaran kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

9. Sistem Endokrin

- Napas berbau keton : Tidak

- Warna : -

- Exopthalmus : Tidak

- Tremor : Tidak

- Pembesaran kelenjar tyroid : Tidak

- Tanda-tanda peningkatan kadar gula darah : Poliuri

10. Sistem Urogenital

- Distensi kandung kemih : tidak mengalami distensi

- Nyeri tekan : tidak terdapat nyeri tekan

- Nyeri perkusi : tidak ada nyeri

- Penggunaan kateter : klien tidak terpasang kateter

- Frekwensi BAK : BAK 4-6 x sehari.

- Jumlah output Urine : ± 1000ml/hari

- Keadaan genital : baik tidak ada kelaianan

11. Sistem Integumen

Keadaan rambut :

- Kekuatan : rambut rontok

- Warna : hitam ampur putih

- Kebersihan : rambut klien tampak bersih

Keadaan kuku :

- Kekuatan : ada beberapa kuku yang sudah terlihat rapuh

- Warna : putih pucat

- Kebersihan : kuku tampak bersih

Keadaan kulit :

- Kekuatan : turgor elastis

- Warna : kulit tampak pucat

- Kebersihan : kulit tampak bersih

Tanda-tanda radang pada kulit

: ulkus diabetes

-Luka : terdapat luka pada kaki kanan

-Dekubitus : tidak ada luka tekan

-Pruritus : klien mengatakan tidak gatal

-Tanda – tanda perdarahan : tampak ada sedikit darah yang keluar dari kakinya

12. Sistem Muskuloskeletal

- Kesulitan dalam pergerakan : sulit karena pengaruh ulkus pada kaki kanan

- Sakit pada tulang dan sendi : tidak mengalami tulang dan sendi

- Tanda-tanda fraktur : tidak ada tanda tanda fraktur

- Lokasi :-

- Kontraktur pada persendian ekstremitas : kurang pergerakan pada area kaki kanan

- Tonus otot : Lemah terutama pada kaki kanan

- Kelainan bentuk tulang dan otot : tidak terdapat kelaianan

- Tanda-tanda radang pada sendi : tidak terdapat radang sendi

- Pengunaan alat Bantu : tidak menggunakan alat bantu

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Hasil Pemeriksaan Diagnostik

Jenis Hasil Nilai rujukan Satuan Metode

Pemeriksaan
Darah Rutin :
Hemoglobin 10.1 11.5 – 16.00 Gr/dL Elek Impedance
Leukosit 14.3 4.0 – 11 10^3 /uL ElekImpedance
Trombosit 193 150 –440 10^3 /uL ElekImpedance
Hematokrit 30.1 35.0 – 49.0 % Integral Volume RI
Eritrosit 4.33 3.8 – 5.2 10^6 /uL Elek Impedance
Hitung Jenis :
Granulosit 84.2 50 – 70 % Elek Impedance
Limfost Monosit 12.8 20 – 40 % Elek Impedance
3.0 2–8 %
Indeks Eritrosit
MCV 70 82 – 92 RL Elek Impedance
MCH 23.3 27 – 31 PQ Elek Impedance
MCHC 33.6 32 – 36 g/dL ElekImpedance
RDW 17.4 11.6 – 14.8 % Elek Impedance

Hasil Pemeriksaan GDS

Tanggal pemeriksaan Hasil pemeriksaan

Tanggal 15 Des 2020 jam 010.00 WIB GDS = 260 mg/dL
Tanggal 16 Des 2020 jam 08.00 WIB GDS = 250 mg/dL
Tanggal 17 Des 2020 jam 14.45 WIB GDS = 230 mg/dL
Tanggal 18 Des 2020 jam 09.00 WIB GDS = 238 mg/dL
 Nilai Ankle Brachial Index (ABI)

Jenis pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

Ankle Brachial Index 0,5 0,9-0.13
(ABI)

