BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN PEKERJAAN

No 658.1/. . . . . . . . . . /436.7.4/2020

Pada hari ini Kamis tanggal tiga puluh satu bulan Desember tahun dua ribu dua puluh yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ARIF RUSMAN, S.T.

Penata Tk. I / III d
NIP. 197302042006041008

Selaku Pejabat Pembuat Komitmen

Nama : 1. DJOKO SUSILO

Pengatur Muda / II a
NIP. 197910012008011006
: 2. ABDUL WAHAB
Pengatur Muda Tk. I / II b
NIP. 197605302008011007
: 3. MOCHAMAD CHUSAINI
Pengatur Muda / II a
NIP. 197302192008011006

Selaku Tim/Tenaga Teknis

Nama : Lukman Yusuf

Jabatan : Direktur CV RISKI
Alamat : JL UBI II NO 5 Surabaya (Kota)

Selaku Penyedia Barang/Jasa berdasarkan Surat Penunjukan Penyedia Barang/Jasa (SPPBJ) Nomor
658.1/33208/436.7.4/2019 tanggal 23 Desember 2019

Telah melakukan pemeriksaan dan penelitian secara seksama pada hari Kamis tanggal tiga puluh satu bulan Desember tahun dua
ribu dua puluh pada pekerjaan :
Kode Kegiatan : 1 1 2 05 01 0002
Nama Kegiatan : Operasional Pembersihan Jalan dan Jalur Pedestrian
Nama Pekerjaan : Pekerjaan Penyapuan Surabaya Barat
Lokasi : Dinas Kebersihan Dan Ruang Terbuka Hijau
Nomor Surat Perjanjian/Kontrak : 658.1/29/436.7.4/2020, tanggal 02 Januari 2020
Biaya Pekerjaan : Rp1.774.089.108,00 ( satu miliar tujuh ratus tujuh puluh empat juta delapan puluh sembilan
ribu seratus delapan rupiah)
Dilaksanakan Oleh : CV RISKI
Alamat : JL UBI II NO 5 Surabaya (Kota)

Dengan ini menyatakan, bahwa :

Pekerjaan dimaksud sampai dengan tanggal dilaksanakannya pemeriksaan sebagaimana tercantum dalam berita acara ini, telah
dilaksanakan sesuai dengan Dokumen Pemilihan pekerjaan bersangkutan. Nilai pelaksanaan pekerjaan yang telah dicapai dan dapat
diterima/disetujui, adalah : 98,81298151133%,

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, 31 Desember 2020

Penyedia Barang/Jasa Pejabat Pembuat Komitmen

Lukman Yusuf ARIF RUSMAN, S.T.

Direktur Penata Tk. I / III d
NIP. 197302042006041008

Tim/Tenaga Teknis

1. DJOKO SUSILO
Pengatur Muda / II a
NIP. 197910012008011006

2. ABDUL WAHAB
Pengatur Muda Tk. I / II b
NIP. 197605302008011007

3. MOCHAMAD CHUSAINI
Pengatur Muda / II a
NIP. 197302192008011006