KONSEP KEPERAWATAN

1  Pengkajian
A.    Identitas Klien
-          Nama :
-          Alamat :
-          Pekerjaan :
-          Umur :  dapat terjadi pada semua umur, tetapi yang lebih beresiko terjadi
pada  dewasa/lanjut usia
-          Jenis Kelamin : dapat terjadi pada pria dan wanita
-          Tanggal Masuk RS :
B.     Riwayat Kesehatan
1.      Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengalami demam, sakit kepala, fatige, malaise, kemerahan, sensitive, sore skin
( penekanan kulit), (rasa terbakar atau tertusuk), gatal dan kesemutan, nyeri.
2.      Riwayat Kesehatan Dahulu
-          Riwayat menderita penyakit cacar
-          Riwayat immunocompromised (HIV/AIDS, Leukimia
3.      Riwayat Kesehatan Keluarga
Kemungkinan ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan klien
karna herpes merupakan penyakit menular.
C.    Riwayat psikososial
-          Kondisi psikologis pasien
-          Kecemasan
-          Respon pasien terhadap penyakit
D.    Pola Kebiasaan Sehari-Hari
a.       Aktivitas dan Istirahat
Apakah pasien mengeluh merasa cemas, tidak bisa tidur karena nyeri, dan gatal.
b.       Pola Nutrisi dan Metabolik
Bagaimana pola nutrisi pasien, apakah terjadi penurunan nafsu makan, anoreksia.
c.       Pola Aktifitas dan Latihan
Dengan adanya nyeri dan gatal yang dirasakan, terjadi penurunan pola akifitas pasien.
d.       Pola Hubungan dan peran
Klien akan sedikit mengalami penurunan psikologis, isolasi karena adanya gangguan
citra tubuh.
E. Pemeriksaan Fisik
A.    Keadaan Umum
a.        Tingkat Kesadaran
b.      TTV
B.     Head To Toe
a.       Kepala
-          Bentuk
-            Kulit kepala
b.      Rambut
Warna rambut hitam, tidak ada bau pada rambut, keadaan rambut tertata rapi.
c.        Mata (Penglihatan)
Posisi simetris, pupil isokor, tidak terdapat massa dan nyeri tekan, tidak ada
penurunan penglihatan.
d.       Hidung (Penciuman)
Posisi sektum naso tepat ditengah, tidak terdapat secret, tidak terdapat lesi, dan tidak
terdapat hiposmia. Anosmia, parosmia, kakosmia.
e.       Telinga (Pendengaran)
1.      Inspeksi
-          Daun telinga : tidak terdapat lesi, kista epidemoid, dan keloid.
-          Lubang telinga : tidak terdapat obstruksi akibat adanya benda asing.
2.      Palpasi
Tidak terdapat edema, tidak terdapat nyeri tekan pada otitis media dan
mastoidius.
3.      Pemeriksaan pendengaran
-          Test audiometric : 26 db (tuli ringgan)
-           Test weber : telinga yang tidak terdapat sumbatan mendengar lebih keras.
-          Test rinne : test (-) pada telinga yang terdapat sumbatan
f.  Mulut dan Gigi
Mukosa bibir lembab, tidak pecah-pecah, warna gusi merah muda, tidak terdapat
perdarahan gusi, dan gigi bersih.
g.   Leher
Posisi trakea simetris, tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran
vena jugularis, tidak ada nyeri tekan.
h.    Thorak
-           Bentuk : simetris
-          Pernafasan : regular
-          Tidak terdapat otot bantu pernafasan
i.          Abdomen
1.      Inspeksi
-          Bentuk : normal simetris
-          Benjolan : tidak terdapat benjolan
2.  Palpasi
-          Tidak terdapat nyeri tekan
-          Tidak terdapat massa / benjolan
-          Tidak terdapat tanda tanda asites
-           Tidak terdapat pembesaran hepar
3.      Perkusi
-   Suara abdomen : tympani.
j.       Reproduksi
Pada pemeriksaan genitalia pria, daerah yang perlu diperhatikan adalah bagianglans
penis, batang penis, uretra, dan daerah anus. Sedangkan pada wanita,daerah yang
 perlu diperhatikan adalah labia mayora dan minora, klitoris, introitus vagina, dan
serviks. Jika timbul lesi, catat jenis, bentuk, ukuran / luas,warna, dan keadaan lesi.
Palpasi kelenjar limfe regional, periksa adanyapembesaran; pada beberapa kasus
dapat terjadi pembesaran kelenjar limferegional.
k.         Ekstremitas
Tidak terdapat luka dan spasme otot.
l.      Integument
Ditemukan adanya vesikel-vesikel berkelompok yang nyeri,edema di sekitar lesi,dan
dapat pula timbul ulkus pada infeksi sekunder.
2.  Diagnosa Keperawatan
1.      Nyeri berhubungan dengan adanya lesi kulit
         Definisi : Pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang muncul
akibat kerusakan jaringan yang actual atau potensial atau digambarkan dalam
hal kerusakan sedemikian rupa.
         Batasan Karakteristik :
-          Perubahan selera makan
-          Perubahan tekanan darah
-          Perubahan frekuensi jantung
-          Perubahan frekuensi pernapasan
-          Dioferesis
-          Prilaku distraksi
-          Mengekspresikan prilaku
-          Sikap melindungi area nyeri
-          Fokus menyempit
-          Indikasi nyeri yang dapat diamati
-          Perubahan posisi untuk menghindari nyeri
-          Siakap tubuh melindungi
-          Dilatasi pupil
-          Melaporkan nyeri secara verbal
-          Gangguan tidur
         Faktor yang Berhubungan
-          Agen cedera ( biologis, kimia, fisik, psikologis)
2.      Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan  lesi dan respon peradangan
         Definisi :  Perubahan/gangguan epidermis dan dermis
         Batasan Karakteristik :
-          Kerusakan lapisan kulit (dermis)
-          Gangguan permukaan kulit (epidermis)
3.      Risiko infeksi berhubungan dengan kerusakan fungsi barier kulit
         Domain 11 : keamanan/perlindungan  Kelas 1 : Infeksi
         Definisi : Rentan mengalami invasi dan multiplikasi organisme patogenik yang dapat
mengganggu kesehatan
4.      Gangguan pola tidur berhubungan dengan pruritus dan nyeri dari lesi herpes
3. Intervensi NIC-NOC
No Diagnosa NOC NIC
1.        Nyeri akut  berhubungan   Pain control   Pain
dengan adanya lesi kulit -          Jelaskan faktor Management
Kriteria hasil penyebab. -      Lakukan
-          Mampu mengontrol -          Gunakan pengkajian nyeri
nyeri (tau penyebab tindakan secara
nyeri, mampu pencegahan. komprehensif
menggunakan tehnik -          Gunakan termasuk lokasi,
non farmakologi untuk tindakan non karakteristik,
mengurangi nyeri). analgesic durasi, frekuensi,
-          Melaporkan bahwa -          Laporkan kualitas.
nyeri berkurang dengan perubahan -      Gunakan
menggunakan gejala nyeri komunikasi
manajemen nyeri ke perawat. terapeutik untuk
-          Mampu mengenali -           Catat mengetahui
nyeri (skala, intensitas, serangan/ pengalam nyeri
tanda nyeri). tanda gejala pasien.
-          Mengatakan rasa nyeri. -      Kaji faktor yang
nyaman setelah nyeri mempengaruhi
berkurang. respon nyeri.
-       Evaluasi
pengalaman nyeri
masa lalu.
-      Evaluasi bersama
pasien dan tim
medis tentang
ketidakefektifan
 Control Nyeri
-       Kontrol
lingkungan yang
dapat
mempengaruhi
nyeri seperti suhu
ruangan,
kebisingan.
-       Pilih dan
lakukan
penanganan nyeri
(farmakologi, non
farmakologi, &
interpersonal).
-       Kaji tipe dan
 sumber nyeri
untuk
menentukan
intervensi.
-       Ajarkan tentang
tehnik
nonfarmakologi.
-      Berikan analgesic
untuk mengurangi
nyeri.
-      Evaluasi
ketidakefektifan
kontrol nyeri.
-       Tindakan
istirahat
-      Monitor
penerimaan
pasien tentang
manajemen nyeri
-      Observasi reaksi
nonverbal dan
ketidaknyamanan.
-       Monitor
penerimaan
pasien tentang
manajemen nyeri.
(Amin dkk, 2015)