VIII. PENATALAKSANAAN

IX. RESUME

Pasien mengatakan kaki kanan mengalami luka dan di bawa ke puskesmas terdekat tp
tak kunjung sembuh sejak satu bulan ini dari bulan oktober , kemudian keluarga
membawa pasien ke RSUD Abdoel Moeluk.. Pasien mengeluh nyeri pada kaki yang
luka, pasien mempunyai riwayat penyakit DM. nyeri Pada klien dengan P = nyeri di
rasakan karena luka. Q = nyeri seperti di tusuk – tusuk. R = di kaki sebelah kanan. S
= skala 5. T = nyeri hilang timbul. pengkajian di bangsal tanggal 15 desember 2020
di temukan TTV pasien : TD : 160/90 mmHg, N : 90 x/menit, RR : 21 x/menit, S :
35° C, GCS : 15 E : 4 V : 5 M : 6, GDS : 260 mg/dl disertai dengan klien mengatakan
nafsu makan kurang, lemas . dan saat ini sedang menjalani perawatan di ruang melati
untuk penanganann lebih lanjut

X. DATA FOKUS:
1. Data Subjektif :

- Pasien mengatakan nyeri di kaki

P = nyeri di rasakan karena luka.

Q = nyeri seperti di tusuk – tusuk.

R = di kaki sebelah kanan.

S = skala 5.

T = nyeri hilang timbul.

- Pasien mengatakan ada luka dipunggung kaki sebelah kanan

- Klien mengatakan lukanya tidak kunjung sembuh
- Klien mengatakan mempunyai riwayat DM
- Pasien mengatakan telah dilakukan cek GDS
- Klien mengatakan kakinya terkadang kesemutan
- Klien mengatakan lemas
- Klien mengtakan nafsu makan kurang

2. Data Objektif :

- Pasien terlihat meringis kesakitan

- pasien tampak menahan nyeri
- klien tampak lemas
- Tampak adanya luka gangren diameter luka ± 4 cm dengan kedalaman ± 1.5
cm luas ± 6 cm. di kaki sebelah kanan
- GDS 210 mg/dl
- Denyut nadi lemah
- Kulit tampak pucat
- Temperatur kulit dingin
- Akral teraba dingin
- Ankle Brachial Index (ABI) 0,5
- GDS = 260 mg/dL
- TTV pasien :
TD : 160/90 mmHg,
N : 90 x/menit,
RR : 21 x/menit,
S : 35° C
ANALISA DATA

Nama klien : Ny. M

Diagnosa medis : Diabetik foot ulcer

Ruangan : melati

NO DATA MASALAH ETIOLOGI

1. DATA SUBJEKTIF Nyeri akut (D.0077) Agen pecedera
Pasien mengatakan nyeri fisiologis
di kaki
P = nyeri di rasakan
karena luka.
Q = nyeri seperti di tusuk
– tusuk.
R = di kaki sebelah
kanan.
S = skala 5.
T = nyeri hilang timbul.

DATA OBJEKTIF
- Pasien terlihat meringis
kesakitan
- pasien tampak menahan
nyeri
- Tampak adanya luka
gangren diameter luka
± 4 cm dengan
kedalaman ± 1.5 cm
 luas ± 6 cm. di kaki
sebelah kanan

2 DATA SUBJEKTIF Perfusi perifer tidak Penurunan aliran arteri

-Klien mengatakan nyeri efektif (D.0009)
pada ekstermitas

DATA OBJEKTIF
-terddapat ulkus Diabetes
- akral teraba dingin
- warna kulit pucat
-penyembuhan luka
lambat
- indeks ankle brachial
0.5
3 DATA SUBJEKTIF Gangguan integritas Perubahan sirkulasi
-Klien mengatakan kulit atau jaringan
terdapat luka pada area (D.0129)
kakinya yang tak
kunjung sembuh

DATA OBJEKTIF
-Kerusakan jaringan
- klien tampak meringis

4 DATA SUBJEKTIF Resiko Infeksi Penyakit kronis

Pasien mengatakan telah (D.0142) (mis.Diabetes millitus)
dilakukan cek GDS.
 DATA OBJEKTIF
GDS 260 mg/d

Diagnosa prioritas keperawatan

1. Nyeri akut (D.0077) Berhubungan dengan Agen pecedera fisiologis

2. Perfusi perifer tidak efektif (D.0009) Berhubungan dengan Penurunan aliran
arteri
3. Gangguan integritas kulit atau jaringan (D.0129) Berhubungan dengan
Perubahan sirkulasi
4. Resiko Infeksi (D.0142) Berhubungan Dengan Penyakit kronis (mis.Diabetes
millitus

