STEP 7

1. Mengapa pasien mengeluh nyeri dada dan sesak?

 SESAK NAPAS
Sejak terjadinya hiperplasia dan metaplasia dari sel-sel abnormal pada paru-paru  massa paru terbentuk
 sehingga mengisi paru-paru dari ruang potensial (recessus) yang biasanya diisi hanya pada inspirasi,
tetapi karena massa sehingga tidak hanya selama inspirasi saja paru recessus diisi tetapi juga dalam
keadaan biasa sehingga ketika bernapas akan semakin berat.
Dan adanya gangguan seperti peradangan dan penyempitan hipersekresi lendir saluran napas bronkial
dan saluran mengganggu akan membuat berat saat bernapas.
Sumber : Soepaman, SarwonoWaspadji. 2001. Medicinein Volume II Issue 3. Jakarta: Center Publisher FKU
 NYERI DADA
Karena adanya keabnormalan dari sel – sel pada paru – paru yaitu terjadinya hiperplasi dan metaplasia
akibat paparan asap rokok atau polutan ( karsinogenik ) mengakibatkan timbulnya suatu massa atau
tumor pada paru tersebut  tumor melakukan invasi ke dinding dada  mengenai pleura  Tumor yang
menekan dinding dada dapat menyebabkan kerusakan/destruksi tulang dinding dada dan menimbulkan
nyeri.
Invasi adalah penjalaran sel tumor ke daerah di sekitarnya sehingga menimbulkan kerusakan pada
jaringan di sekitarnya tersebut. Reseptor nyeri pada thorax terbatas pada pleura parietalis, mediastinum,
dan kemungkinan pada pembuluh darah besar.
Sumber : Nurhay Abdurachman. Nyeri dada. Buku naskah pertemuan pra Konggres KOPERKI III, Jakarta,
1981
2. Mengapa didapatkan penurunan berat badan dan demam?
BB menurun :
Gejala malaise sering ditemukan berupa anoreksia tidak ada nafsu makan, badan makin kurus ( berat
badan turun ), sakit kepala, meriang, nyeri otot, keringat malam. Gejala malaise ini makin lama makin
berat dan terjadi hilang timbul secara teratur.

Hal tersebut dipengaruhi juga oleh proses inflamasi yang terjadi dalam tubuh pasien tersebut, pada
inflamasi di produksi TNF ( Tumor Necrosis Factor ) yaitu sitokin untuk menghambat pertumbuhan tumor
dan menghancurkan sel – sel tumor. Di lain pihak, TNF menyebabkan anoreksia yang hebat melalui
efeknya pada pusat nafsu makan di hipotalamus. TNF menimbulkan hambatan pengosongan di lambung
sehingga menimbulkan perasaan kenyang. Di samping itu TNF menghambat kerja enzim lipoprotein
lipase, yaitu enzim yang memindahkan lemak dalam serum ke sel – sel lemak sehingga lemak disintesis
dan di simpan. Dengan adanya TNF, cadangan lemak dalam jaringan menjadi sangat menipis sehingga
penderita tampak kurus. Karena walaupun asupan nutrisi berkurang, tumor yang berkembang biak
menyebabkan terjadinya peningkatan metabolisme.Selain itu TNF dalam jumlah besar dapat
menyebabkan gangguan metabolisme berat seperti gula darah turun sampai kadar yang tidak
memungkinkan untuk hidup. Hal ini disebabkan karena penggunaan yang berlebihan glukosa oleh otot
dan hati dan gagal untuk manggantikannya.

Sumber : Badan penelitian dan pengembangan kesehatan. Survei kesehatan rumah tangga (SKRT) tahun
1995. Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 1995.