2.       2 Kerusakan integritas kulit   Tissue integrity   Pressure

berhubungan dengan  lesi (skin and management
dan respon peradangan mucous -          Jaga kebersihan
membranes) kulit agar tetap
- Elastisitas bersih dan
kembali normal kering
- Tidak terdapat -          Hindari kerutan
Skin lesions pada tempat
- Texture kulit tidur
kembali normal -          Monitor kulit
- Skin integrity akan adanya
kembali normal kemerahan
- Tidak terdapat -          Monitor
necrosis aktivitas dan
mobilisasi pasien
 -          Monitor status
nutrisi pasien
-          Mobilisasi
pasien setiap dua
jam sekali
-          Oleskan lotion /
minyak pada
daerah yang
tertekan
-          Anjurkan pasien
untuk
menggunakan
pakaian yang
longgar
-          Kolaborasi
dengan tim medis
lain jika terjadi
komplikasi

3.       3 Risiko infeksi berhubungan   Infeksi yang   Kontrol Infeksi

dengan kerusakan fungsi hebat -          Bersihkan
barier kulit -          Dahak kental lingkungan
Kriteria Hasil : -          Pengambilan setelah dipakai
  Klien bebas dari tanda nanah pasien
dan gejala infeksi -          Demam -          Pertahankan
  Mendeskripsikan proses -          Hypotermi teknik isolasi
penularan penyakit, -          Ketidakstabilan -          Instruksikan
factor yang suhu pada
mempengaruhi -          Nyeri pengunjung
penularan serta -          Gejala untuk mencuci
penatalaksanaanya gastrointestinal tangan saat
  Menunjukn kemampuan -          Rasa tidak berkunjung
untuk mencegah enak badan dan setelah
timbulnya infeksi -          Mengerikkan berkunjung
  Jumlah leukosit dalam meningggalkan
batas normal pasien
  Menunjukan prilaku -          Cuci tangan
hidup sehat. sebelum dan
sesaat tindakan
-          Gunakan
sarung
tangan,baju
sebagai alat
 pelindung
-          Monitor tanda
dan gejala
infeksi
sistemik dan
lokal
-          Monitor
kerentanan
terhadap
infeksi
-          Dorong
istirahat
-          Instruksikan
pasien untuk
minum
antibiotic
sesuai resep
yang diberikan
-          Berikan terapi
antibiotic bila
perlu
-          Ajarkan cara
menghindari
inveksi
-          Laporkan
kultur positif