RENCANA KEPERAWATAN

Nama klien : Ny. M

Diagnosa medis : Diabetik foot ulcer

 Ruangan : melati

no Tg Dx dan data Tujuan Renanan tindakan Rasional

l penunjang (SMART)
1. Nyeri akut (D.0077) TINGKAT MANAJEMEN
Berhubungan NYERI NYERI (L.08238)
dengan Agen (L.08066) 1. Identifikasi
pecedera fisiologis karakteristik 1.dengan mengetahui
Setelah nyeri (P, Q, R, karakteristik nyeri klien
DATA SUBJEKTIF dilakukan S, T). dengan skala seperti apa
Pasien mengatakan tindakan yang dirasakan lamanya
nyeri di kaki keperawatan atau lokasinya . maka untuk
P = nyeri di rasakan selama 3 x 24 mengetahui tindakan yang
karena luka. jam nyeri dapat harus dilakukan untuk
Q = nyeri seperti di berkurang menangani persoalan nyeri
tusuk – tusuk. dengan kriteria 2. Berikan teknik
R = di kaki sebelah hasil : nonfarmakologis 2. Teknik nonfarmakologis
kanan. - Keluhan nyeri untuk merupakatan teknikyang
S = skala 5. menurun (5) mengurangi rasa daat dilakukan dalam
T = nyeri hilang - Gelisah nyeri pereda nyeri seperti
timbul. menurun (5) teknik nafas dalam, yan
- Frekuensi nadi berguna untuk
DATA OBJEKTIF membaik (5) mereleksasikan dan
-Pasien terlihat mengurangi nyeri seara
meringis kesakitan bertahap dan perlahan
- pasien tampak 3. Kontrol
menahan nyeri lingkungan yang 3. Lingkungan yang
- terdapat luka pada memperberat memperberat nyeri bisa
kaki kanan klien rasa nyeri mempengaruhi
 kesembuhan nyeri
ataupun luka itu sendiri ,
seperti lingkungan yang
tidak nyaman, panas ,
kotor , bsising ataupun
suasana tak nyaman
lainnya bisa membuat
kesembuhan luka lama
dan nyeri tetap ada
4. Fasilitasi
istirahat dan
4. Dengan istirahat dan
tidur
tidur otot otot terelaksasi
dan rasa nyeri biasanya
akan menurun dirasakan
beda halnya jika klien
dengan melakukan
aktivitas atau gerakan

5. Ajarkan teknik
5. Mengajarkan teknik
nonfarmakologis
nonfarmakologs kepada
untuk
klien agar bisa
mengurangi rasa
melakukan nya dengan
nyeri
mandiri atau tanpa
bantan , disaat nyeri
timbul seketika , dengan
begitu , klien bisa
engontrol nyeri pada
kakinya dengan baik
 6. Dengan pemberian obat
6. Kolaborasi
sesuai indikasi nyeri bisa
dengan dokter
teratasi secara perlahan
dalam
pemberian obat
analgetik.
7. Perfusi perifer tidak PERFUSI PERAWATAN
efektif (D.0009) PERIFER SIRKULASI
Berhubungan (L.02011) (I.02079)
dengan Penurunan
aliran arteri Setelah 1. Periksa sirkulasi 1. Dengan mengetahui
dilakukan perifer ( nadi pemeriksaan sirkulasi ,
DATA SUBJEKTIF tindakan perifer , suhu , untuk mengetahui apakah
-Klien mengatakan keperawatan ankle brachial sirkulasi ferifer normal
nyeri pada selama 3 x 24 index) atau tidak , apakah adanya
ekstermitas jam Gangguan penurunan atau aliran
pembuluh arteri yang tersumbat atau tidak
DATA SUBJEKTIF dapat membaik
-terddapat ulkus dengan kriteria 2. Identifikasi 2. Mengetahui penyebab
Diabetes hasil : faktor resiko gangguan sirlukasi yang
- akral teraba dingin - Penyembuha gangguan bisa menyebabkan aliran
- warna kulit puat n luka sirkulasi darah atau suplai darah
- penyembuhan luka mrningkat tersumbat atau menurun
lambat (5)
3. Untuk mengetahui luka
- indeks ankle - Kulit pucat 3. Monitor
yang terdapat pada klien
brachial 0.5 menurun (5) kemerahan
agar dapat mengetahui
- Nyeri panas , nyeri
bisa dilakukan
ekstermitas atau bengkak
pemeriksaan lebih lanjut
menurun (5) pada
 - Indeks ankle ekstermitas
brachial
membaik (5) 4. Hindari
4. Jika klien mengalami
pemasangan
penyumbatan yang
nfus atau
disebabkan oleh luka atau
pengambilan
ulkus , maka sebaiknya
darah diarea
menghindari pemasangan
keterbatasan
infus . karena pada area
perfusi
tersebut keterbatasan
perfusi