3. Mengapa terdapat darah saat batuk?

Paparan dari bahan – bahan seperti asap rokok, polutan ( karsinogenik ) dalam jangka waktu yang lama
terinhalasi ke saluran pernafasan  mengaktifkan reaksi imunitas berupa reaksi inflamasi 
bronkokonstriksi, hipervaskuler dan hipersekresi mukus  apabila hal ini terus terjadi maka akan terjadi
perubahan – perubahan seperti rusaknya silia dan perubahan metaplasia ( perubahan bentuk epitel
 bronkus )  pembuluh darah disekitarnya berdilatasi dan bila berlangsung terus menerus pembuluh
darah tersebut bisa ruptur dan rusak  darahnya bisa keluar dan bercampur dengan mukus 
mengaktifkan reseptor batuk  batuk darah

Sumber : Arif N. Batuk darah dalam pulmonologi klinik. Bagian pulmonologi FKUI; Jakarta :1992, 179-183
Apa hubungan pasien memiliki riwyat merokok sejak 20 tahun dengan keluhan?
Apabila merokok terus menerus (mengandung 4000 chemical)  dpt menyebabkan kanker
Merokok 1 pak / hari : dpt menignkatkan kanker paru2
Merokok (mengandung karsinogen)  kanker atau masa di trakea

4. Mengapa pada hemithorax kanan didapatkan kesuraman?

5. Mengapa setelah diobati gejala timbul lagi?
Obat – obatan yang diberikan hanya bersifat simtomatik, yaitu untuk mengurangi gejala – gejala
yang timbul dan juga untuk mengurangi proses inflamasi yang terus berlangsung, tetapi tidak
berpengaruh untuk menghentikan pertumbuhan atau perkembangan dari abnormalitas sel –
selnya, sehingga apabila obatnya itu habis maka gejalanya akan terasa lagi karena obatnya
hanya bersifat palitatif / sementara.
Pengobatannya juga harus disesuaikan dengan jenis dari sel tumor atau kanker yang
menyerangnya.
Sumber : Soepaman, Sarwono Waspadji. 2001. Ilmu Penyakit dalam Jilid II Edisi 3. Jakarta : Balai
Penerbit FKUI
6. Mengapa pasien kehilangan nafsu makan?
7. Gejala malaise sering ditemukan berupa anoreksia tidak ada nafsu makan, badan makin kurus
( berat badan turun ), sakit kepala, meriang, nyeri otot, keringat malam. Gejala malaise ini makin
lama makin berat dan terjadi hilang timbul secara teratur.
8.
9. Hal tersebut dipengaruhi juga oleh proses inflamasi yang terjadi dalam tubuh pasien tersebut,
pada inflamasi di produksi TNF ( Tumor Necrosis Factor ) yaitu sitokin untuk menghambat
pertumbuhan tumor dan menghancurkan sel – sel tumor. Di lain pihak, TNF menyebabkan
anoreksia yang hebat melalui efeknya pada pusat nafsu makan di hipotalamus. TNF
menimbulkan hambatan pengosongan di lambung sehingga menimbulkan perasaan kenyang. Di
samping itu TNF menghambat kerja enzim lipoprotein lipase, yaitu enzim yang memindahkan
 lemak dalam serum ke sel – sel lemak sehingga lemak disintesis dan di simpan. Dengan adanya
TNF, cadangan lemak dalam jaringan menjadi sangat menipis sehingga penderita tampak kurus.
Karena walaupun asupan nutrisi berkurang, tumor yang berkembang biak menyebabkan
terjadinya peningkatan metabolisme. Selain itu TNF dalam jumlah besar dapat menyebabkan
gangguan metabolisme berat seperti gula darah turun sampai kadar yang tidak memungkinkan
untuk hidup. Hal ini disebabkan karena penggunaan yang berlebihan glukosa oleh otot dan hati
dan gagal untuk manggantikannya.

Sumber : Badan penelitian dan pengembangan kesehatan. Survei kesehatan rumah tangga
(SKRT) tahun 1995. Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 1995.

