SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Wandan Setyasih
NIK : 3503026601010002
Tempat, Tgl Lahir : Trenggalek, 26 Januari 2001
Alamat Rumah : Dusun Pagergunung Desa Bendoroto Kecamatan Munjungan
Asal Sekolah : SMA NEGERI 1 MUNJUNGAN
NISN : 0014682302
adalah Calon Mahasiswa Universitas Jember yang lolos seleksi jalur SNMPTN Tahun 2020 pada Program Studi Pendidikan
Bahasa dan Sastra Indonesia, dengan ini menyatakan bahwa selama menjadi Mahasiswa Universits Jember
1. Akan mematuhi segala peraturan dan tata tertib yang berlaku di Universitas Jember;
2. Tidak akan mengkonsumsi/mengedarkan/menjual Minuman Keras, Narkotika, dan Obat-obatan terlarang;
3. Tidak akan melakukan tindakan asusila dan perbuatan melanggar hokum;dan
4. Tidak akan menjadi simpatisan, anggota, dan pengurus Organisasi yang dilarang oleh Pemerintah Republik
Indonesia.

Demikian pernyataan ini saya buat dalam kondisi sadar tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Mengetahui, Munjungan, 06 Mei 2020

Orang Tua/Wali Yang menyatakan

Materai
Rp. 6.000,-

Supadi Wandan Setyasih