5. Anjurkan
5. Agar klien mau
melakukan
merawat kulit dengan
perawatan kulit
tepat , terutama pada
yang tepat
lukanya . untuk tetap
menjaga kebersihan

3 Gangguan integritas INTEGRITAS PERAWATAN

kulit atau jaringan KULIT DAN LUKA (I.14564)
(D.0129) JARINGAN
Berhubungan (L.14125) 1. monitor 1. Untuk mengetahui
dengan Perubahan karakteristik bagaimana keadaan
sirkulasi Setelah luka luka atau ulkus pada
dilakuakn klien agar bisa
DATA SUBJEKTIF asuhan memperbaiki apakah
-Klien mengatakan keperawatan ada jaringan yang
terdapat luka pada selama 3 x 24 rusak atau tidak
area kakinya yang tak jam integritas
kunjung sembuh kulit dapat 2. monitor tanda 2. Dengan cara
 teratasi dengan tanda infeksi memantau tanda
DATA OBJEKTIF kriteria hasil : tanda infeksi bisa
-Kerusakan jaringan - Kerusakan mencegah dan
- klien tampak lapisan kulit memperbaiki atau
meringis atau jaringan melindungi
menurun (5) integritas kulit ata
- Nyeri jaraingan
menurun (5)
3. Agar luka bisa
- Suhu kulit 3. Bersihan luka
bersih dan terhindar
membaik (5) dengan cairan
dari infeksi
- Tekstur NaCL atau
membaik (5) sesuai
kebutuhan

4. pertahankan 4. Agar perawatan luka

teknik steril tetap terjalin dengan
saat melakukan baik sesuai dengan
perawatan luka indikasi

5. Anjurkan 5. Untuk memperepat

konsumsi penyembuhan luka
makanan tinggi pada klien
kalori dan
protein

6. Agar sesuai dengan

6. Kaloborasi
indikasi
pemberian
antibiotik , jika
 perlu
4 Resiko Infeksi Setelah MANAJEMENT
(D.0142) dilakukan HIPOTERMIA
Berhubungan tindakan (I.14507)
Dengan Penyakit keperawatan 1. untuk mengetahui
kronis (mis. selama 3 x 24 1. Monitor apakah klien
Diabetes millitus) jam diharapkan kadar mengalami infeksi
tidak terjadi glukosa pada lukanya atau
DATA SUBJEKTIF resiko infeksi darah tidak yang tak
Pasien mengatakan dengan kriteria kunjung sembuh
telah dilakukan cek hasil : - Pasien akibat pengaruh
GDS. terbebas dari kadar glukosa darah
tanda dan gejala
DATA OBJEKTIF infeksi : Rubor, 2. menjaga tubuh agar
GDS 200 mg/d Calor, Dolor, 2. Berikan tetap terjaga
Functio laesa. asupan cairan keutuhancairannya
oral
3. untuk mengetahui
3. Ajarkan
atau mengontrol
pengelolaan
pengobatan gula
diabetes
darah dari
pengobatan sampai
makanan