10. Apa DX dan DD dari scenario?

1) Kanker paru sel kecil (small cell lung cancer, SCLC)

Gambaran histologis khas : dominasi sel2 kecil hampir semua diisi mucus dg sebaran kromatin
yg sedikit sekali tanpa nucleoli. Disebut juga “oat cell carcinoma” karena bentuknya mirip biji
gandum. Sel ini cenderung berkumpul sekeliling pembuluh darah halus menyerupai pseudoroset.
Sel2 yg bermitosis banyak sekali ditemukan begitu juga gambaran nekrosis. DNA yg terlepas
myebabkan warna gelap sekitar pembuluh darah.
2) Kanker paru sel tidak kecil (non small cell lung cancer, NSCLC)
Termasuk didalamnya adalah epidermoid, adenokarsinoma, tipe-tipe sel besar/campuran dari
ketiganya. Karsinoma sel sqamos berciri khas proses kreatinisasi & pembentukan “bridge”
intraseluler. Secara sitologi adanya perubahan nyata dari dysplasia squamosa ke Ca insitu.
Diagnosis terlokalisasi, diatasi dengan reseksi bedah.
Secara histology:
1) Karsinoma sel skuamosa (epidermoid) (30%)
Paling sering ditemukan; berasal dari permukaan epitel bronkus. Perubahan epitel termasuk
metaplasia/dysplasia akibat merokok jangka panjang,secara khas mendahului timbulnya tumor.
a. Biasanya terletak disentral disekitar hilus & menonjol kedalam bronki besar.
b. Diameter tumor jarang melampaui beberapa cm & cenderung menyebar secara langsung ke
kelenjar getah bening hilus, dinding dada & mediastinum.
c. Sering disertai batuk &hemoptisis akibat iritasi /ulserasi, pneumonia,& pembentukan abses
akibat obstruksi & infeksi sekunder.
d. Agak lamban dalam bermetastasis.
2) Adenokarsinoma
Memperlihatkan susunan selular seperti kelenjar bronkus&dapat mengandung mucus. Timbul
dibagian perifer segmen bronkus&kadang2 dapat dikaitkan dengan jaringan parut local pada paru
& fibrosis interstisial kronik. Lesi sering kali meluas ke pembuluh darah & limfe pada stadium
dini & sering bermetastasis jauh sebelum lesi primer menyebabkan gejala2.
3) Karsinoma sel bronchial alveolar
Jarang ditemukan, berasal dari epitel alveolus & bronkiolus terminalis. Awitan umumnya tidak
nyata, disertai tanda2 yang menyerupai pneumonia.
Makroskopis : neoplasma ini mirip konsolidasi uniform pneumonia lobaris.
 Mikroskopis : tampak kelompok2 alveolus yang dibatasi oleh sel2 jernih penghasil mucus &
terdapat banyak sputum mukoid.
4) Karsinoma sel besar
Adalah sel-sel ganas yang besar & berdiferensiasi sangat buruk dengan sitoplasma yang besar dan
ukuran inti bermacam-macam. Cenderung timbul pada jaringan paru perifer, tumbuh cepat
dengan penyebaran ekstensif&cepat ke tempat2 yang jauh.
5) Karsinoma sel kecil
Seperti tipe sel skuamosa biasanya terletak ditengah disekitar percabangan utama bronki. Tidak
seperti kanker paru lain, jenis tumor ini timbul dari sel2 kulchitsky, komponen normal epitel
bronkus. Mikroskopis : terbentuk dari sel2 kecil (sekitar 2x ukuran limfosit) dengan inti
hiperkromatik pekat&sitoplasma sedikit. Sel2 ini sering menyerupai biji oat, sehingga diberi
nama karsinoma sel oat.

Sumber: Sylvia A. Price & Lorraine M. Wilson. Patofisiologi ed 6 vol 2. EGC.