4. Agar sesuai dengan

4. Kaloborasi
indikasi
pemberian
erapi
CATATAN PERKEMBANGAN

Nama klien : Ny. M

Diagnosa medis : Diabetik foot ulcer

Ruangan : melati

Hari ke 1 . 15 desember 2020

No No dx Waktu Paraf Implementasi Evaluasi

kep
1 1 15 des 1. mengidentifikasi SUBJEKTIF
2020 karakteristik nyeri Pasien mengatakan
08.00 (P, Q, R, S, T). nyeri dikaki.
HASIL
P : nyeri dirasakan karena OBJEKTIF
 luka. P : nyeri dirasakan
Q : Nyeri seperti ditusuk karena luka.
– tusuk. Q : Nyeri seperti
R : Kaki sebelah kanan. ditusuk – tusuk.
S : Skala 5 R : Kaki sebelah
T : Setiap saat. kanan.
RESPON S : Skala 5
klien tampak kooperatif , T : Setiap saat.
namun masih mengeluh
nyeri ASESMENT
Masalah belum
08.15 2. memberikan teknik teratasi
nonfarmakologis
untuk mengurangi PERENCANAAN
rasa nyeri Lanjutan intervensi
HASIL - Identifikasi skala
memberikan teknik nafas nyeri
dalam - Berikan teknik
RESPON nonfarmakologis
klien kooperatif untuk mengurangi
melakukan teknik nafas rasa nyeri
dalam - Kontrol lingkungan
08.20 yang memperberat
3. mengontrol rasa nyeri
lingkungan yang - Fasilitasi istirahat
memperberat rasa dan tidur
nyeri - Kolaborasi dengan
HASIL dokter dalam
 menciptakan lingkungan pemberian obat
nyaman , mentup pintu analgetik.
dan jendela dari
kebisingan
RESPON
Klien dan keluarga
koperatif , klien tampak
09.00 nyaman

4. memfasiasilitasi
istirahat dan tidur
HASIL
Klien berbaris istirahat
dan tidur, walau sulit
RESPON
09.20 Klien tampak kooperatif

5. mengajarkan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri
HASIL
Mengjarkan teknik nafas
dalam
RESPON
10.00 Klien mengikuti dan
tampak lebih releks

6. berkolaborasi dengan
 dokter dalam
pemberian obat
analgetik.
HASIL
Pemberian obat
analgetik
amitriptyline dan
duloxetine
RESPON
Klien kooperatif dan
meminum obat
2 2 15 des SUBJEKTIF
2020 1. memeriksa sirkulasi Klien mengatakan
10.00 perifer ( nadi terkadang mengalami
perifer , suhu , ankle kesemutan juga nyeri
brachial index)
HASIL OBJEKTIF
nadi perifer lemah - ABI 0.5
kulit tampak pucat , - Ekstermitas
suhu dingn , ABI 0.5 teraba dingin
R= klien kooeratif mau - Klien tampak
dilakukan pemeriksaan pucat
- Nadi lemah
2. mengIdentifikasi
10.15 faktor resiko ASSESMENT
gangguan sirkulasi - Masalah belum
HASIL teratasi
Faktor yang
mempengaruhi yaitu PERENCENAAN
 adanya ulus diabetik - Lanjutkan intervensi
RESPON - Periksa sirkulasi
Klien kooperatuif perifer ( nadi perifer ,
10.20 suhu , ankle brachial
3. Memonitor index)
kemerahan panas , - Monitor kemerahan
nyeri atau bengkak panas , nyeri atau
pada ekstermitas bengkak pada
HASIL ekstermitas
Terdapat nyeri , sedikit - Anjurkan melakukan
edema , dan terdapat perawatan kulit yang
ulkus diabetik tepat
RESPON
Klien kooperatif
10.25
4. menghindari
pemasangan nfus
atau pengambilan
darah diarea
keterbatasan perfusi
HASIL
Dilakukan pemasangan
infus area tangan
RESPON
10.35 Klien kooperatif

5. menganjurkan
melakukan
 perawatan kulit yang
tepat
HASIL
Klien menjaga
kebersihan kulit
terutama yang luka
RESPON
Klien kooperatif

3 3 15 Des SUBJEKTIF
2020 1. memonitor Klien mengatakan
12.00 karakteristik luka kakinya nyeri karena
HASIL luka yang semakin tak
Jenis luka genggren kunjung sembuh
basah
RESPON OBJEKTIF
Klien koopertif Terdapat luka yang
semakin parah dan tak
12.15 2. memonitor tanda kunjun sembuh
tanda infeksi Tampak adanya luka
HASIL gangren diameter luka
Terdapat luka kemerahan ± 4 cm dengan
dan ada sedikit darah, kedalaman ± 1.5 cm
luka terbuka
RESPON ASSESMENT
Klien tampak meringis Masalah belum
teratasi
3. membersihan luka
dengan cairan
12.30 PERENANAAN
 NaCL atau sesuai Lanjutkan intervensi
kebutuhan
HASIL
Luka lebig bersih dari
sebelumnya
RESPON
Klien tampak meringis

4. Bersihkan
jaringan nekrotik
12.40
HASIL
Luka agak lebih besih
dari jaringan nekrotik
RESPON
Klien menahan nyeri

5. mempertahankan
12.50
teknik steril saat
melakukan
perawatan luka
HASIL
Perawatan luka lebih
steril
RESPON
Klien kooperatif

13.00 6. menganjurkan
konsumsi
 makanan tinggi
kalori dan protein
HASIL
Klien mau
mengkonsumsi makanan
seperti telur
13.00 RESPON
Klien kooperatif

7. berkaloborasi
pemberian
antibiotik , jika
perlu
HASIL
prednisone
RESPON
Klien kooperatif
4 4 15 Des SUBJEKTIF
2020 1. memonitor kadar Klien mengatakan
13.00 glukosa darah masih belum menjaga
HASIL kesterilan lukanya
GDS 260 mg/L
RESPON OBJEKTIF
Klien memeriksakan Belum terdapat infeksi
GDS
ASSESMENT
Maslah belum teratasi
2. mengajarkan
14.05
pengelolaan
PERENCENAAN
 diabetes Lanjutan intervensi
HASIL
Suntik insulin
menghindari makanan
tinggi gula
RESPON
Klien kooperatif

14.15
3. berkaloborasi
pemberian erapi
HASIL
Diberikan obat metrofin
RESPON
12.00
Klien kooperatif

Hari ke 2 . 16 desember 2020

n No dx waktu Paraf Implementasi Evaluasi

o kep
2 1 16 des SUBJEKTIF
2020 Pasien mengatakan
1. mengdentifikasi kakinya masih nyeri
08.00 karakteristik nyeri walaupun agak
(P, Q, R, S, T). berkurang sedikit
HASIL
Skala nyeri 5 OBJEKTIF
RESPON Skala nyeri 5
Klien kooperatif
 ASSESMENT
08.10 2. memberikan teknik Masalah belum
nonfarmakologis teratasi
untuk mengurangi
rasa nyeri PERENCANAAN
HASIL Lanjutkan
Melakukan tekni nafas intervensi
dalam
RESPON
Klien tampak lebih
08.20 releks

3. mengontrol
lingkungan yang
memperberat rasa
nyeri
HASIL
Menghindari hal yang
bising , menjaga suhu
ruangan
08.30 RESPON
Klien kooperatif

4. berkolaborasi
dengan dokter dalam
pemberian obat
analgetik.
HASIL
Pemberian obat
 analgetik
amitriptyline dan
duloxetine
RESPON
Klien kooperatif dan
meminum obat
2 2 16 des SUBJEKTIF
2020 Klien mengatakan
1. memeeriksa terkadang masih
09. 00 sirkulasi perifer kesemutan
( nadi perifer , bercampur nyeri
suhu , ankle
brachial index) OBJEKTIF
HASIL Suhu 36 c
Suhu 36 c ABI 0,7
ABI 0,7
RESPON ASSESMENT
Klien kooperatif Masalah belum
teratasi
2. mengnjurkan
melakukan PERENCENAAN
perawatan kulit yang Lanjutkan
tepat intervensi
HASIL
Jaringan kulit bisa
lebih membaik
RESPON
3 1. memonitor SUBJEKTIF
karakteristik luka Klien mengatakan
HASIL masih terdapat luka
Masih terdapat luka
RESPON OBJEKTIF
Klien masih meringis Terdapat luka yang
semakin parah dan
2. memonitor tanda tak kunjun sembuh
tanda infeksi Tampak adanya
HASIL luka gangren
Belum terlihat infeksi diameter luka ± 4
RESPON cm dengan
Klien kooperatif kedalaman ± 1.5
cm
3. membersihan
luka dengan
ASSESMENT
cairan NaCL atau
Masalah belum
sesuai kebutuhan
teratasi
HASIL
Luka lebig bersih dari
PERENCENAAN
sebelumnya
Lanjutkan
RESPON
intervensi
Klien tampak meringis

4. membersihkan
jaringan nekrotik
HASIL
Luka agak lebih besih
dari jaringan nekrotik
RESPON
Klien menahan nyeri

5. mempertahankan
teknik steril saat
melakukan
perawatan luka
HASIL
Menui tangan terlebih
dahulu
RESPON
Klien kooperatif , klien
tampak lebih tenang

6. menganjurkan
konsumsi
makanan tinggi
kalori dan protein
HASIL
Klien mengkonsumsi
tahu tempe dan makanan
tinggi protein lainnya
RESPON
Klien kooperatif