11. Apa manifestasi dari scenario ?

 Manifestasi klinis pada stadium lanjut: Hemoptisis, wheezing karena ada obstruksi saluran nafas,
atelektasis, sindrom vena cava superior, sindrom horner, suara serak karena penekanan pada
nervus laryngeal superior, sindrom pancoast (Tumor sulkus Pulmonalis Superior).
 Paralisis nervus frenikus mungkin ditunjukkan dengan adanya dispnea atau hemidiafragma yang
terangkat pada foto thoraks
 Obstruksi esofagus mungkin menyebabkan disfagia. Obstruksi vena kava superior ditandai
dengan edema pada wajah dan plethora serta dilatasi vena pada tubuh bagian atas, bahu, dan
lengan.
 Gejala yang tidak spesifik dari penyebaran ekstrathoraks meliputi kelemahan dan penurunan
berat badan, atau peningkatan alkali fosfatase dan biasanya terjadi di tulang panjang atau
vertebra
 Limfadenopati yang dapat teraba, terutama pada fossa supraklavikula, mengisyaratkan adanya
metastasis. 10% pasien yang mengalami metastasis otak datang ditandai dengan nyeri kepala,
mual, muntah, defisit neurologis fokal, kejang, bingung, atau perubahan perilaku

Sumber : Adiatma, Hubungan Antara Karsinoma paru dengan Efusi Pleura, Universitas Diponegoro, 2012.
(IPD FK UI.)
Patogenesis terjadinya efusi pleura tergantung pada keseimbangan antara cairan dan protein dalam
rongga pleura. Dalam keadaan normal cairan pleura dibentuk secara lambat sebagai filtrasi melalui
pembuluh darah kapiler. Filtrasi ini terjadi karena perbedaan tekanan osmotic plasma dan jaringan
interstitial submesotelial, kemudian melalui sel mesotelial masuk kedalam rongga pleura. Selain itu cairan
pleura dapat melalui pembuluh limfe sekitar pleura. Proses penumpukan cairan dalam rongga pleura
dapat disebabkan oleh peradangan. Bila proses radang oleh kuman piogenik akan terbentuk pus/nanah,
sehingga terjadi empiema/piothoraks. Bila proses ini mengenai pembuluh darah sekitar pleura dapat
menyebabkan hemothoraks.

Hubungan antara carcinoma paru dan efusi pleura berpengaruh kepada kinerja paru itu sendiri.
complience paru akan menjadi berkurang sehingga mengalami hipoventilasi
Sindroma para neoplasia meliputi : lemah, letih, lesu,SIADH ( Syndrome in apropiate Anti Deuretik
Hormon) seperti kencing terus menerus serta gangguan elektrolit. Gejala-gejala klinis carcinoma paru
meliputi Sesak nafas,nyeri dada dll.

Tabel 8. Tampilan umum berdasarkan Skala karnofsky dan WHO

Skala Pengertian
90 – 100 0 dapat beraktifiti normal,
tanpa keluhan yang
menetap
70 - 80 1 dapat beraktifiti normal
tetapi ada keluhan
berhubungan dengan
sakitnya
50 – 70 2 membutuhkan bantuan
 orang lain untuk melakukan
aktifiti yang spesifik
30 – 50 3 sangat bergantung pada
bantuan orang lain untuk
aktifiti rutin
10 - 30 4 Tidak dapat bangkit dari
tempat tidur
 Sumber : Adiatma, Hubungan Antara Karsinoma paru dengan Efusi Pleura, Universitas Diponegoro, 2012.
12. Apa patofisiologi dari scenario?
Rokok dan asap rokok mengandung lebih dari 70 bahan kimia penyebab kanker atau karsinogen. Beberapa
karsinogen yang ditemukan dalam asap rokok meliputi timbal (logam yang sangat beracun), arsenik (insektisida),
kadmium (komponen baterai), isoprene (digunakan untuk membuat karet sintesis), dan benzena (zat aditif bensin)

Asap rokok kemudian akan merusak dan bisa membunuh sel-sel saluran napas seperti rambut pada paru-paru yang
disebut dengan silia. Silia biasanya bertugas untuk mengeluarkan racun, virus, dan bakteri. Namun saat silia rusak
atau hancur karena asap, semua hal negatif ini akan terakumulasi di paru-paru dan bisa menyebabkan masalah
seperti infeksi atau kanker paru-paru