1. memonitor kadar SUBJEKTIF

glukosa darah Klien mengatakan
HASIL mengalami riwayat
 GDS 250 mg/L penakit DM
RESPON
Klien memeriksakan OBJEKTIF
GDS GDS 250 mg/L

ASSESMENT
2. mengajarkan
Masalah belum
pengelolaan
teratasi
diabetes
HASIL
PERENCENAAN
Suntik insulin
Lanjutkan
menghindari makanan
intervensi
tinggi gula
RESPON
Klien kooperatif

3. berkaloborasi
pemberian erapi
HASIL
Diberikan obat metrofin
RESPON
Klien kooperatif

Hari ke 3. 17 Desember 2020

n No dx Waktu Paraf Implementasi Evaluasi

o kep
1 1 SUBJEKTIF
1. mengdentifikasi Klien mengatakan
karakteristik nyeri berkurang
nyeri (P, Q, R, S,
T). OBJEKTIF
HASIL Skala nyeri 3
Skala nyeri 3
RESPON ASSESMENT
Klien kooperatif Masalah teratasi

2. memberikan teknik PERENCENAAN

nonfarmakologis Lanjutkan
untuk mengurangi intervensi
rasa nyeri
HASIL
Melakukan tekni nafas
dalam
RESPON
Klien tampak lebih
releks

3. mengontrol
lingkungan yang
memperberat rasa
nyeri
HASIL
Menghindari hal yang
bising , menjaga suhu
 ruangan
RESPON
Klien kooperatif

4. berkolaborasi
dengan dokter dalam
pemberian obat
analgetik.
HASIL
Pemberian obat
analgetik
amitriptyline dan
duloxetine
RESPON
Klien kooperatif dan
meminum obat
2 SUBJEKTIF
1. memeeriksa Klien mengatakan
sirkulasi perifer kram atau
( nadi perifer , kesemutan pada
suhu , ankle kakinya agak
brachial index) berkurang
HASIL
Suhu 36 c OBJEKTIF
ABI 0,9 Suhu 37 c
RESPON ABI 0,9
Klien kooperatif

2. menganjurkan ASSESMENT
 melakukan Masalah teratasi
perawatan kulit yang
tepat PERENCENAAN
HASIL Hentikan intervensi
Jaringan kulit bisa
lebih membaik
RESPON

3 1. memonitor SUBJEKTIF
karakteristik luka Klien mengatakan
HASIL lukanya tidak
Masih terdapat luka separah seperti di
namun leih mengecil awal
RESPON
Klien masih meringis OBJEKTIF
diameter luka ± 3
2. memonitor tanda cm dengan
tanda infeksi kedalaman ± 1.3
HASIL cm
Belum terlihat infeksi
RESPON ASSESMENT
Klien kooperatif Masalah belum
teratasi
3. membersihan
luka dengan
PERENCENAAN
cairan NaCL atau
Lanjutkan
sesuai kebutuhan
intervensi
HASIL
Luka lebih bersih dari
sebelumnya
RESPON
Klien tampak meringis

4. memersihkan
jaringan nekrotik
HASIL
Luka agak lebih besih
dari jaringan nekrotik
RESPON
Klien menahan nyeri

5. mempertahankan
teknik steril saat
melakukan
perawatan luka
HASIL
Menui tangan terlebih
dahulu
RESPON
Klien kooperatif , klien
tampak lebih tenang

6. menganjurkan
konsumsi
makanan tinggi
kalori dan protein
HASIL
Klien mengkonsumsi
tahu tempe dan makanan
tinggi protein lainnya
RESPON
Klien kooperatif

SUBJEKTIF
1. Memonitor kadar Klien mengatakan
glukosa darah sudah tes kembali
HASIL untu tes gula darah
GDS 230 mg/L
RESPON OBJEKTIF
Klien memeriksakan GDS 230 mg/L
GDS
ASSESMENT
Masalah teratasi
2. mengajarkan
pengelolaan
PERENCENAAN
diabetes
Hentikan intervensi
HASIL
Suntik insulin
menghindari makanan
tinggi gula
RESPON
Klien kooperatif

3. berkaloborasi
pemberian erapi
HASIL
Diberikan obat metrofin
RESPON
Klien kooperatif