13. Apa etiologi dan factor resiko dari dx?

Insiden kanker paru termasuk rendah pada usia di bawah 40 tahun, namun meningkat sampai dengan
usia 70 tahun. Faktor risiko utama kanker paru adalah merokok. Secara umum, rokok menyebabkan
80% kasus kanker -8- paru pada laki-laki dan 50% kasus pada perempuan. Faktor lain adalah :

1) kerentanan genetik (genetic susceptibility)

2) polusi udara
3) pajanan radon
4) pajanan industri (asbestos, silika, dan lain-lain).
Hingga saat ini belum ada metode skrining yang sesuai bagi kanker paru secara umum. Metode
skrining yang telah direkomendasikan untuk deteksi dini kanker paru terbatas pada kelompok pasien
risiko tinggi.

Kelompok pasien dengan risiko tinggi mencakup :

1) Pasien usia > 40 tahun dengan riwayat merokok ≥30 tahun dan berhenti merokok dalam kurun
waktu 15 tahun sebelum pemeriksaan
2) Pasien usia ≥50 tahun dengan riwayat merokok ≥20 tahun dan adanya minimal satu faktor risiko
lainnya.
Faktor risiko kanker paru lainnya adalah :

1) Pajanan radiasi
2) Paparan okupasi terhadap bahan kimia karsinogenik
3) Riwayat kanker pada pasien atau keluarga pasien
4) Riwayat penyakit paru seperti PPOK atau fibrosis paru.
Sumber : Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Kanker Paru (Kementrian Kesehatan RI) halaman
7-8

Faktor risiko dari kanker paru ada tiga, yaitu :

1) Merokok
Merokok merupakan faktor risiko utama dari kanker paru. Seorang perokok lebih berisiko 10
hingga 20 kali terkena kanker paru atau meninggal akibat kanker paru tersebut dibanding dengan
orang yang tidak merokok. Merokok juga menyebabkan kanker laring, mulut, tenggorokan,
esofagus, kandung kemih, ginjal, pankreas, serviks, dan juga acute myeloid leukemia. Merokok
dari bekas rokok orang lain( secondhand smoke ) juga mengakibatkan kanker paru (CDC, 2010)

2) Gas radon
Gas Radon juga menyebabkan kanker paru. Gas ini biasanya ditemukan di dalam rumah. Gas ini
tidak berbau, tidak berwarna yang keluar dari batu atau debu dan bisa terperangkap dalam rumah
atau bangunan. Gas radon merupakan penyebab kedua dari kanker paru setelah merokok (CDC,
2010).

3) Riwayat keluarga dengan kanker paru

Risiko kanker paru akan meningkat apabila orang tua ataupun saudara pernah menderita penyakit
kanker paru. Bisa karena di dalam keluarga saling berbagi kebiasaan, misalnya merokok. Bisa
juga karena tinggal di dalam lingkungan yang sama di mana ada karsinogen, yaitu gas radon.
Selain itu, bisa juga karena penyakit ini diturunkan dalam gen mereka (CDC, 2010).

14. Apa pemeriksaan penunjang untuk menegakan dx?

- Foto toraks AP/lateral merupakan pemeriksaan awal untuk menilai pasien dengan
kecurigaan terkena kanker paru [rekomendasi A].
- CT scan toraks dilakukan sebagai evaluasi lanjut pada pasien dengan kecurigaan kanker
paru, dan diperluas hingga kelenjar adrenal untuk menilai kemungkinan metastasis hingga
regio tersebut [rekomendasi A].
- Bronkoskopi adalah prosedur utama yang dapat menetapkan diagnosis kanker paru
[rekomendasi A].
- Spesimen untuk menghasilkan pemeriksaan sitologi dan histologi didapat terutama melalui
biopsi bronkus [rekomendasi A].
- Biposi jarum halus (fine needle aspiration biopsy, FNAB) adalah metode utama
mendapatkan spesimen untuk pemeriksaan sitologi [rekomendasi A].
- Pemeriksaan transthoracal biopsy (TTB) dapat dilakukan untuk mendapatkan spesimen
untuk pemeriksaan sitologi maupun histopatologi [rekomendasi A]
- Bila tersedia, tuntunan endobrachial ultrasound (EBUS) juga dapat dilakukan sebagai
pemeriksaan tambahan, terutama untuk evaluasi kelenjar mediastinal, dan mendapatkan
spesimen histopatologi. [rekomendasi A].
- Tindakan biopsi pleura, pleuroscopy dapat dilakukan untuk mendapatkan spesimen pada
pleura. [rekomendasi A].
- Jika hasil sitologi negatif, tetapi masih ada kecurigaan keganasan, maka penilaian ulang atau
CT scan toraks dianjurkan [rekomendasi A].
- Pemeriksaan molekul marker (gen EGFR, gen KRAS, fusigen EML-ALK), digunakan untuk
pemilihan obat sistemik berupa terapi target (targeted therapy) pada jenis adenokarsinoma,
jika fasilitas dan bahan pemeriksaan memenuhi syarat [rekomendasi A].
 Kementerian kesehatan republik indonesia. Panduan penatalaksanaan kanker paru.
Komite Penanggulangan Kanker Nasional
a) Foto Rontgen Dada
b) Pemeriksaan CT dan MRI
- CT Scan  lebih sensitive karena bisa mendeteksi kelainan atau nodul dengan diameter 3 mm
- MRI  tidak rutin dikerjakan, hanya terbatas untuk menilai kelainan tumor yang menginvasi ke
dalam vertebra, medulla spinal, dan mediastinum.
c) Pemeriksaan Bone Scaning
Diperlukan bila diduga ada tanda-tanda metastasis ke tulang. Insiden tumor NSCLC ke tulang sebesar 15%
d) Pemeriksaan Sitologi
- Bila pasien ada keluhan batuk
- Tidak selalu memberikan hasil positif, karena tergantung dari:
- Letak tumor terhadap ronkus
- Jenis tumor
- Teknik mengeluarkan sputum
- Jumlah sputum yang dikeluarkan
- Waktu pemeriksaan sputum
- Pada kanker paru yang letaknya sentral, pemeriksaan sputum yang baik dapat memberikan hasil
positif sampai 67-85% pada karsinoma sel squamosal
e) Trans Torakal Biopsi
Terutama untuk lesi yang letaknya perifer dengan ukuran kurang dari 2 cm, sensitivitasnya 90-95%
f) Torakoskopi
Untuk biopsy tumor di daerah pleura.
Untuk tumor yang letaknya di pleura visceralis biopsy dengan cara Video Assisted Thorakoskopi memiliki
sensitivitas dan spesifitas 100%
(IPD FK UI)
15. Apa tatalaksana dari dx?
Tata laksana :
1. Pembedahan, memiliki kemungkinan kesembuhan terbaik, namun hanya < 25% kasus yang
bisa dioperasi dan hanya 25% diantaranya ( 5% dari semua kasus ) yang telah hidup setelah 5
tahun. Tingkat mortalitas perioperatif sebesar 3% pada lobektomi dan 6% pada
pneumonektomi
2. Radioterapi radikal, digunakan pada kasus kanker paru bukan sel kecil yang tidak bisa
dioperasi. Tetapi radikal sesuai untuk penyakit yang bersifat lokal dan hanya menyembuhklan
sedikit diantaranya.
3. Radioterapi paliatif, untuk hemoptisis, batuk, sesak napas atau nyeri lokal
4. .Kemoterapi, digunakan pada kanker paru sel kecil, karena pembedahan tidak pernah sesuai
dengan histologi kanker jenis sel kecil.
At a Glance, Medicine, Patrisk Davey, hal. 203
-